2023年5月4日22時(shí)40分，黃陵縣南川二號(hào)煤炭實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱“南川二號(hào)煤礦”）副斜井井底甩車場交岔口發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失187.5萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和領(lǐng)導(dǎo)批示要求，由國家礦山安全監(jiān)察局陜西局和延安市人民政府組織事故調(diào)查。2023年5月5日，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局組織延安市應(yīng)急管理局、發(fā)改委、公安局、總工會(huì)及黃陵縣人民政府成立了黃陵縣南川二號(hào)煤炭實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司“5·4”一般運(yùn)輸事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組三個(gè)專業(yè)組，對(duì)該起事故展開調(diào)查。同時(shí)，邀請(qǐng)延安市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，成立黃陵縣南川二號(hào)煤炭實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司“5·4”一般運(yùn)輸事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組（以下簡稱“追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組”），依法依規(guī)依紀(jì)開展事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查工作。

5月26日，事故調(diào)查組向追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組移交了《延安黃陵縣南川二號(hào)煤炭實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司“5·4”一般運(yùn)輸事故調(diào)查管理報(bào)告》。10月8日，追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組向事故調(diào)查組移交了《關(guān)于反饋黃陵縣南川二號(hào)煤炭實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司“5·4”一般運(yùn)輸事故涉及相關(guān)責(zé)任人處理結(jié)果的函》。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因以及暴露出的突出問題，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)安全工作的措施意見。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，黃陵縣南川二號(hào)煤炭實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司“5·4”一般運(yùn)輸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）基本概況

南川二號(hào)煤礦為正常生產(chǎn)礦井，位于陜西省延安市黃陵縣店頭鎮(zhèn)西南方向約12公里處,行政區(qū)劃隸屬于延安市黃陵縣店頭鎮(zhèn)管轄，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化礦井。該礦于1998年5月開工建設(shè)，2006年7月正式建成投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力21萬噸/年。2012年3月該礦開始機(jī)械化升級(jí)改造，2017年9月礦井機(jī)械化改造項(xiàng)目通過竣工驗(yàn)收，核定生產(chǎn)能力60萬噸/年。

該礦井田由9個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈成，東西長4.16公里、南北寬2.42公里，井田面積約6.41平方公里。采礦許可證允許開采深度由+860米至+930米標(biāo)高，2號(hào)煤層為該井田唯一可開采煤層，平均厚度2.0米。截至2023年4月底，礦井剩余可采儲(chǔ)量為663.33萬噸，剩余服務(wù)年限8.4年。

礦井采用斜井單水平開拓方式，水平標(biāo)高為+883.79米，布置主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井3條井筒。沿2號(hào)煤層底板在井田中部布置有輔助運(yùn)輸大巷、膠帶運(yùn)輸大巷、回風(fēng)大巷3條大巷。全井田共劃分為4個(gè)采區(qū)，目前生產(chǎn)主要集中在四采區(qū)。事故發(fā)生前，井下布置有405綜采工作面1個(gè)采煤工作面和406運(yùn)輸順槽、407運(yùn)輸順槽2個(gè)綜掘工作面。

礦井屬低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型“中等”，所采2號(hào)煤層為Ⅱ類自燃煤層、最短發(fā)火期54天，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，無沖擊地壓、地?zé)岬葹?zāi)害。

（二）證照情況

南川二號(hào)煤礦為證照齊全、合法有效的生產(chǎn)礦井。

營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：916100007100467910，成立日期為2000年11月1日，營業(yè)期限長期。

采礦許可證證號(hào)：C6100002011041120111615，有效期自2022年9月2日至2027年9月2日。

安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（陜）MK安許證字〔2023〕0142號(hào)，有效期2023年1月26日至2026年1月25日。

實(shí)際控制人、安委會(huì)主任宗江明主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證編號(hào)：612632196804081018，有效期自2023年2月28日至2026年2月27日；法定代表人、礦長何軍宏主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證編號(hào)：61263219710317171X，有效期2021年7月2日至2024年7月1日。

（三）安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及分工情況

南川二號(hào)煤礦實(shí)行礦、科室、區(qū)隊(duì)三級(jí)安全管理模式，下設(shè)安檢科、機(jī)電科、調(diào)度室等7個(gè)職能科室和綜采隊(duì)、綜掘隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)等3個(gè)生產(chǎn)區(qū)隊(duì)。全礦在冊(cè)職工312人，其中安全生產(chǎn)管理人員29人、專業(yè)技術(shù)人員18人、特種作業(yè)人員76人、其他從業(yè)人員189人。

根據(jù)《黃陵縣南川二號(hào)煤炭實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司關(guān)于2023年職務(wù)任命的通知》《黃陵縣南川二號(hào)煤炭實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司關(guān)于成立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)的通知》等文件及各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，南川二號(hào)煤礦主要管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任分工如下：實(shí)際控制人、安委會(huì)主任宗江明全面負(fù)責(zé)礦井資金投入及安全管理工作；法定代表人、礦長何軍宏為煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)礦井安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)；總工程師薛永發(fā)為煤礦安全生產(chǎn)技術(shù)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)全礦井的安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作，分管通風(fēng)科、地測科、監(jiān)控中心；安全礦長高玉祥負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理及培訓(xùn)工作，分管安檢科、調(diào)度室（培訓(xùn)部分）；生產(chǎn)礦長曹相成負(fù)責(zé)采煤、掘進(jìn)專業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，分管生產(chǎn)科、調(diào)度室（生產(chǎn)調(diào)度部分）、綜采隊(duì)、綜掘隊(duì)；機(jī)電礦長王強(qiáng)負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)安全管理工作，分管機(jī)電科、機(jī)運(yùn)隊(duì)；通風(fēng)礦長郭新安負(fù)責(zé)礦井的“一通三防”現(xiàn)場管理工作，分管通風(fēng)科。另設(shè)有掘進(jìn)、通風(fēng)2名副總工程師分別負(fù)責(zé)各自職責(zé)范圍內(nèi)的技術(shù)管理工作。

調(diào)度室負(fù)責(zé)生產(chǎn)調(diào)度全面工作，協(xié)助安全礦長開展職工安全教育培訓(xùn)等工作，主任李曉輝；安檢科負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)管理監(jiān)督檢查等工作，科長謝永鋒；機(jī)電科負(fù)責(zé)礦井機(jī)電、運(yùn)輸專業(yè)的安全生產(chǎn)管理及日常維護(hù)等工作，科長李躍兵（高中學(xué)歷）；綜掘隊(duì)負(fù)責(zé)礦井掘進(jìn)、巷道維修等作業(yè)，落實(shí)現(xiàn)場的安全管理工作，隊(duì)長帥士兵；機(jī)運(yùn)隊(duì)負(fù)責(zé)礦井原煤提升和原煤運(yùn)輸設(shè)備的維護(hù)等管理工作，隊(duì)長張紅新。

礦井安全管理制度混亂，自行編制的《安全生產(chǎn)責(zé)任制度匯編》《安全管理制度匯編》《操作規(guī)程匯編》等制度部分內(nèi)容與礦井實(shí)際不符，存在照抄照搬現(xiàn)象；副斜井輔助運(yùn)輸設(shè)備未設(shè)置專門機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)伍進(jìn)行日常運(yùn)行、維護(hù)、管理等工作，由機(jī)電科直接負(fù)責(zé)，機(jī)電科現(xiàn)有3名技術(shù)人員無任職、分工文件，也未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證,未配備專職設(shè)備檢修人員。

南川二號(hào)煤礦按“三八制”組織生產(chǎn)作業(yè)，早班7時(shí)至15時(shí)，中班15時(shí)至23時(shí)，晚班23時(shí)至次日7時(shí)。

（四）生產(chǎn)系統(tǒng)情況

1.通風(fēng)系統(tǒng)

礦井采用中央并列式通風(fēng)方式、機(jī)械抽出式通風(fēng)方法，主、副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)?；仫L(fēng)斜井地面主通風(fēng)機(jī)房安裝有2臺(tái)FBCDZNO19/2×160型礦用防爆對(duì)旋軸流式通風(fēng)機(jī)，一用一備，礦井總回風(fēng)量5110m3/min。井下掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)。

2.供電系統(tǒng)

礦井雙回路電源引自石牛35kV變電站石牛南溝10kV開閉所10kV側(cè)不同母線段。工業(yè)廣場設(shè)有1座10kV變電站，分別供井下中央變電所、主斜井驅(qū)動(dòng)機(jī)房、副斜井絞車房、通風(fēng)機(jī)房等高壓用電和工業(yè)場地機(jī)修車間、空壓機(jī)站、工業(yè)場地生活區(qū)等低壓用電。

3.提升運(yùn)輸系統(tǒng)

礦井主斜井安裝1部DTC100/40/400型膠帶輸送機(jī)擔(dān)負(fù)礦井原煤提升任務(wù)；副斜井按照1臺(tái)JK-2.5x2型礦井提升機(jī)，承擔(dān)礦井物料、人員提升任務(wù)，其中人員運(yùn)送通過RKQ15-6/6型全路況卡軌人車。井下輔助運(yùn)輸采用3臺(tái)ZL20EFB輪式防爆裝載機(jī)、7輛WC1.9E型防爆無軌膠輪車和兩臺(tái)WC19Ｒ型無軌膠輪車運(yùn)輸材料和人員。

4.排水系統(tǒng)

礦井副斜井井底附近設(shè)有中央排水泵房，主、副水倉總有效容量1000m3。中央排水泵房安裝3臺(tái)MDF85-45×5型礦用耐磨多級(jí)離心式水泵，通過兩趟沿副斜井敷設(shè)的DN150鍍鋅鋼管，將井下積水排至工業(yè)廣場井下污水處理站進(jìn)行處理后復(fù)用。

5.防滅火、防塵灑水系統(tǒng)

礦井設(shè)置有井上、下消防材料庫各1座，主要機(jī)電硐室、配電點(diǎn)、材料堆放點(diǎn)等處按規(guī)定配置有滅火器材，主要硐室、水泵房設(shè)置有防火門和密閉門。采煤工作面采用黃泥灌漿、噴灑阻化劑、人工采樣分析、監(jiān)測監(jiān)控綜合防滅火措施。

礦井建有2座高位水池，容積分別為500m3和200m3，消防供水管理與防塵灑水管路為同一管路。

6.安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)

（1）壓風(fēng)自救系統(tǒng)。礦井地面壓縮空氣站安裝3臺(tái)LG-20/8G型空壓機(jī)，兩用一備。通過Φ159主管及Φ133、Φ108支管分別送至井下各用風(fēng)地點(diǎn)。

（2）供水施救系統(tǒng)。供水施救系統(tǒng)與井下消防灑水系統(tǒng)合一，水源同消防灑水系統(tǒng)一致，由管路鋪設(shè)至井下各作業(yè)地點(diǎn)。

（3）安全監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安裝一套KJ95X型安全監(jiān)控系統(tǒng)，安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)主機(jī)2臺(tái)，共安設(shè)11臺(tái)監(jiān)控分站，配備CH4、CO、溫度、風(fēng)速等各類傳感器117臺(tái)，對(duì)礦井有害氣體、風(fēng)量、風(fēng)速、溫度等數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。

（4）礦井人員定位系統(tǒng)。礦井安裝一套KJ69J（A）型煤礦人員管理系統(tǒng)，在井下主要機(jī)電硐室、采煤工作面出入口、掘進(jìn)工作面出入口、運(yùn)輸巷和材料巷道必經(jīng)口、避難硐室出入口等設(shè)置12臺(tái)監(jiān)控分站，36個(gè)無線收發(fā)器（讀卡器），320張人員識(shí)別卡。

（5）通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。礦井現(xiàn)用通訊系統(tǒng)為一套KT379型程控?cái)?shù)字礦井通信系統(tǒng)，井下安裝KTH108型礦用本質(zhì)安全型電話機(jī)21門，地面安裝電話24門。礦井采用KTT3多功能礦用廣播系統(tǒng)，采掘工作面、人員作業(yè)地點(diǎn)、重要硐室、輔助運(yùn)輸大巷、皮帶運(yùn)輸大巷等場所共安裝廣播10部。

（6）緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)。礦井在輔助運(yùn)輸大巷300m處布置有一處可容納80人的永久避難硐室。

（五）副斜井全路況卡軌人車管理情況

南川二號(hào)煤礦使用一部石家莊煤礦機(jī)械有限責(zé)任公司RKQ15-6/6型全路況卡軌人車承擔(dān)副斜井人員提升任務(wù)，產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)MT388-2007、Q/01SM205-2012。

相關(guān)要求：

1.根據(jù)《煤礦安全規(guī)程》第三百八十四條第六項(xiàng)及《RKQ15-6/6全路況卡軌人車使用說明書》1.1相關(guān)要求，每班開車前，跟車工必須檢查車輛的連接裝置，保護(hù)鏈、卡軌裝置、制動(dòng)裝置和車輛間連接管路是否緊固可靠，并且空載運(yùn)行一次。

2.根據(jù)《煤礦安全規(guī)程》第三百八十八條第五項(xiàng)、第四百零四條規(guī)定：井底車場的信號(hào)必須經(jīng)由井口信號(hào)工轉(zhuǎn)發(fā)，不得越過井口信號(hào)工直接向提升機(jī)司機(jī)發(fā)送開車信號(hào)。

3.根據(jù)《RKQ15-6/6全路況卡軌人車使用說明書》附件二《全路況卡軌人車維修工操作規(guī)程》要求，每三個(gè)月要對(duì)輪系的滾動(dòng)軸承以及轉(zhuǎn)盤摩擦片加注鈣基潤滑脂保養(yǎng)，每天檢查車體、車軸、車閘各緊固部位是否松動(dòng)。

在實(shí)際工作中，礦井未制定卡軌人車管理制度、日常維護(hù)保養(yǎng)制度和檢修制度。未配備井底信號(hào)工，未按產(chǎn)品說明書要求對(duì)卡軌人車進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。無卡軌人車班檢記錄。根據(jù)談話筆錄了解，當(dāng)班跟車工開車前未對(duì)車輛進(jìn)行全面檢查，也未按要求運(yùn)人前空載運(yùn)行一次。礦井未組織開展卡軌人車運(yùn)行的安全風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)辨識(shí)，未辨識(shí)出卡軌人車卡軌輪脫落傷人的安全風(fēng)險(xiǎn)。

2023年2月10日，南川二號(hào)煤礦與陜西環(huán)標(biāo)檢測科技有限公司（以下簡稱“陜西環(huán)標(biāo)”）簽訂了設(shè)備檢測合同，委托該公司對(duì)礦井提升機(jī)、防爆柴油機(jī)無軌膠輪車、局部通風(fēng)機(jī)、主通風(fēng)機(jī)、全路況卡軌人車、主排水等設(shè)備進(jìn)行檢測。由于陜西環(huán)標(biāo)不具備全路況卡軌人車的安全生產(chǎn)檢測檢驗(yàn)資質(zhì)，2023年3月27日，陜西環(huán)標(biāo)將全路況卡軌人車的檢測工作轉(zhuǎn)委托給內(nèi)蒙古新安健技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡稱“內(nèi)蒙古新安健”），并與內(nèi)蒙古新安健簽訂了技術(shù)服務(wù)合同。2023年4月23日，內(nèi)蒙古新安健直接向南川二號(hào)煤礦提交了《煤礦井下鋼絲繩牽引卡軌車安全檢測檢驗(yàn)報(bào)告》，南川二號(hào)煤礦沒有對(duì)該檢測報(bào)告提出異議。

經(jīng)調(diào)查，內(nèi)蒙古新安健僅取得煤礦井下鋼絲繩牽引卡軌車的檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定和安全生產(chǎn)檢測檢驗(yàn)資質(zhì)，但未取得礦用斜井人車的檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定和安全生產(chǎn)檢測檢驗(yàn)資質(zhì)，屬于超出資質(zhì)認(rèn)可業(yè)務(wù)范圍從事安全檢測檢驗(yàn)工作，且內(nèi)蒙古新安健并未按全路況卡軌人車產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)MT388-2007進(jìn)行檢測，而是錯(cuò)誤的單獨(dú)選用《煤礦井下鋼絲繩牽引卡軌車技術(shù)條件》（MT/T 590-1996）作為產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)對(duì)南川二號(hào)煤礦全路況卡軌人車進(jìn)行檢測檢驗(yàn)。

（六）應(yīng)急管理情況

南川二號(hào)煤礦編制有《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，并在延安市應(yīng)急管理局進(jìn)行了備案，明確由礦長何軍宏任應(yīng)急救援指揮部總指揮，應(yīng)急救援指揮部下設(shè)應(yīng)急救援指揮辦公室，辦公室設(shè)在監(jiān)控調(diào)度中心；該礦與黃陵縣礦山救護(hù)隊(duì)簽訂了救護(hù)協(xié)議，救護(hù)隊(duì)能夠在30分鐘內(nèi)到達(dá)礦井地面工業(yè)廣場；礦井與黃陵縣第二人民醫(yī)院簽訂了醫(yī)療救護(hù)協(xié)議，醫(yī)院救護(hù)車輛可在30分鐘內(nèi)到達(dá)礦井工業(yè)廣場。

二、煤礦安全監(jiān)管情況

（一）機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況

根據(jù)《中共黃陵縣委辦公室、黃陵縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈黃陵縣工業(yè)和煤炭局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定〉的通知》（黃辦字〔2019〕37號(hào)）文件，黃陵縣工業(yè)和煤炭局（以下簡稱“黃陵縣煤炭局”）為縣政府工作部門，正科級(jí)建制，負(fù)責(zé)縣屬煤礦生產(chǎn)安全的監(jiān)督管理，依法開展煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查等工作。

黃陵縣煤炭局行政編制9名，設(shè)局長1名、副局長3名。實(shí)際現(xiàn)有局長1名、專職副書記1名、副局長2名、黨委委員4名。內(nèi)設(shè)有綜合辦公室、工業(yè)發(fā)展股、生產(chǎn)技術(shù)股、安全檢查股、宣傳培訓(xùn)股、維穩(wěn)股等7個(gè)職能股室，下轄黃陵縣煤炭安全檢查站（以下簡稱“安檢站”）、黃陵縣煤礦安全執(zhí)法大隊(duì)（以下簡稱“執(zhí)法大隊(duì)”）、黃陵縣礦山救護(hù)隊(duì)、黃陵縣煤礦安全技術(shù)服務(wù)中心4個(gè)事業(yè)單位。

根據(jù)《黃陵縣工業(yè)和煤炭局關(guān)于調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)工作分工的通知》（黃工煤發(fā)〔2020〕66號(hào)）文件和2022年7月29日黨委會(huì)決定，黃陵縣煤炭局涉及煤礦安全監(jiān)管的領(lǐng)導(dǎo)分工如下：黨委書記、局長李春延負(fù)責(zé)局全盤工作；黨委副書記曹軍龍負(fù)責(zé)黨建、日常政務(wù)、后勤事務(wù)及煤礦安全培訓(xùn)等方面工作，分管綜合辦公室、宣傳培訓(xùn)股；黨委委員、安檢站站長郭喜鋒負(fù)責(zé)安檢站全盤工作；黨委委員、執(zhí)法大隊(duì)隊(duì)長王軍陵負(fù)責(zé)縣執(zhí)法大隊(duì)全盤工作；副局長康世強(qiáng)負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)管、生產(chǎn)技術(shù)等方面工作，分管安全檢查股、生產(chǎn)技術(shù)股。

根據(jù)《黃陵縣工業(yè)和煤炭局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》及《黃陵縣工業(yè)和煤炭系統(tǒng)疫情防控和安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任清單》等文件，黃陵縣煤炭局涉及煤礦安全監(jiān)管的股室分工如下：安全檢查股負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)安全監(jiān)管計(jì)劃編制、煤礦企業(yè)違法違規(guī)行為查處等工作，對(duì)安檢站的安全檢查工作進(jìn)行監(jiān)督管理，股長蘇克功；生產(chǎn)技術(shù)股負(fù)責(zé)新技術(shù)推廣及煤礦建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督管理等工作，股長劉曉龍；宣傳培訓(xùn)股負(fù)責(zé)監(jiān)督管理煤礦從業(yè)人員培訓(xùn)考核發(fā)證，監(jiān)督檢查煤礦培訓(xùn)工作，股長李珊。

執(zhí)法大隊(duì)為黃陵縣煤炭局下屬副科級(jí)事業(yè)單位，實(shí)行“局隊(duì)合一”體制，為黃陵縣煤炭局執(zhí)法機(jī)構(gòu)，以黃陵縣煤炭局名義行使行政處罰權(quán)以及與之相關(guān)的行政檢查、行政強(qiáng)制等，隊(duì)長王軍陵負(fù)責(zé)執(zhí)法大隊(duì)全盤工作。

安檢站為黃陵縣煤炭局下屬正科級(jí)事業(yè)單位，負(fù)責(zé)對(duì)縣級(jí)監(jiān)管煤礦進(jìn)行安全檢查、監(jiān)督、安全技術(shù)指導(dǎo)及對(duì)駐礦安監(jiān)員日常管理等工作。安檢站內(nèi)設(shè)綜合辦公室、安檢一股、安檢二股、安檢三股、督查股5個(gè)職能股室。站長郭喜鋒負(fù)責(zé)安檢站全盤工作，分管綜合辦公室、督查股；副站長李民負(fù)責(zé)分管安檢一股；副站長白東峰負(fù)責(zé)分管安檢二股、安檢三股及黨建工作。各安檢股股長參加所轄煤礦安全隱患排查、監(jiān)督駐礦安監(jiān)員履職守崗，協(xié)助駐礦安監(jiān)員依法行政，其中安檢二股負(fù)責(zé)南川二號(hào)煤礦的駐礦監(jiān)督檢查工作，股長張國峰，駐礦安監(jiān)員王軍峰（組長）、劉文晨。

（二）煤礦安全監(jiān)管工作開展情況

根據(jù)黃陵縣煤炭局印發(fā)的《2023年度煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃》，黃陵縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理執(zhí)行企業(yè)主體管理、安檢站現(xiàn)場監(jiān)管和局機(jī)關(guān)、執(zhí)法大隊(duì)監(jiān)督檢查三級(jí)管理制度。其中安檢站負(fù)責(zé)日常監(jiān)管、重點(diǎn)監(jiān)管，局機(jī)關(guān)和執(zhí)法大隊(duì)負(fù)責(zé)專項(xiàng)檢查、安全大檢查。安檢站每周二由分管副站長、股長、駐礦安監(jiān)員對(duì)煤礦開展隱患排查，周五復(fù)查銷號(hào)。截至事故發(fā)生前，黃陵縣煤炭局機(jī)關(guān)和執(zhí)法大隊(duì)到南川二號(hào)煤礦開展各類監(jiān)督檢查25礦次，下達(dá)執(zhí)法文書3次，發(fā)現(xiàn)隱患35條。安檢站、局機(jī)關(guān)和執(zhí)法大隊(duì)未對(duì)南川二號(hào)煤礦開展機(jī)電運(yùn)輸專項(xiàng)檢查（年度監(jiān)管計(jì)劃安排7月開展）。3月17日，黃陵縣煤炭局組織對(duì)南川二號(hào)煤礦開展了春季安全大檢查，安全檢查股編制的檢查方案未按年度執(zhí)法計(jì)劃要求包含煤礦主體責(zé)任落實(shí)的檢查內(nèi)容，安檢站、局機(jī)關(guān)和執(zhí)法大隊(duì)對(duì)南川二號(hào)煤礦檢查出的問題多為現(xiàn)場問題。

《黃陵縣煤礦駐礦安全監(jiān)督員實(shí)施細(xì)則》要求駐礦安監(jiān)員參加煤礦礦長安全辦公會(huì)、調(diào)度會(huì)，且每人每月下井不得少于12次，每次下井時(shí)間、路線及檢查情況應(yīng)詳實(shí)記錄。通過查閱駐礦日志及人員定位系統(tǒng)，王軍峰（組長）、劉文晨等2名駐礦安監(jiān)員未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，4月下井檢查共計(jì)18人次（其中王軍峰9次、劉文晨9次）且未記錄檢查路線，未參加過煤礦礦長安全辦公會(huì)、調(diào)度會(huì)等會(huì)議，對(duì)南川二號(hào)煤礦存在的安全管理制度混亂、人員配備不到位等問題失察。安檢站未認(rèn)真履行駐礦安監(jiān)員管理職責(zé)，對(duì)駐礦安監(jiān)員履職履責(zé)情況檢查不到位。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和應(yīng)急處置評(píng)估等情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年5月4號(hào)11時(shí)30分,綜掘隊(duì)隊(duì)長帥士兵主持召開四點(diǎn)班班前會(huì)，當(dāng)班出勤24人。會(huì)上帥士兵對(duì)當(dāng)班工作進(jìn)行了安排，其中班長朱萬斌（杜余橋的師傅）帶領(lǐng)杜余橋、劉英、譚錫橋等3名工人到四盤區(qū)回風(fēng)巷維修巷道。12時(shí)02分，朱萬斌先行下井進(jìn)行巷道維修前的準(zhǔn)備工作。14時(shí)25分左右，杜余橋、劉英和譚錫橋先后入井作業(yè)。21時(shí)30分左右，完成當(dāng)班工作任務(wù)后，朱萬斌留在作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行收尾工作，杜余橋、劉英、譚錫橋三人則提前離開。22時(shí)30分左右，杜余橋等3人到達(dá)副斜井井底并發(fā)出升井信號(hào)后，在甩車場交岔口向里約4米處等候升井（未按規(guī)定在井底人車等候室候車）。

5月4日15時(shí)左右，跟車工邢保安到崗后未對(duì)卡軌人車進(jìn)行全面檢查也未進(jìn)行一次空載實(shí)驗(yàn)，即開始作業(yè)。22時(shí)37分，安全礦長高玉祥乘坐卡軌人車入井。卡軌人車運(yùn)行至約150米處時(shí)，卡軌輪松動(dòng)與地面磨擦了約8米后脫落，沿副斜井向井底滾沖約240米，砸中杜余橋胸部導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）現(xiàn)場應(yīng)急響應(yīng)及救援過程

事故發(fā)生后，譚錫橋?qū)⒍庞鄻蚍銎饋?，劉英發(fā)現(xiàn)杜余橋腹部有一個(gè)直徑20公分，厚度5公分的圓形鐵盤，人已處于昏迷狀態(tài)。22時(shí)40分，在附近巡檢的電工許龍發(fā)現(xiàn)該情況后立刻跑到中央變電所向帶班礦領(lǐng)導(dǎo)王強(qiáng)匯報(bào)，王強(qiáng)趕往事故現(xiàn)場了解情況后電話通知綜掘隊(duì)隊(duì)長帥士兵，安全礦長高玉祥組織邢保安、劉英、譚錫橋等人將杜余橋抬上人車。22時(shí)50分，卡軌人車提升至井口。23時(shí)01分，掘進(jìn)隊(duì)值班班長李光水等人將杜余橋抬上救援車輛，送往黃陵礦業(yè)中心醫(yī)院救治。23時(shí)50分，傷者杜余橋經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員立即向附近人員求助、開展救援，未貽誤搶救時(shí)機(jī)，未造成次生事故。

經(jīng)公安機(jī)關(guān)核實(shí)當(dāng)班入井人數(shù)46人，安全升井45人。

（四）事故信息報(bào)告情況

2023年5月4日22時(shí)45分，掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長帥士兵在值班室接到王強(qiáng)關(guān)于事故的報(bào)告。帥士兵立即安排值班人員李光水到井口查看情況。22時(shí)57分，李光水在井口查看情況后向礦長何軍宏匯報(bào)了事故情況。23時(shí)39分，何軍宏向黃陵縣煤炭局報(bào)告了事故情況。5月5日0時(shí)30分，黃陵縣煤炭局向國家礦山安全監(jiān)察局陜西局、延安市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況。

（五）事故善后處置情況

在黃陵縣人民政府指導(dǎo)下，南川二號(hào)煤礦積極開展遇難人員家屬安撫和賠償工作，2023年5月10日，南川二號(hào)煤礦與遇難人員家屬簽訂賠償協(xié)議，遇難人員善后事宜處理完畢。

四、事故基本要素

（一）事故發(fā)生地點(diǎn)

5月5日、6日，事故調(diào)查組先后2次下井對(duì)事故地點(diǎn)及周邊巷道進(jìn)行了全面勘察。根據(jù)現(xiàn)場勘察、談話取證綜合分析認(rèn)定，事故發(fā)生地點(diǎn)為：副斜井與甩車場交叉口向里約4米處，距離副斜井井口約394米，距離井下甩車場信號(hào)打點(diǎn)器約17米，見圖1。

圖1 事故現(xiàn)場示意圖

（二）事故發(fā)生時(shí)間

經(jīng)事故調(diào)查組查閱工業(yè)視頻、談話取證綜合分析認(rèn)定，事故發(fā)生時(shí)間為：2023年5月4日22時(shí)40分。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成1人死亡（杜余橋，男，漢族，45歲，出生年月1978年7月29日，初中文化，身份證號(hào)420323197807292835，湖北省竹山縣人，掘進(jìn)隊(duì)支護(hù)工）。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失187.5萬元。

（四）事故類別及等級(jí)

依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為運(yùn)輸事故；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，本起事故等級(jí)為一般事故。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

未按規(guī)定進(jìn)行檢測檢修的卡軌人車，在運(yùn)行過程中卡軌輪脫落，沿副斜井向井底滾沖，將副斜井井底未在規(guī)定候車室等候升井的人員砸傷，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是關(guān)鍵少數(shù)履職不到位。實(shí)際控制人未認(rèn)真履行相關(guān)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，參與煤礦安全生產(chǎn)管理不夠，對(duì)煤礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部履職情況監(jiān)督檢查不到位。二是各級(jí)安全人員配備不足。機(jī)電科科長學(xué)歷不符合任職要求，機(jī)電科現(xiàn)有3名技術(shù)人員無任職、分工文件，也未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證,未配備專職設(shè)備檢修人員；未按規(guī)程要求配備井底專職信號(hào)工，由跟車工代替井底信號(hào)工。三是安全管理制度混亂。該礦自行編制的《安全生產(chǎn)責(zé)任制度匯編》《安全管理制度匯編》《操作規(guī)程匯編》等部分內(nèi)容與礦井實(shí)際不符，存在照抄照搬現(xiàn)象。四是安全管理人員崗位責(zé)任制落實(shí)不到位，礦井各級(jí)安全管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，反“三違”不力，對(duì)長期存在的工人站在交岔口違規(guī)候車行為未予制止。

2.輔助運(yùn)輸管理混亂。一是設(shè)備管理制度缺失。未制定卡軌人車管理制度、日常維護(hù)保養(yǎng)制度和檢修制度。二是安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判不到位，未辨識(shí)出卡軌人車卡軌輪脫落傷人的安全風(fēng)險(xiǎn)。三是設(shè)備檢測檢驗(yàn)把關(guān)不嚴(yán)。委托不具有安全生產(chǎn)檢測檢驗(yàn)資質(zhì)的單位對(duì)卡軌人車進(jìn)行檢測。四是卡軌人車日常使用、維護(hù)不規(guī)范。跟車工未按要求每班運(yùn)人前空載運(yùn)行一次，也未對(duì)卡軌人車進(jìn)行全面檢查；未按照卡軌人車使用說明書對(duì)卡軌輪組進(jìn)行定期維護(hù)保養(yǎng)。五是技術(shù)規(guī)范執(zhí)行有差距。副斜井巷道內(nèi)多處軌道連接處間隙大于5毫米，不符合此型號(hào)的全路況卡軌人車說明書中兩節(jié)軌道直接接縫不大于5毫米的要求。

3.安全教育培訓(xùn)不到位。一是安全培訓(xùn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，從業(yè)人員安全培訓(xùn)檔案“一期一檔”不健全。二是安全教育培訓(xùn)效果差，職工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，對(duì)卡軌人車運(yùn)行期間潛在安全風(fēng)險(xiǎn)缺乏認(rèn)知，遵章守紀(jì)意識(shí)薄弱，自?；ケＲ庾R(shí)差。三是崗位人員技能培訓(xùn)不到位，礦井未分專業(yè)、分工種開展崗位培訓(xùn)，跟車工對(duì)卡軌人車的結(jié)構(gòu)、性能和檢修內(nèi)容不清楚，對(duì)操作規(guī)程不熟悉。四是師帶徒制度流于形式，新工入職雖簽訂有師徒協(xié)議，但實(shí)習(xí)期間即安排新工獨(dú)立上崗作業(yè)，師傅未起到安全監(jiān)護(hù)作用。

4.安全監(jiān)管有差距。一是駐礦盯守制度執(zhí)行不到位。駐礦安監(jiān)員履行工作職責(zé)不認(rèn)真，未嚴(yán)格按照要求次數(shù)下井并做好記錄，未參加煤礦礦長安全辦公會(huì)、調(diào)度會(huì)，對(duì)煤礦存在的安全管理制度混亂、人員配備不到位等問題失察。二是安全監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)不細(xì)。安全檢查股編制的檢查方案未按監(jiān)管計(jì)劃要求將煤礦主體責(zé)任落實(shí)納入檢查內(nèi)容，安檢站、局機(jī)關(guān)和執(zhí)法大隊(duì)對(duì)南川二號(hào)煤礦檢查出的問題多為現(xiàn)場問題。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故屬于一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)責(zé)任者處理建議（18人）

（一）免于追究責(zé)任人員（1人）

1.杜余橋，男，1978年7月出生，群眾，南川二號(hào)煤礦綜掘隊(duì)支護(hù)工。安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，安全自保意識(shí)差，違章進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域候車，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

（二）建議移送司法處理人員（1人）

1.邢保安，男，1970年9月出生，群眾，南川二號(hào)煤礦跟車工，負(fù)責(zé)當(dāng)班卡軌人車的安全運(yùn)行和安全檢查。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，未按要求每班運(yùn)人前空載運(yùn)行一次，也未對(duì)卡軌人車進(jìn)行全面檢查，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

（三）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分及行政處罰的企業(yè)人員（9人）

1.朱萬斌，男，1970年11月出生，群眾，南川二號(hào)煤礦綜掘隊(duì)班長、遇難人員師傅，負(fù)責(zé)本班組現(xiàn)場安全生產(chǎn)及徒弟的安全監(jiān)護(hù)。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，班組安全管理不到位，師帶徒制度執(zhí)行不到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條第三項(xiàng)規(guī)定，建議由南川二號(hào)煤礦與其解除勞動(dòng)合同。

2.帥士兵，男，1968年9月出生，群眾，南川二號(hào)煤礦綜掘隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)綜掘隊(duì)全面工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)綜掘隊(duì)工人安全教育培訓(xùn)不到位，師帶徒制度執(zhí)行情況監(jiān)督不嚴(yán)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證3個(gè)月，并處上一年年收入（138000元）百分之三十的罰款，即罰款41400元。

3.李躍兵，男，1967年9月出生，群眾，南川二號(hào)煤礦機(jī)電科科長，負(fù)責(zé)機(jī)電科全面工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)卡軌人車及軌道日常使用、維護(hù)不規(guī)范，對(duì)跟車工管理不到位，卡軌人車使用期間安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判不到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條第三項(xiàng)規(guī)定，建議由南川二號(hào)煤礦與其解除勞動(dòng)合同；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

4.李曉輝，男，1973年2月出生，群眾，南川二號(hào)煤礦調(diào)度室主任，負(fù)責(zé)調(diào)度室全面工作，協(xié)助安全礦長管理安全培訓(xùn)工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全培訓(xùn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，崗位人員技能培訓(xùn)不到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證1個(gè)月，并處上一年年收入（82000元）百分之二十的罰款，即罰款16400元。

5.謝永鋒，男，1975年7月出生，群眾，南川二號(hào)煤礦安檢科科長，負(fù)責(zé)日常安全管理。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，日常安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)工人站在交岔口附近候車違規(guī)行為失察，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證1個(gè)月，并處上一年年收入（122000元）百分之二十的罰款，即罰款24400元。

6.高玉祥，男，1963年12月出生，群眾，南川二號(hào)煤礦安全礦長。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)分管科室工作監(jiān)督落實(shí)不到位，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)管理不到位，乘坐事故卡軌人車入井前，未對(duì)乘坐人車進(jìn)行安全檢查。對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并處上一年年收入（200000元）百分之二十五的罰款，即罰款50000元。

7.王強(qiáng)，男，1976年8月出生，群眾，南川二號(hào)煤礦機(jī)電礦長、當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)機(jī)電科工作檢查落實(shí)不到位，卡軌人車管理制度缺失，維護(hù)保養(yǎng)不到位；設(shè)備檢測檢驗(yàn)把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并處上一年年收入（200000元）百分之三十的罰款，即罰款60000元。

8.何軍宏，男，1971年3月出生，中共黨員、黃陵縣政協(xié)委員，南川二號(hào)煤礦法定代表人、礦長。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)崗位工及安全管理人員配備不足，安全管理制度混亂，職工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《中共共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款規(guī)定，建議由所在黨支部給予其黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，建議處上一年年收入（250000元）百分之四十的罰款，即罰款100000元。

9.宗江明，男，1968年4月出生，中共黨員，南川二號(hào)煤礦實(shí)際控制人、安委會(huì)主任。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，參與煤礦安全生產(chǎn)管理不夠，對(duì)煤礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部履職情況監(jiān)督檢查不到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，建議處上一年年收入（350000元）百分之四十的罰款，即罰款140000元。

（四）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分的公職人員（7人）

1.劉文晨，男，1989年7月出生，群眾，安檢站駐礦安全監(jiān)督員。履行駐礦安監(jiān)員工作職責(zé)不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行《黃陵縣煤礦駐礦安全監(jiān)督員實(shí)施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定，未嚴(yán)格要求煤礦執(zhí)行安全管理制度，對(duì)《煤礦安全規(guī)程》等法規(guī)制度學(xué)習(xí)掌握不透徹，對(duì)煤礦存在的安全隱患問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未做到實(shí)時(shí)監(jiān)督，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第十五條第六項(xiàng)、第四十五條第二項(xiàng)和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第二款，建議給予其政務(wù)警告處分。

2.王軍峰，男，1971年3月出生，群眾，安檢站駐礦安全監(jiān)督員（組長）。未嚴(yán)格履行《煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》，未嚴(yán)格執(zhí)行《黃陵縣煤礦駐礦安全監(jiān)督員實(shí)施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定，對(duì)《煤礦安全規(guī)程》等法規(guī)制度學(xué)習(xí)掌握不透徹，對(duì)南川二號(hào)煤礦的日常監(jiān)督檢查不夠細(xì)致，存在漏洞和缺陷，未做到實(shí)時(shí)監(jiān)督，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第十五條第二項(xiàng)、第四十五條第二項(xiàng)和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第二款，建議給予其政務(wù)警告處分。

3.張國鋒，男，1970年12月出生，中共黨員，安檢站安檢二股股長。監(jiān)督駐礦安監(jiān)員工作不全面不細(xì)致，安全監(jiān)管執(zhí)法存在缺項(xiàng)，制度執(zhí)行存在漏洞，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第十五條第二項(xiàng)、第四十五條第二項(xiàng)和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第二款，建議給予其政務(wù)警告處分。

4.蘇克功，男，1971年3月出生，群眾，黃陵縣煤炭局安全檢查股股長。履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位，安全監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)不細(xì)，未結(jié)合年度執(zhí)法計(jì)劃要求編制檢查方案，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第十五條第二項(xiàng)、第四十五條第二項(xiàng)和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第二款，建議給予其政務(wù)警告處分。

5.郭喜鋒，男，1975年10月出生，黃陵縣煤炭局黨委委員、安檢站站長。監(jiān)督檢查駐礦安監(jiān)員工作不到位，對(duì)煤礦安全檢查、巡查工作中不嚴(yán)不細(xì)、督導(dǎo)不力，對(duì)安檢站工作指導(dǎo)不到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第十五條第二項(xiàng)、第四十五條第二項(xiàng)和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第二款，建議給予其政務(wù)警告處分。

6.康世強(qiáng)，男，1994年10月出生，黃陵縣煤炭局副局長。履行帶隊(duì)下礦檢查職責(zé)不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)分管股室及業(yè)務(wù)指導(dǎo)督促不力，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第十五條第一項(xiàng)、第四十五條第一項(xiàng)和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十一條、第十二條，建議給予其批評(píng)教育處理。

7.李春延，男，1968年1月出生，黃陵縣煤炭局黨委書記、局長。履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位，在履職過程中對(duì)干部管理不到位、監(jiān)管不嚴(yán)，對(duì)南川二號(hào)煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第十五條第一項(xiàng)、第四十五條第一項(xiàng)和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十一條、第十二條，建議給予其批評(píng)教育處理。

（五）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)南川二號(hào)煤礦罰款70萬元。責(zé)成其向黃陵縣煤炭局作出書面檢查。

針對(duì)陜西環(huán)標(biāo)違規(guī)將卡軌人車的檢測工作轉(zhuǎn)委托給內(nèi)蒙古新安健的問題，建議移送陜西省應(yīng)急管理廳按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；針對(duì)內(nèi)蒙古新安健超出資質(zhì)認(rèn)可業(yè)務(wù)范圍從事安全檢測檢驗(yàn)工作的問題，建議移送內(nèi)蒙古自治區(qū)能源局按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

黃陵縣煤炭局履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位，建議其分別向黃陵縣委、縣政府作出書面檢查。

七、事故防范措施

（一）提高政治站位。全面學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神和安全生產(chǎn)十五條硬措施，樹牢“兩個(gè)至上”安全理念。清醒認(rèn)識(shí)當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢，進(jìn)一步提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任感，切實(shí)把安全“紅線”意識(shí)和底線思維落實(shí)到?jīng)Q策部署工作，把各項(xiàng)工作抓嚴(yán)抓實(shí)抓細(xì)，堅(jiān)決防范遏制傷亡事故發(fā)生。

（二）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。一是投資人、實(shí)際控制人要按規(guī)定落實(shí)主體責(zé)任，加大對(duì)煤礦安全生產(chǎn)的管理力度，配齊配強(qiáng)安全管理人員，徹底解決安全管理混亂、安全管理人員不足的問題。二是南川二號(hào)煤礦要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，把制度完善落實(shí)在生產(chǎn)安全管理全過程和監(jiān)督檢查細(xì)節(jié)中，克服麻痹大意思想，徹底解決想不到、看不到、管不到的問題。三是立即組織開展全面的隱患大排查和機(jī)電運(yùn)輸專項(xiàng)檢查以及員工不安全行為的專項(xiàng)整治，認(rèn)真排查各類不安全隱患、完善物的不安全狀態(tài)、糾治人的不安全行為，對(duì)排查出的隱患、不安全行為和設(shè)備上的不安全狀態(tài)要制定臺(tái)賬，按照隱患整改“五落實(shí)、五到位”的要求，逐項(xiàng)進(jìn)行整改。

（三）嚴(yán)格現(xiàn)場安全管理。一是進(jìn)一步增強(qiáng)跟班領(lǐng)導(dǎo)、班組長、安檢員的安全管理精細(xì)化水平，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監(jiān)督管理作用，細(xì)化現(xiàn)場管理，及時(shí)消除事故隱患，確保工作現(xiàn)場職工安全作業(yè)。二是舉一反三，加強(qiáng)對(duì)礦井安全管理，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度，建立提升系統(tǒng)安全管理制度，并嚴(yán)格落實(shí)日常制度執(zhí)行及安全管理工作。三是充分研判潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，制定科學(xué)合理的安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，確定管控重點(diǎn)，明確管控責(zé)任，監(jiān)督落實(shí)到位，提高全體職工安全素質(zhì)和安全防范能力。

（四）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。一是認(rèn)真組織職工安全教育培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)職工自保、互保、聯(lián)保安全意識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險(xiǎn)辨識(shí)以及應(yīng)急處置能力。二是煤礦各級(jí)管理人員尤其是“關(guān)鍵少數(shù)人”要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，樹立法制思維，提高安全管理業(yè)務(wù)能力，堅(jiān)持依法管礦、依法辦礦，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)等行為。三是一線職工要認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度，形成按章作業(yè)的良好習(xí)慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。

（五）加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管。黃陵縣人民政府及黃陵縣煤炭局要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的法律法規(guī)及決策部署，加快淘汰斜井人車運(yùn)輸工作進(jìn)度。發(fā)揮好駐礦安全監(jiān)督員駐礦盯守作用，強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，進(jìn)一步堵塞漏洞和盲區(qū)，依法嚴(yán)厲打擊煤礦企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、工人違章作業(yè)等行為。定期會(huì)商、分析研判煤礦存在的突出問題，堅(jiān)持煤礦隱患排查治理，落實(shí)煤礦重大隱患掛牌督辦，堅(jiān)決防范和遏制煤礦事故發(fā)生。

黃陵縣南川二號(hào)煤炭實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司

“5·4”一般運(yùn)輸事故調(diào)查組

2023年10月8日