2012年甘肅省張掖市宏能煤業(yè)公司花草灘煤礦“9.6”重大井筒墜落事故。 一、基本情況

2012年9月6日18時56分，甘肅省張掖市宏能煤業(yè)公司花草灘煤礦立井井筒砌碹作業(yè)過程中，吊桶在提升時造成作業(yè)平臺側(cè)翻，當時井筒作業(yè)平臺上有19人作業(yè)。事故發(fā)生后，有9人安全升井，10人墜落井下被困。截至9月8日1時17分，發(fā)現(xiàn)10遇難人員遺體。

二、原因分析：

1.直接原因：副井套內(nèi)壁施工作業(yè)過程中，信號工誤傳信號，在提升裝有模板的吊筐時，吊筐掛帶上輔助盤南側(cè)提升孔上升，導致兩層輔助盤傾斜側(cè)立，致使在輔助盤上作業(yè)的10名工人墜井。

2.間接原因

（1）技術管理薄弱。施工方未嚴格按照設計組織施工，變更施工組織設計未按程序上報。加裝輔助盤套內(nèi)壁作業(yè)未編制作業(yè)規(guī)程，安全技術措施的編制存在缺陷，技術措施審核審批把關不嚴。兩層輔助盤、吊筐及其連接裝置為施工方自行加工，對施工工藝和設備設施的安全可靠性考慮不夠，對卸模、安模、綁扎鋼筋、注砼等多項施工工序平行作業(yè)可能產(chǎn)生的事故隱患認識不到位。提升模板時吊筐未直接與絞車鋼絲繩鉤頭連接，而是違章與吊桶底部連接，提升時不可避免發(fā)生搖擺。提升孔未采用喇叭口導向，在吊筐提升搖擺時不能糾偏。未及時調(diào)整安全帶生根位置，任由作業(yè)人員安全帶無根施工。

（2）提升信號不可靠。未按照規(guī)定在輔助盤設置聲光信號，輔助盤信號工用鐵絲拉打吊盤信號器時無法判斷所發(fā)出信號的準確性。井下無直接發(fā)給絞車司機緊急停車的信號，導致吊筐頂?shù)降醣P時不能立即停車。套壁作業(yè)時吊盤上升活動頻繁，絞車的深度指示器標識的吊盤位置隨時變化調(diào)整，導致絞車司機對吊盤的所在位置判斷不準確，井下吊盤未安設視頻探頭，絞車司機只能聽從信號開停絞車，無法完整了解吊桶及吊筐通過提升孔的運行狀態(tài)。

（3）安全管理制度落實不到位。施工單位未嚴格落實安全主體責任，在井下作業(yè)現(xiàn)場未按照規(guī)定安排專職安全員和信號工，未嚴格落實礦領導帶班下井制度和隱患排查治理制度。對井下作業(yè)人員未按規(guī)定佩帶安全帶的行為未加制止，對提升信號不可靠的事故隱患未及時采取有效措施予以消除。建設單位未嚴格落實安全管理責任，礦長及部分管理人員未持證上崗，未督促施工方及時整改存在的事故隱患。監(jiān)理單位未嚴格落實安全監(jiān)理責任，部分監(jiān)理人員無證上崗，對施工單位安全管理工作監(jiān)理不到位。

（4）現(xiàn)場管理混亂。施工方副井作業(yè)現(xiàn)場無專職信號工、安全員和帶班礦領導，隨意調(diào)配特殊崗位人員，作業(yè)人員隨意頂班替班，勞動組織混亂。建設方和監(jiān)理方對施工現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，對作業(yè)人員未按規(guī)定佩帶安全帶，井下未按規(guī)定安設信號裝置的事故隱患未及時整改，對施工方未按施工組織設計施工未予制止。

（5）職工教育培訓不到位。職工的培訓時間和培訓內(nèi)容均達不到要求，部分新工人未經(jīng)培訓即下井作業(yè)；安全技術措施貫徹不到位；部分特殊工種無證上崗、特殊崗位單人單崗；從業(yè)人員安全意識淡薄，未按規(guī)定佩帶安全帶，違章作業(yè)現(xiàn)象突出。

（6）安全防范意識不強。對8月21日發(fā)生的同類涉險事故未引起高度重視，發(fā)現(xiàn)事故隱患后未編制補充安全技術措施。非專職井下信號工在模板提升時未執(zhí)行“先電話、后信號”的要求，未在吊筐提起適當高度后發(fā)暫停信號進行穩(wěn)筐。

三、防范措施：

1.立即對存在重大隱患的關鍵部位和環(huán)節(jié)進行整改。立即停止采用掛設二層輔助盤的作業(yè)方式；嚴禁使用吊筐懸掛在吊桶底的提升方式；各提升容器安全間隙、吊筐與其提升孔最大外緣之間的安全間隙要滿足安全升降的要求，鋼絲繩要處于安全完好狀態(tài)；要進一步完善改進礦井提升信號系統(tǒng)，輔助盤必須增加專門的信號系統(tǒng)，井下所有水平、吊盤和輔助盤必須加設直接通往地面絞車房的緊急停車信號，井下關鍵部位必須加設視頻監(jiān)控探頭；及時調(diào)整安全帶生根位置，加強對懸空作業(yè)人員加掛保險帶、佩戴自救器等的監(jiān)督檢查。

2.切實加強煤礦建設項目的安全管理。要嚴格落實煤礦建設項目安全責任，建設單位必須全面負起安全管理職責，對項目施工相關單位進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理；施工單位必須落實煤礦建設施工安全的主體責任。

3.嚴格現(xiàn)場管理和技術管理。嚴格落實煤礦領導帶班下井制度，規(guī)范各種安全規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程的制定、審批和實施，保證各項制度和措施落實到位；制訂科學合理的施工進度計劃，嚴禁搶工期、趕進度。

4.加強職工安全培訓。進一步落實“三項崗位人員”持證上崗制度，加強職工教育培訓，督促從業(yè)人員熟悉有關安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高安全防范意識，強化自我保安能力。