琿春礦業(yè)（集團）八連城煤業(yè)有限公司

“7?28”頂板事故調(diào)查報告

2016年7月28日4時10分，琿春礦業(yè)（集團）八連城煤業(yè)有限公司（以下簡稱“八連城煤礦”）發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失98萬元。

事故發(fā)生后，琿春市政府高度重視，副市長王啟章到事故現(xiàn)場指導救援工作。吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局、

延邊州總工會、琿春市監(jiān)察局、琿春市公安局、琿春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等有關(guān)單位接到事故報告先后趕到事故礦井，參與并指導事故救援工作。

7月29日，成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局任組長單位、延邊州總工會、琿春市監(jiān)察局、琿春市公安局、琿春市安監(jiān)局為成員單位的八連城煤礦“7?28”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，并邀請琿春市人民檢察院參加事故調(diào)查工作。

經(jīng)過現(xiàn)場勘查，調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任者的處理建議及事故防范和整改措施，經(jīng)事故調(diào)查組共同研究形成了事故調(diào)查報告，報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

八連城煤礦隸屬于琿春礦業(yè)（集團）有限責任公司，國有獨資企業(yè),位于琿春市三家子鄉(xiāng)東崗子村境內(nèi)，礦井“三證一照”齊全，均在有效期內(nèi)。

2013年核定生產(chǎn)能力340萬噸/年，現(xiàn)確定生產(chǎn)能力為252萬噸/年。今年，截止到7月28日共生產(chǎn)原煤100.74萬噸。

該礦井為立井單水平開拓，設(shè)有主井、副井、中央回風井、西風井四條井筒，采用兩入兩回混合式通風，高瓦斯礦井。四個生產(chǎn)采區(qū)，其中西三區(qū)一個綜采工作面、一個綜采安裝工作面，西二區(qū)一個綜采安裝工作面，北部區(qū)一個綜采工作面、二個掘進工作面，西六區(qū)三個掘進工作面。全礦現(xiàn)有從業(yè)人員2302人，分三班作業(yè)。

（二）發(fā)生事故的工作面情況

西三區(qū)31912綜采工作面走向長度1100米，開切眼長200米，開切眼凈寬度為6.5米，凈高度為2.7米，巷道平均傾角5度。支護為錨桿、錨索、單體工字鋼梁“一梁二柱”聯(lián)合支護，錨桿間距為0.8米、排距為1米、錨桿長度2.2米，錨索排距為3米、間距為1.6米、錨索長度10.3米，單體工字鋼梁“一梁二柱”支護，工字鋼梁長2.6米、排距3米、柱距2米。7月15日從工作面下出口開始安裝，現(xiàn)已安裝88部液壓支架。事故當班距88號液壓支架最近的單體工字鋼梁“一梁二柱”為4米，之后每隔3米一架。軌道從“一梁二柱”支架兩柱間由回風巷一直鋪到距88號支架4米處。工作面開切眼兩出口對面各有一臺雙速絞車，距88號液壓支架8米處有一臺備用雙速絞車。

二、事故經(jīng)過及搶險、善后和應(yīng)急處置評估情況

（一）事故簡要經(jīng)過

2016年7月28日零點班，安裝區(qū)入井13人，副區(qū)長齊全嶺帶班，技術(shù)區(qū)長車生明負責安裝電纜筐夾板，班長郎成程等7人負責在31912回風巷組裝支架，副班長王強、工人王炳峰、張傳明、張希滿4人負責在工作面安裝液壓支架。

作業(yè)人員零時30分入井，1時50分左右到達工作面做生產(chǎn)準備。3時10分，將組裝完的第89號液壓支架用平板車運到距第88號液壓支架2米處，工人王炳峰、張傳明、張希滿將89號液壓支架卸下平板車，當時89號液壓支架方向垂直88號液壓支架，尾部向前，副班長王強等人發(fā)現(xiàn)頂板不太好，就在89號液壓支架尾旁邊順著液壓支架方向補打了一架工字鋼“一梁一柱”臨時支護，隨后王炳峰、張傳明、張希滿用單體液壓支柱推動89號液壓支架轉(zhuǎn)向并向88號液壓支架方向靠近，當液壓支架轉(zhuǎn)向靠近88號液壓支架最近的一架“一梁二柱”支護時，因液壓支架前梁方向單體阻礙89號液壓支架安裝移動，張傳明就將這個單體卸壓，然后繼續(xù)推動89號液壓支架靠至88號液壓支架。

大約4點10分，在89號液壓支架距88號液壓支架0.3米時，王炳峰把單體液壓支柱尾部頂在刮板機運輸槽上，張傳明將單體液壓支柱頭部頂在液壓支架上，在單體穩(wěn)固后，齊全嶺喊張傳明和王炳峰回到支架下面來躲避，張傳明回到支架下，王炳峰沒有聽從指揮往回風巷方向走去，張希滿升槍推支架，此時，89號液壓支架外側(cè)頂板突然冒落將王炳峰掩埋。經(jīng)勘查冒落范圍大約15米長、6.5米高、6.5米寬。

（二）

事故搶救過程

礦調(diào)度得知出事后，立即匯報礦領(lǐng)導并啟動應(yīng)急救援預(yù)案，成立搶險救援領(lǐng)導小組，井下人員立即趕赴現(xiàn)場搶險救援，在冒區(qū)兩側(cè)挖掘清貨，尋找涉險人員王炳峰。經(jīng)過近43個小時的全力救援，7月29日22時55分發(fā)現(xiàn)被掩埋的王炳峰，23時30分救出，現(xiàn)場確認已無生命體征。

（三）事故的善后情況

事故發(fā)生后，八連城煤礦與遇難人員家屬進行協(xié)商，按規(guī)定給予了賠償，8月1日善后處理工作結(jié)束。

（四）事故應(yīng)急處置評估情況

這起事故直接原因清楚，事故發(fā)生后煤礦企業(yè)能夠積極組織進行搶險救援，由于冒落區(qū)域過長，冒落浮貨多，具體涉險位置不明，造成救援進度較慢，搶險救援過程中沒有發(fā)生次生災(zāi)害事故?，q春市政府相關(guān)部門能夠迅速做出反應(yīng)，組織相關(guān)部門人員立即趕赴現(xiàn)場，分工明確，參加事故救援指導工作。

三、事故類別

頂板事故

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)地點采用錨桿、錨索、單體工字鋼梁“一梁二柱”聯(lián)合支護，頂板有隱蔽構(gòu)造，錨桿長度不足，失去支護作用；作業(yè)人員安裝綜采液壓支架時，在沒有先補打臨時支護的情況下，撤掉原支護“一梁二柱”的一根支柱，造成支護強度不足，產(chǎn)生局部冒頂，引發(fā)大面積冒頂；作業(yè)人員沒有聽從指揮，未及時撤出危險區(qū)域，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.支護設(shè)計不合理。未進行巷道圍巖地質(zhì)力學評估證明可以采用錨桿支護的情況下，設(shè)計西三區(qū)31912工作面開切眼為錨桿、錨索、單體液壓支柱π鋼“一梁二柱”聯(lián)合支護；對錨桿長度設(shè)計未經(jīng)計算，按經(jīng)驗值選取，不能滿足支護要求。

2.安裝區(qū)未制定操作規(guī)程，安全技術(shù)措施內(nèi)容不全。安裝區(qū)沒有編制安裝工作各工種操作規(guī)程，沒有編制安裝液壓支架工作標準流程；安全技術(shù)措施針對性、可操作性不強。

3.未進行危險源辨識。在撤支柱前未進行危險源辨識、風險評估，對撤掉支柱，改變原支護設(shè)計，降低支護強度后，可能引發(fā)冒頂，沒有采取控制措施。

4.礦井沒有認真落實隱患排查治理主體責任。隱患排查要求不嚴格，執(zhí)行不到位，對掘進施工作業(yè)支護采用錨桿、錨索、單體液壓支柱工字鋼“一梁二柱”聯(lián)合支護及工作面開切眼130米至150米頂板破碎未加強支護的安全隱患沒有及時消除。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)認定這是一起責任事故。

五、對事故責任的認定以及對有關(guān)責任人員的處理建議

1.王炳峰，安裝區(qū)工人，負責本班綜采支架安裝工作。在將單體尾部頂在工作面刮板機槽子上，單體頭部頂在支架上穩(wěn)固后，帶班區(qū)長齊全嶺喊他回到支架下面躲避，王炳峰沒有聽從指揮而是往回風巷方向走去，冒頂引發(fā)事故，對這起事故的發(fā)生負直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再追究其責任。

2.齊全嶺，中共黨員，安裝區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長，事故當班是區(qū)隊入井帶班負責人?，F(xiàn)場管理不到位，在撤支柱前未進行危險源辨識、風險評估，沒有采取控制措施；對工人沒有按照安裝技術(shù)措施規(guī)定作業(yè)，在拆除單體液壓支柱前未補打臨時支護的違章行為，沒有采取措施加以制止。對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處六千元罰款的行政處罰。

3.

車生明，中共黨員，安裝區(qū)技術(shù)區(qū)長，負責安裝區(qū)技術(shù)管理工作。工作不到位，沒有參與擬定安裝各工種操作規(guī)程，編制的31912開切眼安裝技術(shù)措施針對性、可操作性不強，未履行安全生產(chǎn)管理人員職責，對該起事故負有重要責任。建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

4.

崔廣才，中共黨員，安裝區(qū)區(qū)長，負責安裝區(qū)日常管理工作。工作不到位，沒有組織擬定本單位操作規(guī)程，隱患排查治理制度不落實，未將31912綜采工作面開切眼130-150米之間頂板破碎的事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報，未履行安全生產(chǎn)管理人員職責，對該起事故負有重要責任。建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格并處一萬元罰款的行政處罰。

5.

梁旭，中共黨員，掘進一區(qū)技術(shù)區(qū)長，負責技術(shù)管理工作。工作責任心不強，對《31912開切眼作業(yè)規(guī)程》審核不認真，未進行巷道圍巖地質(zhì)力學評估證明可以采用錨桿支護的情況下設(shè)計采用錨桿支護，計算錨桿長度的公式中，圍巖巷道松動圈的取值范圍未經(jīng)過計算，而是取用經(jīng)驗值，錨桿長度滿足不了支護要求，對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處五千元罰款的行政處罰。

6.

楊連生，中共黨員，安管科科長，負責全礦的安全監(jiān)管工作。監(jiān)管工作不到位，對31912綜采工作面開切眼頂板未按照《31912開切眼作業(yè)規(guī)程》規(guī)定采用錨桿、錨索、錨網(wǎng)及單體π鋼梁（一梁二柱）進行支護而是采用錨桿、錨索、錨網(wǎng)及單體工字鋼（一梁二柱）進行支護及安裝作業(yè)人員在安裝液壓支架未進行先備后撤的違章行為，未及時加以制止，對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處四千元罰款的行政處罰。

7.

肖守仁，中共黨員，總工程師，負責全礦技術(shù)管理工作。工作不到位，對《31912開切眼作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴，設(shè)計采用錨桿支護沒有進行巷道圍巖地質(zhì)力學評估；計算錨桿長度的公式中，圍巖巷道松動圈的取值范圍未經(jīng)過計算，而是取用經(jīng)驗值；發(fā)現(xiàn)31912開切眼掘進作業(yè)時，未按照《31912開切眼作業(yè)規(guī)程》規(guī)定使用π鋼梁而是采用工字鋼梁代替π鋼梁進行支護頂板的違章行為，未及時加以制止，對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處八千元罰款的行政處罰。

8.

于友斌，中共黨員，安全副礦長，負責全礦安全管理工作。監(jiān)管工作不到位，檢查時發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員安裝液壓支架時，未做到先備后撤的隱患，雖現(xiàn)場要求立即改正，但在制度執(zhí)行上沒有落實到位，作業(yè)人員仍然存在違章作業(yè)的行為。發(fā)現(xiàn)31912開切眼掘進作業(yè)時，未按照《31912開切眼作業(yè)規(guī)程》規(guī)定使用π鋼梁而是采用工字鋼梁代替π鋼梁進行支護頂板的違章行為，未及時加以制止，對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處八千元罰款的行政處罰。

9.

王玉民，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，負責全礦的生產(chǎn)管理工作。工作不到位，檢查時發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員安裝液壓支架時，未先備后撤的隱患，雖現(xiàn)場要求立即改正，但在制度執(zhí)行上沒有落實到位，作業(yè)人員仍然存在違章作業(yè)的行為。發(fā)現(xiàn)31912開切眼掘進作業(yè)時，未按照《31912開切眼作業(yè)規(guī)程》規(guī)定使用π鋼梁而是采用工字鋼梁代替π鋼梁的違章行為，未及時加以制止，對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處八千元罰款的行政處罰。

10.柴士彬，中共黨員，礦長，負責全礦安全生產(chǎn)管理工作。安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，對該起事故負有重要責任。建議給予上一年年收入（45071元）30%的行政處罰，共計罰款13500元。

對以上有關(guān)責任人員，建議琿春礦業(yè)（集團）有限責任公司，按干部、人事管理權(quán)限，依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的黨紀處分；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予相應(yīng)的紀律處分。

六、對八連城煤礦行政處罰的建議

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，八連城煤礦對事故的發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項，建議處罰款三十五萬元的行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.加強重要崗位工作人員操作技能培訓及作業(yè)規(guī)程學習貫徹，確保重要崗位員工能夠熟練掌握本崗位操作技能；加強員工不安全行為的控制，聽從指揮，杜絕違章操作；加強隱蔽致災(zāi)因素普查，做好地質(zhì)預(yù)測預(yù)報工作；加強錨桿支護設(shè)計管理，做好地質(zhì)力學評估，確保支護設(shè)計合理。

2.對礦井各項規(guī)章制度，操作規(guī)程等開展一次全面排查，發(fā)現(xiàn)問題及時補充、修改完善，建立健全礦井安全生產(chǎn)規(guī)章制度和制定各工種操作規(guī)程?？茖W編制安全技術(shù)措施并具有可操作性，對安裝區(qū)原安全技術(shù)措施要進行補充完善，確保能指導施工。

3.建立涵蓋本礦生產(chǎn)管理全過程的風險預(yù)控管理體系，完善“網(wǎng)格化”責任體系。對危險源進行辨識、評估，制定相應(yīng)的管理標準與管理措施對危險源進行控制，在生產(chǎn)過程中做到人員無失誤、設(shè)備無故障、系統(tǒng)無缺陷、管理無漏洞，切斷事故發(fā)生的因果鏈，達到人員、機器設(shè)備、環(huán)境、管理的風險預(yù)控。

4.嚴格執(zhí)行隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，按照事故隱患的等級進行登記，建立事故隱患信息檔案，并向從業(yè)人員通報，按照職責分工實施監(jiān)控治理并落到實處，確保安全生產(chǎn)。

琿春礦業(yè)（集團）八連城煤業(yè)有限公司“7.28”頂板事故調(diào)查組

2016年8月18日