廣西煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于

廣西環(huán)江紅山朝陽煤業(yè)有限公司

朝陽煤礦“8.31”運(yùn)輸事故調(diào)查處理的批復(fù)

桂煤安監(jiān)〔2019〕73號(hào)

環(huán)江毛南族自治縣人民政府：

2019年8月31日12時(shí)48分，廣西環(huán)江紅山朝陽煤業(yè)有限公司朝陽煤礦(以下簡稱朝陽煤礦)井下18004軌道上山掘進(jìn)巷道發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))、《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號(hào))及《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(安監(jiān)總政法〔2008〕212號(hào))等法律、法規(guī)規(guī)定，2019年9月2日，廣西煤礦安全監(jiān)察局依法牽頭成立由環(huán)江毛南族自治縣人民政府、監(jiān)察委員會(huì)，環(huán)江毛南族自治縣應(yīng)急管理局、工業(yè)信息和商務(wù)局、公安局和總工會(huì)等部門組成的事故調(diào)查組,開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效基本要求和“四不放過”原則，對本起事故開展了調(diào)查，提交了《廣西環(huán)江紅山朝陽煤業(yè)有限公司朝陽煤礦“8.31”事故調(diào)查報(bào)告》(以下簡稱《調(diào)查報(bào)告》，見附件2)。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》，事故調(diào)查組就《調(diào)查報(bào)告》征求了環(huán)江毛南族自治縣人民政府的意見。環(huán)江毛南族自治縣安全生產(chǎn)委員會(huì)以《關(guān)于請求對廣西環(huán)江朝陽煤業(yè)有限公司朝陽煤礦“8.31”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告進(jìn)行批復(fù)的請示》(環(huán)安委報(bào)〔2019〕1號(hào))報(bào)請廣西煤礦安全監(jiān)察局審查批復(fù)。

經(jīng)廣西煤礦安全監(jiān)察局局長辦公會(huì)議研究，作出以下批復(fù)：

一、同意事故調(diào)查組對該事故原因的分析。

二、同意事故調(diào)查組對該事故性質(zhì)的認(rèn)定。

三、同意事故調(diào)查組對該事故責(zé)任的分析。

四、同意事故調(diào)查組對羅旭吉等10名事故責(zé)任人及責(zé)任單位的處理意見：

(一)羅旭吉，朝陽煤礦事故當(dāng)班班長、絞車工。未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定安排、督促本班員工用木戧柱為地錨樁做出碴礦車的雙保險(xiǎn)，致使事故發(fā)生，對事故負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣伍仟元(￥5000.00)的行政處罰。

(二)李杰財(cái)，事故工區(qū)工區(qū)長，負(fù)責(zé)本工區(qū)的全面工作。在18004軌巷里段未安裝跑車防護(hù)裝置的情況下仍然組織員工掘進(jìn)作業(yè)，未督促員工用木戧柱做出碴礦車的雙保險(xiǎn)，致使事故發(fā)生，對事故負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣伍仟元(￥5000.00)的行政處罰。

(三)楊永和，朝陽煤礦機(jī)電部部長，主管機(jī)電部全面工作。負(fù)責(zé)機(jī)電設(shè)施設(shè)備安全管理工作，未及時(shí)安排、督促本部門員工為18004軌巷里段上山安裝跑車防護(hù)裝置，致使事故發(fā)生，對事故負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣伍仟元(￥5000.00)的行政處罰。

(四)譚宏健，朝陽煤礦生產(chǎn)技術(shù)部部長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)管理工作。在18004軌巷上山未安裝跑車防護(hù)裝置的情況下仍然組織員工掘進(jìn)作業(yè)，未督促作業(yè)工區(qū)落實(shí)作業(yè)規(guī)程，致使事故發(fā)生，對事故負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣伍仟元(￥5000.00)的行政處罰。

(五)李陽文，朝陽煤礦安監(jiān)站長，負(fù)責(zé)全礦的日常安全管理工作。未按職責(zé)對18004軌巷(里巷)出碴作業(yè)是否用木戧柱做雙保險(xiǎn)、斜巷是否安裝跑車防護(hù)裝置等進(jìn)行檢查、督促，未能及時(shí)消除事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣伍仟元(￥5000.00)的行政處罰。

(六)熊琦，朝陽煤礦總工程師，負(fù)責(zé)開采技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化、組織作業(yè)規(guī)程編制等工作。組織編制的18004軌巷(里巷)作業(yè)規(guī)程未編制絞車硐室和安全躲避硐內(nèi)容，對事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣伍仟元(￥5000.00)的行政處罰。

(七)鄧榮毅，朝陽煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)全礦安全工作。未按職責(zé)對18004軌巷里巷出碴作業(yè)是否用木戧柱做雙保險(xiǎn)、斜巷是否安裝跑車防護(hù)裝置等進(jìn)行檢查、督促，未能及時(shí)消除事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣玖仟元(￥9000.00)的行政處罰。

(八)莫炳培，朝陽煤礦機(jī)電副礦長，分管全礦的機(jī)電運(yùn)輸工作。未及時(shí)安排、督促機(jī)電部門為18004軌巷里段上山安裝跑車防護(hù)裝置，致使事故發(fā)生，對事故負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣玖仟元(￥9000.00)的行政處罰。

(九)覃能悅，朝陽煤礦生產(chǎn)副礦長，分管生產(chǎn)、采掘工程質(zhì)量、支護(hù)材料等工作。在18004軌巷里段未安裝跑車防護(hù)裝置的情況下仍然組織員工掘進(jìn)作業(yè)，未安排人員督促、落實(shí)18004軌巷里巷員工用木戧柱做出碴礦車的雙保險(xiǎn)，致使事故發(fā)生，對事故負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣玖仟元(￥9000.00)的行政處罰。

(十)黎堅(jiān)，朝陽煤礦礦長，負(fù)責(zé)礦井的全面管理工作。未有效履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)，對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠，致使員工未按作業(yè)規(guī)程施工作業(yè)、未及時(shí)安裝相關(guān)安全設(shè)施、未及時(shí)補(bǔ)充18004軌巷(里巷)掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程絞車硐室及躲避硐技術(shù)措施，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款的規(guī)定，由廣西環(huán)江紅山朝陽煤業(yè)有限公司給予撤職處分，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣貳萬壹仟伍佰叁拾肆元(￥21534.00)的行政處罰。

(十一)朝陽煤礦。存在員工違章作業(yè)，未按規(guī)定安裝安全設(shè)施，隱患排查整改不到位，作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施編制不完善未及時(shí)補(bǔ)充到位，未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施等問題，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條等有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣肆拾萬元(￥400000.00)的行政處罰。

六、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。請環(huán)江毛南族自治縣人民政府督促廣西環(huán)江紅山朝陽煤業(yè)有限公司及有關(guān)單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，落實(shí)事故防范和整改的措施，防止同類事故再次發(fā)生。

七、本起事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)后，請環(huán)江毛南族自治縣人民政府及相關(guān)部門，積極配合我局及時(shí)督促落實(shí)各項(xiàng)處理決定，公示處理結(jié)果，并將批復(fù)落實(shí)情況及《廣西環(huán)江紅山朝陽煤業(yè)有限公司朝陽煤礦“8.31”運(yùn)輸事故批復(fù)落實(shí)情況反饋表》(附件1)于2019年10月20日前一并書面反饋我局。

附件：1.廣西環(huán)江紅山朝陽煤業(yè)有限公司朝陽煤礦 “8.31”運(yùn)輸事故批復(fù)落實(shí)情況反饋表

2.廣西環(huán)江紅山朝陽煤業(yè)有限公司朝陽煤礦 “8.31”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

廣西煤礦安全監(jiān)察局

2019年9月27日

附件1

廣西環(huán)江紅山朝陽煤業(yè)有限公司朝陽煤礦“8.31”運(yùn)輸事故批復(fù)落實(shí)情況反饋表

填報(bào)單位：(蓋章) 填報(bào)人： 填報(bào)時(shí)間：

廣西環(huán)江紅山朝陽煤業(yè)有限公司

朝陽煤礦“8.31”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2019年8月31日12時(shí)48分，廣西環(huán)江紅山朝陽煤業(yè)有限公司朝陽煤礦(以下簡稱朝陽煤礦)井下18004軌道上山掘進(jìn)巷道發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元。

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，2019年9月2日，廣西煤礦安全監(jiān)察局牽頭成立了由環(huán)江毛南族自治縣人民政府、監(jiān)察委，環(huán)江毛南族自治縣應(yīng)急管理局、工業(yè)信息和商務(wù)局、公安局、總工會(huì)等部門組成的事故調(diào)查組。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、查閱有關(guān)資料、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位、責(zé)任人員的處理建議及事故的防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、礦井概況

廣西環(huán)江紅山朝陽煤業(yè)有限公司朝陽礦，位于紅山煤田礦區(qū)中部，屬紅山煤田的組成部分。井口位于廣西河池市環(huán)江毛南自治縣馴樂鄉(xiāng)境內(nèi)，礦區(qū)公路與金紅公路相接，距環(huán)江縣城80公里，據(jù)河池市金城江區(qū)約100公里。該礦井屬瓦斯礦井，煤層沒有自然發(fā)火傾向，煤層無爆炸危險(xiǎn)性，無沖擊地壓。

礦井采用平硐—暗斜井開拓方式，生產(chǎn)、通風(fēng)、供電、排水、運(yùn)輸、安全監(jiān)測監(jiān)控、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)、緊急避險(xiǎn)等系統(tǒng)完善，設(shè)有生產(chǎn)、安全、機(jī)電、通風(fēng)、調(diào)度、綜合等安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配有礦長、總工程師、安全、生產(chǎn)和機(jī)電副礦長，配有專職的采礦、通風(fēng)、測量、機(jī)電、安全監(jiān)測監(jiān)控等管理人員。

礦井屬私營企業(yè)，隸屬環(huán)江縣管轄，證照齊全，現(xiàn)有員工230人。目前朝陽礦生產(chǎn)區(qū)域?yàn)?8采區(qū)，布置掘進(jìn)工作面6個(gè)(涉嫌超掘進(jìn)頭數(shù)量作業(yè)，另案處理)：18003Ⅳ塊段進(jìn)風(fēng)巷切眼掘進(jìn)工作面、18003Ⅳ塊段回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面、 18005軌巷掘進(jìn)工作面、18004軌巷里段上山掘進(jìn)工作面、18采區(qū)措施下山掘進(jìn)工作面、18004軌巷里段上山回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面。

18004軌巷里段上山掘進(jìn)因受地質(zhì)變化影響，將平巷掘進(jìn)改為17o的上山掘進(jìn)，掘進(jìn)出碴由上山底部的絞車通過掛在上山垱頭附近地錨樁的定滑輪反拉礦車，將矸石、煤下放到平巷運(yùn)出。

本次事故發(fā)生在18004軌巷里段上山。

二、事故發(fā)生、救援經(jīng)過

2019年8月31日早班，羅旭吉、羅勝財(cái)、羅照寧、覃玉良、覃國繼、韋海燕共6人負(fù)責(zé)到18004軌巷里段上山掘進(jìn)工作面進(jìn)行出碴作業(yè)。 9時(shí)左右，上述6人到18004軌巷里段上山垱頭，班長羅旭吉安排韋海燕和他一起負(fù)責(zé)掛鉤放車，其他4人在18004軌巷里段上山掘進(jìn)工作面進(jìn)行裝碴作業(yè)，每次裝碴下放1輛礦車，至12:40左右，裝滿第8輛車碴準(zhǔn)備放車。羅旭吉負(fù)責(zé)開絞車，韋海燕站在羅旭吉旁邊，他身后就是深約70cm的簡易躲避硐，這時(shí)羅旭吉開始操控絞車，礦車大概下放了1米，絞車的鋼絲繩突然松弛，羅旭吉和韋海燕感到礦車溜車了，當(dāng)時(shí)羅旭吉雙手操作著絞車，由于緊張和慌張，忘記往外跑，韋海燕則沿著巷道往外跑，下溜的礦車也在軌道轉(zhuǎn)平后沿軌道快速往前溜行十多米撞倒韋海燕，并繼續(xù)往前溜行2m后向前翻車。

礦車停止后羅旭吉趕緊上前查看，發(fā)現(xiàn)韋海燕靠著巷道邊幫倒在地上，礦車超過了韋海燕2m多。羅旭吉當(dāng)時(shí)看見韋海燕躺在巷道往外方向右邊，礦帽已經(jīng)脫落，頭部前后方都有少量的血，身體看起來完好。韋海燕叫羅旭吉將扶他起來坐一下，羅旭吉拿巷道上備用風(fēng)筒墊在韋海燕的背部讓他躺在地上。此時(shí)，在工作面裝碴的其他4人已經(jīng)下來，羅旭吉跑到18004車場給調(diào)度打電話說韋海燕受傷了，需派人搶救。約半個(gè)小時(shí)后安全副礦長鄧榮毅及4名救護(hù)隊(duì)員先后趕到，現(xiàn)場人員用救護(hù)隊(duì)的擔(dān)架輪流將韋海燕抬著上井，于16:05到達(dá)地面，經(jīng)在井口等待的馴樂衛(wèi)生院醫(yī)生搶救無效后確認(rèn)死亡。

三、現(xiàn)場勘察與調(diào)查取證

(一)現(xiàn)場勘察情況。

本次事故地點(diǎn)發(fā)生在井下18004軌巷里段，距該巷上山起坡點(diǎn)約13m處，事故地點(diǎn)附近散落有礦燈1盞、礦帽1個(gè)及礦用風(fēng)筒一段。

勘察發(fā)現(xiàn)，18004軌巷為平巷，巷道高2200mm，寬1800mm，從事故地點(diǎn)往外約2m處有1輛直立起來的礦車，車斗朝外。從事故地點(diǎn)往里約13m，是18004軌巷里段上山變坡點(diǎn)，該處安裝有一臺(tái)11.4KW絞車，絞車后有1個(gè)簡易的躲避硐，躲避硐寬約80cm、高約160cm、深約70cm。18004軌巷里段上山為傾角17o的上山掘進(jìn)的斜巷，巷道高2200mm，寬1800mm，上山掘進(jìn)約22m，掘進(jìn)垱頭矸石尚未處理干凈，垱頭附近有長約82cm脫出的地錨樁1根，靠上山巷道邊幫的地上有長約2m和長約1.5m的木頭各1根。18004軌道上山與18004軌道平巷在變坡點(diǎn)拐彎，絞車與躲避硐設(shè)置在上山變坡點(diǎn)彎道外側(cè)，屬上山飛車、溜車慣性撞擊正前方。

勘察情況詳見事故示意圖。

(二)調(diào)查取證情況。

1.事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡。死者：韋海燕，男，42歲，廣西巴馬縣人，身份證號(hào)：452729197612301276。朝陽煤礦從業(yè)人員培訓(xùn)檔案顯示其于2003年至2018年12月在洞角煤礦做采掘工，2019年2月17至2019年2月27日在朝陽煤礦接受72學(xué)時(shí)的崗前培訓(xùn)。

2. 事故當(dāng)班出碴操作情況：《18004軌巷里段掘進(jìn)工作面補(bǔ)充安全技術(shù)措施》明確規(guī)定：倒拉滑輪盤安裝用不低于70cm地錨樁和一根木戧柱做雙保險(xiǎn)固定，且木戧柱與反拉方向的夾角應(yīng)在60o-80o之間。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出碴作業(yè)人員未按規(guī)定用木戧柱做雙保險(xiǎn)固定。

3.事故巷道運(yùn)輸安全設(shè)施情況：《18004軌巷里段上山掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》中明確，在該斜井中安設(shè)能將運(yùn)行中斷繩、脫鉤車輛的跑車防護(hù)裝置，勘察發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場未安裝。調(diào)查中亦發(fā)現(xiàn)2019年8月25日該礦采掘工區(qū)已經(jīng)向機(jī)電部申請安裝防跑車裝置，該礦機(jī)電部未及時(shí)安裝。

4.安全躲避硐情況：18004軌巷11.4KW絞車處有一簡易躲避硐，該躲避硐寬約0.8m、高約1.6m、深約0.7m，且硐口斜對著18004軌巷里巷上山，幾乎正對礦車溜車、飛車的慣性撞擊方向，一旦地錨樁脫出和木戧柱失效，此處作業(yè)人員將處在不安全環(huán)境。

5.調(diào)查發(fā)現(xiàn)朝陽煤礦2018年8月至2019年8月期間，先后發(fā)生過5起運(yùn)輸事故，造成5人受傷。

四、事故類型分析：本次事故地點(diǎn)為井下18004軌巷距該巷上山變坡點(diǎn)往外約13m處。依據(jù)現(xiàn)場勘察和現(xiàn)場人員陳述，結(jié)合馴樂衛(wèi)生院出具的死亡證明描述，死者受傷搶救無效死亡情況與事故現(xiàn)場情況相符，本次事故類別為：運(yùn)輸事故。

五、事故原因分析及事故性質(zhì)

(一)直接原因

朝陽煤礦井下18004軌巷里段上山掘進(jìn)出碴下放重車時(shí)，掛著倒拉滑輪盤的地錨樁突然從錨孔脫出，造成礦車溜車，在巷道落平后沿軌道快速往前溜行，撞倒掛鉤工韋海燕，造成其受傷致死。

(二)間接原因

1.員工未按安全技術(shù)操作規(guī)程作業(yè)。朝陽煤礦《18004軌巷里段掘進(jìn)工作面補(bǔ)充安全技術(shù)措施》明確規(guī)定：倒拉滑輪盤安裝用不低于70cm地錨樁和一根木戧柱做雙保險(xiǎn)固定，且木戧柱與反拉方向的夾角應(yīng)在60o-80o之間。出碴作業(yè)人員未按規(guī)定用木戧柱做雙保險(xiǎn)固定，致使地錨樁脫出時(shí)沒有木戧柱作為第二道保險(xiǎn)。

2.未按作業(yè)規(guī)程施工，部門間協(xié)調(diào)不力。朝陽煤礦《18004軌巷里段上山掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》中明確，在該斜井中安設(shè)能將運(yùn)行中斷繩、脫鉤的車輛跑車防護(hù)裝置，勘察發(fā)現(xiàn)實(shí)際未安裝。2019年8月25日該礦采掘工區(qū)已經(jīng)向機(jī)電部申請安裝防跑車裝置，直至8月31日發(fā)生事故，該礦機(jī)電部未及時(shí)給該斜巷安裝防跑車裝置。18004軌巷里段上山已掘進(jìn)22米，按朝陽煤礦施工計(jì)劃日進(jìn)尺3m計(jì)算，自采掘工區(qū)提請安裝防跑車裝置至事故發(fā)生有6天時(shí)間進(jìn)尺可達(dá)18m。

3.絞車安裝及安全躲避硐位置選擇不正確、尺寸不規(guī)范。18004軌巷上山11.4KW絞車安裝在正前方，無絞車硐室，無防護(hù)設(shè)施，絞車后面有一簡易躲避硐，該躲避硐寬約0.8m、高約1.6m、深約0.7m，并且躲避硐口斜對著18004軌巷(里巷)斜巷，正是礦車溜車、飛車的慣性撞擊方向，躲避硐位置選擇不正確，尺寸不規(guī)范(《煤礦安全規(guī)程》第九十一條規(guī)定：躲避硐寬度不得小于1.2m，深度不得小于0.7m，高度不得小于1.8m)，一旦地錨樁脫出和木戧柱失效，躲避硐并不能為人員避險(xiǎn)。

(三)事故的性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，本次事故的性質(zhì)是一起責(zé)任事故。

六、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

(一)羅旭吉，朝陽煤礦事故當(dāng)班班長、絞車工。未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定安排、督促本班員工用木戧柱為地錨樁做出碴礦車的雙保險(xiǎn)，致使事故發(fā)生，對事故負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣伍仟元(￥5000.00)的行政處罰。

(二)李杰財(cái)，事故工區(qū)工區(qū)長，負(fù)責(zé)本工區(qū)的全面工作。在18004軌巷里段未安裝跑車防護(hù)裝置的情況下仍然組織員工掘進(jìn)作業(yè)，未督促員工用木戧柱做出碴礦車的雙保險(xiǎn)，致使事故發(fā)生，對事故負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣伍仟元(￥5000.00)的行政處罰。

(三)楊永和，朝陽煤礦機(jī)電部部長，主管機(jī)電部全面工作。負(fù)責(zé)機(jī)電設(shè)施設(shè)備安全管理工作，未及時(shí)安排、督促本部門員工為18004軌巷里段上山安裝跑車防護(hù)裝置，致使事故發(fā)生，對事故負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣伍仟元(￥5000.00)的行政處罰。

(四)譚宏健，朝陽煤礦生產(chǎn)技術(shù)部部長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)管理工作。在18004軌巷上山未安裝跑車防護(hù)裝置的情況下仍然組織員工掘進(jìn)作業(yè)，未督促作業(yè)工區(qū)落實(shí)作業(yè)規(guī)程，致使事故發(fā)生，對事故負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣伍仟元(￥5000.00)的行政處罰。

(五)李陽文，朝陽煤礦安監(jiān)站長，負(fù)責(zé)全礦的日常安全管理工作。未按職責(zé)對18004軌巷(里巷)出碴作業(yè)是否用木戧柱做雙保險(xiǎn)、斜巷是否安裝跑車防護(hù)裝置等檢查、督促，未能及時(shí)消除事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣伍仟元(￥5000.00)的行政處罰。

(六)熊琦，朝陽煤礦總工程師，負(fù)責(zé)開采技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化、組織作業(yè)規(guī)程編制等工作。組織編制的18004軌巷(里巷)作業(yè)規(guī)程未編制絞車硐室安全躲避硐內(nèi)容，對事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣伍仟元(￥5000.00)的行政處罰。

(七)鄧榮毅，朝陽煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)全礦安全工作。未按職責(zé)對18004軌巷里巷出碴作業(yè)是否用木戧柱做雙保險(xiǎn)、斜巷是否安裝跑車防護(hù)裝置等進(jìn)行檢查、督促，未能及時(shí)消除事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣玖仟元(￥9000.00)的行政處罰。

(八)莫炳培，朝陽煤礦機(jī)電副礦長，分管全礦的機(jī)電運(yùn)輸工作。未及時(shí)安排、督促機(jī)電部門為18004軌巷里段上山安裝跑車防護(hù)裝置，致使事故發(fā)生，對事故負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣玖仟元(￥9000.00)的行政處罰。

(九)覃能悅，朝陽煤礦生產(chǎn)副礦長，分管生產(chǎn)、采掘工程質(zhì)量、支護(hù)材料等工作。在18004軌巷里段未安裝跑車防護(hù)裝置的情況下仍然組織員工掘進(jìn)作業(yè)，未安排人員督促、落實(shí)18004軌巷里巷員工用木戧柱做出碴礦車的雙保險(xiǎn)，致使事故發(fā)生，對事故負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣玖仟元(￥9000.00)的行政處罰。

(十)黎堅(jiān)，朝陽煤礦礦長，負(fù)責(zé)礦井的全面管理工作。未有效履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)，對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠，致使員工未按作業(yè)規(guī)程施工作業(yè)、未及時(shí)安裝相關(guān)安全設(shè)施、未及時(shí)補(bǔ)充18004軌巷(里巷)掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程絞車硐室及躲避硐技術(shù)措施，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款的規(guī)定，建議由廣西環(huán)江紅山朝陽煤業(yè)有限公司給予撤職處分，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣貳萬壹仟伍佰叁拾肆元(￥21534.00)的行政處罰。

(十一)朝陽煤礦。存在員工違章作業(yè)，未按規(guī)定安裝安全設(shè)施，隱患排查整改不到位，作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施編制不完善未及時(shí)補(bǔ)充到位，未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施等問題，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條等有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款人民幣肆拾萬元(￥400000.00)的行政處罰。

七、防范措施

(一)嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程施工作業(yè)。在全礦各崗位開展全員培訓(xùn)，讓員工知章守法。加強(qiáng)對員工作業(yè)操作的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定落實(shí)提升運(yùn)輸作業(yè)中的違章行為，要給予問責(zé)和重罰。

(二)加強(qiáng)對“一坡三擋”設(shè)施的管理。對全礦的斜井、上下山、在掘斜巷等巷道的“一坡三擋”情況進(jìn)行全面檢查，三擋不完善的要立即完善，失效或不完好的要立即予以維修加固。

(三)加強(qiáng)隱患排查整改工作。要對全礦的運(yùn)輸巷道進(jìn)行全面的檢查，巷道寬度及躲避硐不符合《煤礦安全規(guī)程》第九十一條規(guī)定，要嚴(yán)格按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定進(jìn)行整改。

(四)加強(qiáng)安全技術(shù)管理工作。對作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施等重新進(jìn)行全面審核，對照《煤礦安全規(guī)程》，作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施中，對應(yīng)設(shè)置卻未設(shè)置“一坡三擋”、躲避硐的章節(jié)立即進(jìn)行修訂，并根據(jù)修訂后的作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施組織施工作業(yè)，完善相關(guān)安全設(shè)施。

(五)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。建立健全各級領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任制，并按照責(zé)任制要求，明確分工，將安全生產(chǎn)工作層層分解，落實(shí)到礦領(lǐng)導(dǎo)、各個(gè)科室、班組及每一位員工，切實(shí)防范各類事故發(fā)生。加強(qiáng)日常安全監(jiān)管工作，認(rèn)真履行對本單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，認(rèn)真開展安全隱患排查整治工作，落實(shí)“真查、真停、真盯、真改、真驗(yàn)”措施，層層落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任。

廣西環(huán)江紅山朝陽煤業(yè)有限公司朝陽

煤礦 “8.31”事故調(diào)查組

2019年9月17日