關于重慶能投渝新能源有限公司南桐煤礦“8.19”死亡事故的通報

各產(chǎn)煤區(qū)縣（自治縣、經(jīng)開區(qū)）煤礦安全監(jiān)管部門，各煤礦安全監(jiān)察分局，重慶能源集團及重慶能投渝新能源有限公司：

2019年8月19日10時46分，重慶能投渝新能源有限公司（以下簡稱渝新公司）南桐煤礦在井下-366m六石門實施5#（K2）煤層水力壓裂工作中發(fā)生一起死亡事故，造成1人死亡。經(jīng)初步調查，現(xiàn)將事故有關情況通報如下：

8月19日早班，渝新公司南桐管理中心（以下簡稱南桐中心）水力壓裂指導隊劉福濤（現(xiàn)場負責人）、張永強（管理崗、死者）和南桐煤礦瓦斯探放水隊李香俊、張鴻偉4人到南桐煤礦-366m六石門實施5#（K2）煤層水力壓裂工作，劉福濤、李香俊在-325m六石門分別負責操作壓裂泵、觀察壓裂視頻儀，張永強、張鴻偉負責在-366m六石門風門外設置壓裂影響區(qū)警戒。10時15分開始壓裂，10時30分左右，李香俊發(fā)現(xiàn)壓裂視頻攝像頭顯像不清晰，向劉福濤匯報。劉福濤將壓裂泵壓力降至0MPa后，安排李香俊通知張永強處理攝像頭故障。張永強接到電話后，在未打開警戒區(qū)外遠程手動卸壓閥對壓裂管、孔卸壓的情況下，同張鴻偉一起進入壓裂警戒區(qū)內(nèi)處理攝像頭故障。在剛處理完畢正準備離開時，卸壓觀察孔突然噴出煤水，致使張永強受傷，經(jīng)搶救無效，于13時20分在送往醫(yī)院途中死亡。

經(jīng)初步分析，該起事故暴露出南桐煤礦在水力壓裂作業(yè)中存在突出問題。一是現(xiàn)場人員嚴重違章冒險作業(yè)?，F(xiàn)場人員違反水力壓裂安全措施的規(guī)定，在未打開卸壓閥對壓裂管、孔卸壓的情況下，冒險進入水力壓裂影響區(qū)處理壓裂視頻攝像頭故障。二是現(xiàn)場安全管理不嚴。水力壓裂工作現(xiàn)場安全監(jiān)督不嚴，未有效實施統(tǒng)一指揮，現(xiàn)場負責人安排警戒人員處理視頻攝像頭故障時，未督促和提醒作業(yè)人員打開卸壓閥對壓裂管、孔卸壓后方可進入壓裂影響區(qū)。三是水力壓裂安全措施不完善。編制的水力壓裂安全措施無“卸壓1小時后方可進入禁區(qū)”規(guī)定，未嚴格貫徹執(zhí)行水力壓裂技術安全規(guī)范和南桐中心有關管理辦法的要求。四是事故風險分析與管控不到位。對水力壓裂期間可能出現(xiàn)的新情況新問題分析預判不足，對壓裂影響區(qū)域內(nèi)可能出現(xiàn)的設備儀器故障等異常情況未制定和采取針對性的管控措施。

為深刻吸取事故教訓，有效防范同類事故再次發(fā)生，提出如下要求：

一、強化風險管控，完善安全措施

各采用井下水力壓裂技術的煤礦企業(yè)和礦井要增強事故風險意識，嚴格事故風險管控，全面開展水力壓裂風險分析研判，認真分析各個操作工藝流程、環(huán)節(jié)和出現(xiàn)設備故障等異常情況的風險點，并制定和采取針對性的安全技術措施。及時補充完善現(xiàn)有的安全技術措施，確保井下水力壓裂技術的安全實施。

二、嚴格執(zhí)行規(guī)范，增強安全保障

各單位要增強安全規(guī)范和標準意識，認真貫徹執(zhí)行《煤礦井下水力壓裂技術安全規(guī)范》（DB50/T461-2012）和上級企業(yè)有關安全管理辦法，制定完善和細化水力壓裂操作工藝流程和安全技術措施，并確保貫徹落實和督促檢查到位。

三、完善配合協(xié)作，加強現(xiàn)場管理

切實做好上級企業(yè)與煤礦的專業(yè)隊伍配合協(xié)作，強化礦井統(tǒng)一調度指揮。嚴格現(xiàn)場作業(yè)管理，強化現(xiàn)場安全監(jiān)督和提醒。全面落實“全風壓、設禁區(qū)、無電源、防逆流、遠距離、先撤人”等綜合管控措施。水力壓裂前、壓裂期間和壓裂結束，必須嚴格設置警戒，未報經(jīng)調度室同意，嚴禁解除警戒；壓裂期間出現(xiàn)瓦斯變化等異常情況，必須立即停泵，向調度室匯報，并禁止人員進入；壓裂期間處理故障，必須立即停泵，對管、孔卸壓1小時以上，壓力降到0.5MPa以下，打開手動卸壓閥，并報經(jīng)礦總工程師或通瓦副總工程師同意后，方可進入禁區(qū)處理；若帶壓設備故障，在未完全泄壓前，不得進行修理。

四、強化教育培訓，規(guī)范操作行為

各單位要切實開展水力壓裂技術的專業(yè)知識培訓和安全責任教育，增強作業(yè)人員崗位風險辨識能力，熟練掌握和嚴格落實崗位責任制和安全技術措施，堅決克服經(jīng)驗主義和麻痹僥幸心理，增強自主保安和互助保安意識。組織開展水力壓裂事故應急演練，增強應變能力。

五、深刻吸取教訓，切實引以為戒

各單位要深刻吸取南桐煤礦“8·19”水力壓裂事故教訓，切實舉一反三、引以為戒，扎實開展事故警示教育和自查自糾，深化風險分析研判和管控。要切實開展抽采防突、通風管理、防滅火、防治水、機電運輸?shù)葘I(yè)隱患排查整治，排查安全思想、管理制度、技術方案、安全措施、工作機制、現(xiàn)場管理等方面的隱患和漏洞，及時消除不安全因素。

請各產(chǎn)煤區(qū)縣（自治縣、經(jīng)開區(qū)）煤礦安全監(jiān)管部門、渝新公司立即將本通知精神傳達至所轄各煤礦，并督促抓好貫徹執(zhí)行。

重慶煤礦安全監(jiān)察局

2019年9月3日