畢節(jié)百里杜鵑化窩煤礦“5·15”機電事故調(diào)查報告
畢節(jié)百里杜鵑化窩煤礦“5·15”機電事故調(diào)查報告
畢節(jié)百里杜鵑化窩煤礦“5·15”機電事故調(diào)查組
2023年6月12日 目 錄
一、事故單位基本情況
(一) 礦井概況。
1.證照情況。
3.礦井開采技術(shù)條件。
4.礦井開拓開采情況。
5.主要系統(tǒng)概況。
(二)事故地點概況。
二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
(二)搶險救援經(jīng)過及善后情況。
(三)事故報告情況。
(四)事故應急處置評估。
(五)事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況。
三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟損失
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
(二)間接原因。
1.工人現(xiàn)場違章作業(yè)。
3.安全教育培訓不到位。
(三)事故類型。
五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡，建議不再追究的責任人員。
(二)建議給予行政處罰的企業(yè)人員。
(三)對事故責任單位的處理建議。
六、事故防范和整改措施建議
(一)認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。
(二)深刻吸取事故教訓，強化隱患排查治理。
(四)加強機電運輸管理。
(五)認真做好職工安全教育和培訓工作。
(六)嚴格事故信息報送。
畢節(jié)百里杜鵑化窩煤礦“5·15”機電事故
調(diào)查報告
2023年5月15日2時25分，貴州百里杜鵑潤景能源投資有限公司貴州百里杜鵑金坡鄉(xiāng)化窩煤礦(以下簡稱化窩煤礦)31502綜采工作面發(fā)生一起機電(機械傷害)事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失563.9萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《中央編辦關(guān)于國家礦山安全監(jiān)察局設在地方的機構(gòu)設置有關(guān)事項的通知》(中編辦發(fā)〔2021〕190號)等規(guī)定，2023年5月15日，由國家礦山安全監(jiān)察局貴州局牽頭，會同畢節(jié)市能源局、百里杜鵑管理區(qū)管理委員會及區(qū)能源局、公安(分)局、應急局和工會，成立了化窩煤礦“5·15”機電(機械傷害)事故調(diào)查組 (以下簡稱事故調(diào)查組) ，全面開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請區(qū)紀檢監(jiān)察工委參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一) 礦井概況。
貴州百里杜鵑潤景能源投資有限公司貴州百里杜鵑金坡鄉(xiāng)化窩煤礦，隸屬貴州百里杜鵑潤景能源投資有限公司，位于貴州省畢節(jié)市百里杜鵑管理區(qū)金坡鄉(xiāng)化窩村，為設計生產(chǎn)能力30萬噸/年的正常生產(chǎn)礦井，礦井瓦斯等級為高瓦斯。
1.安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和人員配備情況。
法定代表人白某林;礦長許某迎，煤礦安全生產(chǎn)第一責任人，負責全面安全生產(chǎn)工作;總工程師涂某偉，負責技術(shù)管理工作;安全副礦長王某榮，分管安全生產(chǎn)管理工作;生產(chǎn)副礦長劉某，負責生產(chǎn)管理工作;機電副礦長孫某峰，負責機電運輸管理工作，以上人員均持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。配有安全副總工程師史某平，通防副總工程師司某，地測副總工程師趙某朝，機電副總工程師陳某強，采掘副總工程師潘某算，安全技術(shù)員李某，通防技術(shù)員吳某紀，地測技術(shù)員晏某，機電運輸技術(shù)員段某，采掘技術(shù)員張某祥、李某勇等副總工程師和工程技術(shù)人員。設立有安全科、通防科、生產(chǎn)技術(shù)科、機電運輸科、地質(zhì)防治水科、調(diào)度室等6個安全生產(chǎn)管理科室?，F(xiàn)有職工335人，煤礦配備特種作業(yè)人員共71名：安全檢查作業(yè)人員12名、瓦斯檢查作業(yè)人員11名、安全監(jiān)控作業(yè)人員9名、探放水作業(yè)人員10名、井下電氣作業(yè)人員5名、爆破作業(yè)人員4名、瓦斯抽采人員6人、采煤機司機7名、提升機司機2名、防突工5人。
礦井采用三八工作制，采煤工作面早班檢修，中、夜班組織生產(chǎn);掘進工作面三班正常組織生產(chǎn)。其它輔助工隊人員根據(jù)生產(chǎn)需要進行安排，按照勞動定員規(guī)定組織生產(chǎn)作業(yè)。
2.礦井開采技術(shù)條件。
礦區(qū)內(nèi)可采煤層有M4、M9、M15號煤層，M4煤層平均厚度為1.4m,M9煤層平均厚度為1.4m，M15煤層平均厚度為1.7m，煤層傾角平均9°，M4、M9煤層平均間距為26.33m、M9、M15煤層平均間距64.02m。M4、M9、M15煤層自燃傾向性為Ⅲ類不易自燃,煤塵無爆炸性;水文地質(zhì)條件復雜程度為中等。
3.礦井開拓開采情況。
礦井采用斜井開拓，礦區(qū)劃分為兩個水平、四個采區(qū)，水平標高為+1455m和+1364m。+1455m標高以上為一采區(qū)，+1455m～+1364m標高為二采區(qū)，M15煤層在+1370標高以上突出鑒定范圍內(nèi)為三采區(qū)，+1370運輸大巷南翼方向至井田邊界劃分為四采區(qū)。目前該礦主采M15煤層，在三采區(qū)范圍內(nèi)進行采掘作業(yè)，布置有31502綜采工作面，31503切眼、31503運輸巷、北翼行人上山掘進工作面。
4.主要系統(tǒng)概況。
(1)通風系統(tǒng)：礦井采用中央并列式通風方式，機械抽出式通風方法，主要通風機選用2臺FBCDZNo·21型對旋軸流通風機，掘進工作面采用壓入式通風方法，目前礦井總進風量為4891 m3/min，總回風量為4977m3/min。
(2)提升運輸系統(tǒng)：副斜井配備一臺型號為JTP-1.6×1.2變頻絞車，配套電機功率1132kW，擔負提升設備、材料的任務。煤流運輸系統(tǒng):31502綜采面、北翼行人上山掘進工作面、北翼機軌合一掘進工作面原煤運至1364運輸大巷煤倉，再通過1364運輸大巷煤倉下口給煤機運至主井強力皮帶機，后通過主井強力皮帶機運至地面，其中主井強力皮帶機型號為DTL100/80/2×200，帶寬800mm，帶速2.1m/s，輸送能力200t/h，給煤機型號為GLD800/7.5S。
(3)供電系統(tǒng)：地面10kV變電所配置兩臺1250kVA主變壓器，采用雙回路供電。一回路電源引自金坡35kV變電站，二回路電源引自仁和35kV變電站。一臺1000kVA柴油發(fā)電機作為自備電源，滿足單回路運行期間通風、排水需要。
(5)壓風系統(tǒng)：壓風機房配備1臺MDE200A型螺桿式空氣壓縮機，風量為42m3/min，排氣壓力0.80MPa。
(6)監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)：安全監(jiān)控系統(tǒng)為KJ90X型煤礦綜合監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。地面監(jiān)控中心操作室配備兩臺主機，有雙機熱備功能，并能正常自動切換;井下使用KJJ15型礦用本安型百兆環(huán)網(wǎng)交換機，安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)配備的激光甲烷傳感器具有自診斷功能，在用監(jiān)測監(jiān)控分站和傳感器數(shù)量滿足要求。
(7)安全避險六大系統(tǒng)：人員定位系統(tǒng)、緊急避險系統(tǒng)、壓風自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、通信聯(lián)絡系統(tǒng)運行正常。
(二)事故地點概況。
事故發(fā)生在31502綜采工作面1號支架處。31502綜采工作面開采的M15煤層傾角平均9°，煤厚平均1.3m，采高2.4m，頂板巖性為泥巖、粉砂巖;底板巖性為泥巖、鋁土巖。
31502綜采工作面采面斜長150米，走向長1200米，采煤方式為傾斜長壁后退式，目前傾向剩余可采長度805.8米，全部垮落法管理頂板?；夭晒に嚍榫C合機械化采煤，采煤機型號：MG2×160/730-AWD，刮板輸送機型號：SGZ764/500，工作面共安裝有101組掩護式液壓支架，其中：96組型號為ZY4200/11/26，另外5組型號為ZYG4200/13/30。
經(jīng)現(xiàn)場勘察，31502綜采工作面1號支架頂梁下表面距底板間距1780mm，支架向行人側(cè)傾斜，傾角12°。1號支架和2號支架頂梁前端間距600mm，尾部間距440mm。1號支架上方頂板平整，面向采空區(qū)1號支架左側(cè)有3根單體柱配合π型梁作為端頭支護，第2根單體柱表面從上至下有劃痕，長度430mm;單體柱左側(cè)有大量硫鐵結(jié)核矸石堆放，高度1m左右，矸石表面存在明顯打設單體的痕跡。1號支架底座(鄰近2號支架一側(cè))抬起，高度150mm，頂梁(人行道一側(cè))距頂板150-300mm。1號支架前梁下方矸石表面有少量血跡。
二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2023年5月14日22時30分，采煤隊長樊某平組織召開班前會，安排31502綜采工作面正?；夭?。采面當班作業(yè)人員16人，具體分工為采煤機司機蔡常某、尹某梁2人負責操作割煤機，張某友、奚某才2人負責拉架、推溜，楊某輝、袁某正2人負責打超前支護，關(guān)某寶負責操作刮板輸送機，潘某利負責操作轉(zhuǎn)載機，羅某負責機電管理，黃某貴負責操作皮帶機，杜某明、楊某、陳某倫、吳某國4人負責處理大塊矸石和清理浮煤，班長王某林、副班長王某林(死者)負責組織采面正常生產(chǎn)。
5月15日0時30分左右，當班16人陸續(xù)到達31502綜采工作面，班長王某林與上一班班長姜某成完成交接后，安排從20號支架開始向機頭方向割煤，割完以后返空刀到機尾再往下割。
5月15日2時25分左右，在采面下出口開刮板運輸機的關(guān)某寶和在附近休息的杜某明、楊某看見王某林獨自1人在調(diào)整1號支架。不一會，突然聽到一聲異響，隨后關(guān)某寶等人和正在6號支架處理大塊矸石的王某林、陳某倫，趕到1號支架位置時，發(fā)現(xiàn)當班副班長王某林趴在1號支架下面矸石上，事故發(fā)生。
(二)搶險救援經(jīng)過及善后情況。
事故發(fā)生后，王某林、關(guān)某寶、陳某倫、奚某才、杜某明等人在1號支架對王某林進行施救。奚某才把支架升起后，將傷者王某林救出。5月15日3時20分左右，王某林、張某友等人將王某林運送到副井口。生產(chǎn)副礦長劉某、綜采隊隊長樊某平、后勤負責人張某等人立即用皮卡車將王某林送往黔西市林東醫(yī)院救治。5月15日4時8分送到黔西市林東醫(yī)院，經(jīng)值班醫(yī)生診斷，王某林已無生命體征。
目前，事故善后工作已妥善處理完畢。
(三)事故報告情況。
2023年5月15日2時31分礦長許某迎接到煤礦值班人員報告，31502綜采工作面發(fā)生一起工傷，4時8分經(jīng)醫(yī)院確認傷者王某林死亡后，煤礦于5月15日4時57分向百里杜鵑管理區(qū)能源局報告事故情況，事故遲報。
(四)事故應急處置評估。
事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即組織救援，及時向礦調(diào)度室進行匯報，調(diào)度室值班人員按要求向礦主要負責人進行匯報。礦井主要負責人未第一時間聯(lián)系救護車到礦對傷者進行搶救，安排礦上皮卡車將傷者運送醫(yī)院救治，延誤了救治時間。
本次應急救援工作整改建議：結(jié)合礦井實際編制各類事故專項應急救援預案，加強應急預案的培訓，加強事故演練，確保事故發(fā)生時，各小組能按照責任分工，迅速開展好救援工作。
(五)事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況。
據(jù)黔西市林東醫(yī)院門診病歷記錄，5月15日4時8分，工友將王某林送到黔西林東醫(yī)院，經(jīng)值班醫(yī)生周某青診斷，王某林已無呼吸、心跳、四肢冰涼，判定已無生命體征。王某林左側(cè)顱骨塌陷，左側(cè)頭頂部可見約5cm裂口，深達腦組織，傷口周圍大量血跡附著，可見血染腦組織外溢及耳鼻漏，捫及明顯骨擦感，頸部、胸部、腹部、四肢無明顯畸形，未見開放性傷口。診斷為顱骨開放性骨折伴隨重度腦挫裂傷。
受畢節(jié)市公安局百里杜鵑分局委托，貴州名鑒司法鑒定中心對王某林死亡原因進行司法鑒定，2023年5月18日出具了《司法鑒定意見書》。對王某林頭顱局部進行解剖，見顱骨崩裂性多發(fā)骨折、顱內(nèi)出血、腦挫傷等,顱腦損傷特點為外輕內(nèi)重,其顱骨崩裂性骨折為顱腦受到左右擠壓形成的整體變形所致,排除斧錘、棍棒、磚石及銳器等損傷,其顱腦所受損傷的程度屬重型,傷后導致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。經(jīng)鑒定，死者王某林系重型顱腦損傷導致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。
三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟損失
經(jīng)調(diào)查認定，該起事故造成1人死亡 ，直接經(jīng)濟損失563.9萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
當班作業(yè)人員使用單體液壓支柱調(diào)整31502綜采工作面1號支架時，單體液壓支柱滑倒，懸空的支架失穩(wěn)(下墜、滑移)撞擊王成林導致事故發(fā)生。
(二)間接原因。
1.工人現(xiàn)場違章作業(yè)。王某林違反《31502綜采工作面補充安全技術(shù)措施》中“使用單體支柱調(diào)架時，不少于三人操作”規(guī)定，獨自1人使用單體支柱調(diào)整支架。
2.煤礦安全管理不到位。一是現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境差，采面下出口和1號支架附近堆積大量硫鐵結(jié)核矸石，導致調(diào)整1號支架的操作空間狹窄。二是未及時消除事故隱患。當班班長在發(fā)現(xiàn)1號、2號支架分家的情況，未先消除事故隱患，就組織生產(chǎn)作業(yè)。三是帶班領(lǐng)導未認真履行職責。上一班的帶班領(lǐng)導未向當班的帶班領(lǐng)導說明31502綜采面工作面存在1號、2號支架分家的安全隱患;當班帶班領(lǐng)導直至事故發(fā)生時仍未到生產(chǎn)作業(yè)的采面進行巡查檢查。
3.安全教育培訓不到位。作業(yè)人員未按規(guī)定培訓即入井作業(yè)。煤礦招聘的新工人(含王成林)未培訓滿72學時就入井作業(yè)，安全意識差，自保互保能力弱。
(三)事故類型。
經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起機電(機械傷害)事故。
(四)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起責任事故。
五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡，建議不再追究的責任人員。
王某林，化窩煤礦當班副班長。違反《31502綜采工作面補充安全技術(shù)措施》，獨自1人操作單體支柱對傾斜的1號支架進行調(diào)整，在注液過程中單體柱滑倒，支架失穩(wěn)，砸中其頭部，造成事故。對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
(二)建議給予行政處罰的企業(yè)人員。
1.王某林，化窩煤礦當班班長。對班組作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作管理不力，在發(fā)現(xiàn)31502綜采工作面1號、2號支架分家的情況，未先消除事故隱患，就組織生產(chǎn)作業(yè)。對事故發(fā)生負主要責任。其行為違反了《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項[]的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款。
2.劉某明，化窩煤礦當班安全員。對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督不力，在發(fā)現(xiàn)31502綜采工作面1號、2號支架分家的情況，未及時督促消除事故隱患。對事故發(fā)生負主要責任。其行為違反了《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款。
3.陳某強，化窩煤礦機電副總工程師，當班帶班領(lǐng)導。未認真履行安全管理職責，未嚴格按照煤礦制定的《化窩煤礦領(lǐng)導帶班下井制度》對重點部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查巡查。對事故發(fā)生負重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[]的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理從業(yè)資格，并處按上一年年收入40%罰款。
4.王某榮，化窩煤礦安全副礦長和事故上一班帶班領(lǐng)導。未認真履行安全管理職責，對新招錄的職工培訓不足72小時入井作業(yè)的情況失察，未向當班的帶班領(lǐng)導說明31502綜采面工作面1號、2號支架分家的安全隱患。對事故發(fā)生負重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理從業(yè)資格，并處按上一年年收入49%罰款。
5.劉某，化窩煤礦生產(chǎn)副礦長。未認真履行安全管理職責，未及時消除采面下出口長期堆積硫鐵結(jié)核矸石致空間狹窄的隱患。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理從業(yè)資格，并處按上一年年收入30%罰款。
6.許某迎，化窩煤礦礦長。未認真履行安全管理職責，未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;未認真落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，對各級安全管理人員的履職情況監(jiān)督檢查不力。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項[]的規(guī)定，建議對其處按上一年年收入40%罰款。事故發(fā)生后，其未按規(guī)定時間向有關(guān)部門報告事故，遲報事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款[]的規(guī)定，建議對其處按上一年年收入70%罰款。兩項合并罰款。
(三)對事故責任單位的處理建議。
化窩煤礦?；C煤礦安全生產(chǎn)主體責任不落實，對事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項[]的規(guī)定，建議對其處90萬元的罰款。事故后發(fā)生，未按照規(guī)定及時上報，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第(一)項[]之規(guī)定，建議給予警告，對其處10萬元的罰款。兩項合并建議對其給予警告，并處100萬元罰款。
六、事故防范和整改措施建議
(一)認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。煤礦企業(yè)要堅持“人民至上、生命至上”理念，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，堅守安全生產(chǎn)底線，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與發(fā)展的關(guān)系，切實提高依法辦礦管礦意識，認真落實安全生產(chǎn)主體責任，提高煤礦安全管理水平，改善煤礦安全基礎(chǔ)條件，有效防范和遏制各類事故。
(二)深刻吸取事故教訓，強化隱患排查治理?；C煤礦要迅速開展事故警示教育活動，“舉一反三”，結(jié)合煤礦安全生產(chǎn)綜合整治、重大事故隱患排查整治，全面開展隱患排查治理,認真排查排除現(xiàn)場存在的安全隱患，確保崗位操作安全。
(三)強化現(xiàn)場安全管理。加強現(xiàn)場環(huán)境治理力度，改善現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境;認真落實現(xiàn)場管理人員崗位職責，做好現(xiàn)場安全確認工作，及時消除各類安全生產(chǎn)事故隱患;落實好現(xiàn)場管理人員帶班盯崗管理制度，堵塞現(xiàn)場安全管理漏洞;加大對現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查力度，將各類生產(chǎn)安全事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。
(四)加強機電運輸管理。煤礦要落實好機電運輸各層級安全生產(chǎn)責任制，嚴格執(zhí)行機電運輸各項管理制度，認真落實操作規(guī)程和安全技術(shù)措施，確保機電設備完好、安全設施和保護裝置健全、靈敏、可靠，按操作規(guī)程操控和運行，嚴禁違規(guī)操作。
(五)認真做好職工安全教育和培訓工作。加大“三大規(guī)程”學習貫徹力度，提升員工安全素質(zhì)和職工危險預知、危害辨識能力,強化職工自主保安和相互保安意識,杜絕違章現(xiàn)象發(fā)生，強化技術(shù)管理人員現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，確?，F(xiàn)場嚴格按照規(guī)程措施規(guī)定作業(yè)。
(六)嚴格事故信息報送。煤礦企業(yè)要認真學習貫徹《國家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于印發(fā)<礦山生產(chǎn)安全事故事故報告和調(diào)查處理辦法>的通知》(礦安〔2023〕7號)的學習貫徹，嚴格執(zhí)行事故信息報送有關(guān)規(guī)定，認真按照規(guī)定的時限和程序報告事故信息，杜絕瞞報、遲報、漏報事故。
