遼源市大水缸煤礦有限責(zé)任公司“3·2”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2021年3月2日22時(shí)40分，遼源市大水缸煤礦有限責(zé)任公司（以下簡稱大水缸煤礦）A107采煤工作面30米處發(fā)生一起運(yùn)輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失128萬元。

事故發(fā)生后，大水缸煤礦按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行了上報(bào)。接到事故報(bào)告后，吉林煤礦安全監(jiān)察局及其遼源監(jiān)察分局、遼源市應(yīng)急管理局和東遼縣人民政府等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志相繼趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理等相關(guān)工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》，2021年3月3日依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局副局長林永會(huì)任組長，東遼縣應(yīng)急管理局、監(jiān)察委員會(huì)、公安局、總工會(huì)組成的遼源市大水缸煤礦有限責(zé)任公司“3·2”一般運(yùn)輸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況

（一）事故礦井概況

大水缸煤礦位于吉林省遼源市東遼縣境內(nèi)，企業(yè)登記注冊類型為私營有限責(zé)任公司。1983年4月建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力6萬噸/年，經(jīng)技術(shù)改造核定生產(chǎn)能力15萬噸/年。

礦井開拓方式為斜井開拓，采煤方法為走向長壁后退式，采煤工藝為高檔普采。開采煤層為Ⅰ煤層，煤層厚度1.1～2.2米，平均厚度1.5米，傾角15～25度，直接頂為泥巖，0.6～1.2米，老頂為粉砂巖，底板為泥巖厚層。礦井一采一掘，-10米水平布置A107一個(gè)采煤工作面，+43米水平布置B103回風(fēng)順槽一個(gè)掘進(jìn)工作面。

礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為抽出式；礦井主提升方式為串車提升，采煤工作面為刮板輸送機(jī)、運(yùn)輸順槽為帶式輸送機(jī)、大巷為電機(jī)車運(yùn)輸。

礦井持有采礦許可證（2200002010121120089933）、安全生產(chǎn)許可證（（吉）MK安許證字[2018]006）、工商營業(yè)執(zhí)照（91220400125151806W），主要負(fù)責(zé)人（礦長陳海義）安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明(22042219680908413X)，均在有效期內(nèi)。礦井現(xiàn)有從業(yè)人員142人，安全管理機(jī)構(gòu)健全。

（二）事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生地點(diǎn)為大水缸煤礦A107采煤工作面（+10米水平）30米處。A107采煤工作面設(shè)計(jì)走向長度420米，設(shè)計(jì)工作面長度70米， 2011年2月21日開始回采（礦井2012年5月停產(chǎn)，2018年9月復(fù)產(chǎn)，2019年8月因發(fā)生事故被停產(chǎn)整頓，2021年1月復(fù)產(chǎn)），事故發(fā)生時(shí)已推進(jìn)400米，回風(fēng)巷已經(jīng)到停采線位置，運(yùn)輸巷還有40米，現(xiàn)工作面長度42米。工作面采用DW16、DW22、DW25型（1.2—2.5米）外注式單體液壓支柱和2.4米π型鋼梁支架支護(hù)，排距0.8米，柱距0.8米，最大控頂距3.6米，最小控頂距2.8米。采用MG100/111-TWD型單滾筒采煤機(jī)落煤。工作面采用SGB620/40T型刮板輸送機(jī)運(yùn)輸，槽寬0.62米，鏈速0.86米/秒，雙鏈牽引。運(yùn)輸巷、回風(fēng)巷凈斷面分別為4.6m2、4.6m2，均采用梯形工字鋼棚支護(hù)，棚距1.0米。工作面往外20米范圍內(nèi)加強(qiáng)支護(hù)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶救報(bào)告過程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2021年3月2日16點(diǎn)班，大水缸煤礦采煤段出勤13人，包括副段長霍軍、支護(hù)工于華英、夏志剛和譚洪軍為一組回柱串梁、放炮員1人、帶式輸送機(jī)司機(jī)2人、刮板輸送機(jī)司機(jī)2人、清煤工4人。副段長霍軍組織召開班前會(huì)，安排了工作任務(wù)，交待了安全注意事項(xiàng)。

3月2日17時(shí)左右，霍軍帶領(lǐng)工人到達(dá)A107采煤工作面，先檢查了工作面安全狀況，然后安排工人開始回柱串梁，回柱串梁后進(jìn)行割煤作業(yè)，到距離刮板輸送機(jī)尾6米處時(shí)采煤機(jī)停止割煤，后退至距離刮板輸送機(jī)尾12米處停機(jī)，刮板輸送機(jī)尾6米范圍內(nèi)采用爆破落煤方式開缺口。

22時(shí)10分許，爆破作業(yè)完成后，作業(yè)人員陸續(xù)從回風(fēng)順槽回到工作面?；糗娫诠伟遢斔蜋C(jī)尾處進(jìn)行敲幫問頂，劉興錄等幾人在刮板輸送機(jī)尾處向刮板輸送機(jī)里扒煤，譚洪軍和于華英到工作面檢查放炮后的支護(hù)情況。約22時(shí)40分，在刮板輸送機(jī)尾處敲幫問頂?shù)幕糗娐犚姴擅簷C(jī)方向有人喊了一聲，一回頭發(fā)現(xiàn)有人倒在采煤機(jī)旁刮板輸送機(jī)上，便急忙用礦燈晃燈示意刮板輸送機(jī)停止運(yùn)行，并立即趕到事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)譚洪軍的一只腿已經(jīng)被拉入采煤機(jī)和刮板輸送機(jī)之間0.2米左右的間隙中。

(二)事故搶救及報(bào)告過程

事故發(fā)生后，當(dāng)班礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)劉國奇向調(diào)度室匯報(bào)了事故情況，礦長陳海義在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向相關(guān)部門進(jìn)行了匯報(bào)。同時(shí)，霍軍立即組織作業(yè)人員進(jìn)行救援，用單體液壓支柱將采煤機(jī)頂起來，約22時(shí)55分將譚洪軍從采煤機(jī)下拉出來，確認(rèn)已經(jīng)死亡，23時(shí)50分送到地面，隨后運(yùn)至東遼縣殯儀館。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，東遼縣人民政府及大水缸煤礦積極開展善后處理工作，遇難礦工家屬得到妥善安撫。

三、事故原因

（一）直接原因

作業(yè)人員違章跨越正在運(yùn)行的刮板輸送機(jī)，跌倒在刮板輸送機(jī)槽內(nèi)，被拉入刮板輸送機(jī)和采煤機(jī)之間擠壓致死。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場安全管理工作存在漏洞。礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)和現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員督促工人落實(shí)《遼源市大水缸煤礦有限責(zé)任公司采煤作業(yè)規(guī)程》工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章跨越正在運(yùn)行的刮板輸送機(jī)。

2.安全管理制度落實(shí)不到位。礦井主要負(fù)責(zé)人督促本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未有效督促作業(yè)人員嚴(yán)格落實(shí)《安全生產(chǎn)責(zé)任制》和嚴(yán)格執(zhí)行《遼源市大水缸煤礦有限責(zé)任公司采煤作業(yè)規(guī)程》。

3.安全教育工作針對性不強(qiáng)。一是從業(yè)人員安全意識淡薄，未嚴(yán)格落實(shí)《安全生產(chǎn)責(zé)任制》和嚴(yán)格執(zhí)行《遼源市大水缸煤礦有限責(zé)任公司采煤作業(yè)規(guī)程》；二是從業(yè)人員自保互保意識不強(qiáng)，隨意跨越正在運(yùn)行的刮板輸送機(jī)，其他作業(yè)人員也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

五、事故類別

運(yùn)輸事故。

六、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（1）譚洪軍，群眾，大水缸煤礦采煤段支護(hù)工。在A107采煤工作面作業(yè)期間，違章跨越正在運(yùn)行的刮板輸送機(jī)，跌倒在刮板輸送機(jī)槽內(nèi)，被拉入刮板輸送機(jī)和采煤機(jī)間隙內(nèi)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

（2）于華英，群眾，大水缸煤礦采煤段副班長，負(fù)責(zé)當(dāng)班A107采煤工作面支護(hù)管理工作。一是現(xiàn)場安全管理工作不到位，未督促當(dāng)班支護(hù)工落實(shí)《遼源市大水缸煤礦有限責(zé)任公司采煤作業(yè)規(guī)程》“嚴(yán)禁跨越運(yùn)行的刮板輸送機(jī)”的規(guī)定；二是未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章跨越運(yùn)行的刮板輸送機(jī)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部 國家安全監(jiān)管總局第11號令）第十七條第二款、第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，由遼源市大水缸煤礦給予其撤職處分。

（3）霍軍，群眾，大水缸煤礦采煤段副段長，事故當(dāng)班采煤段跟班段長，負(fù)責(zé)當(dāng)班A107采煤工作面安全管理工作。違反了大水缸煤礦《采煤班組長安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章跨越正在運(yùn)行的刮板輸送機(jī)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部 國家安全監(jiān)管總局第11號令）第十七條第二款、第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，由遼源市大水缸煤礦給予其撤職處分。

（4）劉國奇，群眾，大水缸煤礦采煤副總兼采煤段段長，當(dāng)班礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)當(dāng)班礦井安全生產(chǎn)全面工作。違反《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第九條、大水缸煤礦《采掘段長安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，未嚴(yán)格督促采煤段作業(yè)人員落實(shí)《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部 國家安全監(jiān)管總局第11號令）第十七條第二款、第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，由大水缸煤礦給予其撤職處分。

（5）董樹文，中共黨員，大水缸煤礦安全礦長，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。安全管理工作存在漏洞，違反大水缸煤礦《安全礦長安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，對職工安全教育工作不力，未嚴(yán)格督促采煤段作業(yè)人員落實(shí)《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。

（6）姚春輝，中共黨員，大水缸煤礦生產(chǎn)礦長，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作。安全管理工作存在漏洞，未嚴(yán)格督促采煤段作業(yè)人員執(zhí)行《遼源市大水缸煤礦有限責(zé)任公司采煤作業(yè)規(guī)程》，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部 國家安全監(jiān)管總局第11號令）第十七條第二款、第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，由大水缸煤礦給予其撤職處分。

（7）陳海義，中共黨員，大水缸煤礦礦長，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)全面工作。督促本單位安全生產(chǎn)工作不到位，作業(yè)人員未嚴(yán)格落實(shí)《安全生產(chǎn)責(zé)任制》；安全教育工作針對性不強(qiáng)，作業(yè)人員安全意識淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行《遼源市大水缸煤礦有限責(zé)任公司采煤作業(yè)規(guī)程》，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，處上一年年收入（共計(jì)72000元）30%的罰款，共計(jì)罰款21600元。

（二）對事故責(zé)任單位的處罰建議

大水缸煤礦現(xiàn)場安全管理工作存在漏洞、安全管理制度落實(shí)不到位、安全教育工作針對性不強(qiáng)，作業(yè)人員未嚴(yán)格落實(shí)《安全生產(chǎn)責(zé)任制》，未嚴(yán)格執(zhí)行《遼源市大水缸煤礦有限責(zé)任公司采煤作業(yè)規(guī)程》，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款的規(guī)定，對大水缸煤礦處40萬元罰款。

七、事故防范措施建議

1.牢固樹立安全發(fā)展理念，弘揚(yáng)“生命至上、安全第一”的思想。嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》《操作規(guī)程》《作業(yè)規(guī)程》和《安全技術(shù)措施》，切實(shí)提高作業(yè)現(xiàn)場安全管理能力、安全管理水平和責(zé)任心，確保各項(xiàng)崗位責(zé)任制和安全技術(shù)措施落實(shí)到位，杜絕違章作業(yè)。

2.加強(qiáng)安全管理工作。一是加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)、跟班段長、班組長等對安全風(fēng)險(xiǎn)大、容易產(chǎn)生事故隱患的作業(yè)地點(diǎn)要采取巡查、蹲點(diǎn)盯崗等方式進(jìn)行重點(diǎn)盯守；二是礦井要加強(qiáng)隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除安全生產(chǎn)工作中存在的事故隱患，防止帶隱患生產(chǎn)；三是加大查處“三違”力度，特別是排查職工多次違章、違反工作紀(jì)律等頑疾，并倒查管理責(zé)任。

3.加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)工作。強(qiáng)化安全教育和培訓(xùn)工作的針對性，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)和安全操作技能，對安全培訓(xùn)實(shí)施嚴(yán)格的計(jì)劃管理、過程管理、質(zhì)量管理和考核管理，注重培訓(xùn)效果，切實(shí)增強(qiáng)職工安全意識，消除冒險(xiǎn)蠻干思想。

遼源市大水缸煤礦有限責(zé)任公司“3·2”一般運(yùn)輸事故調(diào)查組

2021年3月26日