河南省新鄭煤電有限責(zé)任公司
“6·16”墜落事故防范和整改措施
落實情況評估報告
 
2022年6月16日2時15分，河南省新鄭煤電有限責(zé)任公司（以下簡稱新鄭煤電公司）主井發(fā)生一起墜落事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 83.8萬元。
按照國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會辦公室《關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法的通知》（安委辦〔2021〕4號）和國家礦山安全監(jiān)察局《加強礦山生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理工作若干規(guī)定的通知》（礦安〔2021〕166號）、《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（礦安〔2023〕7號）等規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局河南局會同鄭州市工業(yè)和信息化局成立了事故防范和整改措施落實情況評估工作組，于2023年6月6日至9日，對新鄭煤電公司“6·16”墜落事故防范和整改措施落實情況開展了評估。同時，邀請鄭州市監(jiān)察委員會派員參加，同步對事故有關(guān)責(zé)任單位處理建議及有關(guān)責(zé)任人員責(zé)任追究建議落實情況進行評估，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、評估工作過程
評估工作組在分別聽取新鄭煤電公司、鄭州煤炭工業(yè)（集團）有限責(zé)任公司（以下簡稱鄭煤集團）關(guān)于新鄭煤電公司“6·16”墜落事故防范和整改措施落實情況匯報后，按照評估工作方案，采取資料審查、座談問詢、查閱文件、入井核查和走訪調(diào)查等方式，對事故防范和整改措施、事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員行政處罰以及處理等建議落實情況進行了評估，形成了總體評估意見，指出了存在的問題，提出了工作建議。
    二、總體評估意見
新鄭煤電公司、鄭煤集團基本能夠按照事故結(jié)案通知和事故調(diào)查報告的要求，對事故防范和整改措施建議進行了落實，但在落實過程中存在不及時、不細(xì)致的問題，需要進一步加強和整改。
新鄭煤電公司及有關(guān)責(zé)任人員按期繳納了行政罰款；新鄭煤電公司、鄭煤集團有關(guān)責(zé)任人員的安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證被予以撤銷或暫停。
鄭州市監(jiān)察委員會同步對鄭煤集團處理建議及新鄭煤電公司、鄭煤集團有關(guān)責(zé)任人員責(zé)任追究建議落實情況進行了評估，認(rèn)為對鄭煤集團處理建議及新鄭煤電公司、鄭煤集團有關(guān)責(zé)任人員責(zé)任追究建議已落實到位。
三、重點評估內(nèi)容
（一）事故防范和整改措施建議落實情況
1.事故調(diào)查報告提出：安全防護設(shè)施不完善。主井箕斗在檢修、維護檢查時沒有按《立井多繩箕斗使用維護說明書》要求裝設(shè)安全棚，兩側(cè)無防護欄，在更換尾繩后無法站在安全棚中觀察箕斗的偏擺、摩擦等情況。主井北碼箕斗罐籠西出口安全防護鏈的高度、間距和距罐籠底板的距離均不符合《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定。
落實情況：一是及時恢復(fù)使用主井箕斗安全棚。2022年7月13日，新鄭煤電公司按照《立井多繩箕斗使用維護所明書》要求，恢復(fù)了立井箕斗上方檢查檢修時使用的安全棚；查閱礦井2022年7月至2023年5月《主井提升系統(tǒng)日常檢查檢修記錄》，未發(fā)現(xiàn)主井提升裝置拆除安全棚的情況。二是按規(guī)定設(shè)置主井箕斗罐籠出口安全防護裝置。2023年6月7日，評估人員入井對主井北碼箕斗罐籠罐簾門的高度、檔桿間距和距罐籠底板的距離進行了現(xiàn)場實測，均符合《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定。
2.事故調(diào)查報告提出：嚴(yán)格安全技術(shù)措施管理。新鄭煤電公司要加強安全技術(shù)措施內(nèi)容編制工作，完善安全措施內(nèi)容，使其具有針對性、可操作性。嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書要求，制定特殊情況下使用箕斗罐籠的安全措施，并督促職工學(xué)習(xí)貫徹、嚴(yán)格執(zhí)行，不得用無約束力的“安全須知”代替經(jīng)過審批的、具有強制性的安全措施。
落實情況：一是嚴(yán)格措施編制審批。抽查事故發(fā)生后礦井編制的部分安全技術(shù)措施，基本能按照《新鄭煤電公司技術(shù)職責(zé)范圍及作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施管理制度》規(guī)定進行編制、登記和會審。二是加強措施的指導(dǎo)作用。2022年7月，新鄭煤電公司制定了《主井箕斗乘人間安全技術(shù)措施》，明確了在檢查檢修及應(yīng)急救援等情況下使用箕斗罐籠時的相關(guān)規(guī)定，并組織機電隊、機電運輸科、調(diào)度室、安全監(jiān)察科和救護隊等單位197人進行了貫徹學(xué)習(xí)，加強了對人員規(guī)范使用主井箕斗罐籠的約束。
3.事故調(diào)查報告提出：加強安全培訓(xùn)教育。新鄭煤電公司要加強安全管理人員、從業(yè)人員安全知識、自?；ケＤ芰ε嘤?xùn)，提高遵章守規(guī)意識，提升風(fēng)險辨識及隱患排查水平，提高應(yīng)急處置能力。扎實開展事故警示教育，反思事故教訓(xùn)，做到警鐘長鳴。
落實情況：一是加強“三項崗位”人員的培訓(xùn)。新鄭煤電公司印發(fā)《停產(chǎn)整頓期間安全培訓(xùn)計劃》，組織安全管理人員、班組長、特種作業(yè)人員外出培訓(xùn)500人次，分工種開展從業(yè)人員脫產(chǎn)培訓(xùn)3期，培訓(xùn)538人次。二是開展專項培訓(xùn)。新鄭煤電公司印發(fā)《關(guān)于組織2022年生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案專項培訓(xùn)工作的通知》，組織開展全員應(yīng)急預(yù)案專項培訓(xùn)，提高從業(yè)人員應(yīng)急處突、自救及互救能力；印發(fā)《新鄭煤電公司關(guān)于組織“零、偏、散”崗位人員專項安全培訓(xùn)的通知》，對井下偏、遠(yuǎn)、散作業(yè)地點202名崗位人員開展針對性安全培訓(xùn)，堵塞安全管理漏洞；組織開展2期“人人持證、技能河南”職業(yè)技能培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全風(fēng)險辨識及隱患排查水平。三是強化事故警示教育。新鄭煤電公司印發(fā)《關(guān)于開展安全“大反思、大討論、嚴(yán)整頓”活動的通知》，通過理論授課、現(xiàn)身說法等方式查找解決礦井存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提升礦井安全管理水平；印發(fā)《關(guān)于組織開展“6·16”事故警示教育專項培訓(xùn)的通知》，對全體從業(yè)人員開展分批次警示教育培訓(xùn)，推動事故警示教育取得成效；印發(fā)《關(guān)于開展機電運輸事故警示教育的通知》，組織2400余人次參加事故警示教育活動，用事故教訓(xùn)警醒震懾每位員工，提升從業(yè)人員遵章守規(guī)意識。
4.事故調(diào)查報告提出：強化安全監(jiān)督檢查。鄭煤集團要切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，針對今年事故多發(fā)情況，決策層要組織反思，查找事故多發(fā)的根源。加強煤礦安全生產(chǎn)區(qū)隊班組建設(shè)和安全教育，杜絕“三違”行為發(fā)生。開展機電設(shè)備（設(shè)施）定期維修專項安全風(fēng)險辨識評估管控，完善機電設(shè)備（設(shè)施）維護檢修的相關(guān)安全技術(shù)措施。加強對機電運輸安全的監(jiān)督檢查和問題的跟蹤落實，確保安全措施落實到位，發(fā)現(xiàn)的安全隱患整改到位。組織開展以機電運輸事故為主要內(nèi)容的事故警示教育活動，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故發(fā)生。
落實情況：一是組織反思，查找問題根源。2022年6月份，鄭煤集團針對新鄭煤電公司“6·16”墜落事故召開兩次安全工作會議，要求所屬礦井深刻吸取事故教訓(xùn)，查找事故多發(fā)根源，舉一反三開展排查和反思活動；2022年6月27日，召開機電運輸專題例會，針對本起事故深入反思集團層面機電運輸方面存在的問題和不足，形成簡報印發(fā)所屬礦井。二是開展班組建設(shè)和安全教育培訓(xùn)。2022年6月23日，鄭煤集團印發(fā)《關(guān)于開展“三違”專項活動的通知》，強化“三違”行為治理，扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動局面；2022年7月14日，印發(fā)《關(guān)于進一步加強安全宣傳教育工作的通知》，要求所屬礦井大力開展安全宣教活動，提升從業(yè)人員安全意識和業(yè)務(wù)素質(zhì)，防范遏制“零打碎敲”事故發(fā)生，截止2022年12月底，共開展安全宣教培訓(xùn)115場次，總計參加150211人次；2023年4月23日，印發(fā)《關(guān)于開展“安全班組建設(shè)年”活動的通知》，成立了以董事長、總經(jīng)理為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，加強煤礦基層班組建設(shè)，提升作業(yè)現(xiàn)場安全管理水平。三是組織開展安全風(fēng)險辨識評估管控。2022年6月16日，鄭煤集團印發(fā)《關(guān)于開展懸空作業(yè)設(shè)施、措施排查及反思活動的緊急通知》，組織所屬10對直管礦井和2對兼并重組礦井針對新鄭煤電公司“6.16”墜落事故開展專項安全風(fēng)險辨識，共辨識出安全風(fēng)險373項，其中較大風(fēng)險8項，一般風(fēng)險138項，低風(fēng)險227項，并制定了管控措施；事故發(fā)生后，鄭煤集團對所屬礦井開展了12次機電裝備評定暨安全風(fēng)險辨識評估工作，重點對機電設(shè)備大修項目進行安全風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)問題239條，均已完成整改。四是完善相關(guān)制度措施。2022年6月27日，鄭煤集團印發(fā)《關(guān)于停產(chǎn)檢修作業(yè)八條硬規(guī)定》，要求所屬礦井的機電設(shè)備在大修前必須編制安全技術(shù)措施，報集團批復(fù)后方可實施作業(yè)；2023年4月、5月，分別修訂完善了《機電設(shè)備及保護預(yù)防式檢查、試驗、檢驗管理制度》《關(guān)于井下帶式輸送機保護裝置安裝及試驗技術(shù)規(guī)范（試行）的通知》，規(guī)范機電運輸設(shè)備維護檢修工作。五是加強監(jiān)督檢查和問題整改。2022年7月8日，鄭煤集團印發(fā)《關(guān)于開展主提升系統(tǒng)專項檢查的通知》，要求所屬礦井立即開展專項檢查，發(fā)現(xiàn)237條問題，其中直管礦井123條，兼并重組礦井114條，均已完成整改；2023年3月21日，印發(fā)《關(guān)于開展提升運輸專項整治活動的通知》，集團公司層面監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)問題103條，礦井層面自查發(fā)現(xiàn)問題310條，均已完成整改。六是扎實開展事故警示教育。2022年6月16日，鄭煤集團印發(fā)《關(guān)于認(rèn)真吸取趙家寨煤礦“6·16”事故警示教訓(xùn)的緊急通知》，要求所屬礦井立即開展事故警示教育活動，警示到每位職工，強化從業(yè)人員安全風(fēng)險和遵章守規(guī)意識，提高自?；ケＤ芰?；2023年2月3日，印發(fā)《關(guān)于開展“安全警示教育月”活動的通知》，要求所屬礦井認(rèn)真開展事故警示教育學(xué)習(xí)并組織召開安全警示教育專題會，研究解決安全生產(chǎn)工作存在的突出問題，共開展警示教育學(xué)習(xí)416場次，參加人員26590人次。
（二）新鄭煤電公司、鄭煤集團樹牢安全發(fā)展理念，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，汲取事故教訓(xùn)、舉一反三加強安全生產(chǎn)工作情況。
1.新鄭煤電公司：一是樹立安全發(fā)展理念。印發(fā)《關(guān)于做好2023年安全生產(chǎn)工作的決定》，將安全工作與公司發(fā)展、生產(chǎn)效益同謀劃、同部署，樹立“零死亡”工作目標(biāo)，明確“1336”安全工作總體思路，采取“四項”工作舉措，推動礦井安全管理水平提升，保障礦井安全生產(chǎn)。二是建立健全機電運輸系統(tǒng)安全生產(chǎn)責(zé)任制。梳理排查機電運輸管理制度方面存在的缺陷及不足，對標(biāo)國家有關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章，修訂完善了《新鄭煤電公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》《機電隊變電所班組安全生產(chǎn)責(zé)任制》《機電隊通風(fēng)機班組安全生產(chǎn)責(zé)任制》《機電隊壓風(fēng)機班組安全生產(chǎn)責(zé)任制》等制度。三是加強礦井機電運輸系統(tǒng)安全管理。印發(fā)《關(guān)于開展機電運輸隱患排查專項治理的通知》《關(guān)于開展提升運輸專項整治活動的通知》，規(guī)范礦井機電運輸系統(tǒng)隱患排查治理工作，累計查處安全隱患136條。四是汲取事故教訓(xùn)，舉一反三做好機電運輸系統(tǒng)安全防范工作。針對告成煤礦“2·23”其他（墜落）事故中主井煤倉囤倉的情況，礦井在主要皮帶上安裝三套壓濾機使水、煤分離，防止水煤進入煤倉造成囤堵；針對磴槽煤礦“2·11”運輸事故相關(guān)原因，在運輸大巷有關(guān)入口安裝8套簾子門及人員誤入報警裝置，實現(xiàn)簾子門與大巷絞車聯(lián)鎖遙控控制，確保斜巷運輸“行車不行人、行人不行車”。
2.鄭煤集團：一是強化安全發(fā)展理念。2023年1月3日，印發(fā)《關(guān)于做好2023年安全生產(chǎn)工作的決定》，提出堅守“人民至上、生命至上”、安全工作“只有起點、沒有終點”等安全理念。二是完善安全管理體制機制。2022年6月16日，印發(fā)《關(guān)于2022年包礦和駐礦盯守工作的通知》，成立11個包礦和駐礦盯守工作專班，每月包礦督導(dǎo)檢查不少于2次，每天至少安排1人24小時駐礦；2023年2月11日，印發(fā)《生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理與責(zé)任追究規(guī)定》，嚴(yán)格進行責(zé)任追究；為強化對所屬礦井機電運輸方面的安全管理和技術(shù)指導(dǎo)，鄭煤集團于2023年5月19日成立了機電運輸部。三是用事故教訓(xùn)推動工作。針對所屬礦井機電運輸方面事故多發(fā)的情況，自2023年以來印發(fā)了《礦井軌道運輸限行違章防范能力提升措施實施意見》《關(guān)于進一步加強機電運輸管理的通知》《關(guān)于全面推行機電運輸精細(xì)化管理的通知》等多項機電運輸方面的規(guī)章制度，提升機電運輸安全管理水平，防范機電運輸方面事故發(fā)生。
（三）事故責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人員行政處罰建議落實情況
1.事故調(diào)查報告建議：新鄭煤電公司對“6·16”墜落事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條，對新鄭煤電公司處70萬元的罰款。
落實情況：2022年8月23日，新鄭煤電公司罰款已繳納到位（繳納罰款發(fā)票號碼：0006116153）。
2.事故調(diào)查報告建議：范二超（新鄭煤電公司副總經(jīng)理，分管機電運輸工作）對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，處上一年年收入20%的罰款；張璞（新鄭煤電公司黨委書記、總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人）對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條，處上一年年收入40%的罰款。
落實情況：2022年8月23日，范二超、張璞的罰款已繳納到位（范二超繳納罰款發(fā)票號碼：0006116155、張璞繳納罰款發(fā)票號碼：0006116154）。
3.事故調(diào)查報告建議：對事故有關(guān)責(zé)任人員的安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證由河南省工業(yè)和信息化廳依法撤銷或暫扣。
落實情況：2022年7月19日，河南省工業(yè)和信息化廳下發(fā)《關(guān)于對河南省新鄭煤電有限責(zé)任公司“6·16”墜落事故責(zé)任人員證件處理的通知》（豫工信煤發(fā)函〔2022〕210號），撤銷了范二超的煤礦安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證；暫停了樊慶林（新鄭煤電公司機電隊隊長）、周亞科（新鄭煤電公司機電運輸科科長）、趙志濤（新鄭煤電公司安全監(jiān)察科科長）、楊江波（新鄭煤電公司機電副總工程師兼調(diào)度室主任）、侯建軍（新鄭煤電公司總工程師）、劉新生（新鄭煤電公司安全副總經(jīng)理）、張璞、鄒山旺（新鄭煤電公司董事長） 等8人的煤礦安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證；責(zé)令馬培庚 （鄭煤集團生產(chǎn)管理部副部長）在規(guī)定時間內(nèi)取得煤礦安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，否則不得從事煤礦安全生產(chǎn)管理工作。要求以上暫停證件人員需在三個月內(nèi)按規(guī)定參加培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可恢復(fù)證件使用。
四、存在的問題和工作建議
（一）存在的問題
1.鄭煤集團汲取事故教訓(xùn)不夠深刻，采取措施不及時。2022年7月6日，國家礦山安全監(jiān)察局河南局針對本起事故下發(fā)了結(jié)案通知，要求鄭煤集團加強煤礦安全生產(chǎn)區(qū)隊班組建設(shè)；2023年4月23日，鄭煤集團才印發(fā)《關(guān)于開展“安全班組建設(shè)年”活動的通知》。
2.新鄭煤電公司措施編制審查不規(guī)范?！吨骶烦巳碎g乘人安全技術(shù)措施》未明確主井南碼箕斗乘人間是否可以乘人；機電運輸科缺少對《主井箕斗乘人間乘人安全技術(shù)措施》進行審查的科室內(nèi)部審查記錄。
3.新鄭煤電公司吸取事故教訓(xùn)有差距。礦井副井提升人員罐籠入口處用“入井須知”代替乘人安全管理制度；主井井底裝載硐室箕斗罐籠入口處缺少人員乘坐箕斗罐籠的安全管理制度；主井井底裝載硐室一條在用的安全帶自鎖器損壞。
（二）工作建議
1.鄭煤集團要深刻吸取事故教訓(xùn)，把握好當(dāng)前和長遠(yuǎn)的關(guān)系，在所屬礦井發(fā)生事故后，要立即按照事故調(diào)查報告提出的事故防范和整改措施建議進行整改落實，及時堵塞漏洞；要建立事故復(fù)盤機制，總結(jié)規(guī)律特點，找出問題根源，制定針對性措施，嚴(yán)防重蹈覆轍。
2.新鄭煤電公司要嚴(yán)格制度措施審批工作，落實制度措施審批制度，明確各部門審批責(zé)任，規(guī)范審批程序。
3.新鄭煤電公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三進行整改落實，健全完善各環(huán)節(jié)、各崗位的安全管理制度；加強安全設(shè)備、設(shè)施的管理、維護和使用，確保設(shè)備、設(shè)施安全可靠。
 
附件1：問題清單
附件2：工作建議清單
附件3：經(jīng)驗做法清單
 
 
河南省新鄭煤電有限責(zé)任公司“6.16”墜落事故防范
和整改措施落實情況評估工作組
        2023年6月9日
 

附件1
問題清單

單位	問題與不足
地方政府
監(jiān)管部門
煤礦企業(yè)	1.鄭煤集團汲取事故教訓(xùn)不夠深刻，采取措施不及時。2022年7月6日，國家礦山安全監(jiān)察局河南局針對本起事故下發(fā)了結(jié)案通知，要求鄭煤集團加強煤礦安全生產(chǎn)區(qū)隊班組建設(shè)。2023年4月23日，鄭煤集團才印發(fā)《關(guān)于開展“安全班組建設(shè)年”活動的通知》。
煤礦	2.新鄭煤電公司要嚴(yán)格制度措施審批，落實制度措施審批制度，規(guī)范制度措施審批程序。 3.新鄭煤電公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三進行整改落實，健全完善各環(huán)節(jié)、各崗位的安全管理制度；加強安全設(shè)備、設(shè)施的管理、維護和使用，確保設(shè)備、設(shè)施安全可靠。