2019年9月14日22時25分許，霍州煤電集團有限責(zé)任公司山西霍寶干河煤礦有限公司（簡稱霍寶干河煤礦）井下2-116綜采工作面發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失 132.7萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)，9月17日，山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局組織臨汾市公安局、總工會、應(yīng)急局、能源局并邀請臨汾市監(jiān)委成立了事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的基本要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認定及綜合分析，查清了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范和整改措施，現(xiàn)報告如下：

一、事故單位概況

（一）霍州煤電集團有限責(zé)任公司

霍州煤電集團有限責(zé)任公司（簡稱“山焦霍州”）前身霍縣礦務(wù)局始建于1958年，2000年改制，2001年加入山西焦煤集團有限責(zé)任公司并成為其子公司。2013年實行債轉(zhuǎn)股后，注冊資本金為440173.02萬元，其中，山西焦煤占58.8%、中國信達占36.97%、建設(shè)銀行占4.23%。集團公司下轄控參股子公司和分公司84個，其中下轄二、三級子公司64個，分公司20個；總部機關(guān)設(shè)置職能部室36個；資產(chǎn)總額722.7億元；在冊職工50591人。

山焦霍州位于國家規(guī)劃的山西省三大煤炭基地之一的晉中基地內(nèi)，分布在臨汾、呂梁、忻州、長治和運城5市所轄12個縣(市)。目前擁有礦權(quán)井田總面積801.92平方公里，資源儲量694912.3萬噸，可采儲量305316.8萬噸，主要賦存肥煤、1/3焦煤、焦煤和貧瘦煤等煤種?，F(xiàn)有礦井27座，其中：生產(chǎn)礦井10座、公告能力1950萬噸/年；建設(shè)礦井5座、設(shè)計能力690萬噸/年；整合礦井停緩建12座、設(shè)計能力840萬噸/年。此外，規(guī)劃基建礦井6座，規(guī)劃能力3500萬噸/年。

（二）山西汾河焦煤股份有限公司

山西汾河焦煤股份有限公司（簡稱“汾河焦煤”）是霍州煤電集團下屬五個區(qū)域公司之一。其前身是霍州礦務(wù)局洪洞煤焦總公司，成立于1997年，是原霍州礦務(wù)局貫徹國務(wù)院國企改革重組精神，在整體接收洪洞縣三座縣營煤礦、購買趙城發(fā)煤站的基礎(chǔ)上組建而成的。2003年元月經(jīng)山西省人民政府批準，整體改制為山西汾河焦煤股份有限公司。企業(yè)為股份有限公司，注冊資本26281.31萬元，其中霍州煤電集團控股90.96%；山西經(jīng)濟建投資公司參股4.56%；華晉焦煤公司參股2.96%；山西煤礦機械制造公司參股0.76%；山西焦煤國際貿(mào)易公司參股0.76%。汾河焦煤公司采用“區(qū)域公司+專業(yè)化”管理模式，管轄兩礦兩公司（三交河礦、回坡底礦、運銷公司、汾河生化公司），同時受霍州煤電集團委托，對六座礦井代行管理職能(干河、悅昌、億隆、鑫磊、新樂、張端)。?公司設(shè)安全處、生產(chǎn)處、地質(zhì)處、機電處、通風(fēng)處等12個處室，1個供應(yīng)分公司，全公司在冊職工10383人。

公司下屬礦井，主要可開采煤層為2#﹑10#﹑11#，主要品種有肥煤、1/3焦煤、電煤。全公司井田面積156.03平方公里，地質(zhì)儲量約96236.43萬噸，可采儲量約50869萬噸。

（三）山西霍寶干河煤礦有限公司

霍寶干河煤礦是山西焦煤集團有限責(zé)任公司與中國寶武鋼鐵集團有限公司（曾用名：上海寶鋼集團公司）合作項目，由霍州煤電集團有限責(zé)任公司和寶鋼資源控股（上海）有限公司共同出資組建，其中霍州煤電集團有限責(zé)任公司控股60%，寶鋼資源控股（上海）有限公司占股40%。公司現(xiàn)有職工2485人，資產(chǎn)總額17.29億元。2005年12月28日，山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤辦基發(fā)〔2005〕1020號文件批復(fù)該礦新建項目初步設(shè)計。礦井于2008年3月27日開工建設(shè)，2009年7月1日開始聯(lián)合試運轉(zhuǎn)，2010年3月3日通過竣工驗收。井田面積25.3791km2，批準開采1#、2#、7#、9#、11#煤層，許可開采1#、2#煤，核定生產(chǎn)能力為300萬噸/年，礦井工業(yè)儲量為21624.78萬噸,設(shè)計可采儲量5675.63萬噸，服務(wù)年限30年。

1.礦井基本情況

礦井采用立井開拓；通風(fēng)方式為中央并列式；通風(fēng)方法為機械抽出式；供電系統(tǒng)為雙回路供電；水文地質(zhì)類型為復(fù)雜；礦井瓦斯等級為低瓦斯，絕對瓦斯涌出量3.19m3/min，相對瓦斯涌出量為0.85m3/t,二氧化碳絕對涌出量為12.38m3/min、相對涌出量為3.28m3/t；煤層自燃傾向性鑒定為Ⅱ類自燃煤層；安全監(jiān)控系統(tǒng)完善，運行正常。

2.礦井主要系統(tǒng)

（1）開拓開采

礦井采用立井開拓方式，共布置有主井、副井、回風(fēng)井3個井筒，主立井：垂深567.4m、直徑5.5m，主要承擔原煤提升任務(wù)，兼做進風(fēng)井。副立井：垂深589.4m、直徑6.5m,主要承擔人員、材料、設(shè)備的提升任務(wù)，兼做進風(fēng)井和安全出口。回風(fēng)立井：垂深551.6m、直徑6.5m，擔負礦井回風(fēng)任務(wù)，兼做安全出口。礦井現(xiàn)開采1#、2#煤合并層，煤層平均厚度為3.8m。

礦井布置有三個采區(qū)，分別是+80一采區(qū)、+80二采區(qū)、+80三采區(qū)。+80一采區(qū)為生產(chǎn)采區(qū)，+80二采區(qū)為準備采區(qū)，+80三采區(qū)為準備采區(qū)。目前井下布置有“一采一末采四掘三準”，一采區(qū)布置有2-126回采工作面，2-116末采工作面，2-1052巷返掘工作面，2-105系統(tǒng)聯(lián)巷掘進工作面；二采區(qū)布置有1-2181巷掘進工作面、1-2182巷掘進工作面；三采區(qū)布置有三采區(qū)皮帶巷、回風(fēng)巷及輔助運輸巷。

（2）通風(fēng)

通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法采用機械抽出式通風(fēng)。使用兩臺對旋軸流式通風(fēng)機，型號為FBCDZ-10-?№35B，電機功率2×710KW，電壓6KV,轉(zhuǎn)速580rpm。回采工作面采用“U”型全負壓通風(fēng)；掘進工作面使用兩臺FBD-№6.3型局部通風(fēng)機，電機功率2×30KW，風(fēng)筒直徑為800mm。礦井總進風(fēng)量16645?m/min，總回風(fēng)量16685m?/min，有效風(fēng)量14931m?/min，有效風(fēng)量率89.70%，滿足礦井安全生產(chǎn)需求。

（3）排水

礦井健全了防治水管理機構(gòu)，成立了防治水工作領(lǐng)導(dǎo)組，設(shè)立了防治水部，配備了5名水文地質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員，組建了31人的專職探放水隊伍（其中隊長1名、書記1名、技術(shù)員3名、電鉗工2名、探放水工24名）。公司委托山西地寶能源有限公司編制了礦井水文地質(zhì)類型劃分報告，礦井正常涌水量58.33m/h,最大涌水量79.5m/h。井下采掘工作面選用電泵和BQG50-370/0.1型礦用氣動隔膜泵排水。礦井采用一級排水系統(tǒng)，在井底車場+80水平建有容量分別為3700m、1600m和700m的外、中、內(nèi)三個水倉，中央水泵房配置了三臺MD280-65×8型和兩臺MD500-57×9型水泵；強排系統(tǒng)在中央水倉安裝兩臺BQ550-536/14-1400/W-S型深井潛水泵，沿副立井敷設(shè)兩趟Φ273×13mm和三趟Φ325×13mm排水管路，至地面水處理站；礦井最大排水能力為2000m/h。配備探水設(shè)備11臺，其中ZDY-750型煤礦礦用液壓坑道鉆機7臺，鉆桿直徑42mm，鉆進能力150m；ZDY-750D型煤礦礦用全液壓坑道鉆機2臺，鉆桿直徑50mm，鉆進能力150m，ZDY-1250型煤礦用液壓坑道鉆機1臺，鉆桿直徑50mm，鉆進能力200m，ZDY3500L型煤礦用履帶式全液壓坑道鉆機1臺，鉆桿直徑73mm，鉆進能力350m。

（4）供電

①地面供電

礦井實行雙回路供電，一回路電源來自圣佛110KV變電站，供電距離為11KM,導(dǎo)線型號為LGJ-185/30。二回路電源來自北村110KV變電站，供電距離為6.7KM，導(dǎo)線型號為LGJ-185/30。地面設(shè)有35KV變電站，變電站內(nèi)安裝有三臺主變壓器，其中兩臺型號為SZ-11-16000KVA，一臺型號為SZ-9-10000KVA，總?cè)萘?2000KVA，電壓35KV/6KV,滿足礦井地面及井下所有負荷的用電。

②井下供電

井下采用6KV高壓供電,主要設(shè)有中央變電所、二采區(qū)變電所、二采區(qū)集中變電所、西翼軌道巷配電點、一采區(qū)軌道巷末端變電所。井下變電所均采用雙回路供電，入井電纜為6趟，全部敷設(shè)在副井井筒內(nèi)，兩趟由35KV變電所送至中央變電所，兩趟由35KV變電所送至二采區(qū)集中變電所，兩趟為專用強排泵電纜。目前井下實現(xiàn)的自動化機房硐室數(shù)量為9個。井上、下供電系統(tǒng)各種設(shè)備設(shè)施配備到位，且運行正常，供配電場所各種制度、牌板記錄齊全，人員配備到位，并建立健全安全供電管理機構(gòu)。

（5）提升、運輸

①立井提升

主立井提升采用滾筒Φ4米的JKMD-4×4（III）型落地式多繩摩擦式提升機，電機功率2800KW，提升速度11.7m/s，提升容器為載重20T箕斗一對，提升使用Φ44mm鍍鋅鋼絲繩；副立井提升采用滾筒Φ3.5米的JKMD-3.5×4Z型多繩摩擦式提升機，電機功率1250KW，正常運行速度6m/s，提升使用Φ38mm鍍鋅鋼絲繩，主、副立井提升系統(tǒng)各種安全保護裝置齊全，并組建了專職檢修隊伍，實行班巡查、日檢修。

②運輸

+80東翼皮帶巷安裝一部膠帶輸送機，為SSJ1400/185型礦用膠帶輸送機，帶寬1400mm，電機功率185KW；一采區(qū)皮帶巷為DTL140/250/2×315型礦用膠帶輸送機，帶寬1400mm，電機功率2×315KW。膠帶輸送機各種安全保護裝置齊全。

輔助運輸系統(tǒng)全部采用無軌膠輪車運輸，目前在用防爆無軌膠輪車21輛(WC21RE型拉人車5輛、WC5R型拉人車1輛、WC11R型拉人車1輛、WC1.9E型運料車6輛、WC3Y型運料車3輛、WC3E型運料車1輛、WC25EJ支架搬運車2輛、WC40Y支架搬運車1輛、WJ10FB鏟運車1輛)，全部車輛檢測合格。

（6）安全避險

礦井配備了安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)、壓風(fēng)自救、供水施救、緊急避險等六大安全避險系統(tǒng)，目前各系統(tǒng)運行可靠平穩(wěn)。

①安全監(jiān)測監(jiān)控

安裝1套KJ95.net型煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，系統(tǒng)由地面中心站、地面及井下分站、不間斷電源、瓦斯斷電控制器以及各類傳感器、信號電纜等組成。井下信號傳輸為專用環(huán)網(wǎng)，目前井上、下安裝有26臺KJF16B分站，49臺瓦斯傳感器，25臺一氧化碳傳感器，開停傳感器57臺，風(fēng)速傳感器7臺，負壓傳感器1臺，溫度傳感器22臺，風(fēng)筒傳感器10臺，粉塵傳感器9臺，系統(tǒng)設(shè)備功能齊全，性能完好，設(shè)備安設(shè)均符合各項規(guī)定要求，均實現(xiàn)瓦斯超限自動斷電，并按規(guī)定實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)上傳。

②人員定位

安裝一套北京天一眾合科技股份有限公司的KJ133C型礦用人員定位安全管理系統(tǒng)，在副井入口處安裝驗卡分站，在井下安裝9臺定位分站、48臺無線收發(fā)器及28個定位器，覆蓋井下所有巷道分支。

③通訊聯(lián)絡(luò)

安裝一套中興ZXD1000型礦用調(diào)度通信系統(tǒng)，在主副井絞車房、井下避難硐室、中央變電所、采區(qū)變電所、水泵房、采掘工作面、火藥庫、小車隊值班室、衛(wèi)生所、通風(fēng)機房等場所設(shè)有有線、直通電話，實現(xiàn)井下通信網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。安裝一套上海山源電子電氣科技有限公司的KTK125應(yīng)急廣播系統(tǒng)。目前井下安裝6臺應(yīng)急廣播分站及56個應(yīng)急擴播電話。

④壓風(fēng)自救

壓風(fēng)自救裝置（ZYJ-M6型）安設(shè)在壓風(fēng)管路上，為所有采掘作業(yè)地點及重要場所提供壓縮空氣，主管為Φ159×8型無縫鋼管，支管為Φ89×4.5型無縫鋼管。大巷中每隔200m設(shè)置一組三通及閥門，采掘工作面、車場及煤倉等重要場所按要求安裝了壓風(fēng)自救裝置。

⑤供水施救

供水施救（JMSY-10型）系統(tǒng)水源引自高山水池，管道沿副立井引入井下，送至采掘工作面及所有工作地點。在運輸巷道中每隔50m設(shè)有1組供水三通閥門，其它巷道每隔100m設(shè)有1組供水三通閥門，主管為Φ159×8型無縫鋼管，支管為Φ89×5型無縫鋼管。采掘工作面、車場及煤倉等重要場所安裝了供水施救裝置。

⑥緊急避險

礦井在井底車場附近建有可容納100人的永久避難硐室，面積為：長×寬=（36m×5.5m）+（6m×3m）=220㎡，生存室面積長×寬=29.5m×5.5m=162.5㎡。硐室一端連通軌道大巷，另一端連通礦井總回風(fēng)巷，按《煤礦井下緊急避險系統(tǒng)建設(shè)管理暫行規(guī)定》裝備了設(shè)備、儀器以及救生物品等。避難硐室施工時按“安監(jiān)總煤裝〔2011〕15號文件”進行施工及功能配置，且設(shè)計中緊急避險系統(tǒng)已與安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)相連接，形成了完善的安全避險設(shè)施。

3.安全管理機構(gòu)

霍寶干河煤礦設(shè)董事長兼總經(jīng)理1名，書記1名，總工程師1名，生產(chǎn)、機電、安全副總經(jīng)理各1名，通風(fēng)區(qū)長1名，生產(chǎn)、機電、一通三防、防治水副總工程師各1名，設(shè)有安全部、調(diào)度室、生產(chǎn)技術(shù)部、機電運輸部、防治水部（地質(zhì)測量部）、通風(fēng)工區(qū)等6個職能部室，配備安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種操作人員。

（四）礦井證照

山西霍寶干河煤礦有限公司各類證照齊全有效，采礦許可證證號為C1000002008121120004099，有效期自2018年8月10日至2020年8月10日；安全生產(chǎn)許可證編號為（晉）MK安許證字〔2019〕GAO30Y3B2，有效期自2019年5月18日-2020年8月10日；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為911400006604391747，有效期自2007年4月29日至2037年4月28日。

二、事故工作面（2-116綜采工作面）情況

（一）概況

2-116綜采工作面切眼沿2#煤層傾向布置，順槽沿2#煤層走向布置，均沿煤層頂板掘進成巷。2-1161順槽巷、2-1162順槽巷均為矩形斷面，均采用錨網(wǎng)+錨桿+錨索聯(lián)合支護；2-1161順槽巷設(shè)計長度843m，2-1162順槽巷設(shè)計長度829m，工作面長度100m，采高3.8m；設(shè)計可采期5個月。從2019年4月開始回采，事故發(fā)生時進入末采階段。工作面采用走向長壁后退式采煤方法，全部垮落法管理頂板。

工作面主要設(shè)備：MG750/1830-GWD型采煤機1臺，ZY9000/25.5/55型液壓支架61架， SGZ1000/1400型可彎曲刮板輸送機（溜子）1部， SZZ1000/375型轉(zhuǎn)載機1部，PLM2200型破碎機1臺，DSJ-120/63/2×90型可伸縮帶式輸送機1部，BRW-400/37.5型乳化液泵站2臺，礦用隔爆兼本質(zhì)安全型負荷中心2臺。

2-1161順槽巷設(shè)置2部固定電話，2-1162順槽巷設(shè)置1部固定電話。工作面溜子機頭、轉(zhuǎn)載機頭、破碎機身、設(shè)備列車操作室、工作面每15m安設(shè)1部KTK15礦用本安型系列擴音電話，用于相互傳遞語音信息及啟停閉鎖。

（二）末采施工安全技術(shù)措施有關(guān)規(guī)定

①《2-116綜采工作面末采施工安全技術(shù)措施》第八項安全風(fēng)險管控措施第6條規(guī)定：需要啟動溜子、轉(zhuǎn)載機時，由班組長（或指派專人）沿線巡查監(jiān)督所有施工人員及操作工具等必須全部撤出煤壁、機道，通知各閉鎖責(zé)任人按規(guī)定操作順序解除閉鎖，由溜子司機發(fā)出開機信號，啟動溜子。

②《2-116綜采工作面末采施工安全技術(shù)措施》第八項安全風(fēng)險管控措施第31條規(guī)定：所有人員嚴禁蹬坐溜子，嚴禁跨越運轉(zhuǎn)中的溜子，嚴禁在運轉(zhuǎn)中的溜子上作業(yè)、停留，當煤壁機道內(nèi)和溜子上有人時嚴禁啟動溜子。

三、事故發(fā)生前安全管理情況

2019年1月1日至9月14日，霍寶干河煤礦旬檢月驗25次，查處隱患2865條，已全部整改；山西焦煤、霍州煤電、汾河焦煤安全檢查115次，查處隱患1798條，4條未整改隱患，均未到整改日期，已制定整改方案。臨汾市應(yīng)急管理局下屬臨汾市煤礦安全監(jiān)管辦公室對干河煤礦行使地方煤礦安全監(jiān)管職責(zé)。

四、事故經(jīng)過、救援過程及報告情況

（一）事故經(jīng)過

2019年9月14日14時30分，回采二隊隊長郭金會、書記閆存財主持召開四點班班前會。會上，布置了支架間、支架內(nèi)清理浮煤，機組、機尾三角區(qū)清理浮煤，完善支護及文明生產(chǎn)等工作。班前會后當班17人陸續(xù)下井，到達2-116綜采工作面后，跟班副隊長徐趙平安排當班班長王燕兵進行了具體分工：王長俊、劉躍民、楊國記去機尾三角區(qū)域刷幫打錨桿，楊記紅、梁文東等4人去50#支架處往機尾方向清理機道浮煤，呂高峰、衛(wèi)軍權(quán)去15#-16#支架處打頂板錨索，劉雷雷負責(zé)機頭開溜子和清理浮煤，邰艮才、杜記旺自10#架往機尾方向清理架間浮煤，皮帶司機張鋒負責(zé)開皮帶，泵站司機范學(xué)平負責(zé)乳化液泵，機電工宋崇英負責(zé)負荷中心。

21時45分，徐趙平用轉(zhuǎn)載機附近電話向調(diào)度匯報當班工作情況，匯報完后就去皮帶機頭安排皮帶司機清理皮帶機頭下浮煤。返回工作面后看見劉雷雷拿著一根橫跨溜子的風(fēng)管站在溜子機頭三角區(qū)內(nèi)溜子邊緣浮煤上，劉雷雷對徐趙平說“溜子機尾清浮煤人員讓開溜子，我提著風(fēng)管，你點動一下溜子”，徐趙平說“你先出來我再開溜子”，劉雷雷說“你先開，我提著風(fēng)管，溜子停了我要吊風(fēng)管”。徐趙平就把溜子機頭的閉鎖拉開，啟動溜子，啟動后他向溜子機尾方向觀察拉煤情況，約十幾秒后，突然聽見劉雷雷大叫，就立即急停溜子，看見劉雷雷仰躺在溜子上，左腿被溜子刮板夾著。

（二）救援過程

徐趙平立即喊話機尾清浮煤的楊記紅、梁文東等人過來搶救，讓電工把負荷中心隔離手把打成反轉(zhuǎn)，反轉(zhuǎn)溜子，把劉雷雷救出，發(fā)現(xiàn)其左腳受傷斷掉進溜子縫隙。22時31分，徐趙平給隊里值班員匯報了劉雷雷受傷情況，隊值班人員立即給調(diào)度匯報了相關(guān)情況并請求安排車輛。調(diào)度室接到電話后立即啟動應(yīng)急預(yù)案。隨后徐趙平帶領(lǐng)當班7名工人將劉雷雷往巷口抬，坐車到副井底車場乘罐籠升井，同時，班組長王燕兵安排劉躍民、王長俊把溜子機頭的小蓋子打開，取出劉雷雷左腳后升井。

23時，劉雷雷被送至地面副井口，生產(chǎn)副總經(jīng)理鄭紀峰、地質(zhì)測量部副部長閆小峽、回采二隊隊長郭金會已在副井口等候，救護車已準備妥當。礦衛(wèi)生所所長郭麗梅對劉雷雷進行了傷情檢查，見其左腳斷掉，但神志清醒、血壓穩(wěn)定。按照郭麗梅建議，經(jīng)鄭紀峰同意，隨即將傷者用救護車送往臨汾市顯微外科醫(yī)院治療。之后劉躍民和王長俊將劉雷雷的左腳從井下帶出，馬上乘另一輛車往醫(yī)院趕，9月15日0時10分許，到達臨汾市顯微外科醫(yī)院并將劉雷雷的左腳交給處置劉雷雷的大夫處理。9月15日0時40分許，顯微外科醫(yī)院發(fā)現(xiàn)劉雷雷除左腳斷掉外，且左大腿主動脈破裂，遂建議轉(zhuǎn)至臨汾市人民醫(yī)院治療。9月15日1時10分許，劉雷雷被轉(zhuǎn)至臨汾市人民醫(yī)院。9月15日1時30分許，臨汾市人民醫(yī)院宣布劉雷雷經(jīng)搶救無效死亡。

（三）報告情況

9月15日1時30分許，生產(chǎn)副總經(jīng)理鄭紀峰得知劉雷雷死亡后，立即匯報給董事長兼總經(jīng)理樊啟文，樊啟文安排鄭紀峰通知礦領(lǐng)導(dǎo)在其辦公室開會。9月15日2時許，樊啟文、書記孟祥斌、工會主席劉軼敏、安全處長郭文錦及鄭紀峰在樊啟文辦公室開會，商議劉雷雷死亡善后工作及向有關(guān)部門上報事宜。按照樊啟文安排，9月15日5時，鄭紀峰電話通知礦調(diào)度室按照相關(guān)規(guī)定逐級上報。5時許，報告臨汾市應(yīng)急管理局；6時45分，報告山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局。

(四)應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，霍寶干河煤礦立即啟動應(yīng)急預(yù)案，按照預(yù)案展開救援。礦衛(wèi)生所所長在對傷者初步檢查后，在未發(fā)現(xiàn)傷者左大腿主動脈破裂癥狀的情況下建議將傷者用救護車送往臨汾市顯微外科醫(yī)院治療，在場的礦領(lǐng)導(dǎo)采納了這一建議，可能拖延了對傷者的準確診斷和救治。

五、事故現(xiàn)場勘查及技術(shù)分析

（一）勘查路線

地面——副立井——井底車場——+80水平軌道大巷——一采區(qū)軌道巷——2-116綜采工作面回風(fēng)順槽——2-116綜采工作面。

（二）地面勘查情況

經(jīng)查證，事故發(fā)生的綜采工作面整個區(qū)域作業(yè)人員為18人，回采二隊9月14日四點班出勤人員17人，安監(jiān)大隊安全員1人。

（三）井下事故現(xiàn)場勘查情況

9月17日, 事故調(diào)查技術(shù)組到達2-116綜采工作面，事故現(xiàn)場已遭破壞。經(jīng)詢問當班工作人員，現(xiàn)場溜子機頭三角區(qū)浮煤高出溜子槽幫200mm左右，有一根風(fēng)管吊掛在溜子機頭三角區(qū)頂板上。在井下事故現(xiàn)場，跟班副隊長徐趙平模擬了劉雷雷受傷時的情況。

（四）事故原因分析

經(jīng)現(xiàn)場勘查：溜子機頭三角區(qū)頂板及煤壁完整，溜子、啟停旋鈕以及急停打點擴音電話等設(shè)備設(shè)施完好，現(xiàn)場未發(fā)生過片幫冒頂。

經(jīng)詢問當班安全員劉俊生及跟班副隊長徐趙平，事發(fā)前溜子機頭三角區(qū)浮煤高出溜子槽幫200mm左右，劉雷雷站在溜子機頭三角區(qū)內(nèi)溜子邊緣的浮煤上。事故調(diào)查技術(shù)組分析認為：當人站在溜子機頭三角區(qū)溜子邊緣的浮煤上，溜子運行時，存在浮煤滑落將人帶入溜子的危險。

通過勘查、模擬和分析，判定：劉雷雷在工作面溜子運行前，站在溜子機頭三角區(qū)溜子邊緣浮煤上，溜子運行時，浮煤滑落將劉雷雷帶入溜子被夾傷。

（五）事故時間認定

根據(jù)調(diào)查筆錄和現(xiàn)場人員定位軌跡等綜合分析，認定事故發(fā)生時間為：2019年9月14日22時25分許。

（六）事故地點認定

根據(jù)調(diào)查筆錄和技術(shù)組現(xiàn)場勘查分析，認定事故發(fā)生地點為：2-116綜采工作面溜子機頭處。

（七）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本起事故造成1人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故共造成直接經(jīng)濟損失132.7萬元。

（八）事故類別及等級

依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為運輸事故；依據(jù)《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》，本起事故等級為一般事故。

六、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

劉雷雷違章作業(yè)，在溜子開啟前站在溜子機頭邊緣的浮煤上托拉風(fēng)管；徐趙平聽從劉雷雷指令，在明知人員未撤離時違章開啟溜子，隨著溜子運行、浮煤滑落將劉雷雷帶入溜子夾傷。

2.間接原因

（1）現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，未按照安全技術(shù)措施規(guī)定在啟動溜子時，沿線巡查監(jiān)督所有施工人員撤出煤壁、機道是造成這起事故的主要原因。

（2）安全培訓(xùn)、教育不到位，作業(yè)人員現(xiàn)場對溜子開啟安全風(fēng)險辨識及自保、互保意識差是造成這起事故的重要原因。

（3）上級公司、礦井有關(guān)部門及地方安全監(jiān)管部門安全監(jiān)督檢查不到位是造成這起事故的又一原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認定，本事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、責(zé)任劃分與處理建議

（一）不予追究責(zé)任人員1人

1.劉雷雷，男，33歲，回采二隊副班組長，違章作業(yè)，對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，故不予追究。

（二）追究刑事責(zé)任1人

2.徐趙平，男，47歲，中專學(xué)歷，群眾，回采二隊副隊長，負責(zé)當班安全生產(chǎn)工作。安全技術(shù)措施在現(xiàn)場執(zhí)行不力，違章作業(yè)，對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。

建議：因涉嫌重大責(zé)任事故罪，移送司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（三）給予黨紀、政務(wù)處分及行政處罰人員共15人

3.劉俊生，男，44歲，中共黨員，中專學(xué)歷，事故當班安全員，負責(zé)當班安全檢查工作。未及時發(fā)現(xiàn)并制止2-116綜采工作面工人存在的違章作業(yè)行為，對這起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。

建議：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定，撤銷其安全員資格證；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，對其罰款5000元。

4.王燕兵，男，38歲，中專學(xué)歷，中共黨員，回采二隊當班班長，負責(zé)當班安全生產(chǎn)工作。安全管理不到位，安全技術(shù)措施在現(xiàn)場執(zhí)行不力，對這起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其政務(wù)撤職處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，對其罰款5000元。

5.楊沛，男，漢族，28歲，本科學(xué)歷，群眾，回采二隊技術(shù)員，負責(zé)本隊安全技術(shù)措施的貫徹落實工作。技術(shù)管理不到位，安全技術(shù)措施未落實到現(xiàn)場，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其政務(wù)撤職處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，對其罰款5000元。

6.郭金會，男，44歲，大專學(xué)歷，中共黨員，回采二隊隊長，負責(zé)本隊全面工作，為本隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。日常安全培訓(xùn)教育不到位，安全技術(shù)措施在現(xiàn)場執(zhí)行不力，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其政務(wù)撤職處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，對其罰款10000元。

7.閆存財，男，51歲，中專學(xué)歷，中共黨員，回采二隊書記，負責(zé)本隊黨務(wù)工作，并配合隊長抓安全生產(chǎn)工作。安全教育及“一崗雙責(zé)”落實不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，對其罰款5000元。

8.鄧躍東,男，53歲,本科學(xué)歷，中共黨員，生產(chǎn)副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)部部長，負責(zé)生產(chǎn)部工作及礦井技術(shù)管理工作。對安全技術(shù)措施執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力，對這起事故發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其政務(wù)記過處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對其罰款5000元。

9.鮑加峰，男，漢族，46歲，本科學(xué)歷，中共黨員，安全部部長，負責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查工作。安全監(jiān)督檢查不到位，安全技術(shù)措施未落實到現(xiàn)場，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，對其罰款5000元。

10.張建亭，男，48歲，本科學(xué)歷，中共黨員，通風(fēng)副總工程師，當班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)當班末采盯防工作。履行職責(zé)不到位，對當班工人存在的違章作業(yè)行為未予發(fā)現(xiàn)并制止，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對其罰款10000元。

11.鄭紀峰，男，46歲，本科學(xué)歷,中共黨員，生產(chǎn)副總經(jīng)理，負責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作。未認真履行管生產(chǎn)必須管安全的規(guī)定，現(xiàn)場管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其政務(wù)記大過處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對其罰款10000元。

12.郭文錦，男，57歲，大專學(xué)歷,中共黨員，安全處長，負責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查工作。安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其政務(wù)記過處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對其罰款10000元。

13.孟祥斌，男，53歲，本科學(xué)歷,中共黨員，黨委書記，負責(zé)礦井黨建及職工安全教育工作。安全教育及“一崗雙責(zé)”落實不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對其罰款10000元。

14.樊啟文，男，50歲，研究生學(xué)歷，中共黨員，董事長兼總經(jīng)理，負責(zé)礦井全面工作，為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對職工安全教育培訓(xùn)重視程度不夠，安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，對事故遲報負有直接責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其政務(wù)撤職處分；根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十一條第二款規(guī)定，對其罰款9.875萬元（上一年實際收入16.4792萬元×60%=9.875萬元）。

15.杜建平，男，57歲，本科學(xué)歷，中共黨員，汾河焦煤公司生產(chǎn)處處長，負責(zé)公司礦井采掘生產(chǎn)管理工作。未認真履行管生產(chǎn)必須管安全的規(guī)定，現(xiàn)場管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。

16.蘭好收，男，56歲，大專學(xué)歷，中共黨員，汾河焦煤公司安全處處長，負責(zé)公司礦井安全管理和日常檢查工作。對礦井規(guī)章制度貫徹落實和日常檢查不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。

17.楊小軍，男，45歲，大專學(xué)歷，中共黨員，臨汾市煤礦安全監(jiān)管辦公室科長，負責(zé)落實轄區(qū)煤礦安全監(jiān)督檢查工作。日常安全監(jiān)督檢查不到位，隱患排查不深入，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。

（四）對霍寶干河煤礦實施行政處罰的建議

1.霍寶干河煤礦井下發(fā)生運輸事故，造成1人死亡，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款規(guī)定，建議對其處以30萬元人民幣罰款。

2.事故發(fā)生后，霍寶干河煤礦未按規(guī)定及時上報事故情況（9月14日22時25分許發(fā)生事故，9月15日5時向上級部門報告）,建議根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第（一）款規(guī)定，對霍寶干河煤礦給予警告，并處10萬元人民幣罰款。

3.根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定，建議暫扣霍寶干河煤礦安全生產(chǎn)許可證。

4.根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進一步強化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》（晉政辦發(fā)〔2012〕34號）第四條第二款的規(guī)定，建議對霍寶干河煤礦實行整頓恢復(fù)機制。整頓結(jié)束后，履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收程序，合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

八、防范和整改措施

（一）霍寶干河煤礦要深刻反思事故教訓(xùn),加強職工安全教育培訓(xùn)，教育職工嚴格遵守安全規(guī)章制度,熟練掌握崗位安全操作技能,不斷提高職工責(zé)質(zhì)和安全意識，增強職工自保和互保能力,不合格人員要立即調(diào)整崗位，嚴禁違反作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程及安全措施進行作業(yè)；加強班組長業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強化班組長安全管理，提高其安全意識及業(yè)務(wù)素質(zhì)，確保煤礦安全生產(chǎn)。

（二）霍寶干河煤礦要嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照安全生產(chǎn)管理權(quán)限，層層落實、責(zé)任到人，做到每項工作都有人負責(zé)監(jiān)督管理，規(guī)范兩人及以上配合作業(yè)的安全相互保障責(zé)任共同體，形成從上到下層層負責(zé)的機制及“自保互保聯(lián)?！比灰惑w的安全管理長效機制，消除安全管理上的漏洞；要完善應(yīng)急救援預(yù)案，提高應(yīng)急救援效率，確保應(yīng)急救援取得最佳效果。

（三）山西汾河焦煤股份有限公司要結(jié)合本次事故組織全公司煤礦企業(yè)開展安全警示教育活動，進一步落實企業(yè)風(fēng)險點預(yù)控和崗位風(fēng)險防控“雙預(yù)控”管理，完善相關(guān)管理措施，切實履行安全監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故。

（四）煤礦安全監(jiān)管部門要組織開展對所轄煤礦隱患大排查、大整治、大反思活動，同時組織開展好以機電運輸安全為主的專項檢查。對存在的問題逐條分析原因，制定措施，安排專人及時整改銷號;要經(jīng)常組織煤礦主要負責(zé)人開展法律法規(guī)的學(xué)習(xí)教育，強化煤礦主要負責(zé)人的法律意識，使他們嚴格按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定上報事故，杜絕遲報、瞞報事故的發(fā)生。