六盤水盤州謝家河溝煤礦“6·9”
頂板事故調查報告
六盤水盤州謝家河溝煤礦“6·9”
頂板事故調查組
編制日期：2023年8月4日 目錄
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
(二)事故發(fā)生地點情況
(三)企業(yè) (集團公司) 概況
二、事故發(fā)生經過及應急處置評估情況
(一)事故發(fā)生經過
(二)應急處置及救援情況
(三)善后處理情況
(四)事故應急處置評估
(五)事故報告情況
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失
四、事故原因和性質
(一) 直接原因
(二) 間接原因
(三) 事故性質
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡免予或不予追究責任人員
(二)建議給予行政處罰的人員
(三)對事故責任單位的處理建議
六、事故防范措施建議
(二)加強職工安全教育培訓
(三)加強風險管控及隱患排查治理
六盤水盤州謝家河溝煤礦“6·9”
頂板事故調查報告
2023年6月9日10時42分，貴州久泰邦達能源開發(fā)有限公司盤縣羊場謝家河溝煤礦(以下簡稱謝家河溝煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失407.96萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《中央編辦關于國家礦山安全監(jiān)察局設在地方的機構設置有關事項的通知》(中編辦發(fā)〔2021〕190號)等規(guī)定，2023年6月10日，國家礦山安全監(jiān)察局貴州局牽頭，會同六盤水市能源局、盤州市人民政府及其能源局、應急管理局、公安局、總工會等部門，成立了六盤水盤州謝家河溝煤礦“6.9”頂板事故調查組 (以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請盤州市紀委監(jiān)委派員介入調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調查取證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
謝家河溝煤礦位于六盤水市盤州市羊場鄉(xiāng)上午村，為設計能力45萬噸/年的生產礦井，礦區(qū)面積1.0135km²，開采深度+1660m～+1020m，為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等，煤層自燃傾向性為自燃，煤層具有爆炸性，隸屬貴州久泰邦達能源開發(fā)有限公司(以下簡稱久泰邦達公司)，由貴州邦達能源開發(fā)有限公司(以下簡稱邦達能源公司)負責安全生產管理。
謝家河溝煤礦“五職礦長”和有關安全管理人員：礦長施某，全面負責煤礦安全生產管理工作，是煤礦安全生產第一責任人;總工程師蔡某，全面負責煤礦安全生產技術管理工作;副礦長吳某林，負責煤礦生產管理工作;副礦長楊某謀，負責煤礦安全管理工作;副礦長蔡某貴，負責煤礦機電運輸管理工作。配備有地測副總工程師王某青、安全副總工程師余某井、通防副總工程師卜某海、采掘副總工程師劉某興、機電副總工程師石某雄、運輸副總工程師蔡某軍等6名副總工程師。配備有采煤、掘進、機電、安全、通防、地測等專業(yè)技術員23名。
職能機構設置：煤礦建立有安檢科、通防科、技術科、機電科、地測科、培訓科、調度室等安全生產職能部門。設置有綜采一隊、綜采二隊等20個隊組。全礦在冊職工843人，配備有持證安全員25人(從事安全員工作6人)等特種作業(yè)人員185人。
煤礦建立了安全生產崗位責任制和安全目標管理、安全教育培訓管理、安全辦公會議、安全監(jiān)督檢查、安全操作規(guī)程管理等安全管理制度。
2.煤礦勞動組織情況
煤礦勞動組織采用“三•八”制作業(yè)：夜班0:00至8:00，早班8:00至16:00，中班16:00至次日0:00。
3.煤層賦存情況
礦區(qū)內含煤地層為上二疊統(tǒng)龍?zhí)督M(P3l)，可采煤層13層，全區(qū)可采，從上到下分為上煤組和下煤組，M1、M3、M6-1、M6-3、M10、M12、M15、M17、M18煤層劃分為上煤組，M26、M27-2、M29-2、M32煤層劃分為下煤組。煤層傾角14～22°，平均17°，其中開采的M18煤層頂?shù)装鍘r性為泥質粉砂巖和粉砂質泥巖。
4.礦井主要生產安全系統(tǒng)
(1)開拓系統(tǒng)及采掘布置。礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井、行人斜井、輔助進風井、回風斜井等5條井筒，劃分為一個水平，水平標高為+1340m，三個采區(qū)進行開采，目前開采一采區(qū)，多煤層聯(lián)合布置，雙翼開采，采煤工藝為綜采。事故發(fā)生時井下布置有2個綜采工作面：11808綜采工作面、11508綜放工作面;4個掘進工作面：11508里塊回風巷、11508里塊回風聯(lián)絡巷、11508西翼運輸巷、11508里塊運輸聯(lián)絡巷。
(2)通風系統(tǒng)。礦井采用中央分列抽出式通風，主斜井、副斜井、行人斜井、輔助進風井進風，回風斜井回風。
(3)排水系統(tǒng)。在井底+1345m設置中央水泵房，水倉容量814m3，安裝3臺MD280-43×8(P)型多級離心泵，敷設2趟DN250排水管。
(4)供電系統(tǒng)。礦井采用“雙回路”供電，工業(yè)廣場設置10kV地面變電所，兩回10kV電源引自謝家河溝 35KV 變電站不同母線端。
(5)瓦斯抽采系統(tǒng)。地面建有永久瓦斯抽放泵站，高負壓系統(tǒng)安裝2臺2BE47202BY4型水環(huán)式真空泵，主管為DN500焊接鋼管，支管路為DN300焊接鋼管;低負壓系統(tǒng)安裝2臺2BE56202BY4型水環(huán)式真空泵，主管為DN600焊接鋼管，支管路為DN300焊接鋼管。
(6)提升運輸系統(tǒng)。主斜井安裝有DTL100/40/3*400型帶式輸送機，負責原煤運輸;副斜井安裝有DTC100/80/2*800型帶式輸送機，負責矸石運輸，采用單軌吊機車作為輔助運輸，負責運輸?shù)V井設備及材料;行人斜井安裝有RYJ37-30/1200(A)型架空乘人裝置。
(7)安全監(jiān)控及通信系統(tǒng)。安裝有KJ95X型安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ69J型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)和KTJ120型調度通信系統(tǒng)。
(二)事故發(fā)生地點情況
事故發(fā)生地點在11808綜采工作面102#液壓支架處。該工作面布置在M18煤層，距上覆M17煤層間距為8.4m。M18煤層平均厚度3.2m，平均傾角17°，頂板為泥質粉砂巖，底板為粉砂質泥巖。
11808綜采工作面于2022年12月形成，走向長度870m，傾向長度134m，采用走向長壁后退式采煤法，全部垮落法管理頂板，安裝ZY5000/19/42型雙柱掩護式綜采液壓支架支護，MG500/1170-WD型雙滾筒采煤機割煤，SGZ-764/2*315型刮板輸送機運煤。事故發(fā)生時，采面剩余走向長度376m，傾向長度176m，安裝支架117架。
11808綜采工作面在88#支架處的供液主管上安設球形截止閥，控制工作面88#-117#液壓支架供液?？刂?02#、103#、105#支架立柱升降的進、回液管為反向連接，操縱手柄操作方向與其他支架相反。
(三)企業(yè) (集團公司) 概況
邦達能源公司配備有董事長、總經理、總工程師和分管安全、生產、機電的副總經理，及采掘、通防、機電、地測副總工程師;設置有安全監(jiān)察部、生產技術部等9個職能部室，配備安全管理人員57人。
公司每月召開安全辦公會，每天召開調度會議對所屬煤礦生產安全等情況進行調度。每月對所屬煤礦開展安全綜合檢查，并派駐安監(jiān)員駐礦，監(jiān)督煤礦安全生產工作落實。2023年以來，公司對謝家河溝煤礦開展安全檢查31次，查處隱患問題377條;其中頂板專項檢查6次，查處隱患問題56條，已整改37條。
二、事故發(fā)生經過及應急處置評估情況
(一)事故發(fā)生經過
2023年6月9日8時30分，綜采二隊隊長侯某飛組織召開班前會，安排11808綜采工作面工作。當班出勤17人，其中：生產作業(yè)14人，由跟班隊長蔣某練負責;支架檢修3人，由李某華負責。當班全礦入井人員168人，帶班礦領導為通防副總工程師卜某海。
9時40分，蔣某練到達11808綜采工作面下出口，副班長潘某本、支架工沙某里等6人到達11808綜采工作面上出口。10時10分，潘某本、沙某里到11808綜采工作面40#支架處，參加由蔣某練組織的班前小會，蔣某練安排潘權本到上出口負責割煤前的拉底工作，安排沙某里巡查40#至117#支架后到上出口參加拉底作業(yè)。會后，蔣某練在工作面巡查，潘某本到上出口組織拉底，沙某里從40#支架往上進行支架檢查。
10時20分，支架檢修工李某華帶領李喆和學徒葉某師從11808回風巷到達工作面檢查支架，發(fā)現(xiàn)117#支架操縱閥組故障，需要停泵處理，李某華安排葉某師到88#支架處關閉球形截止閥，葉某師關閉后返回與李某華一起處理，處理完畢后，葉某師到88#支架處打開球形截止閥。
10時40分，沙某里檢查發(fā)現(xiàn)102#支架頂梁存在錯茬，便將102#支架升降手柄打至上升位(實際為下降位)，因88#支架處供液主管球形截止閥關閉，支架未動作，未將手柄復位便往上走。10時42分，當沙某里走至105#支架時，此時葉某師將88#支架處球形截止閥打開，102#支架頂梁開始下降，沙某里發(fā)現(xiàn)后，立即返至102#支架處試圖控制頂梁下降，約10秒后，102#支架頂梁下降，頂板冒落將沙萬里掩埋，并堵塞斷面，事故發(fā)生。
(二)應急處置及救援情況
10時42分，在11808綜采工作面上出口的潘某本及回風巷的侯某飛相繼發(fā)現(xiàn)風量變小，便到工作面查看，發(fā)現(xiàn)102#支架處人行道和運輸機道被頂板冒落的矸石堵塞，堆積至96#支架處。侯某飛立即組織清點人員，未發(fā)現(xiàn)沙某里，隨即組織開展現(xiàn)場救援工作。10時51分，潘某本向煤礦調度室匯報事故情況。
調度員瞿某毫接到事故報告后，隨即向安全副礦長楊某謀、礦長施某匯報。10時55分，楊某謀與生產副礦長吳某林趕往事故現(xiàn)場救援。11時06分，施某趕到調度室電話指揮現(xiàn)場搶險救援工作，安排正在+1345m底抽巷巡查的帶班礦領導卜某海及其他礦級管理人員趕到現(xiàn)場救援，并調動綜掘一隊、噴注二隊的職工參加救援?，F(xiàn)場搶險救援由生產副礦長吳某林指揮。
16時02分，現(xiàn)場清理到102#支架時，發(fā)現(xiàn)支架操作手柄處于降架狀態(tài)。16時35分，在101#～102#支架行人側搜救出已無生命體征的沙萬里，搶險救援結束。
(三)善后處理情況
事故發(fā)生后，善后工作已于2023年6月10日妥善處理。
(四)事故應急處置評估
事故發(fā)生后，煤礦立即啟動應急響應，組織搶險救援，處置過程未發(fā)生新的險情、未造成新的傷亡。
(五)事故報告情況
事故發(fā)生后，煤礦按規(guī)定向盤州市人民政府及有關部門報告了事故。
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失
經調查認定，該起事故造成1人死亡，直接經濟損失407.96萬元。
四、事故原因和性質
(一) 直接原因
支架供液主管未供液狀態(tài)下，支架工將支架升降手柄誤置于降架狀態(tài)，供液后支架下降，緊急處置時被垮落矸石掩埋，導致事故發(fā)生。
(二) 間接原因
1.現(xiàn)場安全管理不到位。(1)井下作業(yè)人員違章作業(yè)，支架工在支架未供液狀態(tài)下，操作支架升降手柄后未將手柄復位，作業(yè)前后均未安全確認;(2)支架檢修工開、關供液主管球形截止閥，未向班隊長匯報、未通知工作面作業(yè)人員。
2.職工安全教育培訓不到位。(1)安全教育培訓內容針對性不強，未對作業(yè)環(huán)境存在的安全風險、設備操作規(guī)程、自保互保知識等開展針對性培訓，職工安全意識不高和安全技能不足;(2)對新職工未開展實操測試，新職工不掌握崗位安全知識及相應技能，自?；ケＲ庾R和能力不足。
3.風險分析管控及隱患排查治理不到位。(1)未對綜采支架分段供液的安全風險進行研判，未制定安全管控措施;(2)支架立柱升降進、回液管連接不規(guī)范，部分支架進、回液管反接，易造成工人誤操作，未排查及消除隱患。
4.安全生產責任制落實有差距。(1)煤礦每班僅配備2名安全員開展井下安全巡查工作，不能滿足井下安全管理需要;(2)班隊長未認真落實安全生產責任，“班前小會”僅對工作進行分工，未強調安全注意事項。
5.煤礦上級集團公司安全管理不到位。(1)公司派駐礦安監(jiān)員履行監(jiān)督管理職責不到位，駐礦期間督促煤礦開展隱患排查治理工作不到位，未提出改進安全生產管理的意見。(2)公司2023年5月以來未督促謝家河溝煤礦落實安全風險辨識及管控措施。
(三) 事故性質
經調查認定，該起事故是一起責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡免予或不予追究責任人員
1.沙某里，謝家河溝煤礦綜采二隊支架工。安全意識淡薄，違章操作支架手柄，導致事故發(fā)生。對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責任。 (二)建議給予行政處罰的人員2.李某華，謝家河溝煤礦綜采二隊支架工，負責支架檢修工作。開、關供液主管球形截止閥未進行安全確認，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負主要責任。違反了《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款[]的規(guī)定，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項[]的規(guī)定，建議給予其警告，并處罰款。
3.蔣某練，謝家河溝煤礦綜采二隊跟班隊長。未及時發(fā)現(xiàn)和消除11808綜采工作面部分支架立柱進、回液管連接反向的隱患，對事故發(fā)生負主要責任。違反了《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款的規(guī)定，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予其警告，并處罰款。
4.侯某飛，謝家河溝煤礦綜采二隊隊長。未及時發(fā)現(xiàn)和消除11808綜采工作面部分支架立柱進、回液管連接反向的隱患，對事故發(fā)生負重要責任。違反了《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款的規(guī)定，依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予其警告，并處罰款。
5.余某井，謝家河溝煤礦安全副總工程師。未研判及消除11808綜采工作面供液主管、液壓支架存在的風險和隱患，對事故發(fā)生負重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款[]第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[]的規(guī)定，建議由其安全從業(yè)資格管理部門暫停其執(zhí)業(yè)資格，并處其上一年年收入百分之二十罰款。
6.劉某興，謝家河溝煤礦采掘副總工程師。未研判及消除11808綜采工作面供液主管、液壓支架存在的風險和隱患，對事故發(fā)生負重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議由其安全從業(yè)資格管理部門暫停其執(zhí)業(yè)資格，并處其上一年年收入百分之二十五罰款。
7.吳某林，謝家河溝煤礦副礦長，負責煤礦生產管理工作，分管煤礦頂板管理工作。未認真履行崗位職責，未對11808綜采工作面存在的風險因素開展辨識，未采取安全管理措施消除事故隱患，對事故發(fā)生負重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(三)項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議由其安全從業(yè)資格管理部門暫停其執(zhí)業(yè)資格，并處其上一年年收入百分之三十罰款。
8.楊某謀，謝家河溝煤礦副礦長，負責煤礦安全生產監(jiān)督管理、安全培訓等工作。未認真履行崗位職責，對職工安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(二)項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議由其安全從業(yè)資格管理部門暫停其執(zhí)業(yè)資格，并處其上一年年收入百分之三十罰款。
9.施某，謝家河溝煤礦礦長，煤礦安全生產第一責任人。履行主要負責人安全生產職責不到位，未落實本單位全員安全生產責任制，未落實風險分級管控制度，對事故發(fā)生負重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條[]第(一)、(五)項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項[]的規(guī)定，對其處上一年年收入百分之四十罰款。
10.侯某元，邦達能源公司派駐謝家河溝煤礦安監(jiān)員，負責謝家河溝煤礦安全檢查、監(jiān)督工作。未認真履行崗位職責，駐礦期間督促煤礦開展隱患排查治理工作不到位，未提出改進安全生產管理的意見，對事故發(fā)生負重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議由其安全從業(yè)資格管理部門暫停其執(zhí)業(yè)資格，并處其上一年年收入百分之二十五罰款。
11.譚某順，邦達能源公司副總經理，負責公司生產管理工作。未認真組織開展頂板危險源辨識和評估，對事故發(fā)生負重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(三)項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議由其安全從業(yè)資格管理部門暫停其執(zhí)業(yè)資格，并處其上一年年收入百分之二十五罰款。
12.高某，邦達能源公司副總經理，負責公司安全生產監(jiān)督管理工作。未認真組織開展頂板危險源辨識和評估，對事故發(fā)生負重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(三)項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，建議由其安全從業(yè)資格管理部門暫停其執(zhí)業(yè)資格，并處其上一年年收入百分之二十五罰款。
(三)對事故責任單位的處理建議
1.謝家河溝煤礦。安全風險辨識及隱患排查不到位、職工安全教育培訓工作不到位。對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項[]的規(guī)定，建議對謝家河溝煤礦處90萬元人民幣的罰款。
2.邦達能源公司。督促下屬煤礦開展安全風險辨識及隱患排查不到位、職工安全教育培訓工作不到位。對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規(guī)定，建議對邦達能源公司處50萬元人民幣的罰款。
六、事故防范措施建議
(一)加強現(xiàn)場安全管理。一是狠反“三違”，規(guī)范職工操作行為，杜絕違章作業(yè)。二是配齊配足現(xiàn)場安全管理人員，加強現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)督工作。三是督促現(xiàn)場作業(yè)人員每道工序前對作業(yè)環(huán)境進行安全確認，不具備安全條件不得作業(yè)。
(二)加強職工安全教育培訓。一是合理制定新入職職工培訓內容，定期開展安全實操和理論知識測試，確保具備適應本崗位的安全生產知識、技能和事故應急處理能力。二是常態(tài)化開展職工安全培訓工作，提高從業(yè)人員安全風險辨識能力、隱患處置能力及自?；ケＲ庾R。
(三)加強風險管控及隱患排查治理。一是定期召開頂板分析會，圍繞物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為及環(huán)境因素開展頂板風險辨識評估，研究制定加強頂板管理的措施。二是每班作業(yè)前組織開展隱患排查，對查出的隱患須采取安全措施，明確專人現(xiàn)場監(jiān)督安全工作。
(四)煤礦上級公司要認真履行安全管理職責。一是舉一反三，認真汲取本次事故教訓，加強對所屬煤礦安全監(jiān)督管理，督促煤礦認真開展風險辨識及隱患排查治理工作。二是對派駐煤礦安監(jiān)員履行崗位責任加強考核管理，切實履行安全生產主體責任，有效防范事故發(fā)生。
六盤水盤州謝家河溝煤礦“6·9” 頂板事故調查組
2023年8月4日
