白山市江源區(qū)吉坤礦業(yè)有限公司“4?2”較大瓦斯爆燃事故調(diào)查報(bào)告
白山市江源區(qū)吉坤礦業(yè)有限公司“4·2”較大瓦斯爆燃事故調(diào)查報(bào)告
白山市江源區(qū)吉坤礦業(yè)有限公司
“4·2”較大瓦斯爆燃事故調(diào)查組
2023年8月
2023年4月2日13時(shí)29分,白山市江源區(qū)吉坤礦業(yè)有限公司(以下簡稱吉坤煤礦)+290m東一石門南翼二層四上山采煤工作面發(fā)生一起較大瓦斯爆燃事故,造成4人死亡、4人受傷(另有4人身體不適,經(jīng)吸氧后痊愈),直接經(jīng)濟(jì)損失1016萬元。
事故發(fā)生后,吉坤煤礦未按規(guī)定報(bào)告,采取違法轉(zhuǎn)運(yùn)和火化遇難人員遺體、封閉事故現(xiàn)場等方式隱瞞事故。接到群眾舉報(bào)后,白山市應(yīng)急管理局與江源區(qū)應(yīng)急管理局于2023年4月3日至12日到煤礦核查舉報(bào)案件時(shí),該礦仍未如實(shí)報(bào)告。4月13日、14日迫于壓力該礦投資人、礦長等4人先后投案自首,事故經(jīng)白山市人民政府查證屬實(shí)。
接到事故報(bào)告后,國家礦山安全監(jiān)察局、吉林省委省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,分別作出批示,要求提級(jí)調(diào)查,查清事故瞞報(bào)過程、查明事故原因,依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)。國家礦山安全監(jiān)察局對該起事故查處實(shí)行掛牌督辦。4月15日,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等規(guī)定,成立了白山市江源區(qū)吉坤礦業(yè)有限公司“4·2”較大瓦斯爆燃事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),由國家礦山安全監(jiān)察局吉林局局長楊成太任組長,省應(yīng)急管理廳、省公安廳、省總工會(huì)、省能源局有關(guān)人員組成,并聘請專家參與事故調(diào)查。
同時(shí),邀請吉林省紀(jì)委監(jiān)委派員參加。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專 家論證、技術(shù)認(rèn)定和綜合分析,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和瞞報(bào)過程,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議及防范措施建議。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況。
1.礦井沿革。
吉坤煤礦位于白山市江源區(qū)灣溝鎮(zhèn)勝利街,行政區(qū)隸屬于江源區(qū)灣溝鎮(zhèn)管轄,為私有企業(yè),前身為原通化礦務(wù)局灣溝煤礦一井,屬國有重點(diǎn)煤礦,礦井設(shè)計(jì)能力60萬噸/年,1953年9月建井,1959年6月建成投產(chǎn)。2003年6月灣溝煤礦破產(chǎn),經(jīng)法院拍賣,由白山市吉盛礦業(yè)有限公司競拍中標(biāo),礦井更名為白山市吉盛礦業(yè)有限公司一井,于2003年10月恢復(fù)建設(shè),2005年11月投產(chǎn)。2014年10月,王浩銘購買了該礦,更名為白山市江源區(qū)吉坤礦業(yè)有限公司,礦井核定生產(chǎn)能力21萬噸/年。
2.證照情況。
采礦許可證證號(hào):C2200002011061120114572,有效期至2024年12月29日,載明開采深度:標(biāo)高從+650m~+200m。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:912206253166073439,有效期:長期。礦長安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證編號(hào):220602196902262135,有效期至2025年6月27日。
3.礦井基本情況。
吉坤煤礦為技改建設(shè)礦井,在冊職工221人,礦長為李永 海。2021年6月吉林省發(fā)改委批復(fù)擴(kuò)建項(xiàng)目核準(zhǔn),2021年7月原吉林煤礦安全監(jiān)察局批復(fù)擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì),2021年12月吉林省能源局批復(fù)擴(kuò)建項(xiàng)目初步設(shè)計(jì),設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模30萬噸/年,服務(wù)年限8.6年,2022年2月22日白山市江源區(qū)應(yīng)急管理
局批復(fù)同意開工建設(shè)。
礦井井田面積1.5582km2,開采煤層為2#和3#,開采深度+650m~+200m標(biāo)高,地質(zhì)儲(chǔ)量為675.7萬噸,設(shè)計(jì)開采資源儲(chǔ)量418萬噸。水文地質(zhì)類型中等,絕對瓦斯涌出量為3.07m³/min,相對瓦斯涌出量7.74m³/t,為低瓦斯礦井,煤層自然傾向性為Ⅱ類自燃,煤塵具有爆炸性。
發(fā)生事故時(shí)正在進(jìn)行擴(kuò)建工程施工,有1個(gè)開拓掘進(jìn)工作面,1個(gè)回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面。
(二)礦井生產(chǎn)系統(tǒng)。
1.開拓系統(tǒng)。
礦井開拓方式為斜井片盤開拓,三段斜井提升。一段(+550m~+765m)有3條井筒,即主井、副井、風(fēng)井;二段(+290m~+550m)有3條井筒,即二段暗主井、二段暗副井、二段暗風(fēng)井;三段(+200m~+290m)現(xiàn)開拓有2條暗斜井,即三段暗主井、三段暗副井。
2.提升系統(tǒng)。
主提升系統(tǒng)由主井、二段暗主井和三段暗主井組成,主井采用320kW的JK-2.5×2/20E型提升機(jī)提升,二段暗主井采用 280kW的JKB-2×1.5B型提升機(jī)提升,三段暗主井為混合提升,采用200kW的JKB-2×1.5P型提升機(jī)提升。輔助提升系統(tǒng)由副井、二段暗副井組成,副井采用200kW的JK-2/20E型提升機(jī)提升,二段暗副井采用200kW的JKB-2×1.5P型提升機(jī)提升。
3.通風(fēng)系統(tǒng)。
礦井通風(fēng)方式為中央并列抽出式通風(fēng),主、副井兩條井筒入風(fēng),風(fēng)井回風(fēng);二段暗主、副井兩條井筒入風(fēng),暗回風(fēng)井回風(fēng);三段暗主井進(jìn)風(fēng),暗副井回風(fēng)。地面安設(shè)2臺(tái)主要通風(fēng)機(jī),型號(hào)均為BD-Ⅱ-6-№18型,電動(dòng)機(jī)功率為2×160kW???cè)腼L(fēng)量為2569m3/min,總排風(fēng)量為2694m3/min。
4.防滅火系統(tǒng)。
礦井采取灌漿和噴灑阻化劑兩種措施防治煤炭自然發(fā)火。建立了井下移動(dòng)注漿系統(tǒng),采用移動(dòng)注漿的方式對采空區(qū)等重點(diǎn)區(qū)域注漿防滅火,注漿泵1臺(tái),型號(hào)為BW-250型,額定流量為35~250L/min。
5.綜合防塵系統(tǒng)。
礦井地面建有蓄水量為220m3消防水池,通過Ф108mm管路與礦井防塵供水主管路相連接,可連續(xù)對井下供水。
6.供電系統(tǒng)。
礦井采用雙回路供電,主、備用電源分別取自北山農(nóng)電所兩個(gè)母線段。井下供電系統(tǒng)由地面變電所6kV兩條入井線路向井下+550m中央變電所供電,+550m中央變電所向+290m變電所 供電。
7.礦井排水系統(tǒng)。
礦井最大涌水量284m3/h,正常涌水量180m3/h,排水能力1472m3/h,井下三段排水,排水泵房分別設(shè)在+550m,+290m,+200m。礦井涌水由+200m水平排至+290m水平再排至+550m水平,最終由+550m水倉集中排至地面。3處水泵房均設(shè)有自動(dòng)化遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)。
(三)礦井安全避險(xiǎn)“六大”系統(tǒng)。
1.監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。
礦井安裝了KJ19X煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng),各類傳感器共計(jì)70臺(tái)。采取雙電源供電,安設(shè)有避雷設(shè)施,并配有專人24小時(shí)值守。
2.通訊系統(tǒng)。
礦井配有JSQ-31-512系列媒體數(shù)字程控調(diào)度機(jī)通信系統(tǒng),裝機(jī)容量100門,由MHYA32-50×2×0.8通訊電纜、83門KTH-129(130)型煤礦隔爆兼本質(zhì)安全型電話構(gòu)成通訊系統(tǒng),在井口門設(shè)置了熔斷器和防雷裝置。
3.人員定位系統(tǒng)。
礦井安裝了KJ241型人員定位系統(tǒng),基站3臺(tái),讀卡器22臺(tái),識(shí)別卡300個(gè),敷設(shè)讀卡器傳輸電纜1.5千米。配備了識(shí)別卡,正常的人員出入井口、重點(diǎn)區(qū)域出入口、巷道分支處等地點(diǎn)設(shè)置分站。4.供水施救系統(tǒng)。
礦井地面建有蓄水量為220m3水池,取自地面水源。井下設(shè)有防塵消防管路系統(tǒng)和供水施救裝置。
5.壓風(fēng)自救系統(tǒng)。
礦井在地面建有空氣壓縮機(jī)房。機(jī)房內(nèi)設(shè)3臺(tái)壓風(fēng)機(jī),1號(hào)壓風(fēng)機(jī)型號(hào)為JN100-8,供風(fēng)量為21.5m³/min;2號(hào)壓風(fēng)機(jī)型號(hào)為MOGF20/7-110G,供風(fēng)量為20.5m³/min;3號(hào)壓風(fēng)機(jī)為MOGF20/7-55G,供風(fēng)量為10m³/min。
6.安全避險(xiǎn)系統(tǒng)。
礦井在+290m設(shè)置水平永久避難硐室,硐室設(shè)施有安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等系統(tǒng)。
(四)企業(yè)管理方式和管理架構(gòu)。
1.管理方式。
吉坤煤礦為獨(dú)立法人,屬非自然人投資或控股的法人獨(dú)資公司。行政區(qū)隸屬于江源區(qū)灣溝鎮(zhèn)管轄,經(jīng)濟(jì)類型為私有企業(yè)。
2.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配置。
吉坤煤礦設(shè)置有安全生產(chǎn)辦公室、生產(chǎn)技術(shù)辦公室、機(jī)運(yùn)辦公室、地測防治水科、通風(fēng)科、安檢科、調(diào)度室7個(gè)安全生產(chǎn)管理科室,下設(shè)采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、開拓隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)、巷修隊(duì)7個(gè)生產(chǎn)區(qū)隊(duì)。湖南明峰建設(shè)工程有限公司吉坤煤礦建設(shè)項(xiàng)目部設(shè)置有安全生產(chǎn)辦公室、生產(chǎn)技術(shù)辦公室、機(jī)運(yùn)辦公室、地測防治水辦公室、通風(fēng)辦公室5個(gè)安全生產(chǎn)管理科室,下 設(shè)1個(gè)開拓區(qū)隊(duì)。
吉坤煤礦法定代表人叢培福、礦長李永海、總工程師陸萬平、生產(chǎn)副礦長李艷平、安全副礦長李濤、地面管理礦長王振山、地測副總工程師陳立金、安全副總工程師霍建國、生產(chǎn)副總工程師孫元杰、機(jī)電副總工程師周長信,安全生產(chǎn)辦公室主任李濤(兼任)、生產(chǎn)技術(shù)辦公室主任陸萬平(兼任)、機(jī)運(yùn)辦公室主任潘振林、地測防治水科主任陳立金、通風(fēng)科主任劉云會(huì)、安檢科主任霍建國(兼任)、調(diào)度室主任周長信(兼任)、采煤隊(duì)長楊立成、掘進(jìn)隊(duì)長張寶勤、運(yùn)輸隊(duì)長王玉波、機(jī)電隊(duì)長董連國、通風(fēng)隊(duì)長管彥林、巷修隊(duì)長李景林、工會(huì)主席王衛(wèi)東。湖南明峰建設(shè)工程有限公司吉坤煤礦建設(shè)項(xiàng)目部經(jīng)理劉鐵柱、技術(shù)副經(jīng)理劉志斌、生產(chǎn)副經(jīng)理孫元杰(兼任)、機(jī)電副經(jīng)理劉進(jìn)鴻、安全副經(jīng)理王國興。
二、事故基本情況
(一)事故區(qū)域情況。
事故發(fā)生區(qū)域位于+290m東一石門南翼2#煤層作業(yè)區(qū)域,標(biāo)高+350m~+293m,上部為采空區(qū),位于技改工程范圍之外。吉坤煤礦提供的圖紙、資料沒有顯示該區(qū)域,調(diào)度臺(tái)賬不記錄該區(qū)域作業(yè)情況,沒有編制該區(qū)域采區(qū)設(shè)計(jì)和作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施。該區(qū)域的采煤方法為巷道式采煤,爆破落煤,采用木棚支護(hù)。
吉坤煤礦于2023年3月14日啟封+290m東一石門南翼2# 煤層作業(yè)區(qū)域,進(jìn)行采掘作業(yè)。啟封時(shí),三上山長18米,四上山長120米。發(fā)生事故時(shí),三上山已回采11米、四上山已回采13米,五上山掘送10米。如下圖所示。
事故地點(diǎn)示意圖
事故區(qū)域在四上山設(shè)置2臺(tái)瓦斯傳感器,未接入礦井安全監(jiān)控系統(tǒng),回風(fēng)流未設(shè)置任何傳感器。進(jìn)入該區(qū)域的作業(yè)人員均不攜帶人員定位卡,有關(guān)部門入井檢查時(shí),煤礦通過在+290m東一石門入風(fēng)和+355m回風(fēng)巷構(gòu)筑假密閉方式,隱藏作業(yè)區(qū)域。
(二)事故發(fā)生經(jīng)過。
2023年4月2日白班,礦長李永海組織召開班前作業(yè)會(huì),生產(chǎn)副礦長李艷平、總工程師陸萬平和技術(shù)顧問李世臣分別向各隊(duì)布置了生產(chǎn)作業(yè)任務(wù)。會(huì)后,采三隊(duì)隊(duì)長楊立成向事故班班長王洪昌布置了當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)。王洪昌班組出勤13人,瓦檢員1人。王洪昌安排冷軍、紀(jì)耀敏、張成學(xué)和張慶龍?jiān)谌仙椒排诔雒?,自己和王俊福、孫成在四上山放炮出煤,李軍生和郭文生在五上山打木垛加固,楊連鵬和高才在大巷裝車,黃福軍和張永勝負(fù)責(zé)拉煤。路祥負(fù)責(zé)檢查瓦斯。
作業(yè)人員于8時(shí)左右從廢舊暖風(fēng)硐入井,在該處的“礦燈超市”自取礦燈,未攜帶人員定位識(shí)別卡和自救器,8時(shí)15分左右到達(dá)各自作業(yè)地點(diǎn)。10時(shí)左右,為解決五上山工作面的通風(fēng)問題,通風(fēng)隊(duì)長管彥林帶領(lǐng)3名工人將設(shè)在+290m東一石門四上山和五上山之間的局部通風(fēng)機(jī)后移20米,并從風(fēng)筒分岔處向五上山接風(fēng)筒,此臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)向三上山、四上山、五上山3個(gè)作業(yè)面供風(fēng)。
13時(shí)30分左右,在三上山作業(yè)的紀(jì)耀敏等人突然看到一股黑煙,風(fēng)也停了,感覺到呼吸困難,看不見東西,張慶龍和張成學(xué)率先往外逃生,紀(jì)耀敏和冷軍拿工具后隨后往外跑,當(dāng)二人跑至三上山口時(shí)發(fā)現(xiàn)巷道有風(fēng),此時(shí)張慶龍和張成學(xué)趴在地上失去意識(shí),他倆立即做心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救,約5分鐘后二人蘇醒。
此時(shí),正行走到+290m中央水泵房硐室門口的項(xiàng)目部經(jīng)理劉鐵柱感到風(fēng)流有較大的波動(dòng),又看到東一石門方向風(fēng)流中灰塵很大,于是前去查看,分別看到了受傷的路祥、高才和郭文生(高才和郭文生燒傷嚴(yán)重),并在三上山口聽到了冷軍的聲音,隨即返回將路祥送到+290m水泵房,并向調(diào)度室打電話報(bào)告事故。
(三)事故救援過程。
調(diào)度員孟凡軍接到事故報(bào)告后,向礦長李永海報(bào)告了事故,李永海立即將情況報(bào)告給礦井投資人王浩銘和法定代表人叢培福,并安排李濤和霍建國組織人員下井開展救援。救援人員先后遇到路祥、張成學(xué)、紀(jì)耀敏、郭文生、黃福軍和張永等生還人員,并派人護(hù)送升井。同時(shí)在風(fēng)機(jī)開關(guān)處發(fā)現(xiàn)1人(楊連鵬)被煤炭掩埋,僅外露一條腿,現(xiàn)場確認(rèn)已死亡救援人員發(fā)現(xiàn)四上山口冒落,檢查四上山口里側(cè)一氧化碳濃度999ppm(便攜式多功能檢測儀量程0~999ppm)、瓦斯?jié)舛?.1%、氧氣濃度5%,判斷四上山內(nèi)人員應(yīng)全部遇難,隨后繼續(xù)搜救生還人員。行至三上山口時(shí)落煤將巷道堵住,發(fā)現(xiàn)三上山里有4人呼救,立即清理落煤進(jìn)入三上山將重傷人員高才、李軍生救出;接著將右腿不能站立的張慶龍架出,最后將冷軍救出并護(hù)送至地面。18時(shí)10分,生還者已全部到達(dá)地面,分別送往醫(yī)院救治。
18時(shí)40分,救援人員開始清理?xiàng)钸B鵬遇難處堆煤,將尸體扒出運(yùn)至地面。隨后逐段排放四上山一氧化碳,當(dāng)排到距離山口13米處,發(fā)現(xiàn)遇難人員王洪昌。繼續(xù)排放瓦斯,在躲避所下方約1米處發(fā)現(xiàn)遇難人員王俊福和孫成。至此,遇難人員尸體全部找到并運(yùn)至地面。
(四)事故瞞報(bào)及核查經(jīng)過。
1.事故瞞報(bào)過程。
事故發(fā)生后,吉坤煤礦投資人、實(shí)際控制人王浩銘安排礦長 李永海自行組織救援,不向應(yīng)急部門報(bào)告;安排王振山和王衛(wèi)東救治受傷人員和死者善后工作;安排叢培福協(xié)助礦長處理事故。
王衛(wèi)東將4名較重傷者送到渾江區(qū)中醫(yī)院,后又轉(zhuǎn)至長春市吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院,4名感覺身體不適的工人被送到通化市醫(yī)院進(jìn)行吸氧治療。王振山將4名遇難者分別送到了江源區(qū)公墓殯儀館、江源區(qū)倪太醫(yī)院、三岔子林業(yè)局醫(yī)院停尸間、紡織廠殯儀館,并與遇難者家屬達(dá)成了賠償協(xié)議。隨后以每張五萬元的價(jià)格向紡織廠殯儀館館長王永海購買了2份《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》(以下簡稱《死亡證明》),導(dǎo)致2名死者遺體被非法處置。同時(shí)王振山安排人員于4月5日下午刪除了與事故有關(guān)視頻監(jiān)控?cái)?shù)據(jù),蓄意隱瞞事故。
4月3日2時(shí)左右,現(xiàn)場救援工作結(jié)束后,李永海安排管彥林帶領(lǐng)通風(fēng)隊(duì)人員入井,在+290m東一石門入風(fēng)和+355m回風(fēng)巷原密閉位置構(gòu)筑“快速密閉”,將事故現(xiàn)場封閉。
2.瞞報(bào)核查經(jīng)過。
4月2日23時(shí)起,白山市應(yīng)急管理局、吉林省應(yīng)急管理廳、省委巡視組相繼接到關(guān)于吉坤煤礦事故的舉報(bào)。4月3日,白山市應(yīng)急管理局牽頭與江源區(qū)應(yīng)急管理局成立聯(lián)合核查組,對舉報(bào)案件開展核查,查看了安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)和視頻監(jiān)控系統(tǒng),并對4月2日白班52名入井人員詢問取證。至4月13日,核查組未發(fā)現(xiàn)吉坤煤礦發(fā)生瓦斯事故的跡象,對事故當(dāng)班入井人員取證均表示吉坤煤礦未發(fā)生事故。4月13日上午,按照4月12日白山市委會(huì)議精神,由白山市和江源區(qū)兩級(jí)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)牽頭,組織公安局、應(yīng)急管理局等部門成立聯(lián)合核查組,對舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行深入核查。4月13日18時(shí),吉坤煤礦礦長李永海、法人代表叢培福、安全副礦長李濤迫于調(diào)查壓力,經(jīng)請示投資人王浩銘同意后向江源區(qū)公安局自首,承認(rèn)吉坤煤礦井下發(fā)生瓦斯事故,造成4人死亡、4人受傷。4月14日,投資人王浩銘向江源區(qū)公安局自首。
經(jīng)調(diào)查核實(shí),白山市人民政府辦公室《關(guān)于白山市江源區(qū)吉坤礦業(yè)有限公司“4·2”瓦斯事故的情況說明》確認(rèn):2023年4月2日14時(shí)許,吉坤煤礦發(fā)生一起瓦斯事故,造成4人死亡、4人受傷。經(jīng)通化礦業(yè)集團(tuán)公司礦山救護(hù)大隊(duì)現(xiàn)場勘查,啟封隱蔽區(qū)域密閉全面搜尋,未發(fā)現(xiàn)其他傷亡人員。
(五)事故善后工作。
事故發(fā)生后,吉坤煤礦私下與兩名遇難人員家屬達(dá)成賠償協(xié)議后,將尸體火化出殯。事故瞞報(bào)核實(shí)后,江源區(qū)政府召開專題會(huì)議,成立了善后處置組,積極組織煤礦與家屬協(xié)商賠償及火化、傷者救治等事宜。江源區(qū)公安局對另外兩名遇難人員遺體進(jìn)行尸體檢驗(yàn),出具死亡證明后火化出殯。至5月26日,全部傷者均已治愈出院。
三、有關(guān)部門對吉坤煤礦安全監(jiān)管情況
(一)江源區(qū)應(yīng)急管理局灣溝鎮(zhèn)安監(jiān)分局。
轄區(qū)僅監(jiān)管吉坤煤礦一處煤礦,日常駐礦辦公。2023年以 來,計(jì)劃檢查1礦次,實(shí)際檢查4礦次、復(fù)查1礦次、巡查1礦次,共檢查隱患5項(xiàng),已整改完成。未按照《關(guān)于加強(qiáng)地方煤礦密閉管理的規(guī)定》(白山安監(jiān)聯(lián)發(fā)〔2016〕5號(hào))第九條“每月至少一次對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)密閉情況進(jìn)行檢查,并有檢查記錄”規(guī)定,組織開展檢查。
(二)江源區(qū)應(yīng)急管理局。
2023年以來,計(jì)劃檢查1礦次,實(shí)際檢查1礦次、復(fù)查1礦次,元旦、春節(jié)、兩會(huì)期間巡查5礦次,檢查隱患5項(xiàng),已整改完成。未按照《關(guān)于加強(qiáng)地方煤礦密閉管理的規(guī)定》(白山安監(jiān)聯(lián)發(fā)〔2016〕5號(hào))第九條“每月至少一次對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)密閉情況進(jìn)行檢查,并有檢查記錄”規(guī)定,組織開展檢查。
(三)白山市應(yīng)急管理局。
2023年以來,計(jì)劃檢查1礦次,實(shí)際檢查1礦次,元旦、春節(jié)、兩會(huì)期間巡查7礦次。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
+290m東一石門四上山與+355m采空區(qū)貫通,采空區(qū)瓦斯涌出;使用1臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)向3個(gè)作業(yè)地點(diǎn)供風(fēng),風(fēng)量不足,造成瓦斯積聚,作業(yè)人員違章放炮導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因。
1.吉坤煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。
(1)違法違規(guī)組織生產(chǎn)。吉坤煤礦采用構(gòu)筑假密閉隱瞞作業(yè)地點(diǎn),作業(yè)人員不攜帶定位卡、從老暖風(fēng)硐隱蔽通道自取礦燈入井作業(yè)的方式,隱瞞下井人數(shù),蓄意逃避監(jiān)管;違規(guī)在技改設(shè)計(jì)區(qū)域外組織生產(chǎn);采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝,不能形成全風(fēng)壓通風(fēng)系統(tǒng),不能保證兩個(gè)安全的行人出口;違章指揮,冒險(xiǎn)蠻干。
(2)現(xiàn)場管理混亂。一是規(guī)章制度落實(shí)不到位。事故區(qū)域未編制采區(qū)設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施,不嚴(yán)格執(zhí)行“入井檢身”和“三人連鎖爆破”制度,違規(guī)領(lǐng)取和使用火工品;二是通風(fēng)管理不到位。四上山采煤工作面與+355m采空區(qū)貫通,采空區(qū)瓦斯涌出;事故區(qū)域未按規(guī)定測定風(fēng)量,不能及時(shí)掌握工作面的風(fēng)量變化;一臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)向三個(gè)作業(yè)地點(diǎn)供風(fēng),工作面風(fēng)量不足;隨意安設(shè)、開停局部通風(fēng)機(jī)。
(3)安全監(jiān)控系統(tǒng)管理不到位。礦井總回風(fēng)瓦斯、一氧化碳、溫度、負(fù)壓傳感器安設(shè)位置不正確,不能準(zhǔn)確顯示有害氣體濃度和風(fēng)量變化情況;事故區(qū)域不設(shè)置人員定位系統(tǒng)基站、讀卡器;回風(fēng)流未設(shè)置任何傳感器,僅在四上山設(shè)置2臺(tái)未接入礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)的瓦斯傳感器,數(shù)據(jù)不能上傳至地面監(jiān)控中心站。
(4)安全管理人員和特種作業(yè)人員配備不齊,安全培訓(xùn)不到位。部分安全管理人員在建設(shè)、施工兩方兼職,礦井未配備機(jī)電礦長,未配備足夠數(shù)量的專職爆破工(僅2人),個(gè)別瓦斯檢查工無證上崗作業(yè);事故發(fā)生時(shí)采三隊(duì)井下作業(yè)47人,其中28人未參加過安全教育和培訓(xùn),不掌握本崗位的安全操作技能,不了解事故應(yīng)急處理措施。
(5)安全投入和安全保障不到位。礦井未與全部從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同,并依法參加工傷保險(xiǎn);未向從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品及自救器,并監(jiān)督、佩戴使用。
2.屬地政府及有關(guān)部門安全監(jiān)督管理不到位。
(1)江源區(qū)應(yīng)急管理局灣溝分局落實(shí)監(jiān)管工作職責(zé)不到位。監(jiān)管人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較差、責(zé)任心不強(qiáng),僅監(jiān)管一處煤礦,且在該礦駐礦辦公,未能發(fā)現(xiàn)和制止煤礦采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝,在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤;未能發(fā)現(xiàn)煤礦未按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未按規(guī)定為從業(yè)人員配備自救器、發(fā)放必要的勞動(dòng)保護(hù)用品,安全管理人員在建設(shè)、施工兩方兼職等問題和隱患。未按照《關(guān)于加強(qiáng)地方煤礦密閉管理的規(guī)定》(白山安監(jiān)聯(lián)發(fā)〔2016〕5號(hào))第九條規(guī)定,每月至少一次對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)密閉情況進(jìn)行檢查,并有檢查記錄。
(2)江源區(qū)應(yīng)急管理局落實(shí)監(jiān)管檢查工作職責(zé)不到位。未認(rèn)真吸取內(nèi)蒙古“2·22”大面積坍塌事故教訓(xùn),至4月13日,未實(shí)現(xiàn)轄區(qū)煤礦“全覆蓋檢查”。未能發(fā)現(xiàn)和制止煤礦采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝,在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤;未能發(fā)現(xiàn)煤礦未按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培 訓(xùn),未按規(guī)定為從業(yè)人員配備自救器、發(fā)放必要的勞動(dòng)保護(hù)用品,安全管理人員在建設(shè)、施工兩方兼職等問題和隱患。未按照《關(guān)于加強(qiáng)地方煤礦密閉管理的規(guī)定》(白山安監(jiān)聯(lián)發(fā)〔2016〕5號(hào))第九條規(guī)定,每月至少一次對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)密閉情況進(jìn)行檢查,并有檢查記錄。對灣溝分局履職情況檢查指導(dǎo)不到位。
(3)白山市應(yīng)急管理局履行安全監(jiān)管職責(zé)有差距。對轄區(qū)建設(shè)煤礦邊建設(shè)邊生產(chǎn)等重大隱患安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判不足。對縣(市、區(qū))政府及煤礦安全監(jiān)管工作督促、指導(dǎo)不夠。對吉坤煤礦“4·2”較大瓦斯爆燃事故舉報(bào)核查工作開展不力。
(4)灣溝鎮(zhèn)政府對煤礦日常監(jiān)管工作督促檢查不夠。履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力,未建立煤礦“打非治違”協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制,未協(xié)調(diào)相關(guān)職能部門綜合分析用電、火工品等方面的異常情況,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)吉坤煤礦非法生產(chǎn)的重大安全隱患。
(5)江源區(qū)政府對煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)和日常監(jiān)管工作督促檢查不夠。對煤礦監(jiān)管部門和灣溝鎮(zhèn)政府煤礦安全監(jiān)管工作督促檢查不力,未督促建立完善煤礦“打非治違”協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。煤礦監(jiān)管力量配備不足,區(qū)應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)管科二室主任為聘用人員,無執(zhí)法資格,難以滿足監(jiān)管執(zhí)法需要。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)認(rèn)定,該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
(四)事故類別。
瓦斯爆燃事故。
五、對事故責(zé)任者、責(zé)任單位的處理建議
根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,對事故有關(guān)責(zé)任者、責(zé)任單位的處理建議如下:
(一)建議免于責(zé)任追究人員(1人)。
1.孫成,男,群眾,吉坤煤礦采煤工人。未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度,未取得井下爆破工特種作業(yè)操作證,違章放炮,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,因在事故中死亡,建議免于追究責(zé)任。
(二)建議移交司法機(jī)關(guān)處理人員(12人)。
2.李永海,男,中共黨員,吉坤煤礦礦長。未履行煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé),未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;隱瞞作業(yè)地點(diǎn),在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤;在煤礦存在非法作業(yè)區(qū)域監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不上傳、采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝等重大隱患的情況下,違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè);對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告事故,參與瞞報(bào)事故,有關(guān)部門到礦核查時(shí)知情不報(bào)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條、第一百一十條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定,建議由司法機(jī)關(guān)立案查處,處14.90萬元罰款(按上一年年收入百分之一百計(jì)),撤銷其執(zhí)業(yè)資格(證書編號(hào):220602196902262135),自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起,五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。
3.叢培福,男,中共黨員,吉坤煤礦法定代表人。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé);未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告事故,參與瞞報(bào)事故。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條、第一百一十條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定,建議由司法機(jī)關(guān)立案查處,處10.34萬元罰款(按上一年年收入百分之一百計(jì)),撤銷其執(zhí)業(yè)資格(證書編號(hào):220602197001030614),自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之 日起,五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。
4.王浩銘,男,群眾,吉坤煤礦投資人、實(shí)際控制人。未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施,采三隊(duì)人員未配發(fā)自救器和勞動(dòng)保護(hù)用品;煤礦安全管理機(jī)構(gòu)不健全,未配備機(jī)電副礦長;未與全部從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同,工人未參加工傷保險(xiǎn)。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。組織、安排有關(guān)人員瞞報(bào)事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、第一百一十條的規(guī)定,建議由司法機(jī)關(guān)立案查處,處14.51萬元罰款(按上一年年收入百分之一百計(jì))。
5.王振山,男,群眾,吉坤煤礦管理礦長。組織轉(zhuǎn)運(yùn)遇難者遺體,非法購買《死亡證明》,與家屬私下簽訂協(xié)議,導(dǎo)致2名遇難者遺體被非法處置;安排人員刪除與事故有關(guān)視頻監(jiān)控?cái)?shù)據(jù),對事故瞞報(bào)負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議由司法機(jī)關(guān)立案查處。
6.李濤,男,中共黨員,吉坤煤礦安全副礦長。安全監(jiān)督和檢查不到位,參與隱瞞作業(yè)地點(diǎn)、違法違規(guī)生產(chǎn),在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤;在煤礦存在非法作業(yè)區(qū)域監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不上傳、采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝等重大隱患的情況下,違章指揮,對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參與瞞報(bào)事故,有關(guān)部門到礦核查時(shí)知情不報(bào)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定,建議由司法機(jī)關(guān)立案查處,撤銷其執(zhí)業(yè)資格(證書編號(hào):220223196810011136)。
7.陸萬平,男,中共黨員,吉坤煤礦總工程師。履行總工程師安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不到位,參與隱瞞作業(yè)地點(diǎn),在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤;在煤礦存在非法作業(yè)區(qū)域監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不上傳、采煤工作面風(fēng)量不足、采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝等重大隱患的情況下,違章指揮,對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參與瞞報(bào)事故,有關(guān)部門到礦核查時(shí)知情不報(bào)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定,建議由司法機(jī)關(guān)立案查處,撤銷其執(zhí)業(yè)資格(證書編號(hào):220604196706013476)。
8.李艷平,男,中共黨員,吉坤煤礦生產(chǎn)副礦長。履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制不到位,安全監(jiān)督和檢查不到位,參與隱瞞地點(diǎn)、違法違規(guī)生產(chǎn),在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤。事故當(dāng)班帶班礦長,在煤礦存在非法作業(yè)區(qū)域監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不上傳、采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝等重大隱患的情況下,違章指揮,對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參與瞞報(bào)事故,有關(guān)部門到礦核查時(shí)知情不報(bào)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定,建議由司法機(jī)關(guān)立案查處,撤銷其執(zhí)業(yè)資格(證書編號(hào):220602197101102136)。
9.李世臣,男,中共黨員,吉坤煤礦技術(shù)顧問,協(xié)助總工程 師負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作,具體負(fù)責(zé)+290m東一石門事故區(qū)域的技術(shù)工作。未履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé),建議隱瞞作業(yè)地點(diǎn),不編制事故區(qū)域采區(qū)設(shè)計(jì)和采掘面作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施,在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤。在煤礦存在非法作業(yè)區(qū)域監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不上傳、采煤工作面風(fēng)量不足、采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝等重大隱患的情況下,違章指揮,對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參與瞞報(bào)事故,有關(guān)部門到礦核查時(shí)知情不報(bào)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議由司法機(jī)關(guān)立案查處。
10.楊立成,男,中共黨員,吉坤煤礦采煤隊(duì)長。未履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制,參與指揮作業(yè)人員不帶人員定位卡,從老暖風(fēng)硐隱蔽通道自取礦燈入井,隱瞞作業(yè)地點(diǎn);采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝,在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤;事故當(dāng)班事故區(qū)域生產(chǎn)負(fù)責(zé)人,違章指揮,對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議由司法機(jī)關(guān)立案查處。
11.管彥林,男,群眾,吉坤煤礦通風(fēng)隊(duì)實(shí)際負(fù)責(zé)人。未履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé),不執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》及瓦斯防治有關(guān)規(guī)定;安排無特種作業(yè)操作證人員上崗作業(yè),對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任;帶領(lǐng)人員構(gòu)筑“快速密閉”,隱藏事故地點(diǎn),參與瞞報(bào)事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,建議由司法機(jī)關(guān)立案查處。12.王軍,男,群眾,江源區(qū)中醫(yī)院門診科主任。在未見到死者的情況下,冒用醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)簽名,為“未經(jīng)救治的非正常死亡人員”開具《死亡證明》,導(dǎo)致1名事故遇難人員遺體被非法處置。涉嫌犯罪,建議由司法機(jī)關(guān)立案查處。
13.王永海,男,群眾,江源區(qū)紡織廠殯儀館館長。以承諾回報(bào)的方式,偽造楊連鵬的《死亡證明》,導(dǎo)致1名事故遇難人員遺體被非法處置。涉嫌犯罪,建議由司法機(jī)關(guān)立案查處。以上人員是中國共產(chǎn)黨黨員的,建議由對其有管理權(quán)限的黨組織依規(guī)依紀(jì)處理。
以上人員是公職人員的,待司法機(jī)關(guān)作出處理后,建議由對其有管理權(quán)限的有關(guān)部門(單位)給予相應(yīng)的政務(wù)處分。
(三)建議給予行政處罰人員(8人)。
14.王國興,男,中共黨員,吉坤煤礦項(xiàng)目部副經(jīng)理,2023年2月17日至2023年3月24日任吉坤煤礦安全副礦長。履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不到位,安全監(jiān)督和檢查不到位,對違法違規(guī)、違章指揮行為不制止、不糾正,對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任;有關(guān)部門到礦核查瞞報(bào)事故時(shí)知情不報(bào)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條、第四十條的規(guī)定,建議處9.52萬元罰款(按上一年年收入百分之一百計(jì)),撤銷其執(zhí)業(yè)資格(證書編號(hào):220603196511010332)。
15.劉鐵柱,男,中共黨員,吉坤煤礦項(xiàng)目部經(jīng)理,經(jīng)調(diào)查實(shí)際兼任吉坤煤礦通風(fēng)副總工程師。履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不到位,安全監(jiān)督和檢查不到位,對違法違規(guī)、違章指揮行為不制止、不糾正,對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任;有關(guān)部門到礦核查瞞報(bào)事故時(shí)知情不報(bào)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條、第四十條的規(guī)定,建議處9.75萬元罰款(按上一年年收入百分之一百計(jì)),撤銷其執(zhí)業(yè)資格(證書編號(hào):220603196710310311)。
16.霍建國,男,群眾,吉坤煤礦安全副總工程師。履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不到位,安全監(jiān)督和檢查不到位,對違法違規(guī)、違章指揮行為不制止、不糾正,對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任;有關(guān)部門到礦核查瞞報(bào)事故時(shí)知情不報(bào)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條、第四十條的規(guī)定,建議處10萬元罰款(按上一年年收入百分之一百計(jì)),撤銷其執(zhí)業(yè)資格(證書編號(hào):220223196908035830)。
17.周長信,男,中共黨員,吉坤煤礦機(jī)電副總工程師兼調(diào)度室主任。履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不到位,調(diào)度臺(tái)賬不記錄事故區(qū)域作業(yè)情況,參與隱瞞違法違規(guī)作業(yè)地點(diǎn),井下帶班期間對違法違規(guī)、違章指揮行為不制止、不糾正,對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任;有關(guān)部門到礦核查瞞報(bào)事故時(shí)知情不報(bào)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條、第四十條的規(guī)定, 建議處10.28萬元罰款(按上一年年收入百分之一百計(jì)),撤銷其執(zhí)業(yè)資格(證書編號(hào):220603196304210737)。
18.陳立金,男,中共黨員,吉坤煤礦地測副總工程師。履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不到位,采掘工程平面圖及相關(guān)圖紙、報(bào)表等資料不顯示事故區(qū)域情況,參與隱瞞作業(yè)地點(diǎn),井下帶班期間對違法違規(guī)、違章指揮行為不制止、不糾正,對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條、第四十條的規(guī)定,建議處10.25萬元罰款(按上一年年收入百分之一百計(jì)),撤銷其執(zhí)業(yè)資格(證書編號(hào):20603196901190914)。
19.呂井范,男,群眾,吉坤煤礦通風(fēng)隊(duì)長兼測風(fēng)員。履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不到位,未按規(guī)定測定事故區(qū)域風(fēng)量,未及時(shí)掌握工作面的風(fēng)量變化,對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。有關(guān)部門到礦核查瞞報(bào)事故時(shí)知情不報(bào)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條、第四十條的規(guī)定,建議處6.68萬元罰款(按上一年年收入百分之一百計(jì)),撤銷其執(zhí)業(yè)資格(證書編號(hào):220603196512230716)。
20.凌占東,男,群眾,吉坤煤礦監(jiān)控隊(duì)長。履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不到位,未按規(guī)定安設(shè)一氧化碳等傳感器,事故區(qū)域安全監(jiān)控分站未連接礦井安全監(jiān)控系統(tǒng),監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不能上傳到地面監(jiān)控中心站,事故區(qū)域不設(shè)置人員定位系統(tǒng)基站、讀卡器,參與隱藏違法違規(guī)作業(yè)地點(diǎn),對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生 產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條的規(guī)定,建議處6.02萬元罰款(按上一年年收入百分之一百計(jì))。
21.李仁平,男,群眾,吉坤煤礦監(jiān)控技術(shù)員。履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不到位,未按規(guī)定安設(shè)一氧化碳等傳感器,事故區(qū)域安全監(jiān)控分站未連接礦井安全監(jiān)控系統(tǒng),監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不能上傳到地面監(jiān)控中心站,事故區(qū)域不設(shè)置人員定位系統(tǒng)基站、讀卡器,參與隱藏違法違規(guī)作業(yè)地點(diǎn),對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任;違規(guī)刪除事故有關(guān)視頻監(jiān)控?cái)?shù)據(jù),有關(guān)部門到礦核查瞞報(bào)事故時(shí)知情不報(bào)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條、第四十條的規(guī)定,建議處8.42萬元罰款(按上一年年收入百分之一百計(jì)),撤銷其執(zhí)業(yè)資格(證書編號(hào):220603197308110930)。
以上人員是中國共產(chǎn)黨黨員的,建議由對其有管理權(quán)限的黨組織依規(guī)依紀(jì)處理。
(四)建議給予黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任追究人員(15人)。
22.張義春,男,中共黨員,江源區(qū)應(yīng)急管理局灣溝鎮(zhèn)安監(jiān)分局安監(jiān)員(聘用人員)。落實(shí)監(jiān)管檢查工作職責(zé)不到位,僅監(jiān)管一處煤礦,在吉坤煤礦駐礦辦公,未能發(fā)現(xiàn)和制止煤礦采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝,在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤,不按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),安全管理人員在建設(shè)、施工兩方兼職等問題和隱患。未執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)地方煤礦密閉管理的規(guī)定》(白山安監(jiān)聯(lián)發(fā)〔2016〕5號(hào))第九條規(guī)定,每月至少一次對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)密閉情況進(jìn)行檢 查,并有檢查記錄。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。對瞞報(bào)事故失察。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定,給予留黨察看一年處分。建議有關(guān)部門解除聘用合同,在吉林省行政區(qū)域內(nèi)不得參與煤礦安全管理工作。
23.李萬吉,男,中共黨員,江源區(qū)應(yīng)急管理局灣溝鎮(zhèn)安監(jiān)分局安監(jiān)員(聘用人員)。落實(shí)監(jiān)管檢查工作職責(zé)不到位,僅監(jiān)管一處煤礦,在吉坤煤礦駐礦辦公,未能發(fā)現(xiàn)和制止煤礦采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝,在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤,不按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),安全管理人員在建設(shè)、施工兩方兼職等問題和隱患。未執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)地方煤礦密閉管理的規(guī)定》(白山安監(jiān)聯(lián)發(fā)〔2016〕5號(hào))第九條規(guī)定,每月至少一次對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)密閉情況進(jìn)行檢查,并有檢查記錄。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。對瞞報(bào)事故失察。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定,給予留黨察看一年處分。建議有關(guān)部門解除聘用合同,在吉林省行政區(qū)域內(nèi)不得參與煤礦安全管理工作。
24.卜飛帆,男,群眾,江源區(qū)應(yīng)急管理局灣溝鎮(zhèn)安監(jiān)分局安監(jiān)員(聘用人員)。落實(shí)監(jiān)管檢查工作職責(zé)不到位,僅監(jiān)管一處煤礦,在吉坤煤礦駐礦辦公,未能發(fā)現(xiàn)和制止煤礦采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝,在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤,不按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),安全管理人員在建設(shè)、施工兩方兼職等問題和隱患。未執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)地方煤礦密閉管理的規(guī)定》(白山安監(jiān)聯(lián)發(fā)〔2016〕5號(hào))第九條規(guī)定,每月至少一次對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)密閉情況進(jìn)行檢查,并有檢查記錄。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。對瞞報(bào)事故失察。建議有關(guān)部門解除聘用合同,在吉林省行政區(qū)域內(nèi)不得參與煤礦安全管理工作。
25.牟振良,男,中共黨員,江源區(qū)應(yīng)急管理局灣溝鎮(zhèn)安監(jiān)分局局長。落實(shí)監(jiān)管檢查工作職責(zé)不到位,僅監(jiān)管一處煤礦,在吉坤煤礦駐礦辦公,未能發(fā)現(xiàn)和制止煤礦采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝,在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤,不按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),安全管理人員在建設(shè)、施工兩方兼職等問題和隱患。未執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)地方煤礦密閉管理的規(guī)定》(白山安監(jiān)聯(lián)發(fā)〔2016〕5號(hào))第九條規(guī)定,每月至少一次對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)密閉情況進(jìn)行檢查,并有檢查記錄;對瞞報(bào)事故失察;落實(shí)《關(guān)于吸取內(nèi)蒙古“2·22”大面積坍塌事故教訓(xùn)深入開展礦山安全專項(xiàng)整治工作的通知》不及時(shí)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對瞞報(bào)事故失察。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定,給予留黨察看一年處分;建議有關(guān)部門依據(jù)《中國共產(chǎn)黨組織處理規(guī)定(試行)》第三條、第七條第(五)項(xiàng)規(guī)定,給予免職處理。
26.陳忠軍,男,中共黨員,江源區(qū)應(yīng)急管理局煤監(jiān)科二室負(fù)責(zé)人。履行煤礦安全監(jiān)管責(zé)任不到位,未能發(fā)現(xiàn)和制止煤礦采用國家明令禁止使用的“巷道式采煤”工藝,在技改設(shè)計(jì)范圍外違法違規(guī)生產(chǎn)出煤等問題和隱患;未執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)地方煤礦密閉管理的規(guī)定》(白山安監(jiān)聯(lián)發(fā)〔2016〕5號(hào))第九條規(guī)定,每月至少一次對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)密閉情況進(jìn)行檢查,并有檢查記錄。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對瞞報(bào)事故失察。建議依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第八條規(guī)定,給予政務(wù)記大過處分;建議有關(guān)部門依據(jù)《中國共產(chǎn)黨組織處理規(guī)定(試行)》第三條、第七條第(五)項(xiàng)規(guī)定,給予免職處理。
27.于志強(qiáng),男,中共黨員,江源區(qū)應(yīng)急管理局副局長,分管煤礦安全監(jiān)管工作。落實(shí)煤礦安全監(jiān)管責(zé)任不到位,對江源區(qū)應(yīng)急管理局灣溝鎮(zhèn)安監(jiān)分局檢查指導(dǎo)不到位;未執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)地方煤礦密閉管理的規(guī)定》(白山安監(jiān)聯(lián)發(fā)〔2016〕5號(hào))第九條規(guī)定,每月至少一次對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)密閉情況進(jìn)行檢查,并有檢查記錄;落實(shí)《關(guān)于吸取內(nèi)蒙古“2·22”大面積坍塌事故教訓(xùn)深入開展礦山安全專項(xiàng)整治工作的通知》不及時(shí)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對瞞報(bào)事故失察。建議依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第八條規(guī)定,給予政務(wù)記大過處分。
28.梅明波,男,中共黨員,原江源區(qū)應(yīng)急管理局黨委書記、局長。履行崗位職責(zé)不到位,督促落實(shí)煤礦安全監(jiān)管責(zé)任不到位;落實(shí)《關(guān)于吸取內(nèi)蒙古“2·22”大面積坍塌事故教訓(xùn)深入開展礦山安全專項(xiàng)整治工作的通知》不及時(shí)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對瞞報(bào)事故失察。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定,給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
29.薛雷,男,中共黨員,江源區(qū)灣溝鎮(zhèn)政府副鎮(zhèn)長,分管煤礦安全生產(chǎn)工作。落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任不到位,對日常監(jiān)管工作督促檢查不夠。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對瞞報(bào)事故失察。建議依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第八條規(guī)定,給予政務(wù)記大過處分。
30.鮑瑞,男,中共黨員,江源區(qū)灣溝鎮(zhèn)政府鎮(zhèn)長。落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任不到位,對日常監(jiān)管工作督促檢查不夠。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對瞞報(bào)事故失察。建議依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第八條規(guī)定,給予政務(wù)記過處分。
31.朱振龍,男,中共黨員,江源區(qū)灣溝鎮(zhèn)黨委書記。落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任不到位,對日常監(jiān)管工作督促檢查不夠。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對瞞報(bào)事故失察。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定,給予黨內(nèi)警告處分。
32.祝木平,男,中共黨員,白山市江源區(qū)中醫(yī)院副院長。未認(rèn)真履行職責(zé),對白山市江源區(qū)中醫(yī)院《死亡證明》管理使用情況監(jiān)督檢查不力,致使中醫(yī)院醫(yī)生違規(guī)私自開出《死亡證明》,導(dǎo)致1名遇難者遺體被非法處置,對此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十條、第三十九條第(二)項(xiàng)的規(guī)定,給予政務(wù)記過處分。
33.趙洪波,男,中共黨員,白山市江源區(qū)中醫(yī)院院長。未認(rèn)真履行職責(zé),對白山市江源區(qū)中醫(yī)院《死亡證明》管理使用情況監(jiān)督檢查不力,致使中醫(yī)院醫(yī)生違規(guī)私自開出《死亡證明》,導(dǎo)致1名遇難者遺體被非法處置,對此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十條、第三十九條第(二)項(xiàng)的規(guī)定,給予政務(wù)警告處分。
34.王大慶,男,中共黨員,白山市應(yīng)急管理局執(zhí)法支隊(duì)隊(duì)長。落實(shí)、指導(dǎo)“打非治違”工作不力,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。參加瞞報(bào)事故舉報(bào)核查工作不積極主動(dòng),對瞞報(bào)事故失察,建議依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第八條規(guī)定,給予政務(wù)記過處分。
35.谷兆祿,男,中共黨員,白山市應(yīng)急管理局副局長,分管煤礦安全監(jiān)管工作。履行崗位職責(zé)不到位,指導(dǎo)江源區(qū)應(yīng)急管理局落實(shí)煤礦安全監(jiān)管責(zé)任不到位,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。帶隊(duì)開展瞞報(bào)事故舉報(bào)核查工作不力,對瞞報(bào)事故失察。建議依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第八條規(guī)定,給予政務(wù)警告處分。
36.王明明,男,中共黨員,江源區(qū)人民政府常務(wù)副區(qū)長,分管安全生產(chǎn)工作,分管區(qū)應(yīng)急管理局(礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局)。對區(qū)應(yīng)急管理局工作的監(jiān)督檢查不到位,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對其批評(píng)教育。
(五)建議給予行政處罰的單位。
1.吉坤煤礦對較大瓦斯爆燃事故發(fā)生和瞞報(bào)負(fù)有責(zé)任。依據(jù) 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定,建議對吉坤煤礦處200萬元罰款。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條的規(guī)定,建議對吉坤煤礦處300萬元罰款。合并共處500萬元罰款。
2.依據(jù)《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)〈對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法〉的通知》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號(hào))第二條規(guī)定,建議將吉坤煤礦納入聯(lián)合懲戒對象。
3.吉坤煤礦未取得《安全生產(chǎn)許可證》,在技改設(shè)計(jì)范圍外非法生產(chǎn)出煤,屬非法煤礦,依照《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》(國務(wù)院令第446號(hào))第五條的規(guī)定,建議負(fù)責(zé)頒發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》的部門沒收違法所得和開采出的煤炭以及采掘設(shè)備,并處違法所得1倍以上5倍以下的罰款,提請白山市人民政府依法予以關(guān)閉。
(六)其他處理建議。
建議責(zé)成江源區(qū)人民政府向白山市人民政府作出書面檢查;建議責(zé)成白山市應(yīng)急管理局向白山市人民政府作出書面檢查;建議責(zé)成白山市人民政府向吉林省人民政府作出書面檢查。
六、防范措施及建議
(一)樹牢紅線意識(shí),推動(dòng)重點(diǎn)工作落實(shí)。白山市各級(jí)黨委政府及相關(guān)部門要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述精神,充分認(rèn)識(shí)做好煤礦安全生產(chǎn)工作的重要性,統(tǒng)籌發(fā)展和安全“兩件大事”,堅(jiān)持“人民至上、生命至上”,認(rèn)真落實(shí)黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)要求。要扎實(shí)推進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)綜合整治和重大事故隱患專項(xiàng)排查整治行動(dòng),圍繞防范化解煤礦重大安全風(fēng)險(xiǎn),著力解決根源性、制度性問題,切實(shí)提升礦井安全保障能力。
(二)健全責(zé)任體系,落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。一是增強(qiáng)依法辦礦和管礦意識(shí)。嚴(yán)禁使用國家明令淘汰的采煤工藝,嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)組織生產(chǎn)建設(shè),嚴(yán)禁弄虛作假、隱瞞采掘工作面、構(gòu)筑假密閉、不按規(guī)定攜帶人員定位卡、隱瞞入井人數(shù)、不上傳監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)等蓄意逃避監(jiān)管的重大違法違規(guī)行為。二是要建立健全安全管理機(jī)構(gòu)、配齊配強(qiáng)安全管理人員,完善各級(jí)負(fù)責(zé)人、各部門、各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制,并加強(qiáng)監(jiān)督考核,確保責(zé)任落實(shí)到位。
三是規(guī)范用工管理。煤礦要與所有從業(yè)人員簽訂合法用工合同, 依法繳納工傷保險(xiǎn),發(fā)放勞動(dòng)保護(hù)用品,切實(shí)保障工人合法權(quán)益。四是強(qiáng)化應(yīng)急處置和如實(shí)報(bào)告事故。加強(qiáng)應(yīng)急救援能力建設(shè),發(fā)生事故要及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案,主動(dòng)、及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。五是強(qiáng)化職工安全培訓(xùn),加強(qiáng)培訓(xùn)組織管理,保障安全培訓(xùn)經(jīng)費(fèi),切實(shí)做到從業(yè)人員先培訓(xùn)再上崗,提升安全意識(shí)和綜合素質(zhì)。
(三)壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任,提升執(zhí)法效能。一是強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。嚴(yán)格落實(shí)國務(wù)院安委會(huì)關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)、堅(jiān)決防范遏制重特大事故的十五條措施要求,加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè),真正做到敢于執(zhí)法、善于執(zhí)法、嚴(yán)格執(zhí)法。二是提高監(jiān)管效能??茖W(xué)編制監(jiān)管計(jì)劃,對執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)的問題隱患,要深入剖析原因,倒查企業(yè)決策層、管理層、技術(shù)層責(zé)任落實(shí)情況;綜合運(yùn)用處罰、通報(bào)、約談、聯(lián)合懲戒、行刑銜接等措施,嚴(yán)厲打擊各類違法違規(guī)行為。三是落實(shí)包保巡查制度。進(jìn)一步理順市、縣、鄉(xiāng)分級(jí)監(jiān)管和聯(lián)系包保機(jī)制,落實(shí)煤礦聯(lián)系盯守、駐礦盯守、定期巡查、駐礦監(jiān)管責(zé)任,明確主要工作內(nèi)容,健全完善工作記錄、交接班等相關(guān)制度,嚴(yán)防漏管失控。
(四)堅(jiān)持問題導(dǎo)向,進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦“打非治違”工作。
一是要加大執(zhí)法檢查力度,做到風(fēng)險(xiǎn)研判精準(zhǔn),科學(xué)編制檢查方案,嚴(yán)厲打擊煤礦“五假五超”等違法行為,對存在違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)的礦井,要依法責(zé)令停產(chǎn)整頓;情節(jié)嚴(yán)重的,要列入“黑名單”,實(shí)施聯(lián)合懲戒;涉嫌犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理。二是鼓勵(lì)群眾舉報(bào)礦山重大隱患和安全生產(chǎn)違法行為。在礦山井口等醒目位置設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)公告牌,加強(qiáng)對礦山安全生產(chǎn)工作的社會(huì)監(jiān)督,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除礦山重大隱患。三是構(gòu)建“打非治違”工作協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。定期召開有安全監(jiān)管、公安、自然資源、電力等部門參加的聯(lián)系會(huì)議,綜合研判轄區(qū)煤礦存在的突出問題,形成“打非治違”強(qiáng)大合力,持續(xù)保持“打非治違”高壓態(tài)勢。四是探索和改進(jìn)采煤方法。白山市政府要組織煤礦企業(yè)“走出去學(xué)經(jīng)驗(yàn)、帶回來拓思路”,探索適合轄區(qū)地質(zhì)條件的采煤方法,從根本上杜絕煤礦非正規(guī)采煤的違法違規(guī)行為。
(五)健全聯(lián)動(dòng)機(jī)制,防范打擊瞞報(bào)事故行為。一是建立煤礦事故舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。有關(guān)部門要建立煤礦事故舉報(bào)有關(guān)規(guī)定,公布舉報(bào)電話、舉報(bào)郵箱、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)以及對舉報(bào)人權(quán)益保護(hù)等,營造社會(huì)舉報(bào)氛圍。二是嚴(yán)肅煤礦事故舉報(bào)核查。市縣兩級(jí)政府及相關(guān)部門要建立健全工作機(jī)制,規(guī)范核查程序,提高核查效率,保證核查質(zhì)量,切實(shí)加大事故舉報(bào)的核查力度。三是加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和殯葬行業(yè)的監(jiān)督管理。有關(guān)部門要加大監(jiān)督力度,督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)、殯葬單位嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定,規(guī)范行為,堵塞漏洞。