2022年11月27日2時(shí)42分，滎經(jīng)縣安達(dá)煤業(yè)有限公司葉家灣凰儀煤礦(以下簡稱“凰儀煤礦”)412-1采煤工作面發(fā)生一起瓦斯事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失549.36萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)和《國家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)礦山生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理工作若干規(guī)定的通知》(礦安〔2021〕166號(hào))等規(guī)定，國家礦山安監(jiān)局四川局會(huì)同應(yīng)急管理廳、雅安市人民政府以及雅安市應(yīng)急管理局、公安局、人社局、總工會(huì)和滎經(jīng)縣人民政府等部門單位，組成滎經(jīng)縣安達(dá)煤業(yè)有限公司葉家灣凰儀煤礦“11·27”煤與瓦斯突出事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，提級(jí)開展事故調(diào)查工作。邀請雅安市紀(jì)委監(jiān)委同步介入，開展追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組并聘請專家參與調(diào)查，聘請中煤科工集團(tuán)重慶研究院有限公司對煤與瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象進(jìn)行鑒定，組織對事故應(yīng)急救援工作開展了評(píng)估。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和有關(guān)人員的責(zé)任劃分及處理建議，針對暴露出的問題提出了防范和整改措施。

　　一、事故單位基本情況及相關(guān)情況

　　(一)礦井基本情況

　　凰儀煤礦位于滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮(zhèn)魚泉村大榜社，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力15萬噸/年，《四川省人民政府關(guān)于30萬噸/年以下煤礦分類處置方案的批復(fù)》(川府函〔2020〕45號(hào))批準(zhǔn)為“少量保留礦井”，保留期限至2030年12月。2021年5月，凰儀煤礦向滎經(jīng)縣政府承諾于2023年12月關(guān)閉。

　　礦井采礦許可證號(hào)為C5100002010071120071630，有效期至2030年3月18日;安全生產(chǎn)許可證號(hào)為(川)MK安許證字〔2022〕5118221938B，有效期至2023年12月31日;統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91511800555783926E，有效期為長期。安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級(jí)為三級(jí)。

　　礦井井田范圍由9個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定，面積為2.67km2，開采標(biāo)高1050m～1217m，許可開采雙龍、上下連兩層煤，實(shí)際僅開采雙龍煤層。

　　礦井為高瓦斯礦井，煤塵無爆炸危險(xiǎn)性，煤層自燃傾向性為不易自燃。水文地質(zhì)類型為中等。

　　礦井采用平硐開拓，生產(chǎn)水平為+1138m，布置一個(gè)帶區(qū)，一個(gè)412對拉采煤工作面(412-1和412-2對拉布置)，無掘進(jìn)工作面。

　　通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為抽出式，+1138m主平硐和+1064m副平硐進(jìn)風(fēng)，+1155m回風(fēng)平硐回風(fēng)。

　　礦井采用10kV雙回路供電，另安裝1臺(tái)500kW發(fā)電機(jī)組作為應(yīng)急電源。

　　礦井建有安全避險(xiǎn)“六大”系統(tǒng)，在地面建有兩套固定瓦斯抽采系統(tǒng)。礦井裝備有KJ101X型安全監(jiān)控系統(tǒng)和KJ237型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。井下安裝有3個(gè)安全監(jiān)控分站和9個(gè)甲烷傳感器(其中412采面6個(gè))、4個(gè)風(fēng)速傳感器;人員位置監(jiān)測系統(tǒng)在主井口、聯(lián)絡(luò)石門、采煤工作面等地點(diǎn)設(shè)置了15個(gè)讀卡分站。安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)均具備聯(lián)網(wǎng)上傳功能。礦井安裝有?？低暪I(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，在調(diào)度室、工業(yè)廣場、主井口、風(fēng)井口、排水平硐口安裝了監(jiān)控?cái)z像頭。排水方式為平硐自流排水。

　　凰儀煤礦業(yè)主劉星富。礦長陳雙軍，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證號(hào)為：5002331987****9413，有效期至2023年12月30日。總工程師為譚順洪，分管生產(chǎn)、安全、機(jī)電的副礦長分別為馮彬、劉洪、蔣斌。機(jī)電、安全、通風(fēng)、地測副總工程師分別為周理和、鄭君飛、楊學(xué)鵬、黃連中。設(shè)置了安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)運(yùn)科、通風(fēng)科、地測科、調(diào)度室等安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，以上管理人員均持有安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。地測科長劉開山、運(yùn)輸隊(duì)長李德波均未到崗履職，劉開山無地質(zhì)測量專業(yè)技術(shù)背景，未配備機(jī)電、地測防治水專職技術(shù)人員。配備瓦檢工9人、瓦斯抽采工1人、安檢工3人、電工3人、監(jiān)控工3人、爆破工2人計(jì)21名特種作業(yè)人員，412對拉采煤工作面的8名采煤機(jī)司機(jī)均未持證上崗。

　　(二)瓦斯治理情況

　　2020年4月四川鑄創(chuàng)安全科技有限公司提交的《雙龍煤層瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)測定報(bào)告》載明：瓦斯壓力0.38MPa，瓦斯含量6.58～6.81m3/t，透氣性系數(shù)λ為0.2096～0.2910m2/MPa2·d，煤層堅(jiān)固性系數(shù)f為0.83，吸附常數(shù)a為34.4127m3/t、b為1.4504MPa-1，瓦斯放散初速度Δp為19，煤的破壞類型為Ⅱ類。2022年9月，四川聚鵬志合安全技術(shù)培訓(xùn)有限公司測定凰儀煤礦瓦斯涌出量：礦井絕對瓦斯涌出量20.819m3/min(比2021年增加9.972m3/min)，絕對二氧化碳涌出量0.903m3/min;412采煤工作面最大絕對涌出量為8.47m3/min(其中風(fēng)排瓦斯量4.48m3/min，抽采瓦斯量3.99m3/min)。礦井相對瓦斯涌出量77.52m3/t。

　　礦井建有地面固定高、低負(fù)壓瓦斯抽采系統(tǒng)。高負(fù)壓系統(tǒng)抽采泵型號(hào)為2BE1-353，額定流量為57m3/min，用于抽采順煤層及采面裂隙帶瓦斯;低負(fù)壓系統(tǒng)抽采泵型號(hào)為2Ec-42，額定流量為110m3/min，用于抽采采空區(qū)瓦斯;兩套系統(tǒng)主管直徑均為250mm。412-1風(fēng)巷高低負(fù)壓抽放管各安有1個(gè)GLW30氣體流量傳感器。

　　412-1采煤工作面采用順層抽采和高位裂隙高負(fù)壓抽采為主，同時(shí)輔以采空區(qū)埋管低負(fù)壓抽采。設(shè)計(jì)在412-1采煤工作面回風(fēng)巷使用ZDY-1200SY型煤礦礦用全液壓鉆機(jī)及Φ75mm巖石鉆頭施工順層瓦斯抽采鉆孔，鉆孔間距3m，鉆孔長度 105～109m;在工作面回風(fēng)巷施工頂板高位鉆孔，每隔25m設(shè)置一個(gè)鉆場，每個(gè)鉆場設(shè)4-6個(gè)鉆孔。同時(shí)，回采時(shí)在采空區(qū)埋管抽采。實(shí)際在工作面回風(fēng)巷布置161個(gè)順煤層鉆孔，均布置在雙龍煤層上分層中，鉆孔直徑為75mm，孔深105～110m，鉆孔方位 120°，傾角 2～4°。鉆孔于2020年4月21日開始施工，至2020年7月20 日，共施工抽采鉆孔161個(gè)，工程量17182m。

　　抽采至2021年7月23日，礦井組織對412-1采煤工作面瓦斯抽采進(jìn)行了達(dá)標(biāo)評(píng)判，計(jì)算工作面瓦斯儲(chǔ)量383622.29m3，實(shí)際抽采瓦斯量183220m3，瓦斯抽采率47.8%。按間隔50m布置一個(gè)煤層殘余瓦斯含量檢驗(yàn)鉆孔，共計(jì)布置7個(gè)檢驗(yàn)鉆孔，均布置在上分層中，實(shí)測殘余瓦斯含量為4.11～4.62m3 /t，判定412-1采煤工作面瓦斯抽采達(dá)標(biāo)。

　　412采煤工作面雙龍煤層下分層平均厚度0.28m，不宜布置瓦斯抽采鉆孔。為了防止開采時(shí)雙龍煤層下分層瓦斯超限，2021年8月31日，礦井編寫了《412采煤工作面施工排放孔安全技術(shù)措施》，在工作面施工瓦斯排放鉆孔，鉆孔沿煤層走向布置于煤層下分層中間，孔間距2.0m，孔深4.5m，孔徑42mm。工作面沿傾向每推進(jìn)2.4m施工一輪排放孔。2022年11月共計(jì)施工8輪排放鉆孔。2022年11月中旬，通風(fēng)隊(duì)反映工作面靠近回風(fēng)巷段上、下分層煤炭均有增厚變軟、合層趨勢，中間的“夾矸”很亂，施工排放孔時(shí)有“卡鉆”現(xiàn)象。礦領(lǐng)導(dǎo)碰頭會(huì)安排加密布置排放孔，將排放孔間距由2m縮為1m，孔深不變，且每推進(jìn)1.6m施工一輪排放孔，但未編制專項(xiàng)措施組織實(shí)施。事故調(diào)查查明，11月20日，施鉆人員未入井而填寫了施工鉆孔記錄;工作面最后一輪排放孔施工時(shí)間為11月24日夜班，施工鉆孔88個(gè)、進(jìn)尺396m，到發(fā)生事故時(shí)工作面已推進(jìn)3.2m，均未按原技術(shù)措施或加密措施施工排放孔。

　　(三)煤礦復(fù)產(chǎn)情況

　　2022年5月18日，凰儀煤礦經(jīng)滎經(jīng)縣政府批準(zhǔn)節(jié)后恢復(fù)生產(chǎn)。10月1日-11月4日，礦井停產(chǎn)。11月1日，滎經(jīng)縣應(yīng)急局組織相關(guān)部門和專家對凰儀煤礦進(jìn)行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收。11月4日，經(jīng)滎經(jīng)縣政府批準(zhǔn)，滎經(jīng)縣應(yīng)急局以滎應(yīng)急〔2022〕258號(hào)批復(fù)同意恢復(fù)生產(chǎn)，批準(zhǔn)凰儀煤礦412采面兩個(gè)單面交替錯(cuò)日生產(chǎn)，采煤面24人，采用“三·八”制作業(yè)，礦井最大班入井人數(shù)45人?！?12采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定412-1采面最大班入井人數(shù)19人，412-2采面最大班入井人數(shù)22人。

　　(四)2022年煤礦生產(chǎn)情況

　　凰儀煤礦自2022年5月批準(zhǔn)復(fù)產(chǎn)以來，5-11月實(shí)際生產(chǎn)煤炭9.38萬噸，其中5月1.32萬噸、6月0.96萬噸、7月1.4萬噸、8月2.27萬噸、9月1.58萬噸、10月0萬噸、11月1.85萬噸。最高月產(chǎn)8月份達(dá)到2.27萬噸，超出礦井月核定生產(chǎn)能力1.5萬噸的51%。

　　(五)凰儀煤礦采煤工作面承包及生產(chǎn)情況

　　2021年9月19日，凰儀煤礦(甲方)與黃景海(乙方)簽訂《高檔普采開采技術(shù)合作協(xié)議》。協(xié)議規(guī)定乙方負(fù)責(zé)：412采煤面采煤工作的全部工序施工和機(jī)、風(fēng)巷的日常維修、支護(hù)、機(jī)電設(shè)備實(shí)施回撤安裝工作;配置采煤面所有管理人員及操作工、溜子司機(jī)、皮帶司機(jī)、液壓泵站司機(jī)、維護(hù)工、機(jī)修工等人員;作業(yè)人員考勤和工資分配。甲乙雙方結(jié)算工資按工作面推進(jìn)進(jìn)尺計(jì)算原煤產(chǎn)量作為結(jié)算依據(jù)，噸煤總單價(jià)65元/噸(其中技術(shù)費(fèi)10元/噸);基本任務(wù)規(guī)定37m/月(已超過礦井月核定生產(chǎn)能力)，完不成總單價(jià)下調(diào)5%，完成50m/月及以上，總單價(jià)上調(diào)3%。

　　協(xié)議簽訂后，凰儀煤礦任命黃景海為采煤隊(duì)長，名義上將采煤隊(duì)安全生產(chǎn)納入礦井統(tǒng)一管理，實(shí)際上采煤隊(duì)的生產(chǎn)計(jì)劃、勞動(dòng)組織、人員安排、工資分配等均獨(dú)立負(fù)責(zé)，違反《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》(國務(wù)院令第446號(hào))“將井下采掘工作面和井巷維修作業(yè)進(jìn)行勞務(wù)承包”。據(jù)調(diào)查，為了正常生產(chǎn)，凰儀煤礦礦委會(huì)研究同意采煤隊(duì)新招零星人員不經(jīng)安全培訓(xùn)合格入井作業(yè)，實(shí)際由隊(duì)長帶領(lǐng)進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)操考察合格即安排上崗，事故發(fā)生前采煤隊(duì)共有20名作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)合格，8名特種作業(yè)人員未持證上崗。

　　采煤隊(duì)隊(duì)長黃景海負(fù)責(zé)全面工作，另明確1人協(xié)助其工作、2人負(fù)責(zé)現(xiàn)場跟班，4個(gè)班長分別負(fù)責(zé)各班生產(chǎn)，人員相對固定。對各采煤班主要按實(shí)際完成刀數(shù)結(jié)算工資，其中：412-1工作面7000元/刀、412-2工作面8300元/刀。事故調(diào)查查明，412-1和412-2兩單面沒有按照滎經(jīng)縣批準(zhǔn)復(fù)產(chǎn)文件規(guī)定交替錯(cuò)日組織生產(chǎn)，而是改“兩班制”兩個(gè)采面同時(shí)組織生產(chǎn)。

　　(六)事故地點(diǎn)概況

　　事故點(diǎn)為412-1采煤工作面，煤層埋深665m，開采雙龍煤層為復(fù)合煤層，由上下二個(gè)分層組成，上分層煤炭平均厚度0.47m，下分層煤炭平均厚度0.28m，兩分層煤炭之間為夾灰～深灰色炭質(zhì)頁巖，平均厚度約0.8m，平均采高約1.65m;煤層傾角11o～12o;偽頂為炭質(zhì)頁巖，厚0.3m;直接頂為粉砂巖，厚1～3m;老頂為灰色中粒砂巖;直接底為灰色～深灰色薄層狀砂質(zhì)泥巖、粉砂巖，老底為灰色～深灰色中粒細(xì)砂巖粉砂巖。

　　412采煤工作面采用傾斜長壁對拉布置，“W”型通風(fēng)，傾斜長(推進(jìn)方向)425m，從2021年11月開始回采，已推進(jìn)212m;實(shí)際長度為263m，其中：412-1采面長118m、412-2采面長145m。采用MG100型單滾筒騎溜式采煤機(jī)割煤，滾筒直徑0.8m，截深0.8m，每個(gè)循環(huán)需割兩刀煤，一刀采上分層、一刀采下分層。使用SGZ630型可彎曲刮板運(yùn)輸機(jī)和DTL80型帶式輸送機(jī)運(yùn)煤。采用單體液壓支柱配3.2m長π型梁交替邁步支護(hù)頂板，全部垮落法管理采空區(qū)，最大控頂距4.3m，最小控頂距3.5m。

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查，A3聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)安裝一臺(tái)人員定位讀卡器(編號(hào)001R005)、一臺(tái)編號(hào)8809的電話機(jī)和監(jiān)控412工作面的S002號(hào)監(jiān)控分站(分站上傳至光端機(jī)的連接線插頭被拔出)，正在報(bào)警。412-1工作面距機(jī)巷口58m處上分層煤厚度0.56m、夾矸厚0.6m、下分層煤厚度為0.29m、偽頂0.26m、采高1.71m;現(xiàn)場實(shí)測瓦斯?jié)舛染?12機(jī)巷口40m處0.34%、70m處1.8%、采面隅角T0傳感器處2.2%、T1傳感器(T0與T1間距8m)處為0.81%;距機(jī)巷口63m-82.1m段煤壁垮塌，長度19.1m;63m～68m段，煤幫垮塌、采煤機(jī)機(jī)身被埋、采煤機(jī)機(jī)頭滾筒位于工作面煤壁底部，僅露出滾筒上部截齒，輸送機(jī)上開始有煤炭堆積;68m～74m段，煤壁出現(xiàn)長6m、最大深度約2.5m的2處孔洞，孔洞內(nèi)堆積煤矸，煤矸與頂板間約有0.2m空隙，目測孔洞形態(tài)呈口大里小橢圓形;83m處往回風(fēng)巷道方向段的上、下分層煤壁平直，頂板完整，割煤后未支護(hù)，有割煤機(jī)割煤痕跡，刮板輸送機(jī)上有厚約0.3m散煤。412-1工作面距回風(fēng)巷口14.7m處，長度10m段煤層節(jié)理發(fā)育，煤層中有一條逆斷層，產(chǎn)狀為：傾向178°、傾角28°、斷距0.26m，呈煤層“上翹”狀。工作面支護(hù)不符合作業(yè)規(guī)程規(guī)定，沒有開展礦壓觀測。

　　事故現(xiàn)場示意圖見附件1。

　　(七)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他問題

　　1.弄虛作假、逃避監(jiān)管。一是礦委會(huì)決定同意部分人員未經(jīng)培訓(xùn)合格入井作業(yè)，采煤隊(duì)修改作業(yè)制度后作業(yè)人員不按規(guī)定隨身攜帶定位識(shí)別卡，由安全員或瓦斯檢查員統(tǒng)一攜帶定位卡代作業(yè)人員刷卡;名義上實(shí)行三班制作業(yè)，實(shí)際是采用兩班制作業(yè)，井下人員位置為虛假信息;二是入井檢身記錄和礦燈發(fā)放記錄兩本帳，11月26日井口入井及礦燈發(fā)放記錄入井作業(yè)人數(shù)為27人，實(shí)際查實(shí)僅采煤隊(duì)當(dāng)天入井作業(yè)人數(shù)為41人;三是11月26日在入井記錄中出現(xiàn)了采煤隊(duì)長黃景海，據(jù)調(diào)查核實(shí)本人請假不在礦;四是采煤隊(duì)的入井作業(yè)人員不按規(guī)定隨身攜帶自救器。

　　2.蓄意破壞、篡改、隱瞞、銷毀直接關(guān)系生產(chǎn)安全的監(jiān)控、報(bào)警設(shè)施的相關(guān)數(shù)據(jù)、信息。一是約2022年10月份，礦總工程師譚順洪和通風(fēng)副總楊學(xué)鵬組織全礦9名瓦檢工開會(huì)，為防止傳感器超限報(bào)警影響生產(chǎn)，采用威脅手段強(qiáng)迫瓦檢工用甲烷傳感器軟件調(diào)零功能人為調(diào)低傳感器顯示數(shù)值：當(dāng)工作面安設(shè)的T0、T1甲烷傳感器顯示數(shù)值較高或有超限可能時(shí)，使用調(diào)校用的紅外線遙控器將顯示數(shù)值降下來;如用遙控器調(diào)低數(shù)值仍解決不了問題，就采用拔出插頭辦法中斷數(shù)據(jù)上傳。經(jīng)調(diào)查，之后煤礦瓦檢工一直采用人為下調(diào)傳感器顯示數(shù)值辦法處置瓦斯?jié)舛壬仙?1月27日412-1采煤工作面發(fā)生煤與瓦斯突出事故時(shí)，由于傳感器顯示數(shù)值經(jīng)常人為下調(diào)，導(dǎo)致工作面T0、T1甲烷傳感器顯示數(shù)值上升緩慢，數(shù)據(jù)失真，在分站插頭拔出斷線前未報(bào)警。二是事故發(fā)生后，當(dāng)班瓦檢工高世云迅速將A3聯(lián)絡(luò)巷2號(hào)監(jiān)控分站插頭拔出，人為中斷瓦斯監(jiān)控報(bào)警數(shù)據(jù)上傳。三是事故發(fā)生后，礦長陳雙軍安排王明貴在運(yùn)送傷員出井口前，調(diào)整監(jiān)控主井口的攝像頭方向，隱瞞事故搶救及傷員出井情況。四是事故調(diào)查查明，11月29日，煤礦總工程師譚順洪、副總工程師楊學(xué)鵬組織瓦檢工開會(huì)，要求大家在接受調(diào)查時(shí)說“什么都不知道”，統(tǒng)一口徑，拒不提供人為調(diào)低傳感器數(shù)值的事實(shí)，干擾、阻礙、對抗事故調(diào)查。

　　二、煤礦安全監(jiān)管工作情況

　　滎經(jīng)縣應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)全縣煤礦的日常安全監(jiān)管工作，落實(shí)了2名安監(jiān)員駐礦負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全監(jiān)管，包礦縣領(lǐng)導(dǎo)按規(guī)定進(jìn)行了檢查，龍蒼溝鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)屬地監(jiān)管，還按要求組建監(jiān)管專班負(fù)責(zé)對凰儀煤礦的安全監(jiān)管。2022年以來，滎經(jīng)縣應(yīng)急管理局兩次組織相關(guān)部門對該礦進(jìn)行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收，并報(bào)縣政府批準(zhǔn)同意煤礦恢復(fù)生產(chǎn)。2022年1至11月，滎經(jīng)縣應(yīng)急局對凰儀煤礦開展監(jiān)管執(zhí)法活動(dòng)7次，查處事故隱患106條，罰款5.7萬元。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及報(bào)告情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年11月26日19時(shí)許，采煤隊(duì)23人入井到412采煤工作面作業(yè)，其中412-2采面12人，412-1采面11人;22時(shí)30分許，帶班礦長劉洪和瓦檢員3人(范開明、高世云、楊名星)、電工趙尚文、安全員高榮、運(yùn)輸工3人等共9人入井;礦井當(dāng)班共32人入井作業(yè)。

　　20時(shí)許，412-1采面11人和412-2采面12人分別到達(dá)工作面開始割煤;其中412-1采面班長鄒友田和譚從銀、張玉敏、王大現(xiàn)、湯舉紅、林漢增、黃克軍等7人負(fù)責(zé)移梁、支護(hù)、攉煤，王正友、胡少朝2人割煤，李正東開溜子，魯延輝安全巡查。期間，工作面溜子發(fā)生故障3次，修復(fù)后割了1刀煤，工作面溜子再次發(fā)生故障，魯延輝、李正東、黃克軍等3人再次進(jìn)行維修，王正友、胡少朝2人維護(hù)采煤機(jī)。27日2時(shí)許，溜子修好，黃克軍因身體不適離開出井。此時(shí)井下共31人，分布在412-1工作面10人、412-2工作面14人、412機(jī)巷2人、A3聯(lián)絡(luò)巷2人、+1138m主平硐3人。約2時(shí)42分時(shí)，王正友、胡少朝啟動(dòng)采煤機(jī)試運(yùn)行時(shí)，采煤機(jī)附近煤壁突然發(fā)生煤與瓦斯壓出事故。

　　(二)事故救援經(jīng)過

　　2時(shí)42分，煤礦瓦斯監(jiān)控平臺(tái)發(fā)現(xiàn)瓦斯超限報(bào)警，立即采用語音廣播、人員定位呼叫等通知井下人員緊急撤人。事故發(fā)生后，在采煤工作面作業(yè)的人員立即組織自救互救。在工作面回風(fēng)側(cè)距回風(fēng)巷出口10m左右位置作業(yè)的譚從銀、張玉敏、林漢增3人，感覺一陣大風(fēng)吹來并見一股黑色粉塵涌來，3人相繼暈倒。隨后3人醒來，即往工作面機(jī)巷方向走，見工作面被煤炭堵塞過不去，就往回風(fēng)巷撤出，過風(fēng)門進(jìn)入A3聯(lián)絡(luò)巷(新風(fēng)區(qū))后，感覺不舒服，在巷道里躺著休息了20分鐘左右，被其他人員用機(jī)車運(yùn)送出井。正在412-2采煤工作面機(jī)尾處(回風(fēng)側(cè))蹲守的帶班礦長劉洪感覺來自412-1采面方向風(fēng)速的瞬間異常變化，判斷出問題了，就立即趕往412-1工作面運(yùn)輸機(jī)頭，和在此處的鄒友田進(jìn)入工作面查看情況，往回風(fēng)巷方向行走40m左右時(shí)，隨身攜帶的便攜儀報(bào)警，顯示濃度為1.3%左右，能見度低，并發(fā)現(xiàn)工作面垮的煤炭多，怕發(fā)生第二次垮塌，就返回機(jī)巷處，用電話向礦長陳雙軍報(bào)告“412-1瓦斯突出了”。隨后，劉洪組織人員佩戴自救器沿機(jī)巷、1138運(yùn)輸巷、412-1回風(fēng)巷進(jìn)入412-1工作面(便攜儀顯示瓦斯4%)，在距工作面回風(fēng)口20m左右的人行通道中發(fā)現(xiàn)1名昏迷礦工(礦燈亮，未帶自救器，腹部以下被埋)，立即組織施救，約10分鐘左右將傷者王大現(xiàn)救出，和趕到此處的安全員高榮一起抬至回風(fēng)巷，并叫工人用風(fēng)巷機(jī)尾處電話報(bào)告情況后一同撤離工作面。約3時(shí)54分，井下人員全部撤出井口，煤礦用礦車將傷員運(yùn)送出井，立即送往雅安市人民醫(yī)院救治。

　　4時(shí)許，礦長陳雙軍接到劉洪在井下的電話報(bào)告，并通過井口清點(diǎn)人員知道井下還有2人未出井，即安排劉洪和調(diào)度室主任呂紹輝再次入井查看情況，兩人從412機(jī)巷方向進(jìn)入412-1采煤工作面，約40-50m時(shí)看到許多煤粉，便攜儀報(bào)警顯示濃度2%以上，兩人退回出井。5時(shí)許，劉星富和陳雙軍又安排兼職救護(hù)隊(duì)隊(duì)員劉洪、呂紹輝、馮彬、高學(xué)錦(未攜帶自救器和人員定位卡)到412-1工作面查看情況。4人沿機(jī)巷進(jìn)入412-1采煤工作面，在距機(jī)頭約61m處發(fā)現(xiàn)巷道底板上有煤灰，往回風(fēng)側(cè)方向煤炭逐漸堆積，最高處距頂板0.4m左右，采煤機(jī)滾筒被煤炭掩埋，此處瓦斯?jié)舛仍?.2—1.3%之間。4人從工作面人行通道向回風(fēng)側(cè)方向清理尋找人員1小時(shí)左右，發(fā)現(xiàn)有工作服反光條，發(fā)現(xiàn)是采煤機(jī)司機(jī)王正友，呈坐姿、面部向煤壁方向、右手高舉呈保護(hù)頭部、背靠采空區(qū)側(cè)液壓支柱、無外傷、未帶自救器，檢查其無呼吸、無脈搏，壓人中無反應(yīng)，清理到腿部時(shí)，發(fā)現(xiàn)被一根液壓支柱壓住無法拉出，呂紹輝到412-2采面拿來手動(dòng)葫蘆將傾斜支柱拉開后，成功將其取出。劉洪在機(jī)巷接到地面調(diào)度室電話通知后出井。呂紹輝、馮彬、高學(xué)錦將遇難者抬到工作面回風(fēng)巷處，呂紹輝電話向陳雙軍報(bào)告“已救出1人、已死亡”。隨后3人用風(fēng)筒將死者運(yùn)到A3聯(lián)絡(luò)巷礦車中，再用機(jī)車運(yùn)到距井口100m左右的A1聯(lián)絡(luò)巷處(未運(yùn)出井)。約8時(shí)許，3人出井。

　　10時(shí)40分，縣應(yīng)急局接到業(yè)主劉星富的事故報(bào)告后，立即安排已到礦核查瓦斯超限報(bào)警的縣綜合應(yīng)急救援大隊(duì)12人入井救援。縣綜合應(yīng)急救援大隊(duì)于11時(shí)18分入井;13時(shí)許，在距機(jī)巷76m處第2排與第3排單體液壓支柱之間發(fā)現(xiàn)被煤炭掩埋的胡少朝，其頭部往機(jī)尾方向、腳部往機(jī)頭方向，未帶自救器，已無生命體征;14時(shí)01分，將胡少朝取出;14時(shí)37分，將2名遇難人員運(yùn)出井。

　　(三)滎經(jīng)縣應(yīng)急局處置工作情況

　　11月27日2時(shí)46分，滎經(jīng)縣應(yīng)急局監(jiān)控平臺(tái)值班人員趙桂燕發(fā)現(xiàn)凰儀煤礦瓦斯超限報(bào)警后，立即向煤礦調(diào)度室下達(dá)了停產(chǎn)撤人指令，電話通報(bào)駐礦安監(jiān)員張?zhí)炜《酱俾鋵?shí)并逐級(jí)上報(bào)局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。2時(shí)57分，值班領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)負(fù)責(zé)人邱聲林電話調(diào)度凰儀煤礦調(diào)度室和礦長陳雙軍，要求“立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，撤出井下人員”，并分別向分管副局長和局長進(jìn)行了匯報(bào)。約4時(shí)，局長賈劍軍到局查看和了解相關(guān)情況后，派分管副局長李林帶領(lǐng)執(zhí)法副大隊(duì)長王家峰、技術(shù)負(fù)責(zé)人邱聲林和李正祥等4人到煤礦現(xiàn)場核查停產(chǎn)撤人情況。約5時(shí)許，李林組織車輛出發(fā)趕往煤礦，約6時(shí)20分到達(dá)煤礦調(diào)度室，向煤礦值班人員了解停產(chǎn)撤人情況，查看了瓦斯報(bào)警曲線和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，并直接詢問了煤礦業(yè)主劉星富，均回復(fù)井下14人已全部撤出。約7時(shí)20分，4人遂離開煤礦。

　　11月27日8時(shí)30分左右，滎經(jīng)縣應(yīng)急管理局先后接到雅安市應(yīng)急管理局和四川局監(jiān)察執(zhí)法五處電話，通知其組織相關(guān)人員于當(dāng)天上午到礦核查瓦斯超限報(bào)警情況，副局長李遂帶領(lǐng)相關(guān)人員和救護(hù)隊(duì)再次趕往凰儀煤礦。在即將下井核查瓦斯超限報(bào)警前，凰儀煤礦業(yè)主劉星富才匯報(bào)了事故情況。

　　(四)事故報(bào)告情況

　　11月27日2時(shí)55分，帶班礦長劉洪向礦長陳雙軍報(bào)告井下412-1采煤工作面發(fā)生瓦斯事故。3時(shí)22分，陳雙軍向業(yè)主劉星富報(bào)告井下發(fā)生了瓦斯事故，隨后還報(bào)告有人受傷。陳雙軍、劉星富先后接到事故報(bào)告后，均未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)，僅組織清點(diǎn)人數(shù)和安排4人入井施救，包括凌晨6時(shí)許滎經(jīng)縣應(yīng)急局副局長李林等4人第一次到礦核查停產(chǎn)撤人情況時(shí)，兩人明知井下發(fā)生事故已造成1人受傷、2人失聯(lián)且有4人正在井下搜救失聯(lián)人員也沒有如實(shí)匯報(bào)情況。直到上午10時(shí)40分，滎經(jīng)縣應(yīng)急局第二次到礦帶領(lǐng)救護(hù)隊(duì)準(zhǔn)備入井現(xiàn)場核查瓦斯超限報(bào)警情況時(shí)，業(yè)主劉星富才口頭向滎經(jīng)縣應(yīng)急局副局長李林等匯報(bào)了事故情況。在礦聽到業(yè)主口頭匯報(bào)后，執(zhí)法副大隊(duì)長王家峰立即電話向局長賈劍軍匯報(bào)了事故情況。10時(shí)45分，滎經(jīng)縣應(yīng)急局局長賈劍軍向縣委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)電話報(bào)告事故。10時(shí)49分，滎經(jīng)縣應(yīng)急局向雅安市應(yīng)急局報(bào)告事故。10時(shí)50分，滎經(jīng)縣應(yīng)急局向四川局監(jiān)察執(zhí)法五處報(bào)告事故。滎經(jīng)縣委、政府接報(bào)后，縣委政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場，賡即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，煤礦遲報(bào)事故約7個(gè)小時(shí)。

　　(五)事故善后處理情況

　　雅安市政府、滎經(jīng)縣委縣政府及相關(guān)部門接報(bào)后，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，相關(guān)負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕赴現(xiàn)場，協(xié)調(diào)事故處置和善后工作。12月1日善后工作處理完畢，目前礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。

　　(六)事故處置評(píng)估

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉洪快速反應(yīng)，及時(shí)組織對412-1工作面進(jìn)、回風(fēng)側(cè)進(jìn)行搜救，將遇險(xiǎn)人員王大現(xiàn)迅速施救出井，最大限度減少了人員傷亡，并第一時(shí)間將掌握的情況向礦長陳雙軍匯報(bào)。滎經(jīng)縣應(yīng)急局接到超限報(bào)警信息后，及時(shí)督促煤礦企業(yè)停產(chǎn)撤人，并安排人員到礦核實(shí)。得知事故信息后，滎經(jīng)縣委政府迅速響應(yīng)，趕赴事故現(xiàn)場，成立搶險(xiǎn)救援指揮部，調(diào)動(dòng)應(yīng)急、公安、醫(yī)療等部門和礦山救護(hù)隊(duì)等專業(yè)救援力量趕赴事故現(xiàn)場開展救援，組織有力，做到了安全科學(xué)救援。

　　煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未按國家有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)事故信息，遲報(bào)7個(gè)小時(shí)。煤礦未按預(yù)案規(guī)定成立救援指揮部，救援工作混亂，未及時(shí)通知簽訂救援協(xié)議的專業(yè)救護(hù)隊(duì)到礦救援，延誤搶險(xiǎn)救援時(shí)機(jī)，并擅自安排4名兼職救護(hù)隊(duì)員未攜帶呼吸器冒險(xiǎn)到事故地點(diǎn)開展清理搜救工作。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　(一)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　經(jīng)調(diào)查，事故造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失549.36萬元。

　　(二)傷亡人員基本情況

　　1.王正友(死亡)。采煤機(jī)司機(jī)，男，出生于1988 年11月4日。身份證號(hào): 5321231988****1319;家庭住址: 云南省昭通市巧家縣崇溪鎮(zhèn)老屋村公所白梁子社8號(hào)。本礦工齡3個(gè)月。

　　2.胡少朝(死亡)。采煤機(jī)司機(jī)，男，出生于1987年 10月 10日。身份證號(hào): 5321231987****1335;家庭住址: 云南省昭通市巧家縣崇溪鎮(zhèn)馬洪村公所蔡家灣子社13號(hào)。本礦工齡5個(gè)月。

　　3.王大現(xiàn)(受傷)。采煤工，男，出生于1970年 3月8日。身份證號(hào): 4208031970****547X;家庭住址: 湖北省沙洋縣曾集鎮(zhèn)曾集村5組。本礦工齡9個(gè)月。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　礦井412-1采煤工作面煤層埋深較深，局部遇地質(zhì)構(gòu)造，地應(yīng)力和構(gòu)造應(yīng)力疊加，煤層增厚變軟，出現(xiàn)突出預(yù)兆，未采取有效防范措施，采煤機(jī)割煤擾動(dòng)誘發(fā)壓出類型的煤與瓦斯突出。

　　(二)間接原因

　　1.煤礦方面

　　(1)災(zāi)害認(rèn)識(shí)不足，治理措施不當(dāng)。礦井為高瓦斯礦井，對今年瓦斯等級(jí)鑒定時(shí)實(shí)測瓦斯涌出量大幅度上升，沒有組織進(jìn)行原因分析和采取治理措施;對煤層埋深增加、遇地質(zhì)構(gòu)造破壞帶出現(xiàn)的煤層增厚變軟、“卡鉆”等突出預(yù)兆認(rèn)識(shí)不到位，重視程度不夠，未采取有效措施消除突出危險(xiǎn)。

　　(2)技術(shù)管理缺失，治災(zāi)措施不落實(shí)。一是對煤層埋深增加存在的地應(yīng)力風(fēng)險(xiǎn)研判管控不到位;二是對工作面局部地段揭露的煤層、構(gòu)造等變化未進(jìn)行綜合分析、風(fēng)險(xiǎn)研判，實(shí)施地質(zhì)預(yù)測預(yù)報(bào);三是通風(fēng)瓦斯日分析不到位，對采煤工作面瓦斯涌出量增大、煤層增厚變軟、“卡鉆”等突出預(yù)兆未認(rèn)真分析，未制定和采取針對性防突措施;四是煤礦制定的瓦斯排放孔措施及加密排放孔措施未落實(shí);五是未按照工作面作業(yè)規(guī)程規(guī)定進(jìn)行支護(hù)，未進(jìn)行礦壓觀測。

　　(3)勞動(dòng)組織不合理，生產(chǎn)管理混亂。一是違反規(guī)定將采煤工作面勞務(wù)承包給黃景海個(gè)人，以包代管;二是未按作業(yè)規(guī)程的規(guī)定單面錯(cuò)日組織生產(chǎn);三是不按生產(chǎn)能力和勞動(dòng)組織進(jìn)行正規(guī)、均衡生產(chǎn)，超能力生產(chǎn);四是采煤工作面由三班制作業(yè)調(diào)整為兩班制作業(yè)，打亂正規(guī)循環(huán)。

　　(4)違規(guī)行為嚴(yán)重，安全管理混亂。一是煤礦對部分新招人員未進(jìn)行安全教育培訓(xùn);二是違章指揮安排未經(jīng)培訓(xùn)合格人員入井作業(yè)，特種作業(yè)人員無證上崗;三是礦井安全管理人員配備不足，違規(guī)組織生產(chǎn);四是采煤隊(duì)作業(yè)人員入井前不召開班前會(huì)，入井人員不攜帶自救器、不帶定位卡;五是礦井偽造入井檢身記錄和礦燈發(fā)放記錄，入井檢身記錄和礦燈發(fā)放記錄兩本帳;六是煤礦管理層安全生產(chǎn)主體任不落實(shí)，履行督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位。

　　(5)法治意識(shí)淡薄，蓄意違法突出。一是未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告事故情況，不及時(shí)召請專業(yè)救援隊(duì)伍施救，擅自冒險(xiǎn)組織施救。二是為防止瓦斯超限報(bào)警影響生產(chǎn)，煤礦總工程師、通風(fēng)副總工程師采用威脅手段，強(qiáng)迫瓦檢工利用甲烷傳感器軟件調(diào)零功能人為調(diào)低傳感器顯示值或采用拔出插頭辦法中斷數(shù)據(jù)上傳，導(dǎo)致礦井瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)失效;三是事故發(fā)生后，現(xiàn)場瓦斯檢查員高世云人為拔出分站插頭，阻斷工作面監(jiān)控分站瓦斯監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)上傳，礦長指使王明貴人為調(diào)整主井口視頻監(jiān)控?cái)z像頭方向，隱瞞相關(guān)情況;四是礦長組織礦委會(huì)研究決定采煤隊(duì)的作業(yè)人員不攜帶定位識(shí)別卡入井，同意部分未經(jīng)培訓(xùn)合格人員、未持證特種作業(yè)人員上崗作業(yè)，名義上實(shí)行三班制作業(yè)，實(shí)際是采用兩班制作業(yè);五是事故發(fā)生后，煤礦總工程師組織有關(guān)人員開會(huì)統(tǒng)一口徑，不如實(shí)提供相關(guān)情況，干擾、阻礙事故調(diào)查。

　　2.監(jiān)管方面

　　(1)滎經(jīng)縣應(yīng)急管理局，滎經(jīng)縣煤炭行業(yè)管理和安全監(jiān)管的職能部門，貫徹執(zhí)行《四川省煤礦安全生產(chǎn)基本要求》和煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)不到位，煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收和采掘面審核把關(guān)不嚴(yán)格;對駐礦安監(jiān)員管理不到位;日常安全監(jiān)管不到位，對凰儀煤礦重大災(zāi)害治理及日常安全管理中存在的問題失察。

　　(2)滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮(zhèn)人民政府履行屬地監(jiān)管和安全監(jiān)管責(zé)任職責(zé)有差距，對凰儀煤礦安全生產(chǎn)中存在的隱患問題和違法違規(guī)行為失察。

　　(3)滎經(jīng)縣人民政府督促檢查鎮(zhèn)政府和應(yīng)急管理部門落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任存在差距，未認(rèn)真調(diào)研解決煤礦和安全監(jiān)管方面存在的問題。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任劃分及處理建議

　　(一)煤礦企業(yè)層面

　　1.司法機(jī)關(guān)已經(jīng)采取刑事拘留強(qiáng)制措施人員(4人)

　　(1)陳雙軍，凰儀煤礦礦長，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位;礦井安全生產(chǎn)管理人員配備不足組織生產(chǎn);礦井瓦斯治理不到位，未及時(shí)消除事故隱患;礦井瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)管理不到位，人為造成瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)失效;412工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆，未采取有效措施;組織研究同意未經(jīng)安全培訓(xùn)合格人員入井上崗作業(yè)、采煤隊(duì)的作業(yè)人員不攜帶定位識(shí)別卡入井、實(shí)際是采用兩班制作業(yè)等;超能力組織生產(chǎn);未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告事故和組織事故救援;組織弄虛作假等。違反《安全生產(chǎn)法》第二十條、第二十一條、第二十四條、第二十八條、第三十條、第八十三條的規(guī)定，應(yīng)對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《刑法》第一百三十四條、第一百三十九條之一的規(guī)定，涉嫌犯罪，滎經(jīng)縣公安局已采取刑事拘留強(qiáng)制措施。建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào)：5002331987****9413)，按照《安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定期限內(nèi)不得擔(dān)任煤礦主要負(fù)責(zé)人。

　　(2)劉星富，安達(dá)煤業(yè)公司(凰儀煤礦)董事長。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位;礦井安全生產(chǎn)管理人員配備不足組織生產(chǎn);礦井瓦斯治理不到位，未及時(shí)消除事故隱患;違反規(guī)定將采煤工作面生產(chǎn)進(jìn)行勞務(wù)承包;超能力下達(dá)生產(chǎn)計(jì)劃;未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告事故和組織救援;組織弄虛作假等。違反《安全生產(chǎn)法》第二十條、第二十一條、第二十四條、第二十八條、第三十條、第四十九條、第八十三條、第九十四條的規(guī)定，應(yīng)對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《刑法》第一百三十四條、第一百三十九條之一的規(guī)定，涉嫌犯罪，滎經(jīng)縣公安局已采取刑事拘留強(qiáng)制措施。

　　(3)譚順洪，凰儀煤礦總工程師，負(fù)責(zé)礦井“一通三防”和技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對今年瓦斯等級(jí)鑒定時(shí)實(shí)測瓦斯涌出量大幅度上升，沒有組織進(jìn)行分析和采取治理措施;礦井瓦斯治理不到位，未及時(shí)消除事故隱患;在工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆的情況下，未及時(shí)采取停止生產(chǎn)措施，未組織編制和落實(shí)相關(guān)措施;參與研究同意未經(jīng)安全培訓(xùn)合格人員入井上崗作業(yè)、采煤隊(duì)的作業(yè)人員不攜帶定位識(shí)別卡入井、實(shí)際是采用兩班制作業(yè)等;采取威脅手段強(qiáng)迫瓦檢工人為調(diào)低傳感器顯示數(shù)值和拔出插頭方法逃避監(jiān)管，造成瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)失效;事故發(fā)生后組織相關(guān)人員統(tǒng)一口徑，不如實(shí)提供相關(guān)情況，干擾、阻礙事故調(diào)查。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規(guī)定，應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《刑法》第一百三十四條的規(guī)定，涉嫌犯罪，滎經(jīng)縣公安局已采取刑事拘留強(qiáng)制措施。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào)：5102121977****361X)。

　　(4)楊學(xué)鵬，凰儀煤礦通風(fēng)副總工程師，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)“一通三防”技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對今年瓦斯等級(jí)鑒定時(shí)實(shí)測瓦斯涌出量大幅度上升，沒有組織進(jìn)行分析和采取治理措施;礦井瓦斯治理不到位，未及時(shí)消除事故隱患;在工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆的情況下，未及時(shí)采取停止生產(chǎn)措施，未組織編制和落實(shí)相關(guān)措施;采取威脅手段強(qiáng)迫瓦檢工人為調(diào)低傳感器顯示數(shù)值和拔出插頭方法逃避監(jiān)管，造成瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)失效;事故發(fā)生后組織相關(guān)人員統(tǒng)一口徑，不如實(shí)提供相關(guān)情況，干擾、阻礙事故調(diào)查。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規(guī)定，應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《刑法》第一百三十四條的規(guī)定，涉嫌犯罪，滎經(jīng)縣公安局已采取刑事拘留強(qiáng)制措施。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào)：5131231972****1416)。

　　2.建議移送司法機(jī)關(guān)的人員(3人)

　　(5)黃景海，凰儀煤礦采煤隊(duì)隊(duì)長(采煤工作面承包人)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違規(guī)承包采煤工作面生產(chǎn);未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定組織生產(chǎn);超能力組織生產(chǎn);違章指揮未經(jīng)培訓(xùn)合格人員上崗作業(yè)。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第二十八條、第三十條規(guī)定，應(yīng)對事故負(fù)主要責(zé)任。其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條，《刑法》第一百三十四條，《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務(wù)院令第310號(hào))和《應(yīng)急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應(yīng)急〔2019〕54號(hào))第二十條第一款的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào)：6124251982****4335)。

　　(6)馮彬，凰儀煤礦副礦長，分管礦井生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，參與研究同意未經(jīng)安全培訓(xùn)合格人員入井上崗作業(yè)、采煤隊(duì)的作業(yè)人員不攜帶定位識(shí)別卡入井、實(shí)際是采用兩班制作業(yè)等;超能力組織生產(chǎn);明知煤礦存在以包代管重大隱患，仍然組織生產(chǎn);未督促制定412-1采煤工作面遇地質(zhì)構(gòu)造時(shí)的加強(qiáng)支護(hù)措施;未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除采煤隊(duì)作業(yè)人員入井前不召開班前會(huì)，入井不攜帶自救器、不帶定位卡等事故隱患;未按《412采煤工作面作業(yè)規(guī)程》要求督促開展礦壓觀測。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規(guī)定，應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條，《刑法》第一百三十四條，《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務(wù)院令第310號(hào))和《應(yīng)急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應(yīng)急〔2019〕54號(hào))第二十條第一款的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào)：5131231974****161X)。

　　(7)高世云，凰儀煤礦瓦斯檢查工，事故當(dāng)班412-1采煤面專職瓦檢工。違法實(shí)施人為調(diào)低傳感器顯示數(shù)值，造成安全監(jiān)控系統(tǒng)失效;事故發(fā)生后，實(shí)施拔出A3聯(lián)絡(luò)巷2號(hào)監(jiān)控分站插頭，導(dǎo)致監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)上傳中斷。應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零七條、《刑法》第一百三十四條之一規(guī)定，《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務(wù)院令第310號(hào))和《應(yīng)急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應(yīng)急〔2019〕54號(hào))第二十條第一款的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。依據(jù)《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》第四十二條規(guī)定，建議煤礦安全培訓(xùn)主管部門撤銷特種作業(yè)操作證(證號(hào)：5131251966****3213)，且三年內(nèi)不得再申請?zhí)胤N作業(yè)操作證。

　　3.建議給予行政處罰人員(4人)

　　(8)段振虎，凰儀煤礦生產(chǎn)技術(shù)科長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對采煤工作面局部地段揭露的煤層、構(gòu)造等變化未組織進(jìn)行綜合分析、風(fēng)險(xiǎn)研判，未采取有效的治理和管控措施;未組織落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)碰頭會(huì)制定的加密排放孔措施;對作業(yè)規(guī)程的貫徹落實(shí)情況監(jiān)督不力，未按作業(yè)規(guī)程開展礦壓觀測。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào)：5002251986****1114)，并處上一年度收入30%計(jì)人民幣1.32萬元的罰款。

　　(9)王忠杰，中共黨員，凰儀煤礦通風(fēng)科科長，負(fù)責(zé)礦井通風(fēng)瓦檢管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對煤層埋深增加、遇地質(zhì)構(gòu)造破壞帶出現(xiàn)的煤層增厚變軟、“卡鉆”等突出預(yù)兆未采取有效措施;對施鉆人員未入井填寫施鉆記錄問題失察;組織落實(shí)瓦斯治理措施不到位，未及時(shí)消除事故隱患;對瓦斯檢查工管理不到位，對人為造成監(jiān)控系統(tǒng)失效失察。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào)：5101291966****6934)，并處上一年度收入40%計(jì)人民幣2.64萬元的罰款。建議相關(guān)黨組織給予相應(yīng)黨紀(jì)處分。

　　(10)黃連中，中共黨員，凰儀煤礦地測副總工程師，負(fù)責(zé)礦井地質(zhì)測量技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對揭露的煤層、斷層、褶皺等變化未進(jìn)行觀測、描述和綜合分析，實(shí)施地質(zhì)預(yù)測預(yù)報(bào)，提出有效治理措施，礦井地質(zhì)保障工作不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào)：5108211964****0333)，并處上一年度收入30%計(jì)人民幣2.16萬元的罰款。建議相關(guān)黨組織給予相應(yīng)黨紀(jì)處分。

　　(11)劉洪，凰儀煤礦副礦長，事故當(dāng)班帶班礦長，分管礦井安全工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，參與研究同意未經(jīng)安全培訓(xùn)合格人員入井上崗作業(yè);未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不按正規(guī)循環(huán)作業(yè)組織生產(chǎn)、入井人員不帶自救器和識(shí)別卡、入井登記和井下實(shí)際不符等行為;對礦井主要負(fù)責(zé)人違章指揮行為制止不力。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條、第四十六條規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(證號(hào)：5131241989****2619)，并處上一年度收入40%計(jì)人民幣3.64萬元的罰款。

　　5.對事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　凰儀煤礦，礦井安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理人員配備不齊，重大災(zāi)害治理不到位，安全管理混亂，安全教育培訓(xùn)不到位，違法違規(guī)組織生產(chǎn)，對此次事故負(fù)主體責(zé)任。同時(shí)還存在違規(guī)承包，超能力生產(chǎn)，破壞監(jiān)控設(shè)施，蓄意逃避監(jiān)管，遲報(bào)事故，不及時(shí)組織事故救援和對抗事故調(diào)查等行為，情節(jié)特別嚴(yán)重、性質(zhì)特別惡劣。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二款的規(guī)定，建議對凰儀煤礦按煤礦一般事故的4倍處以罰款，計(jì)人民幣叁佰壹拾陸萬元(316萬元)。由頒證部門暫扣安全生產(chǎn)許可證。

　　根據(jù)《國家煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于印發(fā)〈煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級(jí)辦法(試行)〉和〈煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系基本要求及評(píng)分方法(試行)〉的通知》(煤安監(jiān)行管〔2020〕16號(hào))規(guī)定，建議煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門撤銷凰儀煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級(jí)。

　　凰儀煤礦應(yīng)直接認(rèn)定為煤與瓦斯突出礦井，依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》《四川省煤礦安全生產(chǎn)基本要求》等規(guī)定， 建議由滎經(jīng)縣人民政府組織對凰儀煤礦瓦斯治理能力進(jìn)行論證，并根據(jù)論證結(jié)果作出處理決定。

　　(二)監(jiān)管層面

　　1.滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮(zhèn)人民政府。履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管和安全監(jiān)管職責(zé)有差距，對凰儀煤礦安全生產(chǎn)中存在的隱患問題和違法違規(guī)行為失察。

　　2.滎經(jīng)縣應(yīng)急管理局。負(fù)責(zé)全縣煤炭行業(yè)管理和安全監(jiān)管工作，貫徹執(zhí)行《四川省煤礦安全生產(chǎn)基本要求》和煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)不到位，煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收和采掘面審核把關(guān)不嚴(yán)格;對駐礦安監(jiān)員管理不到位;日常安全監(jiān)管不到位，對凰儀煤礦重大災(zāi)害治理及日常安全管理中存在的問題失察。

　　3.滎經(jīng)縣人民政府。滎經(jīng)縣人民政府督促檢查鎮(zhèn)政府和應(yīng)急管理部門落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任存在差距，未認(rèn)真調(diào)研解決煤礦和安全監(jiān)管方面存在的問題。

　　對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有關(guān)監(jiān)管人員履職方面的問題線索，根據(jù)省紀(jì)委監(jiān)委等5部門印發(fā)的《關(guān)于在生產(chǎn)安全責(zé)任事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查中加強(qiáng)協(xié)作配合的辦法(試行)》(川紀(jì)發(fā)〔2022〕2號(hào))的規(guī)定，已移交雅安市紀(jì)委監(jiān)委對以上責(zé)任單位和責(zé)任人員進(jìn)行追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查，由相關(guān)紀(jì)委監(jiān)委作出處理意見。

　　七、事故防范和整改措施

　　(一)增強(qiáng)安全生產(chǎn)法律規(guī)范意識(shí)?；藘x煤礦要進(jìn)一步開展“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動(dòng)，加強(qiáng)對煤礦主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、煤礦從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法治教育，努力提升安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)和依法治安素質(zhì)能力，促進(jìn)其依法管礦、依法履職。堅(jiān)決杜絕違規(guī)承包經(jīng)營，杜絕違章指揮，杜絕超能力組織生產(chǎn)，杜絕瞞報(bào)、謊報(bào)和遲報(bào)事故等。

　　(二)強(qiáng)化安全保障能力建設(shè)?；藘x煤礦要進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，嚴(yán)把煤礦安全生產(chǎn)條件準(zhǔn)入關(guān)，嚴(yán)格機(jī)構(gòu)設(shè)置，嚴(yán)格煤礦技術(shù)管理人員學(xué)歷資格審查，配齊配強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員，加強(qiáng)以煤礦總工程師為首的技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)建設(shè);加強(qiáng)煤礦地質(zhì)資料的收集、分析、評(píng)估及預(yù)測預(yù)報(bào)等基礎(chǔ)工作，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)研判、隱患排查治理和應(yīng)急救援工作，為煤礦重大風(fēng)險(xiǎn)管控、重大災(zāi)害治理提供支撐，及時(shí)排查消除事故隱患;加強(qiáng)煤礦兼職救護(hù)隊(duì)建設(shè)，做好救援裝備維護(hù)、日常訓(xùn)練和應(yīng)急值守，及時(shí)科學(xué)組織事故搶救。

　　(三)構(gòu)建礦井瓦斯治理格局?；藘x煤礦要立即升級(jí)為煤與瓦斯突出礦井，按照防突規(guī)定進(jìn)行設(shè)計(jì)和系統(tǒng)改造，樹立和落實(shí)煤層“零突出”、瓦斯“零超限”目標(biāo)理念，建立完善突出礦井的瓦斯治理格局，及時(shí)調(diào)整礦井采掘部署，采取開采保護(hù)層、底板網(wǎng)格預(yù)抽煤層瓦斯等區(qū)域防突措施，全面落實(shí)區(qū)域和局部兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施，留足瓦斯治理時(shí)間和空間，形成“三區(qū)配套兩超前”的瓦斯治理格局;加強(qiáng)瓦斯抽采達(dá)標(biāo)體系建設(shè)，強(qiáng)化瓦斯抽采鉆孔設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收等管理，推廣應(yīng)用水力壓裂、水力割縫等瓦斯抽采新技術(shù)，加強(qiáng)抽采計(jì)量管理，提升抽采達(dá)標(biāo)評(píng)判的準(zhǔn)確性可靠性。

　　(四)嚴(yán)格執(zhí)行煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定?；藘x煤礦要嚴(yán)格貫徹執(zhí)行煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定，加強(qiáng)對煤礦從業(yè)人員的安全教訓(xùn)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行特種作業(yè)人員持證上崗規(guī)定，努力提高從業(yè)人員安全意識(shí)、操作技能和安全自?；ケＤ芰?，按規(guī)定開展應(yīng)急預(yù)案的演練工作，采掘工作面按規(guī)定進(jìn)行突出事故逃生、救援演習(xí)。

　　(五)改進(jìn)煤礦安全監(jiān)管工作。滎經(jīng)縣政府要督促鎮(zhèn)政府和煤礦安全監(jiān)管部門落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，深入組織研究解決安全監(jiān)管方面和轄區(qū)煤礦存在的安全生產(chǎn)問題。滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮(zhèn)人民政府要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，督促轄區(qū)煤礦依法辦礦、依法管礦，及時(shí)排查和整改安全生產(chǎn)中存在的隱患問題。滎經(jīng)縣應(yīng)急管理局要深刻吸取此次教訓(xùn)，采取堅(jiān)決措施抓好整改落實(shí)。一要督促龍蒼溝片區(qū)煤礦加強(qiáng)對煤系地層、鄰近煤層瓦斯涌出規(guī)律以及礦山壓力、地應(yīng)力顯現(xiàn)規(guī)律的研究，做實(shí)煤礦隱蔽致災(zāi)因素普查工作，提高礦井重大災(zāi)害治理的針對性、有效性;凡與凰儀煤礦開采同一煤層的其他礦井，應(yīng)在六個(gè)月內(nèi)完成突出危險(xiǎn)性鑒定，鑒定未完成前，按突出礦井進(jìn)行管理，超過6個(gè)月未完成鑒定，直接認(rèn)定為煤與瓦斯突出礦井;督促落實(shí)兩個(gè)“四位一體”防突措施，專業(yè)防突技術(shù)人員配備不足、災(zāi)害治理工作不到位的煤礦不能批準(zhǔn)生產(chǎn)建設(shè)。二要采取斷然措施，嚴(yán)厲打擊違法承包轉(zhuǎn)包、違章指揮、不及時(shí)報(bào)告事故、監(jiān)控系統(tǒng)作假以及“六假六超、三瞞三不”等非法違法行為，努力規(guī)范煤礦安全生產(chǎn)秩序。三要徹底整治事故暴露出來的深層次問題，舉一反三，健全駐礦監(jiān)管、監(jiān)管專班、日常監(jiān)管執(zhí)法工作機(jī)制，切實(shí)把監(jiān)控措施落實(shí)到位。四要嚴(yán)把復(fù)產(chǎn)復(fù)工條件、采掘面和入井人數(shù)核定關(guān)，不能降低標(biāo)準(zhǔn)、放松要求，機(jī)構(gòu)不全、人員不齊、能力不符合要求，決不能允許復(fù)產(chǎn)。五要調(diào)整充實(shí)煤礦專業(yè)技術(shù)干部，加強(qiáng)監(jiān)管部門領(lǐng)導(dǎo)班子專業(yè)管理能力建設(shè)，按規(guī)定職責(zé)和要求履行聯(lián)系、檢查煤礦職責(zé)，督促煤礦解決安全生產(chǎn)實(shí)際問題。六要加強(qiáng)對監(jiān)管執(zhí)法人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查考核和獎(jiǎng)懲，充分調(diào)動(dòng)煤礦安全監(jiān)管人員特別是駐礦安監(jiān)員的工作積極性、創(chuàng)造性，解決監(jiān)管工作不落實(shí)、不深入問題。

　　附件：事故現(xiàn)場示意圖

　　滎經(jīng)縣安達(dá)煤業(yè)有限公司葉家灣

　　凰儀煤礦“11·27”事故調(diào)查組

　　2023年1月8日