鄭州煤炭工業(yè)(集團)楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦“3·31”其他(物體打擊)事故調(diào)查報告
鄭州煤炭工業(yè)(集團)楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦“3·31”其他(物體打擊)事故調(diào)查報告
2021年3月31日0時20分，鄭州煤炭工業(yè)(集團)楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦(以下簡稱裴溝煤礦)31151綜采工作面發(fā)生一起其他(物體打擊)事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失92.328萬元。
現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況
鄭州煤炭工業(yè)(集團)有限責(zé)任公司(以下簡稱鄭煤集團)成立于1958年，為省屬骨干煤炭企業(yè)，現(xiàn)有礦井59處，核定生產(chǎn)能力2221萬噸/年。鄭煤集團下設(shè)安全監(jiān)察局、生產(chǎn)管理部、通防部等14個職能部門，其中安全監(jiān)察局、生產(chǎn)管理部、通防部、基建部等4個安全生產(chǎn)部門負責(zé)組織對所屬礦井進行安全檢查、隱患排查和安全風(fēng)險分級管控等安全生產(chǎn)管理工作。
(二)裴溝煤礦有關(guān)情況
1.礦井概況
裴溝煤礦位于河南省新密市來集鎮(zhèn)內(nèi)，為鄭煤集團直管礦井，1960年3月開始建井，1966年3月正式投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力180萬噸/年。屬煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型復(fù)雜，開采二1煤層，煤層自燃傾向性等級為Ⅲ類，煤塵具有爆炸性。
2005年12月礦井改制為股份制企業(yè)，2015年9月礦井股權(quán)變更，其中鄭煤集團持股40%，凱迪生態(tài)環(huán)境科技股份有限公司持股60%，由鄭煤集團負責(zé)安全管理。礦井證照齊全有效，正常生產(chǎn)礦井，法定代表人、黨委書記、總經(jīng)理馬金錄。
2.開拓及采掘布置情況
事故發(fā)生在31151綜采工作面下出口向上6m處(第4架綜采過渡支架)。31151綜采工作面位于31采區(qū)東翼，設(shè)計可采走向長1285m，傾斜長120～145m，平均煤層厚度6.2m，平均煤層傾角14°。采用走向長壁后退式采煤法，綜采放頂煤采煤工藝，全部垮落法管理頂板。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援及事故報告情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2021年3月30日17時至31日17時，地面值班領(lǐng)導(dǎo)黨委副書記、工會主席弋紅衛(wèi)。3月30日四點班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)副總工程師兼調(diào)度室主任張保亮，3月31日零點班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)副總經(jīng)理張海濤，兩人于3月30日22時32分在井下進行了交接班。3月30日四點班當班入井362人，其中31151綜采工作面15人。
綜采隊隊長許多兵主持當班班前會，對當班生產(chǎn)任務(wù)及安全施工進行了安排。
16時40分，當班15人到達工作面后開始采煤作業(yè)，23時30分當班生產(chǎn)任務(wù)結(jié)束，作業(yè)人員陸續(xù)離開工作面。
23時40分左右，班長陳寶珠、工程驗收員黃紅光自上而下對工程質(zhì)量進行驗收。
3月31日0時10分左右，發(fā)現(xiàn)第4架綜采支架(過渡支架)偏斜180mm(大于作業(yè)規(guī)程50mm的要求)，陳寶珠安排黃紅光一起對該綜采支架進行調(diào)斜，2人將1根單體液壓支柱(DW35-100型，82.8Kg)柱腳放在第2架底座前上立柱的柱窩處(第3架滯后第2架200mm左右)，陳寶珠操作注液槍將柱頭升緊打在第4架頂梁上限位箱處后，黃紅光去找防倒繩。
0時20分左右走到第7架時，發(fā)現(xiàn)有煤塵飛揚，同時聽到“砰”的一聲，返回后看到陳寶珠坐在第4架行人通道上，面朝煤墻呈蜷縮狀態(tài)，頭部左側(cè)靠近眉骨顳部(太陽穴)處有1cm傷口，單體液壓支柱倒在陳寶珠面前，第4架前移100mm左右。
黃紅光問陳寶珠“有啥事沒”，陳寶珠說“沒啥事”。
隨后陳寶珠自行通過下安全出口離開工作面，黃紅光在工作面等待交接班。
0時30分，從工作面下班路過的張向明發(fā)現(xiàn)陳寶珠半躺在31151運輸巷第四避難硐室附近(距工作面205米)，陳寶珠說“我頭疼頭暈，不想走了”，張向明見此情形，便喊在轉(zhuǎn)載機下幫側(cè)清煤的張西銀過來幫忙，張西銀詢問情況后，0時33分用第四避難硐室的電話向調(diào)度室調(diào)度員木振州匯報了事故情況。
(二)搶險救援經(jīng)過
2021年3月31日0時33分，值班調(diào)度員木振州接到事故報告后，立即向調(diào)度室主任張保亮匯報，并通知本礦救護隊及醫(yī)院值班醫(yī)生下井救援。
1時40分左右，救護隊員和值班醫(yī)生趕到31151運輸巷第四避難硐室處，立即對傷員陳寶珠進行查體，發(fā)現(xiàn)傷者頭部擦傷，有生命體征，呼吸正常，有脈搏跳動，對傷員頭部采用三角巾進行包扎，并迅速將其抬上擔(dān)架，于2時37分升井，送至鄭煤集團總醫(yī)院救治。
8時40分，陳寶珠經(jīng)搶救無效死亡。
(三)事故報告經(jīng)過
礦調(diào)度室主任張保亮接到事故報告后，于3月31日0時40分、1時6分分別向值班礦領(lǐng)導(dǎo)弋紅衛(wèi)、總經(jīng)理馬金錄進行了匯報，弋紅衛(wèi)、馬金錄要求立即組織救援，并安排送往醫(yī)院全力救治。
8時40分，接到陳寶珠的醫(yī)院死亡通知后，馬金錄、弋紅衛(wèi)安排調(diào)度室向上級部門報告事故，8時50分、8時53分礦井分別向新密應(yīng)急管理局、河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局進行了事故報告。
接到事故報告后，礦井負責(zé)人未在1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告，遲報事故。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)事故直接原因
陳寶珠使用單體液壓支柱對31151綜采工作面第4架綜采支架進行調(diào)斜時，未對單體液壓支柱采取防倒防滑措施，擅自移架過程中單體液壓支柱滑落砸中其頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)事故間接原因
1.違章指揮、違章作業(yè)。現(xiàn)場作業(yè)人員未執(zhí)行《31151工作面處理工程問題安全技術(shù)措施》調(diào)斜作業(yè)時不得少于3人，單體液壓支柱栓掛保險繩、加墊木塊或皮帶防倒防滑措施，專人監(jiān)護，作業(yè)人員避開因支柱滑脫造成傷害的位置等規(guī)定，違章指揮冒險作業(yè)。
2.現(xiàn)場安全管理不到位。現(xiàn)場作業(yè)人員使用單體液壓支柱調(diào)斜期間存在不采取防倒防滑措施等違章作業(yè)，安全管理人員未發(fā)現(xiàn)或及時制止;跟班副隊長未嚴格履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，在工作面工程質(zhì)量驗收前提前升井;當班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井期間未檢查巡視礦井確定的31151綜采工作面等重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，未做到與工人同上同下。
3.安全技術(shù)措施不完善。《31151工作面處理工程問題安全技術(shù)措施》不具體、針對性不強，未明確液壓支架調(diào)斜時單體液壓支柱與被調(diào)斜液壓支架的角度及打設(shè)位置;雖要求調(diào)架操作需由3人配合，但沒有明確每位操作人員的具體職責(zé);未明確處理調(diào)斜時拉架人員的位置，避開單體液壓支柱滑落可能傷人的范圍。
4.職工安全培訓(xùn)不到位。貫徹學(xué)習(xí)《31151工作面處理工程問題安全技術(shù)措施》流于形式，未對全員實際掌握情況進行考核，現(xiàn)場人員對綜采支架調(diào)斜作業(yè)安全措施掌握不夠;安全意識淡薄，遵章守紀和自主保安意識不強，存在習(xí)慣性違章行為。
5.風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理不到位。沒有全面辨識出液壓支架調(diào)斜時存在的單體液壓支柱傷人風(fēng)險并采取有效管控措施;安全監(jiān)督檢查不力，未能有效消除違章指揮、違章作業(yè)、安全技術(shù)措施執(zhí)行不到位等事故隱患。
6.鄭煤集團履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。未有效督促下屬礦井深刻吸取本集團及省內(nèi)外煤礦事故教訓(xùn)，對裴溝煤礦安全生產(chǎn)工作中存在的問題失察、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位、生產(chǎn)技術(shù)業(yè)務(wù)監(jiān)督指導(dǎo)不力。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，裴溝煤礦“3·31”其他(物體打擊)事故是一起責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
通過對事故的調(diào)查分析，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議如下：
(一)建議不再追究責(zé)任人員(1人)
陳寶珠，綜采隊當班班長，負責(zé)31151綜采工作面當班安全生產(chǎn)工作。在對綜采支架調(diào)斜作業(yè)時，違章指揮、違章作業(yè)，違反《31151工作面處理工程問題安全技術(shù)措施》措施規(guī)定，未對單體液壓支柱采取防倒防滑措施，擅自移架導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
鑒于在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。
(二)建議給予黨紀、政紀或其他處理人員(16人)
1.事故煤礦(14人)
(1)黃紅光，當班工程質(zhì)量驗收員，負責(zé)31151綜采工作面當班工程質(zhì)量驗收工作。違反《31151工作面處理工程問題安全技術(shù)措施》措施規(guī)定，在只有2人的情況下，配合陳寶珠使用單體液壓支柱對工作面第4架綜采支架調(diào)斜，未采取單體液壓支柱防倒防滑措施，對事故負有主要責(zé)任。
建議給予留用察看一年處分。
(2)李勇軍，當班安全檢查員，負責(zé)31151綜采工作面當班安全檢查工作。在工作面進行調(diào)斜作業(yè)時，未履行現(xiàn)場安全檢查職責(zé)，提前升井，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為，對事故負有主要責(zé)任。
建議給予留用察看一年處分，撤銷其安全檢查特種作業(yè)操作資格證。
(3)高國中，當班跟班副隊長，負責(zé)31151綜采工作面當班安全生產(chǎn)工作。未嚴格履行跟班職責(zé)，對工作面現(xiàn)場安全管理不到位，對31151綜采工作面存在的綜采支架調(diào)斜問題，未在現(xiàn)場盯守處理，提前升井，對事故負有主要責(zé)任。
建議給予留用察看一年處分。
(4)馮新楠，中共黨員，綜采隊主管技術(shù)員，負責(zé)綜采隊技術(shù)管理工作。制定的《31151工作面處理工程問題安全技術(shù)措施》不具體、針對性不強，未明確綜采支架調(diào)斜時單體液壓支柱架設(shè)的角度、位置及操作人員的安全位置，對事故負有重要責(zé)任。
建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。
(5)許多兵，中共黨員，綜采隊隊長，負責(zé)綜采隊安全生產(chǎn)全面工作。對職工安全教育培訓(xùn)不到位，對工作面綜采支架調(diào)斜時違章作業(yè)行為監(jiān)督管理不到位，對事故負有重要責(zé)任。
建議給予留黨察看一年、撤職處分。
(6)張喜礦，綜采隊黨支部書記，負責(zé)綜采隊安全宣傳教育培訓(xùn)工作。對職工安全教育培訓(xùn)不到位，對事故負有重要責(zé)任。
建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
(7)王紅建，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)科科長，協(xié)助生產(chǎn)副總經(jīng)理做好采煤工作面安全生產(chǎn)和技術(shù)管理工作。對工作面綜采支架調(diào)斜安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，對該措施的落實執(zhí)行監(jiān)督檢查不到位，沒有全面辨識出液壓支架調(diào)斜時存在的單體液壓支柱傷人風(fēng)險并采取有效管控措施，對事故負有重要責(zé)任。
建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。
(8)徐福建，中共黨員，安全質(zhì)量科科長，協(xié)助安全副總經(jīng)理做好礦井安全生產(chǎn)工作。對工作面綜采支架調(diào)斜期間安全管理監(jiān)督檢查不力，對事故負有重要責(zé)任。
建議給予黨內(nèi)警告、記過處分。
(9)張保亮，中共黨員，副總工程師、調(diào)度室主任，四點班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)當班井下安全生產(chǎn)工作。未嚴格履行帶班下井工作職責(zé)，帶班下井期間未檢查巡視礦井確定的31151綜采工作面等重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，未做到與工人同上同下，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議給予黨內(nèi)嚴重警告、記大過處分。
(10)張海濤，中共黨員，裴溝煤礦生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管礦井生產(chǎn)安全組織管理工作，零點班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)當班井下安全生產(chǎn)工作。對該措施的落實執(zhí)行監(jiān)督檢查不到位，沒有全面辨識出液壓支架調(diào)斜時存在的單體液壓支柱傷人風(fēng)險并采取有效管控措施，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。
(11)弋紅衛(wèi)，中共黨員，裴溝煤礦黨委副書記、工會主席，事故當班礦井值班領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)協(xié)調(diào)處理值班當日礦井安全生產(chǎn)工作。值班期間，井下31151綜采工作面發(fā)生單體液壓支柱滑落傷人事故，未按規(guī)定向上級有關(guān)部門報告事故情況，對事故遲報負有直接責(zé)任。
建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
(12)張朝陽，中共黨員，裴溝煤礦總工程師，分管礦井技術(shù)管理工作。對工作面綜采支架調(diào)斜安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正技術(shù)措施中存在的缺陷和漏洞，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。
(13)劉道玉，中共黨員，裴溝煤礦安全副總經(jīng)理，分管礦井安全管理工作。對煤礦職工安全培訓(xùn)教育不到位，對煤礦井下現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)等管理混亂失察，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議給予黨內(nèi)警告、記大過處分。
(14)馬金錄，裴溝煤礦黨委書記、總經(jīng)理，負責(zé)礦井全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，對煤礦井下現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)等管理混亂失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;事故發(fā)生后遲報事故，對事故遲報負有直接責(zé)任。
建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
裴溝煤礦發(fā)生一般事故，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第(一)項，對馬金錄處上一年年收入(173081.4元)30%的罰款，罰款51924.42元;
遲報事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條第(二)項的規(guī)定，處上一年年收入70%的罰款，罰款121156.98元;共計罰款173081.4元。
2.鄭煤集團(2人)
(1)陳新生，中共黨員，鄭煤集團安全監(jiān)察局二部經(jīng)理，負責(zé)鄭煤集團直屬礦井采煤工作面安全監(jiān)督管理工作。對裴溝煤礦采煤工作面安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對裴溝煤礦安全生產(chǎn)工作中存在的問題失察，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。
(2)張遵海，中共黨員，鄭煤集團生產(chǎn)管理部總經(jīng)理，負責(zé)鄭煤集團所屬礦井采煤、掘進、調(diào)度、技術(shù)管理等工作。未有效督促所屬礦井深刻吸取本集團及省內(nèi)外煤礦事故教訓(xùn)，對裴溝煤礦生產(chǎn)技術(shù)業(yè)務(wù)監(jiān)督指導(dǎo)不力，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
(三)對相關(guān)單位的處理建議
1.裴溝煤礦發(fā)生一般事故，對事故發(fā)生負有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項，建議對裴溝煤礦處30萬元罰款;依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第一項，建議對裴溝煤礦給予警告，處10萬元罰款;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款，建議暫扣裴溝煤礦安全生產(chǎn)許可證。
2.責(zé)成鄭煤集團向河南煤礦安全監(jiān)察局作出深刻檢查。以上對事故單位和事故責(zé)任人的罰款由河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局實施。
五、事故防范和整改措施
(一)修改完善綜采支架調(diào)斜安全技術(shù)措施。
(二)嚴格落實帶班跟班人員責(zé)任。
(三)扎實開展專項風(fēng)險辨識和事故隱患排查。
(四)強化安全教育培訓(xùn)。
(五)嚴格落實集團公司安全主體責(zé)任。
附件：鄭州煤炭工業(yè)(集團)楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦“3·31”物體打擊事故調(diào)查組簽名表
鄭州煤炭工業(yè)(集團)楊河煤業(yè)有限公司
裴溝煤礦“3·31”其他(物體打擊)
事故調(diào)查組
