2021年1月15日02時30分許，鄂爾多斯市裕隆富祥礦業(yè)有限公司裕隆富祥煤礦(以下簡稱“裕隆富祥煤礦”)井下發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失203.04萬元。

　　事故發(fā)生后裕隆富祥煤礦未向當(dāng)?shù)厝嗣裾?a href=http://www.treasurewfy.com target=_blank class=infotextkey>安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告，隱瞞了事故?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

　　一、事故單位基本情況2021年1月15日02時30分許，鄂爾多斯市裕隆富祥礦業(yè)有限公司裕隆富祥煤礦(以下簡稱“裕隆富祥煤礦”)井下發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失203.04萬元。

　　事故發(fā)生后裕隆富祥煤礦未向當(dāng)?shù)厝嗣裾?a href=http://www.treasurewfy.com target=_blank class=infotextkey>安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告，隱瞞了事故。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)裕隆富祥煤礦概況

　　裕隆富祥煤礦位于鄂爾多斯市伊金霍洛旗，行政區(qū)域隸屬于伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮(zhèn)，為民營企業(yè)，成立于2006年9月，注冊資本人民幣陸仟萬元，由內(nèi)蒙古東神煤炭有限公司、山東裕隆礦業(yè)有限公司、山東濟(jì)寧四通公司三家合作，主要經(jīng)營煤炭生產(chǎn)、加工、銷售等業(yè)務(wù)，現(xiàn)有員工274人。

　　煤礦證照齊全，采礦許可證號為C15000020100611200700

　　82，有效期至2029年2月12日;安全生產(chǎn)許可證號為(蒙)MK 安許證字〔2009K284〕，有效期至2025年6月28日;營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91150627660983209L，營業(yè)期限自2007年5月28日至2026年5月28日;主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證號為370823196909262539，有效期至2025年4月15日。

　　事故發(fā)生時，煤礦二水平4-1煤層區(qū)域技術(shù)改造，為技術(shù)改造礦井，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力60萬噸/年，采用斜井開拓，工業(yè)廣場內(nèi)布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井。主運(yùn)輸采用膠帶運(yùn)輸機(jī)，輔助運(yùn)輸采用斜井串車提升、架空乘人裝置，大巷輔助運(yùn)輸采用防爆無軌膠輪車。通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。礦井采用雙回路供電。當(dāng)前井田劃分一個盤區(qū)，正在4-1煤水平開采。布置有1個綜采工作面、3個掘進(jìn)工作面。采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機(jī)械化采煤，全部垮落法管理頂板;掘進(jìn)采用綜掘機(jī)施工作業(yè)工藝。礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，無沖擊傾向性，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃。

　　煤礦設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副礦長，另設(shè)副總工程師7名，設(shè)有安全教育科、技術(shù)科、調(diào)度室、機(jī)電運(yùn)輸科等科室。

　　裕隆富祥煤礦與宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司簽訂了《裕隆富祥煤礦二水平4-1煤層開采建設(shè)工程施工合同》，工程內(nèi)容為4-1煤層集中大巷、水倉、4101順槽及切眼等掘進(jìn)工程。

　　(二)宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司概況

　　宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司位于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮(zhèn)，成立于2008年，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為911506276706804638，有效期為自2008年3月11日至2028年3月10日，注冊資本為叁仟叁佰萬元人民幣;建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號為D215102973，資質(zhì)類別及等級為礦山工程施工總承包貳級，有效期至2021年3月1日;安全生產(chǎn)許可證編號為(蒙)JZ【2010】D00086，有效期為自2019年10月9日至2022年10月9日。

　　(三)事故地點(diǎn)情況

　　事故發(fā)生在二水平4101綜采工作面回撤通道內(nèi)距離4101運(yùn)輸順槽130m處，4101回撤通道服務(wù)于4101綜采工作面設(shè)備回撤，事故發(fā)生時4101綜采工作面已完成準(zhǔn)備巷道掘進(jìn)，暫未開采。4101回撤通道為矩形巷道，設(shè)計(jì)長度199m，設(shè)計(jì)巷高2.6m，設(shè)計(jì)巷寬4.2m，事故發(fā)生點(diǎn)巷高2.7m，寬4.7m。

　　(四)事故地點(diǎn)設(shè)備情況

　　事故發(fā)生時，綜掘隊(duì)正在二水平4101回撤通道內(nèi)回撤一臺EBZ200型綜掘機(jī)及其跟機(jī)電纜，該綜掘機(jī)外形尺寸(長×寬×高)10.4m×3.2m×1.72m，整機(jī)重量54噸，行走部以液壓馬達(dá)驅(qū)動，通過行星減速機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)行走。

　　二、政府部門監(jiān)管情況

　　裕隆富祥煤礦日常安全監(jiān)管工作由伊金霍洛旗煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)管綜合執(zhí)法局執(zhí)法一大隊(duì)(以下簡稱執(zhí)法一大隊(duì))負(fù)責(zé)。事故發(fā)生前，2020年12月3日執(zhí)法一大隊(duì)到該礦進(jìn)行了檢查，當(dāng)時4101回撤通道未開始施工。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年1月14日23時許，綜掘隊(duì)隊(duì)長孫運(yùn)濤、副隊(duì)長鄭桂偉、帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰組織召開班前會，會上副隊(duì)長鄭桂偉安排當(dāng)班作業(yè)人員回收二水平4101回撤通道內(nèi)的風(fēng)筒及回撤綜掘機(jī)等工作。到達(dá)4101回撤通道后帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰安排白蘭成、房華勇等3人回收風(fēng)筒，回收風(fēng)筒完畢后又安排白蘭成、李鳳厚和房華勇等5人回撤綜掘機(jī)及其跟機(jī)電纜，由于當(dāng)班綜掘機(jī)司機(jī)劉永要輪休，帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰臨時安排支護(hù)工李鳳厚操作綜掘機(jī)。15日02時許，白蘭成、李鳳厚和房華勇等5人開始回撤綜掘機(jī)及其跟機(jī)電纜，李鳳厚操作綜掘機(jī)在4101回撤通道內(nèi)向41煤輔運(yùn)大巷方向行駛，其余人員隨著綜掘機(jī)行駛將綜掘機(jī)電纜盤放到綜掘機(jī)機(jī)身上，兩人在機(jī)身右側(cè)將電纜從煤壁電纜鉤上取下并傳遞給綜掘機(jī)機(jī)身上盤放電纜的兩名人員，當(dāng)時白蘭成坐在綜掘機(jī)機(jī)尾溜槽內(nèi)與綜掘機(jī)上的另外一人共同盤放電纜。02時30分許，綜掘機(jī)行駛至4101回撤通道130m底板坑洼處時，綜掘機(jī)機(jī)身前傾機(jī)尾瞬間翹起，李鳳厚聽到白蘭成“哎呀”喊了一聲后立即停機(jī)，并與現(xiàn)場作業(yè)的其他3人隨即趕到機(jī)尾處，發(fā)現(xiàn)白蘭成坐在機(jī)尾溜槽內(nèi)，呼喊白蘭成無回應(yīng)，4人將白蘭成抬出溜槽，并向周圍作業(yè)的其他人員求援。

　　四、事故應(yīng)急處置評估情況

　　(一)事故搶救經(jīng)過

　　帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰聽到呼喊后立即趕到事故現(xiàn)場，組織人員運(yùn)送白蘭成，并將事故情況電話匯報(bào)了值班隊(duì)長孫運(yùn)濤。約02時55分，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)機(jī)電副總張峰巡查到事故現(xiàn)場。約03時15分將傷者抬到主斜井井底，張峰聯(lián)系當(dāng)班調(diào)度員王鵬，王鵬通知主斜井膠帶機(jī)司機(jī)段玉昌用主斜井膠帶機(jī)運(yùn)送傷員。03時30分左右，白蘭成被運(yùn)送至地面，隨即用皮卡車送往醫(yī)院。04時許送至大柳塔神東總醫(yī)院。04時30分許經(jīng)醫(yī)生檢查，確認(rèn)白蘭成已死亡，醫(yī)院出具了死亡證明，至此救援工作結(jié)束。

　　(二)事故瞞報(bào)及報(bào)告過程

　　1月15日03時許，帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰通過井下固定電話向綜掘隊(duì)隊(duì)長孫運(yùn)濤匯報(bào)了事故情況，孫運(yùn)濤向掘進(jìn)工程承包現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張定宣進(jìn)行了匯報(bào)。15日07時許，帶班領(lǐng)導(dǎo)機(jī)電副總工程師張峰向裕隆富祥煤礦礦長劉養(yǎng)寬和安全副礦長孔昭順進(jìn)行了匯報(bào)，劉養(yǎng)寬和孔昭順商量后，決定不向有關(guān)部門報(bào)告。事故發(fā)生后網(wǎng)上有人舉報(bào)該起事故，張定宣和孫運(yùn)濤于2022年1月5日向伊金霍洛旗公安局布連礦區(qū)分局投案，謊報(bào)為地面事故。2022年7月11日伊金霍洛旗人民政府收到《鄂爾多斯市能源局關(guān)于商請對伊金霍洛旗裕隆富祥煤礦“瞞報(bào)礦難”網(wǎng)絡(luò)輿情調(diào)查核實(shí)的函》后，伊金霍洛旗人民政府成立了裕隆富祥煤礦“1·15”瞞報(bào)事故核查組，經(jīng)核查，該起事故發(fā)生在井下。2023年3月20日伊金霍洛旗人民政府按照《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》，將該起煤礦井下瞞報(bào)事故上報(bào)內(nèi)蒙古局。

　　(三)煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

　　事故發(fā)生后，裕隆富祥煤礦事故現(xiàn)場人員對傷者進(jìn)行了先期處置，并及時送往附近醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院檢查已死亡。煤礦礦長接到事故報(bào)告后未向有關(guān)部門報(bào)告，隱瞞了事故。

　　五、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　綜掘隊(duì)工人白蘭成違章在行走的綜掘機(jī)機(jī)尾上部盤放電纜時，由于底板坑洼不平，導(dǎo)致運(yùn)行的綜掘機(jī)機(jī)頭下落，尾部翹起，將坐在機(jī)尾溜槽的白蘭成擠壓致死。

　　(二)間接原因

　　1.綜掘隊(duì)現(xiàn)場無監(jiān)督檢查管理人員，現(xiàn)場管理混亂，不能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)。

　　2.綜掘隊(duì)施工安全風(fēng)險辨識和管控不到位?；爻吩O(shè)備作業(yè)前未按要求對回撤綜掘機(jī)及跟機(jī)電纜作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險辨識，也未編制相應(yīng)安全技術(shù)措施。

　　3.裕隆富祥煤礦安全監(jiān)管不到位，對員工安全教育培訓(xùn)缺失，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，習(xí)慣性違章作業(yè)。

　　4.裕隆富祥煤礦未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對外包單位的施工過程疏于管理，對外包單位日常監(jiān)督檢查工作流于形式。

　　(三)事故類型、等級、性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬于機(jī)電事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故發(fā)生后瞞報(bào)。

　　六、責(zé)任劃分和處理建議

　　(一)因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員

　　1.白蘭成，群眾，井下支護(hù)工，事故當(dāng)班違規(guī)乘坐在綜掘機(jī)平臺上盤電纜，未執(zhí)行回撤電纜安全技術(shù)措施，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

　　(二)已被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員

　　2.劉養(yǎng)寬，中共黨員，裕隆富祥煤礦礦長，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年3月17日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強(qiáng)制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕38號)。事故發(fā)生后瞞報(bào)，依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第(六)項(xiàng)，建議將其納入聯(lián)合懲戒對象。

　　3.孔昭順，中共黨員，裕隆富祥煤礦安全副礦長，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年3月17日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強(qiáng)制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕37號)。事故發(fā)生后參與事故瞞報(bào)，依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第(六)項(xiàng)，建議將其納入聯(lián)合懲戒對象。

　　4.張定宣，群眾，裕隆富祥煤礦掘進(jìn)承包工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年3月15日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強(qiáng)制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕35號)。

　　5.孫運(yùn)濤，群眾，綜掘隊(duì)隊(duì)長，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年3月15日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強(qiáng)制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕36號)。

　　(三)對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　6.鄭紀(jì)杰，群眾，綜掘隊(duì)副隊(duì)長，事故當(dāng)班帶班隊(duì)長，未及時發(fā)現(xiàn)并制止白蘭成的違章作業(yè)行為，未監(jiān)督落實(shí)回撤電纜安全技術(shù)措施，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，建議由裕隆富祥煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議處上一年(2020年)年收入百分之五十的罰款。

　　7.鄭桂偉，群眾，綜掘隊(duì)副隊(duì)長，事故當(dāng)班組織召開班前會，在綜掘機(jī)司機(jī)休班不在的情況下安排回撤綜掘機(jī)及跟機(jī)電纜，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(六)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議處上一年(2020年)年收入百分之四十的罰款。

　　8.郝東，中共黨員，裕隆富祥掘進(jìn)工程總承包負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)掘進(jìn)承包工程全面管理工作，未履行承包負(fù)責(zé)人管理責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)的規(guī)定，建議處上一年(2020年)年收入百分之四十的罰款。

　　9.張峰，群眾，裕隆富祥煤礦帶班機(jī)電副總，未及時跟蹤井下作業(yè)現(xiàn)場的重要環(huán)節(jié)，對回撤綜掘機(jī)及跟機(jī)電纜作業(yè)的安全技術(shù)措施編制和落實(shí)情況監(jiān)督管理不到位，對發(fā)生機(jī)電事故負(fù)有重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2020年)年收入百分之三十的罰款。

　　10.郭盛玉，群眾，裕隆富祥煤礦帶班技術(shù)副總，未及時跟蹤井下作業(yè)現(xiàn)場的重要環(huán)節(jié)，對未編制回撤綜掘機(jī)及跟機(jī)電纜作業(yè)的安全技術(shù)措施失察和監(jiān)督管理不到位，對發(fā)生機(jī)電事故負(fù)有重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2020年)年收入百分之五十的罰款。

　　(四)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議。

　　1.宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司裕隆富祥煤礦掘進(jìn)工程隊(duì)安全管理機(jī)構(gòu)組織不健全，管理人員配備不足，現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理混亂，安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800,000.00)。

　　2.裕隆富祥煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，重生產(chǎn)效益，輕安全生產(chǎn)，對裕隆富祥外包掘進(jìn)工程隊(duì)現(xiàn)場監(jiān)督檢查、管理不嚴(yán)不細(xì)，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800,000.00)。事故發(fā)生后瞞報(bào)，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款人民幣貳佰萬元整(¥2,000,000.00);依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第(六)項(xiàng)，建議將其納入聯(lián)合懲戒對象。

　　3.裕隆富祥煤礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故且瞞報(bào)，依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級辦法(試行)》第五條、第十一條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議自納入聯(lián)合懲戒對象之日起，將安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級由二級降為三級。

　　七、事故主要教訓(xùn)

　　1.裕隆富祥煤礦未牢固樹立安全發(fā)展理念，在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任上思想認(rèn)識有偏差，存在以包代管的問題。

　　2.裕隆富祥煤礦對外包掘進(jìn)工程管理不到位，隊(duì)伍引進(jìn)把關(guān)不嚴(yán)，日常安全檢查、安全教育培訓(xùn)不到位。

　　3.煤礦技術(shù)管理、現(xiàn)場管理有漏洞，導(dǎo)致責(zé)任體系割裂，現(xiàn)場無人監(jiān)管，技術(shù)無人把關(guān)。

　　4.宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司在裕隆富祥煤礦施工的掘進(jìn)工程隊(duì)組織機(jī)構(gòu)不健全，管理人員配備不足，內(nèi)部管理混亂。

　　八、防范和整改措施

　　1.裕隆富祥煤礦要深刻汲取事故教訓(xùn)，全面加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法依規(guī)辦礦，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，正確處理安全與效益的關(guān)系，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理和風(fēng)險辨識管控制度，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，采取切實(shí)有效的措施消除“三違”行為。

　　2.裕隆富祥煤礦應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全教育培訓(xùn)工作，扎實(shí)開展全員思想整頓，反思事故暴露出的安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)和落實(shí)不到位等問題，切實(shí)增強(qiáng)職工遵章守紀(jì)意識，提高自保互保能力和安全操作技能。

　　3.煤礦要加強(qiáng)安全技術(shù)管理工作，及時制定補(bǔ)充回撤設(shè)備等安全技術(shù)措施，并貫徹落實(shí)到位。

　　4.裕隆富祥煤礦應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)外委施工隊(duì)伍管理，將外委隊(duì)伍納入本礦安全管理體系，實(shí)施一體化管理，嚴(yán)禁將采掘工程單獨(dú)對外承包。

　　鄂爾多斯市裕隆富祥礦業(yè)有限公司裕隆富祥煤礦“1·15”瞞報(bào)機(jī)電事故調(diào)查組

　　2023年6月15日2021年1月15日02時30分許，鄂爾多斯市裕隆富祥礦業(yè)有限公司裕隆富祥煤礦(以下簡稱“裕隆富祥煤礦”)井下發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失203.04萬元。

　　事故發(fā)生后裕隆富祥煤礦未向當(dāng)?shù)厝嗣裾踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門和礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告，隱瞞了事故?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)裕隆富祥煤礦概況

　　裕隆富祥煤礦位于鄂爾多斯市伊金霍洛旗，行政區(qū)域隸屬于伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮(zhèn)，為民營企業(yè)，成立于2006年9月，注冊資本人民幣陸仟萬元，由內(nèi)蒙古東神煤炭有限公司、山東裕隆礦業(yè)有限公司、山東濟(jì)寧四通公司三家合作，主要經(jīng)營煤炭生產(chǎn)、加工、銷售等業(yè)務(wù)，現(xiàn)有員工274人。

　　煤礦證照齊全，采礦許可證號為C15000020100611200700

　　82，有效期至2029年2月12日;安全生產(chǎn)許可證號為(蒙)MK 安許證字〔2009K284〕，有效期至2025年6月28日;營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91150627660983209L，營業(yè)期限自2007年5月28日至2026年5月28日;主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證號為370823196909262539，有效期至2025年4月15日。

　　事故發(fā)生時，煤礦二水平4-1煤層區(qū)域技術(shù)改造，為技術(shù)改造礦井，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力60萬噸/年，采用斜井開拓，工業(yè)廣場內(nèi)布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井。主運(yùn)輸采用膠帶運(yùn)輸機(jī)，輔助運(yùn)輸采用斜井串車提升、架空乘人裝置，大巷輔助運(yùn)輸采用防爆無軌膠輪車。通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。礦井采用雙回路供電。當(dāng)前井田劃分一個盤區(qū)，正在4-1煤水平開采。布置有1個綜采工作面、3個掘進(jìn)工作面。采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機(jī)械化采煤，全部垮落法管理頂板;掘進(jìn)采用綜掘機(jī)施工作業(yè)工藝。礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，無沖擊傾向性，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃。

　　煤礦設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副礦長，另設(shè)副總工程師7名，設(shè)有安全教育科、技術(shù)科、調(diào)度室、機(jī)電運(yùn)輸科等科室。

　　裕隆富祥煤礦與宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司簽訂了《裕隆富祥煤礦二水平4-1煤層開采建設(shè)工程施工合同》，工程內(nèi)容為4-1煤層集中大巷、水倉、4101順槽及切眼等掘進(jìn)工程。

　　(二)宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司概況

　　宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司位于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮(zhèn)，成立于2008年，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為911506276706804638，有效期為自2008年3月11日至2028年3月10日，注冊資本為叁仟叁佰萬元人民幣;建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號為D215102973，資質(zhì)類別及等級為礦山工程施工總承包貳級，有效期至2021年3月1日;安全生產(chǎn)許可證編號為(蒙)JZ【2010】D00086，有效期為自2019年10月9日至2022年10月9日。

　　(三)事故地點(diǎn)情況

　　事故發(fā)生在二水平4101綜采工作面回撤通道內(nèi)距離4101運(yùn)輸順槽130m處，4101回撤通道服務(wù)于4101綜采工作面設(shè)備回撤，事故發(fā)生時4101綜采工作面已完成準(zhǔn)備巷道掘進(jìn)，暫未開采。4101回撤通道為矩形巷道，設(shè)計(jì)長度199m，設(shè)計(jì)巷高2.6m，設(shè)計(jì)巷寬4.2m，事故發(fā)生點(diǎn)巷高2.7m，寬4.7m。

　　(四)事故地點(diǎn)設(shè)備情況

　　事故發(fā)生時，綜掘隊(duì)正在二水平4101回撤通道內(nèi)回撤一臺EBZ200型綜掘機(jī)及其跟機(jī)電纜，該綜掘機(jī)外形尺寸(長×寬×高)10.4m×3.2m×1.72m，整機(jī)重量54噸，行走部以液壓馬達(dá)驅(qū)動，通過行星減速機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)行走。

　　二、政府部門監(jiān)管情況

　　裕隆富祥煤礦日常安全監(jiān)管工作由伊金霍洛旗煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)管綜合執(zhí)法局執(zhí)法一大隊(duì)(以下簡稱執(zhí)法一大隊(duì))負(fù)責(zé)。事故發(fā)生前，2020年12月3日執(zhí)法一大隊(duì)到該礦進(jìn)行了檢查，當(dāng)時4101回撤通道未開始施工。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年1月14日23時許，綜掘隊(duì)隊(duì)長孫運(yùn)濤、副隊(duì)長鄭桂偉、帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰組織召開班前會，會上副隊(duì)長鄭桂偉安排當(dāng)班作業(yè)人員回收二水平4101回撤通道內(nèi)的風(fēng)筒及回撤綜掘機(jī)等工作。到達(dá)4101回撤通道后帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰安排白蘭成、房華勇等3人回收風(fēng)筒，回收風(fēng)筒完畢后又安排白蘭成、李鳳厚和房華勇等5人回撤綜掘機(jī)及其跟機(jī)電纜，由于當(dāng)班綜掘機(jī)司機(jī)劉永要輪休，帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰臨時安排支護(hù)工李鳳厚操作綜掘機(jī)。15日02時許，白蘭成、李鳳厚和房華勇等5人開始回撤綜掘機(jī)及其跟機(jī)電纜，李鳳厚操作綜掘機(jī)在4101回撤通道內(nèi)向41煤輔運(yùn)大巷方向行駛，其余人員隨著綜掘機(jī)行駛將綜掘機(jī)電纜盤放到綜掘機(jī)機(jī)身上，兩人在機(jī)身右側(cè)將電纜從煤壁電纜鉤上取下并傳遞給綜掘機(jī)機(jī)身上盤放電纜的兩名人員，當(dāng)時白蘭成坐在綜掘機(jī)機(jī)尾溜槽內(nèi)與綜掘機(jī)上的另外一人共同盤放電纜。02時30分許，綜掘機(jī)行駛至4101回撤通道130m底板坑洼處時，綜掘機(jī)機(jī)身前傾機(jī)尾瞬間翹起，李鳳厚聽到白蘭成“哎呀”喊了一聲后立即停機(jī)，并與現(xiàn)場作業(yè)的其他3人隨即趕到機(jī)尾處，發(fā)現(xiàn)白蘭成坐在機(jī)尾溜槽內(nèi)，呼喊白蘭成無回應(yīng)，4人將白蘭成抬出溜槽，并向周圍作業(yè)的其他人員求援。

　　四、事故應(yīng)急處置評估情況

　　(一)事故搶救經(jīng)過

　　帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰聽到呼喊后立即趕到事故現(xiàn)場，組織人員運(yùn)送白蘭成，并將事故情況電話匯報(bào)了值班隊(duì)長孫運(yùn)濤。約02時55分，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)機(jī)電副總張峰巡查到事故現(xiàn)場。約03時15分將傷者抬到主斜井井底，張峰聯(lián)系當(dāng)班調(diào)度員王鵬，王鵬通知主斜井膠帶機(jī)司機(jī)段玉昌用主斜井膠帶機(jī)運(yùn)送傷員。03時30分左右，白蘭成被運(yùn)送至地面，隨即用皮卡車送往醫(yī)院。04時許送至大柳塔神東總醫(yī)院。04時30分許經(jīng)醫(yī)生檢查，確認(rèn)白蘭成已死亡，醫(yī)院出具了死亡證明，至此救援工作結(jié)束。

　　(二)事故瞞報(bào)及報(bào)告過程

　　1月15日03時許，帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰通過井下固定電話向綜掘隊(duì)隊(duì)長孫運(yùn)濤匯報(bào)了事故情況，孫運(yùn)濤向掘進(jìn)工程承包現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張定宣進(jìn)行了匯報(bào)。15日07時許，帶班領(lǐng)導(dǎo)機(jī)電副總工程師張峰向裕隆富祥煤礦礦長劉養(yǎng)寬和安全副礦長孔昭順進(jìn)行了匯報(bào)，劉養(yǎng)寬和孔昭順商量后，決定不向有關(guān)部門報(bào)告。事故發(fā)生后網(wǎng)上有人舉報(bào)該起事故，張定宣和孫運(yùn)濤于2022年1月5日向伊金霍洛旗公安局布連礦區(qū)分局投案，謊報(bào)為地面事故。2022年7月11日伊金霍洛旗人民政府收到《鄂爾多斯市能源局關(guān)于商請對伊金霍洛旗裕隆富祥煤礦“瞞報(bào)礦難”網(wǎng)絡(luò)輿情調(diào)查核實(shí)的函》后，伊金霍洛旗人民政府成立了裕隆富祥煤礦“1·15”瞞報(bào)事故核查組，經(jīng)核查，該起事故發(fā)生在井下。2023年3月20日伊金霍洛旗人民政府按照《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》，將該起煤礦井下瞞報(bào)事故上報(bào)內(nèi)蒙古局。

　　(三)煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

　　事故發(fā)生后，裕隆富祥煤礦事故現(xiàn)場人員對傷者進(jìn)行了先期處置，并及時送往附近醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院檢查已死亡。煤礦礦長接到事故報(bào)告后未向有關(guān)部門報(bào)告，隱瞞了事故。

　　五、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　綜掘隊(duì)工人白蘭成違章在行走的綜掘機(jī)機(jī)尾上部盤放電纜時，由于底板坑洼不平，導(dǎo)致運(yùn)行的綜掘機(jī)機(jī)頭下落，尾部翹起，將坐在機(jī)尾溜槽的白蘭成擠壓致死。

　　(二)間接原因

　　1.綜掘隊(duì)現(xiàn)場無監(jiān)督檢查管理人員，現(xiàn)場管理混亂，不能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)。

　　2.綜掘隊(duì)施工安全風(fēng)險辨識和管控不到位?；爻吩O(shè)備作業(yè)前未按要求對回撤綜掘機(jī)及跟機(jī)電纜作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險辨識，也未編制相應(yīng)安全技術(shù)措施。

　　3.裕隆富祥煤礦安全監(jiān)管不到位，對員工安全教育培訓(xùn)缺失，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，習(xí)慣性違章作業(yè)。

　　4.裕隆富祥煤礦未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對外包單位的施工過程疏于管理，對外包單位日常監(jiān)督檢查工作流于形式。

　　(三)事故類型、等級、性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬于機(jī)電事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故發(fā)生后瞞報(bào)。

　　六、責(zé)任劃分和處理建議

　　(一)因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員

　　1.白蘭成，群眾，井下支護(hù)工，事故當(dāng)班違規(guī)乘坐在綜掘機(jī)平臺上盤電纜，未執(zhí)行回撤電纜安全技術(shù)措施，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

　　(二)已被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員

　　2.劉養(yǎng)寬，中共黨員，裕隆富祥煤礦礦長，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年3月17日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強(qiáng)制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕38號)。事故發(fā)生后瞞報(bào)，依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第(六)項(xiàng)，建議將其納入聯(lián)合懲戒對象。

　　3.孔昭順，中共黨員，裕隆富祥煤礦安全副礦長，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年3月17日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強(qiáng)制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕37號)。事故發(fā)生后參與事故瞞報(bào)，依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第(六)項(xiàng)，建議將其納入聯(lián)合懲戒對象。

　　4.張定宣，群眾，裕隆富祥煤礦掘進(jìn)承包工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年3月15日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強(qiáng)制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕35號)。

　　5.孫運(yùn)濤，群眾，綜掘隊(duì)隊(duì)長，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年3月15日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強(qiáng)制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕36號)。

　　(三)對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　6.鄭紀(jì)杰，群眾，綜掘隊(duì)副隊(duì)長，事故當(dāng)班帶班隊(duì)長，未及時發(fā)現(xiàn)并制止白蘭成的違章作業(yè)行為，未監(jiān)督落實(shí)回撤電纜安全技術(shù)措施，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，建議由裕隆富祥煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議處上一年(2020年)年收入百分之五十的罰款。

　　7.鄭桂偉，群眾，綜掘隊(duì)副隊(duì)長，事故當(dāng)班組織召開班前會，在綜掘機(jī)司機(jī)休班不在的情況下安排回撤綜掘機(jī)及跟機(jī)電纜，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(六)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議處上一年(2020年)年收入百分之四十的罰款。

　　8.郝東，中共黨員，裕隆富祥掘進(jìn)工程總承包負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)掘進(jìn)承包工程全面管理工作，未履行承包負(fù)責(zé)人管理責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)的規(guī)定，建議處上一年(2020年)年收入百分之四十的罰款。

　　9.張峰，群眾，裕隆富祥煤礦帶班機(jī)電副總，未及時跟蹤井下作業(yè)現(xiàn)場的重要環(huán)節(jié)，對回撤綜掘機(jī)及跟機(jī)電纜作業(yè)的安全技術(shù)措施編制和落實(shí)情況監(jiān)督管理不到位，對發(fā)生機(jī)電事故負(fù)有重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2020年)年收入百分之三十的罰款。

　　10.郭盛玉，群眾，裕隆富祥煤礦帶班技術(shù)副總，未及時跟蹤井下作業(yè)現(xiàn)場的重要環(huán)節(jié)，對未編制回撤綜掘機(jī)及跟機(jī)電纜作業(yè)的安全技術(shù)措施失察和監(jiān)督管理不到位，對發(fā)生機(jī)電事故負(fù)有重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2020年)年收入百分之五十的罰款。

　　(四)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議。

　　1.宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司裕隆富祥煤礦掘進(jìn)工程隊(duì)安全管理機(jī)構(gòu)組織不健全，管理人員配備不足，現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理混亂，安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800,000.00)。

　　2.裕隆富祥煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，重生產(chǎn)效益，輕安全生產(chǎn)，對裕隆富祥外包掘進(jìn)工程隊(duì)現(xiàn)場監(jiān)督檢查、管理不嚴(yán)不細(xì)，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800,000.00)。事故發(fā)生后瞞報(bào)，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款人民幣貳佰萬元整(¥2,000,000.00);依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第(六)項(xiàng)，建議將其納入聯(lián)合懲戒對象。

　　3.裕隆富祥煤礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故且瞞報(bào)，依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級辦法(試行)》第五條、第十一條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議自納入聯(lián)合懲戒對象之日起，將安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級由二級降為三級。

　　七、事故主要教訓(xùn)

　　1.裕隆富祥煤礦未牢固樹立安全發(fā)展理念，在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任上思想認(rèn)識有偏差，存在以包代管的問題。

　　2.裕隆富祥煤礦對外包掘進(jìn)工程管理不到位，隊(duì)伍引進(jìn)把關(guān)不嚴(yán)，日常安全檢查、安全教育培訓(xùn)不到位。

　　3.煤礦技術(shù)管理、現(xiàn)場管理有漏洞，導(dǎo)致責(zé)任體系割裂，現(xiàn)場無人監(jiān)管，技術(shù)無人把關(guān)。

　　4.宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司在裕隆富祥煤礦施工的掘進(jìn)工程隊(duì)組織機(jī)構(gòu)不健全，管理人員配備不足，內(nèi)部管理混亂。

　　八、防范和整改措施

　　1.裕隆富祥煤礦要深刻汲取事故教訓(xùn)，全面加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法依規(guī)辦礦，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，正確處理安全與效益的關(guān)系，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理和風(fēng)險辨識管控制度，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，采取切實(shí)有效的措施消除“三違”行為。

　　2.裕隆富祥煤礦應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全教育培訓(xùn)工作，扎實(shí)開展全員思想整頓，反思事故暴露出的安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)和落實(shí)不到位等問題，切實(shí)增強(qiáng)職工遵章守紀(jì)意識，提高自?；ケＤ芰桶踩僮骷寄?。

　　3.煤礦要加強(qiáng)安全技術(shù)管理工作，及時制定補(bǔ)充回撤設(shè)備等安全技術(shù)措施，并貫徹落實(shí)到位。

　　4.裕隆富祥煤礦應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)外委施工隊(duì)伍管理，將外委隊(duì)伍納入本礦安全管理體系，實(shí)施一體化管理，嚴(yán)禁將采掘工程單獨(dú)對外承包。

　　鄂爾多斯市裕隆富祥礦業(yè)有限公司裕隆富祥煤礦“1·15”瞞報(bào)機(jī)電事故調(diào)查組

　　2023年6月15日

　　(一)裕隆富祥煤礦概況

　　裕隆富祥煤礦位于鄂爾多斯市伊金霍洛旗，行政區(qū)域隸屬于伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮(zhèn)，為民營企業(yè)，成立于2006年9月，注冊資本人民幣陸仟萬元，由內(nèi)蒙古東神煤炭有限公司、山東裕隆礦業(yè)有限公司、山東濟(jì)寧四通公司三家合作，主要經(jīng)營煤炭生產(chǎn)、加工、銷售等業(yè)務(wù)，現(xiàn)有員工274人。

　　煤礦證照齊全，采礦許可證號為C15000020100611200700

　　82，有效期至2029年2月12日;安全生產(chǎn)許可證號為(蒙)MK 安許證字〔2009K284〕，有效期至2025年6月28日;營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91150627660983209L，營業(yè)期限自2007年5月28日至2026年5月28日;主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證號為370823196909262539，有效期至2025年4月15日。

　　事故發(fā)生時，煤礦二水平4-1煤層區(qū)域技術(shù)改造，為技術(shù)改造礦井，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力60萬噸/年，采用斜井開拓，工業(yè)廣場內(nèi)布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井。主運(yùn)輸采用膠帶運(yùn)輸機(jī)，輔助運(yùn)輸采用斜井串車提升、架空乘人裝置，大巷輔助運(yùn)輸采用防爆無軌膠輪車。通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。礦井采用雙回路供電。當(dāng)前井田劃分一個盤區(qū)，正在4-1煤水平開采。布置有1個綜采工作面、3個掘進(jìn)工作面。采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機(jī)械化采煤，全部垮落法管理頂板;掘進(jìn)采用綜掘機(jī)施工作業(yè)工藝。礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，無沖擊傾向性，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃。

　　煤礦設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副礦長，另設(shè)副總工程師7名，設(shè)有安全教育科、技術(shù)科、調(diào)度室、機(jī)電運(yùn)輸科等科室。

　　裕隆富祥煤礦與宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司簽訂了《裕隆富祥煤礦二水平4-1煤層開采建設(shè)工程施工合同》，工程內(nèi)容為4-1煤層集中大巷、水倉、4101順槽及切眼等掘進(jìn)工程。

　　(二)宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司概況

　　宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司位于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮(zhèn)，成立于2008年，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為911506276706804638，有效期為自2008年3月11日至2028年3月10日，注冊資本為叁仟叁佰萬元人民幣;建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號為D215102973，資質(zhì)類別及等級為礦山工程施工總承包貳級，有效期至2021年3月1日;安全生產(chǎn)許可證編號為(蒙)JZ【2010】D00086，有效期為自2019年10月9日至2022年10月9日。

　　(三)事故地點(diǎn)情況

　　事故發(fā)生在二水平4101綜采工作面回撤通道內(nèi)距離4101運(yùn)輸順槽130m處，4101回撤通道服務(wù)于4101綜采工作面設(shè)備回撤，事故發(fā)生時4101綜采工作面已完成準(zhǔn)備巷道掘進(jìn)，暫未開采。4101回撤通道為矩形巷道，設(shè)計(jì)長度199m，設(shè)計(jì)巷高2.6m，設(shè)計(jì)巷寬4.2m，事故發(fā)生點(diǎn)巷高2.7m，寬4.7m。

　　(四)事故地點(diǎn)設(shè)備情況

　　事故發(fā)生時，綜掘隊(duì)正在二水平4101回撤通道內(nèi)回撤一臺EBZ200型綜掘機(jī)及其跟機(jī)電纜，該綜掘機(jī)外形尺寸(長×寬×高)10.4m×3.2m×1.72m，整機(jī)重量54噸，行走部以液壓馬達(dá)驅(qū)動，通過行星減速機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)行走。

　　二、政府部門監(jiān)管情況

　　裕隆富祥煤礦日常安全監(jiān)管工作由伊金霍洛旗煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)管綜合執(zhí)法局執(zhí)法一大隊(duì)(以下簡稱執(zhí)法一大隊(duì))負(fù)責(zé)。事故發(fā)生前，2020年12月3日執(zhí)法一大隊(duì)到該礦進(jìn)行了檢查，當(dāng)時4101回撤通道未開始施工。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年1月14日23時許，綜掘隊(duì)隊(duì)長孫運(yùn)濤、副隊(duì)長鄭桂偉、帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰組織召開班前會，會上副隊(duì)長鄭桂偉安排當(dāng)班作業(yè)人員回收二水平4101回撤通道內(nèi)的風(fēng)筒及回撤綜掘機(jī)等工作。到達(dá)4101回撤通道后帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰安排白蘭成、房華勇等3人回收風(fēng)筒，回收風(fēng)筒完畢后又安排白蘭成、李鳳厚和房華勇等5人回撤綜掘機(jī)及其跟機(jī)電纜，由于當(dāng)班綜掘機(jī)司機(jī)劉永要輪休，帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰臨時安排支護(hù)工李鳳厚操作綜掘機(jī)。15日02時許，白蘭成、李鳳厚和房華勇等5人開始回撤綜掘機(jī)及其跟機(jī)電纜，李鳳厚操作綜掘機(jī)在4101回撤通道內(nèi)向41煤輔運(yùn)大巷方向行駛，其余人員隨著綜掘機(jī)行駛將綜掘機(jī)電纜盤放到綜掘機(jī)機(jī)身上，兩人在機(jī)身右側(cè)將電纜從煤壁電纜鉤上取下并傳遞給綜掘機(jī)機(jī)身上盤放電纜的兩名人員，當(dāng)時白蘭成坐在綜掘機(jī)機(jī)尾溜槽內(nèi)與綜掘機(jī)上的另外一人共同盤放電纜。02時30分許，綜掘機(jī)行駛至4101回撤通道130m底板坑洼處時，綜掘機(jī)機(jī)身前傾機(jī)尾瞬間翹起，李鳳厚聽到白蘭成“哎呀”喊了一聲后立即停機(jī)，并與現(xiàn)場作業(yè)的其他3人隨即趕到機(jī)尾處，發(fā)現(xiàn)白蘭成坐在機(jī)尾溜槽內(nèi)，呼喊白蘭成無回應(yīng)，4人將白蘭成抬出溜槽，并向周圍作業(yè)的其他人員求援。

　　四、事故應(yīng)急處置評估情況

　　(一)事故搶救經(jīng)過

　　帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰聽到呼喊后立即趕到事故現(xiàn)場，組織人員運(yùn)送白蘭成，并將事故情況電話匯報(bào)了值班隊(duì)長孫運(yùn)濤。約02時55分，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)機(jī)電副總張峰巡查到事故現(xiàn)場。約03時15分將傷者抬到主斜井井底，張峰聯(lián)系當(dāng)班調(diào)度員王鵬，王鵬通知主斜井膠帶機(jī)司機(jī)段玉昌用主斜井膠帶機(jī)運(yùn)送傷員。03時30分左右，白蘭成被運(yùn)送至地面，隨即用皮卡車送往醫(yī)院。04時許送至大柳塔神東總醫(yī)院。04時30分許經(jīng)醫(yī)生檢查，確認(rèn)白蘭成已死亡，醫(yī)院出具了死亡證明，至此救援工作結(jié)束。

　　(二)事故瞞報(bào)及報(bào)告過程

　　1月15日03時許，帶班隊(duì)長鄭紀(jì)杰通過井下固定電話向綜掘隊(duì)隊(duì)長孫運(yùn)濤匯報(bào)了事故情況，孫運(yùn)濤向掘進(jìn)工程承包現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張定宣進(jìn)行了匯報(bào)。15日07時許，帶班領(lǐng)導(dǎo)機(jī)電副總工程師張峰向裕隆富祥煤礦礦長劉養(yǎng)寬和安全副礦長孔昭順進(jìn)行了匯報(bào)，劉養(yǎng)寬和孔昭順商量后，決定不向有關(guān)部門報(bào)告。事故發(fā)生后網(wǎng)上有人舉報(bào)該起事故，張定宣和孫運(yùn)濤于2022年1月5日向伊金霍洛旗公安局布連礦區(qū)分局投案，謊報(bào)為地面事故。2022年7月11日伊金霍洛旗人民政府收到《鄂爾多斯市能源局關(guān)于商請對伊金霍洛旗裕隆富祥煤礦“瞞報(bào)礦難”網(wǎng)絡(luò)輿情調(diào)查核實(shí)的函》后，伊金霍洛旗人民政府成立了裕隆富祥煤礦“1·15”瞞報(bào)事故核查組，經(jīng)核查，該起事故發(fā)生在井下。2023年3月20日伊金霍洛旗人民政府按照《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》，將該起煤礦井下瞞報(bào)事故上報(bào)內(nèi)蒙古局。

　　(三)煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

　　事故發(fā)生后，裕隆富祥煤礦事故現(xiàn)場人員對傷者進(jìn)行了先期處置，并及時送往附近醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院檢查已死亡。煤礦礦長接到事故報(bào)告后未向有關(guān)部門報(bào)告，隱瞞了事故。

　　五、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　綜掘隊(duì)工人白蘭成違章在行走的綜掘機(jī)機(jī)尾上部盤放電纜時，由于底板坑洼不平，導(dǎo)致運(yùn)行的綜掘機(jī)機(jī)頭下落，尾部翹起，將坐在機(jī)尾溜槽的白蘭成擠壓致死。

　　(二)間接原因

　　1.綜掘隊(duì)現(xiàn)場無監(jiān)督檢查管理人員，現(xiàn)場管理混亂，不能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)。

　　2.綜掘隊(duì)施工安全風(fēng)險辨識和管控不到位?；爻吩O(shè)備作業(yè)前未按要求對回撤綜掘機(jī)及跟機(jī)電纜作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險辨識，也未編制相應(yīng)安全技術(shù)措施。

　　3.裕隆富祥煤礦安全監(jiān)管不到位，對員工安全教育培訓(xùn)缺失，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，習(xí)慣性違章作業(yè)。

　　4.裕隆富祥煤礦未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對外包單位的施工過程疏于管理，對外包單位日常監(jiān)督檢查工作流于形式。

　　(三)事故類型、等級、性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬于機(jī)電事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故發(fā)生后瞞報(bào)。

　　六、責(zé)任劃分和處理建議

　　(一)因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員

　　1.白蘭成，群眾，井下支護(hù)工，事故當(dāng)班違規(guī)乘坐在綜掘機(jī)平臺上盤電纜，未執(zhí)行回撤電纜安全技術(shù)措施，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

　　(二)已被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員

　　2.劉養(yǎng)寬，中共黨員，裕隆富祥煤礦礦長，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年3月17日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強(qiáng)制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕38號)。事故發(fā)生后瞞報(bào)，依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第(六)項(xiàng)，建議將其納入聯(lián)合懲戒對象。

　　3.孔昭順，中共黨員，裕隆富祥煤礦安全副礦長，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年3月17日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強(qiáng)制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕37號)。事故發(fā)生后參與事故瞞報(bào)，依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第(六)項(xiàng)，建議將其納入聯(lián)合懲戒對象。

　　4.張定宣，群眾，裕隆富祥煤礦掘進(jìn)承包工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年3月15日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強(qiáng)制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕35號)。

　　5.孫運(yùn)濤，群眾，綜掘隊(duì)隊(duì)長，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2023年3月15日被伊金霍洛旗公安局采取刑事強(qiáng)制措施(伊公<礦>拘通字〔2023〕36號)。

　　(三)對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　6.鄭紀(jì)杰，群眾，綜掘隊(duì)副隊(duì)長，事故當(dāng)班帶班隊(duì)長，未及時發(fā)現(xiàn)并制止白蘭成的違章作業(yè)行為，未監(jiān)督落實(shí)回撤電纜安全技術(shù)措施，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，建議由裕隆富祥煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議處上一年(2020年)年收入百分之五十的罰款。

　　7.鄭桂偉，群眾，綜掘隊(duì)副隊(duì)長，事故當(dāng)班組織召開班前會，在綜掘機(jī)司機(jī)休班不在的情況下安排回撤綜掘機(jī)及跟機(jī)電纜，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(六)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議處上一年(2020年)年收入百分之四十的罰款。

　　8.郝東，中共黨員，裕隆富祥掘進(jìn)工程總承包負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)掘進(jìn)承包工程全面管理工作，未履行承包負(fù)責(zé)人管理責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)的規(guī)定，建議處上一年(2020年)年收入百分之四十的罰款。

　　9.張峰，群眾，裕隆富祥煤礦帶班機(jī)電副總，未及時跟蹤井下作業(yè)現(xiàn)場的重要環(huán)節(jié)，對回撤綜掘機(jī)及跟機(jī)電纜作業(yè)的安全技術(shù)措施編制和落實(shí)情況監(jiān)督管理不到位，對發(fā)生機(jī)電事故負(fù)有重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2020年)年收入百分之三十的罰款。

　　10.郭盛玉，群眾，裕隆富祥煤礦帶班技術(shù)副總，未及時跟蹤井下作業(yè)現(xiàn)場的重要環(huán)節(jié)，對未編制回撤綜掘機(jī)及跟機(jī)電纜作業(yè)的安全技術(shù)措施失察和監(jiān)督管理不到位，對發(fā)生機(jī)電事故負(fù)有重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2020年)年收入百分之五十的罰款。

　　(四)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議。

　　1.宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司裕隆富祥煤礦掘進(jìn)工程隊(duì)安全管理機(jī)構(gòu)組織不健全，管理人員配備不足，現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理混亂，安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800,000.00)。

　　2.裕隆富祥煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，重生產(chǎn)效益，輕安全生產(chǎn)，對裕隆富祥外包掘進(jìn)工程隊(duì)現(xiàn)場監(jiān)督檢查、管理不嚴(yán)不細(xì)，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800,000.00)。事故發(fā)生后瞞報(bào)，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款人民幣貳佰萬元整(¥2,000,000.00);依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第(六)項(xiàng)，建議將其納入聯(lián)合懲戒對象。

　　3.裕隆富祥煤礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故且瞞報(bào)，依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級辦法(試行)》第五條、第十一條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議自納入聯(lián)合懲戒對象之日起，將安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級由二級降為三級。

　　七、事故主要教訓(xùn)

　　1.裕隆富祥煤礦未牢固樹立安全發(fā)展理念，在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任上思想認(rèn)識有偏差，存在以包代管的問題。

　　2.裕隆富祥煤礦對外包掘進(jìn)工程管理不到位，隊(duì)伍引進(jìn)把關(guān)不嚴(yán)，日常安全檢查、安全教育培訓(xùn)不到位。

　　3.煤礦技術(shù)管理、現(xiàn)場管理有漏洞，導(dǎo)致責(zé)任體系割裂，現(xiàn)場無人監(jiān)管，技術(shù)無人把關(guān)。

　　4.宇創(chuàng)京盛(內(nèi)蒙古)工程建設(shè)有限責(zé)任公司在裕隆富祥煤礦施工的掘進(jìn)工程隊(duì)組織機(jī)構(gòu)不健全，管理人員配備不足，內(nèi)部管理混亂。

　　八、防范和整改措施

　　1.裕隆富祥煤礦要深刻汲取事故教訓(xùn)，全面加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法依規(guī)辦礦，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，正確處理安全與效益的關(guān)系，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理和風(fēng)險辨識管控制度，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，采取切實(shí)有效的措施消除“三違”行為。

　　2.裕隆富祥煤礦應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全教育培訓(xùn)工作，扎實(shí)開展全員思想整頓，反思事故暴露出的安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)和落實(shí)不到位等問題，切實(shí)增強(qiáng)職工遵章守紀(jì)意識，提高自保互保能力和安全操作技能。

　　3.煤礦要加強(qiáng)安全技術(shù)管理工作，及時制定補(bǔ)充回撤設(shè)備等安全技術(shù)措施，并貫徹落實(shí)到位。

　　4.裕隆富祥煤礦應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)外委施工隊(duì)伍管理，將外委隊(duì)伍納入本礦安全管理體系，實(shí)施一體化管理，嚴(yán)禁將采掘工程單獨(dú)對外承包。

　　鄂爾多斯市裕隆富祥礦業(yè)有限公司裕隆富祥煤礦“1·15”瞞報(bào)機(jī)電事故調(diào)查組

　　2023年6月15日