一、“10.22”事故發(fā)生情況及原因

2019年10月22日14時(shí)20分左右，陜西彬長大佛寺礦業(yè)有限公司發(fā)生一起較大瓦斯窒息事故，造成陜煤彬長礦業(yè)公司救援中心4名救護(hù)隊(duì)員死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失948.7萬元。

經(jīng)過事故全面調(diào)查，直接原因：救護(hù)隊(duì)員在高濃度瓦斯巷道偵查作業(yè)過程中，一名隊(duì)員呼吸器吸氣軟管被裸露的錨桿頭刮破，造成氧氣快速外泄，救護(hù)隊(duì)員吸入高濃度瓦斯氣體，導(dǎo)致窒息事故發(fā)生，其他隊(duì)員后續(xù)救援不當(dāng)，造成事故擴(kuò)大。

間接原因：1.彬長救援中心、大佛寺煤礦對啟封41211-1#高抽巷風(fēng)險(xiǎn)分析研判不足，對啟封后探查工作不重視，思想麻痹大意。

（1）救援中心未嚴(yán)格按照大佛寺煤礦《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術(shù)措施》的要求編制探查方案和安全技術(shù)措施，編制的《大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封及排放瓦斯安全行動(dòng)計(jì)劃》不完善，探查人數(shù)、攜帶裝備、應(yīng)急措施等內(nèi)容缺失。

（2）啟封期間大佛寺煤礦、救援中心總指揮和副總指揮均未全程在崗指揮。

2.彬長救援中心管理混亂

（1）救援裝備日常維護(hù)保養(yǎng)不到位。蘇強(qiáng)所用026號呼吸器吸氣軟管根部破損后，未及時(shí)更換使用膠水進(jìn)行粘連；李鑫所用001號呼吸器艙蓋卡扣損壞后未更換用膠水進(jìn)行粘連；段海軍所用213號呼吸器呼氣和吸氣軟管裝反。

（2）技術(shù)管理流程沒有落實(shí)。參加10月19日大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封專題會的人員，未及時(shí)將《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術(shù)措施》送達(dá)救援中心主任、總工程師等相關(guān)人員，直至事故發(fā)生后救援中心主任詢問，才將該方案和措施給中心主任。

（3）規(guī)程貫徹流于形式。救援中心對自己制定的《大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封及排放瓦斯安全行動(dòng)計(jì)劃》未認(rèn)證組織貫徹學(xué)習(xí)，總指揮、井下基地現(xiàn)場實(shí)際總指揮和部分救護(hù)隊(duì)員未學(xué)習(xí)。

（4）戰(zhàn)前檢查工作未開展。入井前未進(jìn)行戰(zhàn)前檢查，入井指戰(zhàn)員攜帶裝備不足，12名指戰(zhàn)員僅攜帶10臺正壓呼吸器，無備用呼吸器、自救器（臨時(shí)使用大佛寺煤礦壓縮氧自救器）、災(zāi)區(qū)電話、備用氧氣瓶（2個(gè)）、蘇生器、擔(dān)架、更換的部件等裝備。

（5）現(xiàn)場指揮嚴(yán)重違規(guī)。未按照救護(hù)規(guī)程要求設(shè)井下待機(jī)小隊(duì)；僅安排3名救護(hù)隊(duì)員進(jìn)入41211-1#高抽巷偵查；事故發(fā)生后， 1名救護(hù)隊(duì)員未佩戴呼吸器（只佩戴壓縮氧自救器）單獨(dú)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域。

3.安全技術(shù)審批把關(guān)不嚴(yán)。

（1）救援中心參加了大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封專題會議，但未共同審簽《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術(shù)措施》。

（2）救援中心未按《礦山救護(hù)規(guī)程》10.3.1規(guī)定，與大佛寺煤礦有關(guān)部門共同研究制定《大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封及排放瓦斯安全行動(dòng)計(jì)劃》；救援中心安全行動(dòng)計(jì)劃審簽流于形式、把關(guān)不嚴(yán)。

4.彬長救援中心安全培訓(xùn)不到位。救護(hù)隊(duì)員對《礦山救護(hù)規(guī)程》及煤礦相關(guān)法律法規(guī)掌握不清，安全意識淡薄，安全技術(shù)素質(zhì)差。參與救援的王建軍、陳鵬、李鑫等的《應(yīng)急救援培訓(xùn)證書》已過期。

5.彬長礦業(yè)集團(tuán)對救援中心監(jiān)督檢查和安全管理不力。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)救援中心存在的管理混亂等問題；未能及時(shí)配齊救援中心指戰(zhàn)員，特別是工程技術(shù)人員和指揮人員；事故發(fā)生時(shí)，未配備安全技術(shù)科、救援裝備科工作人員，同時(shí)缺編1名副總工程師，3名技術(shù)管理人員，2名中隊(duì)長，4名副中隊(duì)長；集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)對彬長救援中心管理人員思想滑坡，精神松懈，戰(zhàn)斗力不強(qiáng)失察。

二、反思煤礦安全監(jiān)察中存在的問題：

面對這次事故，通過認(rèn)真學(xué)習(xí)反思，也給我們煤監(jiān)系統(tǒng)再次敲響了警鐘，怎么去糾正煤礦這些不到位，應(yīng)該從哪方面入手，才能預(yù)防煤礦事故發(fā)生，自己進(jìn)行了深入思考。

1.對煤礦監(jiān)察不全面、不到位，未能精準(zhǔn)執(zhí)法監(jiān)察?！?0.22”事故發(fā)生，無監(jiān)管及監(jiān)察人員在現(xiàn)場，檢查人員對礦井排放瓦斯未能及時(shí)調(diào)度掌握并現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)。

2.對礦山救援中心檢查指導(dǎo)不到位。救援中心在“三項(xiàng)”監(jiān)察中未發(fā)現(xiàn)編制的《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術(shù)措施》不完善，人員、裝備配備，應(yīng)急措施不齊全，也未下達(dá)執(zhí)法處理意見書。

3.彬長救援中心管理混亂：規(guī)程貫徹流于形式，安全培訓(xùn)流于形式，未發(fā)現(xiàn)其漏洞，檢查不認(rèn)真不細(xì)致，存在走過場現(xiàn)象。

4.業(yè)務(wù)能力欠缺，對救護(hù)隊(duì)檢查指導(dǎo)中一知半解，聽匯報(bào)多，不具體深入現(xiàn)場，或隨救護(hù)人員入井檢查安全隱患。

5.審查把關(guān)不嚴(yán)，對救護(hù)隊(duì)定期檢查、資料審查中，也未發(fā)現(xiàn)其管理裝備培訓(xùn)及技術(shù)措施等方面存在的問題，尤其是安全技術(shù)措施未能嚴(yán)格審批把關(guān)。

三、今后煤礦安全監(jiān)察的思路及舉措

1.針對“10.22”瓦斯窒息事故，在監(jiān)察中缺乏對救護(hù)隊(duì)更具體更深入的監(jiān)察，不僅看資料，看救護(hù)隊(duì)實(shí)戰(zhàn)模擬演練，更要隨救護(hù)隊(duì)員入井進(jìn)行監(jiān)察。

2.對礦山救護(hù)隊(duì)入井應(yīng)隨時(shí)調(diào)度，每周救援中心調(diào)度一次，掌握救護(hù)隊(duì)工作狀態(tài)，一旦有入井進(jìn)行瓦斯排放，進(jìn)行井下現(xiàn)場防治各類災(zāi)害作業(yè)時(shí)，應(yīng)及時(shí)安排檢查人員入井監(jiān)督檢查指導(dǎo)，實(shí)施精準(zhǔn)執(zhí)法。

3.對救援中心每年必須進(jìn)行一次全面的專項(xiàng)監(jiān)察活動(dòng)，對其安全管理、培訓(xùn)、演練進(jìn)行檢查，并制作文書，對不符合要求的嚴(yán)厲進(jìn)行處罰，直至降低吊銷救護(hù)隊(duì)資質(zhì)。

4.提高監(jiān)察執(zhí)法人員檢查救護(hù)隊(duì)的培訓(xùn)工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)《礦山救護(hù)規(guī)程》，充分提高監(jiān)察人員業(yè)務(wù)知識能力及監(jiān)察水平。通過以上舉措辦法，狠抓落實(shí)工作，實(shí)施精準(zhǔn)執(zhí)法，煤礦救護(hù)隊(duì)日常也要加強(qiáng)救災(zāi)演練工作，不斷通過培訓(xùn)提高救護(hù)隊(duì)員搶險(xiǎn)救災(zāi)能力，煤礦救護(hù)事故“零死亡”目標(biāo)是完全可以實(shí)現(xiàn)的。