王永生 教授級高級工程師

上篇主要依據有關公開的信息資料，對2019年全國煤礦企業(yè)發(fā)生的各類事故進行了集中整理，并依據事故發(fā)生的單位、時間、等級、類別及人員傷亡情況進行了歸納統(tǒng)計，本篇主要對各事故故原因進行系統(tǒng)分析，以供煤礦現場安全生產管理人員參考。

前言：據不完全統(tǒng)計，2019年上半年全國煤礦企業(yè)共發(fā)生各類事故57起，傷亡161人，其中：死亡117人，受傷44人。

無論事故的發(fā)生是什么原因造成的，首先讓我們對那些為中國的煤炭事業(yè)做出犧牲的職工默哀，愿他們安息?。。∽Ｔ甘軅穆毠ぴ缛湛祻?！

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通過對2019年上半年全國煤炭企業(yè)發(fā)生的57起各類事故分析，查找事故發(fā)生的主要原因，警醒各級煤礦管理工作者，不忘初心，牢記使命，并為煤炭企業(yè)現場安全生產管理人員吸取事故教訓，認真做好預防工作，防止同類事故的發(fā)生，造福于煤礦職工提供參考。

2、事故分析

1、從事故發(fā)生的等級分析

（1）重大事故明顯減少，杜絕了特別重大事故

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???從統(tǒng)計圖表中可以看出：2019年上半年全國煤礦企業(yè)共發(fā)生57起事故，其中：發(fā)生一般事故46起，占事故總起數的81%；發(fā)生較大事故10起，占事故總起數的17%；發(fā)生重大事故1起，占事故總起數的2%；上半年沒有發(fā)生特別重大事故。

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從發(fā)生事故的等級來看：2019年上半年一般事故發(fā)生幾率最高，事故起數最多，高達占事故總起數的81%。較大事故也相對較多，重大事故只發(fā)生了一起，杜絕了特別重大事故的發(fā)生。相比2018年上半年來說，安全形勢有了較大的好轉。

2019年上半年全國煤炭企業(yè)能夠減少重大事故、杜絕特別重大事故主要有四方面的原因：

一是2018年全國組織的煤礦企業(yè)全面安全體檢工作，及時發(fā)現了各煤礦企業(yè)存在的各類安全隱患，甚至有些重大隱患長期存在并沒有引起煤礦企業(yè)的重視，通過“煤礦全面安全體檢”，發(fā)現并及時治理了一大批重大事故隱患，為2018年的安全生產形勢根本好轉起到了關鍵作用，同時也為2019年的安全生產打下了堅固的基礎；

二是2019年上半年國家安監(jiān)總局在全煤炭行業(yè)認真開展了“災害嚴重礦井安全體檢”工作，特別是陜西省榆林市百吉礦業(yè)李家溝煤礦發(fā)生“1·12”重大瓦斯事故后，各省煤監(jiān)局擴大了“災害嚴重礦井安全體檢”的范圍，特別是陜西煤監(jiān)局對榆林地區(qū)進行了大范圍的安全體檢，通過煤礦企業(yè)自檢、各省安全體檢組體檢，及時體檢出了災害嚴重礦井的顯性和隱性重大安全隱患，各煤礦企業(yè)針對重大隱患及時采取了相應的治理和預防措施，防止了重特大事故的發(fā)生，這是今年上半年大幅減少重大事故、杜絕特別重大事故的主要原因；

三是2019年加大了超能力生產的治理力度，有效的制止了大范圍超能力、超強度違法生產行為，為災害和隱患治理爭取了有效時間，從根本上消除了對重大事故隱患“邊生產、邊治理”的不良現象，這是減少重大事故、杜絕特別重大事故的根本；

四是“災害嚴重礦井安全體檢”期間有一大批礦井停止了生產，進行集中整治事故隱患，這也是減少事故發(fā)生的一個重要原因；

（2）一般事故頻發(fā)，傷亡人數居多

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????從圖表中我們可以看出：2019年上半年全國共發(fā)生事故57起，傷亡161人（死亡117人，受傷44人），其中：一般事故發(fā)生46起，傷亡75人（死亡50人，受傷25人），占傷亡總人數的47%；較大事故發(fā)生10起，傷亡65人（死亡46人，受傷19人），占傷亡總人數的40%；重大事故了生1起，傷亡21人（死亡21人，無受傷資料），占傷亡總人數的13%；沒有發(fā)生特別重大事故。一般事故發(fā)生的次數最多，大于較大事故和重大事故的起數的總和；一般事故的傷亡人數與較大事故和重大事故傷亡人數之和近似相等，這是上半年發(fā)生事故起數的重要因素。

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從發(fā)生事故的傷亡人數來看：一般事故發(fā)生的起數多，傷亡的總人數也最多。但較大事故及重大事故雖然發(fā)生的起數少，可一次事故造成傷亡的人數多。僅發(fā)生的10起較大事故傷亡總人數接近于46起一般事故的傷亡人數。所以防止較大及以上事故是安全生產管理的重中之重。

2、從事故發(fā)生的類型分析

???（1）頂板和運輸事故較多

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從圖表中可以看出：2019年全國煤炭企業(yè)共發(fā)生事故57起，其中：頂板事故發(fā)生15起（12起一般事故，3起較大事故），占總事故起數的26%；瓦斯事故發(fā)生11起（5起一般事故，5起較大事故，1 起重大事故），占總事故起數的19%；機電事故發(fā)生4起，均為一般事故，占總事故起數的7%；運輸事故共發(fā)生15起，均為一般事故，占總事故起數的26%；其它事故發(fā)生10起，占總事故起數的18%；火災、水災事故各發(fā)生一起；上半年未發(fā)生放炮事故，這也是機械化水平提高，放炮作業(yè)的機率大幅減少事故也隨之減少的主要原因。

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?????從事故發(fā)生的頻率來看，頂板事故和運輸事故發(fā)生的頻率最高，均達到了26%，瓦斯事故和其它事故次之。頂板事故多發(fā)生在巷道維修過程中，運輸事故多發(fā)生在主、輔運輸轉載環(huán)節(jié)，必須引起管理人員的高度重視。

????（2）頂板事故和瓦斯事故傷亡人數居多

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從各類事故的傷亡人數來看，2019年上半年全國煤礦發(fā)生的各類事故以頂板事故和瓦斯事故造成的傷亡人數居多。二者之和占到上半年傷亡人數的76%。

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?????從上圖表中可以看出：2019年上半年各類事故57起，共傷亡161人，其中頂板事故15起，傷亡58人，瓦斯事故11起，傷亡人數65人，二者事故起數之和占總事故起數的45%，但傷亡人數之和占到總事故傷亡人數的76%，是傷亡人數的主要事故類型。

現代化煤礦的機械化程度普遍很高，采掘面頂板支護強度大，發(fā)生重大頂板事故的機率非常低，不易造成大量人員傷亡，但是“零星”事故時有發(fā)生，且多發(fā)生于非正常采掘活動過程中，造成一般事故頻發(fā)，傷亡人員最多。

瓦斯事故雖然發(fā)生的起數少，但易于造成一次事故傷亡人數多，影響范圍大，各煤礦雖然都高度重視瓦斯事故的防治工作，但瓦斯治理不到位，違章作業(yè)現象頻繁出現，是發(fā)生瓦斯事故的主要原因。

3、從事故發(fā)生的時間分析

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從上述圖表中可以看出：

（1）1月份事故多，傷亡人數多

1 月份發(fā)生事故起數位居上半年事故起數第二，但因陜西榆林百吉礦業(yè)李家溝煤礦“1·12”重大瓦斯事故造成21人死亡，因此，元月份事故起數高，傷亡38人，死亡人36人，是上半年死亡人數最多的月份。主要原因是：2018年結束后，百日安全活動也相繼隨之結束，一方面是一年緊張的安全生產工作終于畫上了一個句號，安全管理有“松一口氣”思想，各種管理有所放松；二是各單位均忙于總結2018年的工作、安排2019年的工作，各種總結會多，大部分安全生產管理人員忙于室內工作多，下現場檢查的也少了，無意中對現場管理有放松。三是各級安全生產監(jiān)督管理部門也集中進行年度總結表彰，下基層監(jiān)督檢查的次數也少了，不自覺的放松了現場安全監(jiān)督工作。以上原因是造成1月份事故反彈的關鍵。

（2）2月生產礦井及生產時間少、事故少，傷亡人數最少

2月份事故大幅減少的主要原因是停產及春節(jié)放假的因素。一是陜西榆林百吉礦業(yè)李家溝煤礦“1·12”重大瓦斯事故發(fā)生后，特別是陜西大部分地方國有煤礦及民營煤礦立即進行停產整頓，2月份沒有恢復生產，因而發(fā)生事故的可能性大幅度降低，這是造成2月份事故減少的主要原因；二是2月份是中國傳統(tǒng)節(jié)日，國有礦井一般都放假七天以上，地方國有及民營煤礦放假時間相對較長，生產時間減少，事故發(fā)生的機率也減少，這也主2月份事故發(fā)生少的一個重要原因；三是對“災害嚴重礦井全面安全體檢”已開始，應檢礦井認真準備，嚴格管理，并做好應檢工作，嚴防事故發(fā)生，這也是沒有發(fā)生重大事故的關鍵。

（3）3~5月事故頻率及傷亡人數相對較低

3月份發(fā)生事故8起，一般事故6起，較大事故2起，傷亡22人；4月份發(fā)生事故13起，一般事故11起，較大事故2 起，傷亡19人；5月份發(fā)生事故9起，一般事故8起，較大事故1 起，傷亡15人。發(fā)生事故少的主要原因是：一是3月份是全國二會期間，各級政府及煤礦企業(yè)高度重視安全生產工作，把安全生產工作提高到講政治、講大局的高度，認真管理，嚴防死守；二是各省煤監(jiān)局從3月份全面開始對“災害嚴重礦井安全體檢”，部分地方政府對沒有體檢過的地方礦井及民營礦井不允許生產，相當部分管理基礎較差的煤礦沒有生產，減少了可能發(fā)生事故的根源，更重要的是安全體檢工作從根源上消除了重大事故隱患，有效的防止了重大事故的發(fā)生，這也是連續(xù)4個月沒有發(fā)生重大事故的主要原因。

（4）6月份事故明顯反彈，傷亡人數大幅增加

6月份發(fā)生事故10起，一般事故6起，較大事故4起，造成傷亡62人，其中死亡30人，受傷32人。事故明顯反彈，事故起數較多，特別是較大事故上升，造成傷亡人數增加，因此是上半年傷亡人數最多的一月。

造成事故反彈的主要原因：一是全國“災害嚴重礦井安全體檢”工作全面結束，原來因各種因素停產、限產的礦井全面恢復生產，正常生產礦井大幅度增加，并加速生產，甚至出現偷著嚴重超能力生產的現象，及于把前幾個月的經濟損失搶回來，因此，對于現場安全管理有所放松，安全隱患的整治不到位，帶著隱患生產的現象時有發(fā)生，這是造成事故反彈的關鍵因素；二是地方政府基于經濟發(fā)展的需要，對違法行為監(jiān)管有所放松，現場監(jiān)督檢查的不嚴、檢查次數有所減少，這也是發(fā)生事故的一個重要原因；三是“安全生產月”活動流于形式，只是做了表面工作，沒有真正從安全生產上扎實開展工作，造成活動轟轟烈烈，安全事故頻繁發(fā)生。

4、從事故發(fā)生的主要原因分析

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（1）職工操作行為不規(guī)范，違章作業(yè)是發(fā)生事故的主要原因

發(fā)生事故的原因是多方面的，主要有違章作業(yè)、違章指揮、生產環(huán)境不安全、設備設施不安全及其它原因5個主要方面，事故有時不是由一個主要原因造成，而是由幾個主要原因所造成，所以原因分析表中各原因的合計大于上半年發(fā)生的57起事故數量是正常的，不是統(tǒng)計錯誤。

從上述圖表中可以看出：2019年上半年由于違章作業(yè)造成事故35起，其中造成一般事故32起，較大事故3起，違章作業(yè)造成的事故占上半年事故總起數的59%，是發(fā)生事故的主要原因；違章作業(yè)造成的32起事故死亡47人，受傷21人，共傷亡68人，占上半年傷亡人數的40%，是造成人員傷亡的主要原因。因此，違章作業(yè)造成的事故大多為一般事故，也一次造成傷亡的人數少，但發(fā)生的頻率高，傷亡的總人數多。造成違章作業(yè)的主要原因是職工安全行為不正確、操作不規(guī)范所造成的，作為現場安全生產管理人員要從規(guī)范職工的安全行為和操作過程抓起，對能從根本上杜絕違章作業(yè)現象，減少事故的發(fā)生。

（2）管理人員的工作行為不規(guī)范，違章指揮是發(fā)生較大及以上事故的主要原因

?從上述圖表中可以看出：2019年上半年由于違章指揮造成事故5起，其中造成一般事故2起，較大事故2起，重大事故1起，違章指揮造成的事故僅占上半年事故總起數的9%，雖然造成的事故起數少，但事故等級高，一次造成的傷亡人數多（例如陜西榆林百吉礦業(yè)李家溝煤礦“1·12”瓦斯事故，一次事故造成死亡21人）。僅上半年由違章指揮而造成的5起事故致使43人傷亡（死亡34人，受傷9人），占上半年傷亡人數的25%，是造成重大人員傷亡的主要原因。

因此，違章指揮造成的事故級別高，傷亡大，是造成較大及以上事故和大量人員傷亡的主要原因。由于安全生產管理人員工作性質及特殊性，具有大小不同指揮和管理權限，因此，違章指揮只發(fā)生在安全生產管理人員中。違章指揮是由于管理人員安全行為不規(guī)范、工作不標準所造成的。違章指揮的危害程度與管理人員的級別成正比，級別超高危害越大。管理人員的違章指揮具有一定的隱蔽性和不不可抗拒性，其造成的危害極大。比如煤礦的超能力生產、超層越界開采、瓦斯抽放達標、沖擊地壓防治措施及裝備到位、水害治理措施落實到位等隱蔽致災因素防治和重大安全隱患治理是否治理到位的重大問題，不是一般管理人員，更不是職工能夠決定，都是由具有級別較高的管理人員才能決定治理方案、時間、人員的，且管理人員的級別越高決定權越大，雖然較大以上事故發(fā)生的表面原因是由于職工的違章操作所造成，但根源是由于管理人員違章指揮預先產生了重大事故隱患、沒有創(chuàng)造安全的工作環(huán)境、沒有完善的設備設施保護裝置而造成的。作為現場安全生產管理人員要從規(guī)范自己的安全行為和工作行為做起，依法依規(guī)指揮和組織生產，嚴禁自己的行為違法或違規(guī)，是防止違章指揮和較大事故，特別是重特大事故發(fā)生的關鍵。

（3）工作環(huán)境不安全是發(fā)生事故的一個重要原因

從上述統(tǒng)計分析圖表中可以看出：工作環(huán)境不安全造成事故9起，其中造成一般事故5起，較大事故4起，環(huán)境不安全造成的事故僅占上半年事故總數的9%，但造成43人傷亡，傷亡人數占到上半年傷亡總人數的25%。由此可見，環(huán)境不安全易于造成多人事故的發(fā)生，也是發(fā)生較大及以上事故的重要因素。

由于瓦斯治理不到位、沖擊地壓防治措施落實不到位等原因，沒有給職工創(chuàng)造一個安全的生產環(huán)境，使職工處在一個危險的工作環(huán)境下，一些外部因素或職工的一項誤操作造成了事故的發(fā)生，甚至造成較大事故的發(fā)生。所以，努力創(chuàng)造安全的生產工作環(huán)境是防止較大及以上事故發(fā)生重要措施。

（4）設備設施不安全造成的事故相對較少

從統(tǒng)計圖表中可以看出：上半年設備設施不安全造成2起一般事故，致使2人死亡。相對來說，事故的機率較小，主要是機械化程度大幅度提高，安全保護設施比較齊全，但輔助運輸的安全防護設施重視不夠，防范不到位造成了2 人死亡。

（5）其它原因發(fā)生的機率較高

從上述圖表可以看出：上半年由于其它原因發(fā)生事故8起，死亡15人，相對來說還是比例偏高。不過此類原因中有已關閉小煤礦所發(fā)生的2起意外事故，死亡9人，如果不考慮這2起事故，其它原因造成的事故相對較少。

3、結論

2019年上半年全國煤礦企業(yè)共發(fā)生各類事故57起，傷亡161人（死亡117人，受傷44人）。其中：發(fā)生一般事故46起，占上半年事故總起數的81%，傷亡75人（死亡50人，受傷25人），占傷亡總人數的47%；發(fā)生較大事故10起，占事故總起數的17%，傷亡65人（死亡46人，受傷19人），占傷亡總人數的40%；發(fā)生重大事故1起，占事故總起數的2%，死亡21人，占傷亡總人數的13%；未發(fā)生特別重大事故。

1、從事故發(fā)生的級別來看，一般事故發(fā)生的次數和造成的傷亡人數最多。

2019年上半年發(fā)生的一般事故起數大于較大事故和重大事故的起數的總和；一般事故的傷亡人數與較大事故和重大事故傷亡人數之和近似相等，這是上半年發(fā)生事故起數的重要因素。

2、從事故發(fā)生的類別來看，頂板和運輸事故發(fā)生的起數多，但瓦斯事故傷亡的人數多。

2019年上半年全國煤炭企業(yè)共發(fā)生事故57起，其中：頂板事故發(fā)生15起（12起一般事故，3起較大事故），占總事故起數的26%；瓦斯事故發(fā)生11起（5起一般事故，5起較大事故，1 起重大事故），占總事故起數的19%；機電事故發(fā)生4起，均為一般事故，占總事故起數的7%；運輸事故共發(fā)生15起，均為一般事故，占總事故起數的26%；其它事故發(fā)生10起，占總事故起數的18%；火災、水災事故各發(fā)生一起；上半年未發(fā)生放炮事故。頂板事故和運輸事故發(fā)生起數最多，二者事故丐數之和占到總事故起數的52%，是發(fā)生事故的主要類型。

2019年上半年發(fā)生各類事故57起，共傷亡161人，其中頂板事故15起，傷亡58人，瓦斯事故11起，傷亡人數65人，二者事故起數之和占總事故起數的45%，但傷亡人數之和占到總事故傷亡人數的76%，是造成傷亡人數的主要事故類型。

3、從事故發(fā)生的時間來看，4月份事故起數最多，但6月份傷亡人數最多。

2019年1月份發(fā)生事故12起傷亡38人，2月份發(fā)生事故5起傷亡5人（春節(jié)放假，工作天數少于20天），3月份發(fā)生事故22起傷亡22人，4月份發(fā)生事故13起傷亡19人，5月份發(fā)生事故9起傷亡15人，6月份發(fā)生事故10起傷亡62人。4月份是相對發(fā)生事故起數最多的一月，但6月份雖然是“安全月活動”期間發(fā)生事故起數不是最多，但傷亡人數最多。主要原因是全國5月前對災害嚴重礦井進行全面安全體檢，停產及待檢礦井多，生產礦井數量少，5月底體檢工作結束后，各礦井全面恢復生產，開足馬力組織生產，甚至超能力組織生產是造成6月份事故沒有得到遏制并造成大量人數傷亡的關鍵。

4、從發(fā)生事故的原因來看，干部職工的不安全行為是造成事故發(fā)生的主要原因，也是最根本原因。

2019年上半年因職工違章作業(yè)造成事故35起（一般事故35起，較大事故3起），傷亡68人，占上半年事故總起數的59%，占傷亡總人數的40%。因管理人員違章指揮造成事故5起（一般事故1起，較大事故2起，重大事故1起），傷亡43人，占上半年事故總起數的9%，占傷亡總人數的25%。違章指揮和違章作業(yè)合計直接造成事故40起，傷亡111人，占上半年事故總起數的69%，占傷亡總人數的65%，是造成事故的主要原因。而違章指揮和違章作業(yè)都是管理人員的不規(guī)范行為和職工和不規(guī)范作業(yè)造成的，也就是說是干部職工的不安全行為所造成的，環(huán)境的不安全和設備設施的不安全也是由于人的不安全行為所造成的。

不安全行為是造成一切安全生產事故根源，它包括干部的違章指揮和職工的違章作業(yè)兩部分。職工的違章作業(yè)危害現場作業(yè)人員的人身安全，是造成一般事故的根源。管理人員的違章指揮具有一定的隱蔽性、不可抗拒性和長期性潛伏性，一切較大及以上事故的起源根源都是由于管理人員的違章（長期）指揮所造成的，管理級別越高，違章指揮造成的事故等級越高、危害越大，沒有管理人員的違章指揮就不可能發(fā)生較大及以上事故。因此，管理人員的違章指揮是造成較大及以上事故的根源，根除管理人員的違章指揮是防止較大及以上事故的最主要措施。規(guī)范干部及職工的安全行為是消除生產安全事故的最根本措施。

總之，2019年上半年的安全生產形勢與2018年相比有了較大的好轉，但是還是發(fā)生了57起事故，造成161人傷亡。究其事故發(fā)生的根本原因，都是由于人的不安全行為所造成的。要從根本上消除安全事故的發(fā)生，就必須采取一切行之有效的措施規(guī)范管理人員的安全行為和作業(yè)人員的操作行為，實現行為規(guī)范化、操作標準化，以實現安全生產。