2023年7月24日17時48分，窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦(以下簡稱海石灣煤礦)1100瓦斯抽放巷36#鉆場發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失170.286萬元。

　　事故發(fā)生后，海石灣煤礦向窯街煤電集團有限公司報告，窯街煤電集團有限公司按程序向相關(guān)單位報告了事故。接到事故報告后，蘭州市應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)，由國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會同蘭州市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會等有關(guān)部門，依法成立了窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦“7·24”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請?zhí)m州市紀委監(jiān)委介入調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和類別，提出了對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范措施。

　　一、事故發(fā)生單位基本情況

　　(一)甘肅能化股份有限公司

　　甘肅能化股份有限公司的前身為甘肅靖遠煤電股份有限公司，是甘肅省煤炭行業(yè)上市公司。2022年12月，甘肅靖遠煤電股份有限公司并購窯街煤電集團有限公司上市后，更名為甘肅能化股份有限公司，下轄甘肅靖煤能源有限公司和窯街煤電集團有限公司，形成了以煤炭開采、洗選、銷售為核心的主業(yè)，現(xiàn)有9處生產(chǎn)礦井，3處基建礦井。

　　(二)窯街煤電集團有限公司

　　窯街煤電集團有限公司是由始建于1958年的原窯街礦務(wù)局改制成立。2022年12月，經(jīng)中國證券監(jiān)督管理委員會批準，窯街煤電集團有限公司成為甘肅能化股份有限公司的全資子公司?，F(xiàn)有4處生產(chǎn)礦井，2處基建礦井，海石灣煤礦為其下屬主力生產(chǎn)礦井之一。

　　(三)海石灣煤礦

　　1.基本情況

　　海石灣煤礦始建于1993年12月，2007年5月30日正式投產(chǎn)，井田面積約6.2km2，核定原煤生產(chǎn)能力180萬噸/年。礦井為煤與二氧化碳突出和沖擊地壓礦井，現(xiàn)有五個進風(fēng)井，兩個回風(fēng)井，開拓方式為平硐-立井-斜井，采煤方法為走向長壁綜采放頂煤，通風(fēng)方式為兩翼對角式。主采煤層為煤二層，煤層自燃傾向性為自燃，最短自然發(fā)火期為48天，煤塵具有爆炸性，礦井地質(zhì)類型為極復(fù)雜，水文地質(zhì)類型簡單。

　　該礦現(xiàn)在冊職工2266人，具有初、中、高級專業(yè)技術(shù)職稱203人，“三項”崗位人員711人。礦井設(shè)有17個機關(guān)部室、20個基層區(qū)隊，配齊了“五職”礦長。礦井安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”裝備齊全。

　　2.礦井證照情況

　　礦井“三證一照”齊全有效。

　　證照名稱

　　編號

　　有效期限

　　采礦許可證

　　C1000002011061140113395

　　2020年5月21日

　　至2050年5月21日

　　安全生產(chǎn)許可證

　　(甘)MK安許證字

　　〔2021〕G0365B

　　2021年5月27日

　　至2024年5月26日

　　工商營業(yè)執(zhí)照

　　統(tǒng)一社會信用代碼

　　91620000224552058P

　　2001年12月30日

　　至2051年12月29日

　　主要負責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證

　　620403198406080032(趙龍)

　　2023年6月28日

　　至2026年6月27日

　　(四)甘肅華能工程建設(shè)有限公司

　　1.基本情況

　　甘肅華能工程建設(shè)有限公司(以下簡稱華能公司)由原甘肅煤炭第二工程公司改制成立，是甘肅靖煤能源有限公司的全資子公司，具有礦山工程施工總承包一級資質(zhì)。

　　公司下設(shè)6個礦建分公司，3個建筑分公司，1個機電安裝分公司和1個商品混凝土分公司?，F(xiàn)在冊職工309人，其中，技術(shù)管理人員共189人，具有初、中、高級專業(yè)技術(shù)職稱127人。現(xiàn)有一級項目經(jīng)理16人，二級項目經(jīng)理42人。

　　2.華能公司證照情況

　　證照名稱

　　編號

　　有效期限

　　安全生產(chǎn)許可證

　　(甘)白FM安許證字〔0133〕號

　　2025年3月27日

　　建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書

　　D162027713

　　2023年12月31日

　　工商營業(yè)執(zhí)照

　　91620400745881324Q

　　2053年3月30日

　　華能公司“二證一照”齊全有效。

　　3.甘肅華能工程建設(shè)有限公司第三礦建分公司情況

　　海石灣煤礦將1100瓦斯抽放巷穿層鉆孔施工工程發(fā)包給華能公司，該項目由甘肅華能工程建設(shè)有限公司第三礦建分公司(以下簡稱第三礦建分公司)負責(zé)。公司設(shè)有經(jīng)理1人，負責(zé)對海石灣煤礦礦建項目部的安全監(jiān)督管理。

　　4.海石灣煤礦礦建項目部情況

　　第三礦建分公司于2022年3月成立海石灣煤礦礦建項目部(以下簡稱項目部)負責(zé)施工1100瓦斯抽放巷穿層鉆孔工程?，F(xiàn)在冊職工50人，其中，項目經(jīng)理1人，項目副經(jīng)理4人，其他管理人員3人，瓦斯抽采工8人，井下電鉗工1人，井下輔助工29人，地面輔助工4人。

　　(五)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

　　事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，海石灣煤礦當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為防沖副總工程師何偉斌在6126掘進工作面。項目部作業(yè)人員在1100瓦斯抽放巷施工抽放鉆孔，當(dāng)班無帶班領(lǐng)導(dǎo)。

　　(六)事故地點概況

　　通過現(xiàn)場勘查和調(diào)查詢問，綜合分析認定事故地點位于1100瓦斯抽放巷36#鉆場鉆機處。

　　1.巷道基本情況

　　1100瓦斯抽放巷設(shè)計長度1578m，巷道斷面形狀為半圓拱型，巷道支護方式為錨噴支護，巷道寬度5.0m，高度4.0m，斷面17.3m2，巷道內(nèi)布置62個抽采鉆場和一臺DSJ-100/63/200型帶式輸送機，鉆場為邁步式布置，間距20m。

　　36#鉆場位于1100瓦斯抽放巷內(nèi)，距巷口757.6m，斷面形狀為半圓拱型，支護方式為錨噴支護，鉆場深度4.0m、寬度4.8m、高度4.5m。36#鉆場共設(shè)計瓦斯抽采穿層鉆孔78個，已施工完成55個鉆孔且全部臨時并入連抽，事故發(fā)生時正在施工7#鉆孔，設(shè)計方位151°，傾角37°，孔深90m。

　　2.機電設(shè)備情況

　　36#鉆場內(nèi)安裝有QBZ-80開關(guān)、KDP21G型自動放水器、SJX.00B型防噴裝置和ZDY4500LX(D)煤礦用履帶式液壓鉆機各一臺。鉆場口帶式輸送機側(cè)安裝3塊防護欄，第一塊長高分別為1.5m、1.2m，第二、第三塊長高均為1.5m。

　　3.事故現(xiàn)場情況

　　36#鉆場內(nèi)鉆機長寬高分別為3950mm、990mm、2070mm，鉆機距離鉆場口以里900mm-1900mm傾斜擺放(面向鉆場方向，下同)。7#鉆孔內(nèi)共有64根鉆桿，總重量992kg，每根鉆桿φ73.5mm，長度1000mm，重量15.5kg，其中，鉆孔處外露鉆桿長度3880mm，導(dǎo)軌組件處外露鉆桿長度2370mm。拆卸鉆機夾持器后發(fā)現(xiàn)，卡瓦磨損嚴重，四根夾緊彈簧中有一根斷裂成數(shù)段。

　　鉆場靠左幫放置一個鉆桿存放架，長寬高分別為1.1m、1m、1.2m，共存放4層、51根鉆桿;鉆機正下方的底板有一個連接水管的水辮，帶式輸送機護欄處懸掛一根風(fēng)管，鉆機下方至護欄處底板有血跡。

　　(八)相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定及執(zhí)行情況

　　1.《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》(原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第30號)第五條：特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》(以下簡稱特種作業(yè)操作證)后，方可上崗作業(yè)。

　　通過調(diào)查，16#、36#、38#鉆場事故當(dāng)班7名瓦斯抽采作業(yè)人員，僅有16#鉆場中1人取得特種作業(yè)操作證，6人無證從事瓦斯抽采鉆孔施工和瓦斯抽采設(shè)備操作。

　　2.《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》(原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3號)第四條：生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)接受安全培訓(xùn)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

　　通過調(diào)查，項目部《考勤冊》中，鉆機司機陳天祥等多人2022年4月8日未出勤，但鉆機操作規(guī)程培訓(xùn)簽名單中出現(xiàn)培訓(xùn)簽名;個別職工2023年7月5日未出勤，但礦用履帶式液壓鉆機的日常維護、操作規(guī)程培訓(xùn)簽名單中出現(xiàn)培訓(xùn)簽名;未組織個別新入職瓦斯抽采設(shè)備操作人員參加鉆機操作規(guī)程培訓(xùn)，操作人員不清楚鉆機型號，不了解噴孔、頂鉆、卡鉆需要采取的應(yīng)急處置措施。

　　3.《1100水平瓦斯、油氣突出綜合防治項目1100瓦斯抽放巷穿層鉆孔工程施工安全技術(shù)措施》：鉆進時，嚴禁在立軸給進裝置下方操作，以免鉆桿滑落打傷人員。鉆孔施工人員要站位準確，加強自保、互保意識，在施工過程中要相互配合，做到“三不傷害”。

　　通過調(diào)查，鉆機司機陳天祥違章蹲在導(dǎo)軌后方更換風(fēng)管，被鉆孔內(nèi)突然滑落的鉆桿擊中頭部。

　　4.項目部《值班、帶(跟)班管理制度》：項目經(jīng)理每月下井次數(shù)不得少于6次，帶班次數(shù)不得少于3次;項目副經(jīng)理每月下井次數(shù)不得少于10次，帶班次數(shù)不得少于5次。

　　通過調(diào)查，項目部未制定每月帶班下井計劃。抽查2023年5月1日至7月24日人員定位系統(tǒng)數(shù)據(jù)，項目部經(jīng)理未下井。

　　5.《ZDY4500LX(D)煤礦用履帶式液壓鉆機使用維護說明書》：鉆機司機每班編制3人，1人操作設(shè)備，2人看護電纜或更換鉆桿的配合工作。

　　設(shè)備的關(guān)鍵易損件如密封件、動力旋轉(zhuǎn)部件、鎖緊部件等出現(xiàn)泄露、磨損時，必須及時更換。設(shè)備的檢修分為：日常維修，每班和每月維修;定期維修，每周和每月維修。

　　通過調(diào)查，36#、38#鉆場事故當(dāng)班各編制2人。項目部僅配備2名維修人員并承擔(dān)鉆孔施工任務(wù);未建立鉆機檢查維修制度，未按照說明書要求定期檢查維修鉆機，事故鉆機夾持器卡瓦磨損嚴重(見圖1)，4根夾緊彈簧中有1根斷裂失效(見圖2)。

　　圖1事故鉆機夾持器卡瓦

　　圖2事故鉆機夾持器組件

　　6.《1100水平瓦斯、油氣突出綜合防治項目1100瓦斯抽放巷穿層鉆孔工程安全管理協(xié)議》甲方(海石灣煤礦)的安全職責(zé)、權(quán)力和義務(wù)：按照礦井安全技術(shù)措施審批程序，對乙方的《作業(yè)規(guī)程》《安全技術(shù)措施》等進行審批。

　　通過調(diào)查，海石灣煤礦對項目部編制的《1100水平瓦斯、油氣突出綜合防治項目1100瓦斯抽放巷穿層鉆孔工程施工安全技術(shù)措施》危險源辨識中缺少鉆桿滑出風(fēng)險的辨識、《1100水平瓦斯、油氣突出綜合防治項目1100瓦斯抽放巷穿層鉆孔工程施工組織設(shè)計(補充)》中缺少設(shè)備檢修時間等審批不嚴。

　　7.《海石灣煤礦機電管理制度匯編》(海礦發(fā)〔2020〕262號)機電設(shè)備管理制度：通風(fēng)防火部是礦“一通三防”類設(shè)備設(shè)施的主管部室，負責(zé)“一通三防”類設(shè)備設(shè)施的日常維護保養(yǎng)工作，并檢查落實設(shè)備設(shè)施安全使用、維護保養(yǎng)、檢修情況，保證設(shè)備設(shè)施完好、安全運行。

　　通過調(diào)查，海石灣煤礦通風(fēng)防火部主管項目部瓦斯抽采工作，負責(zé)檢查落實鉆孔施工和抽放設(shè)備安全運行。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和應(yīng)急處置評估情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年7月24日12時00分，項目部值班技術(shù)員趙慶陽組織召開班前會，跟班隊長尤節(jié)節(jié)、班組長潘卓、鉆機司機陳天祥、輔助工趙杰和王文立等8人參會。會上，尤節(jié)節(jié)安排每兩人負責(zé)一臺鉆機，分別在16#、36#、38#鉆場施工抽放鉆孔，并強調(diào)了安全注意事項，陳天祥和趙杰被安排到36#鉆場施工7#鉆孔。14時00分許，陳天祥、趙杰到達36#鉆場，陳天祥對鉆機外部進行檢查后開始作業(yè)，施工至62m時見煤，施工至64m后準備將水管更換為風(fēng)管。17時48分，陳天祥從鉆機左側(cè)拿起風(fēng)管走到鉆機后方蹲下，鉆孔中的鉆桿突然滑落擊中陳天祥頭部。

　　(二)事故救援情況

　　趙杰看見滑落的鉆桿擊中陳天祥顱腦后側(cè)，立即上前查看并大聲呼叫救援。在附近作業(yè)的潘卓、尤節(jié)節(jié)、王文立陸續(xù)進入鉆場查看情況，經(jīng)過商議后由潘卓啟動鉆機，將滑落的鉆桿升起，合力把陳天祥抬出鉆場護送升井并運送至蘭州市第五醫(yī)院急救，19時45分，經(jīng)搶救無效死亡。

　　(三)傷亡人員情況

　　蘭州市紅古區(qū)公安司法鑒定中心《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定報告》((蘭紅)公(司)鑒(法)字〔2023〕3號)認定：陳天祥系重度顱腦損傷死亡。

　　(四)事故發(fā)生時間和報告情況

　　根據(jù)調(diào)查取證、查閱調(diào)度救援記錄等資料，分析認定事故發(fā)生時間為2023年7月24日17時48分。

　　事故發(fā)生后，海石灣煤礦向窯街煤電集團有限公司調(diào)度中心匯報了事故情況，窯街煤電集團有限公司按規(guī)定向蘭州市應(yīng)急管理局和國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報告了事故。

　　(五)應(yīng)急處置評估情況

　　對于本次事故搶險救援工作，分析現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，綜合評價認為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、處置措施基本得當(dāng)。

　　(六)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，華能公司和海石灣煤礦與遇難職工家屬積極協(xié)商，按照國家相關(guān)政策給予了經(jīng)濟賠償和撫恤金，簽訂了善后處理協(xié)議，善后工作得到妥善處理。

　　三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和事故類別

　　(一)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準》(GB 6721-1986)等標(biāo)準和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟損失170.286萬元。

　　(二)事故類別

　　通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證分析認定，本起事故為機電事故。

　　四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　鉆機夾持器中的卡瓦磨損嚴重、夾緊彈簧斷裂失效致使組件夾持力降低，導(dǎo)致鉆孔內(nèi)的鉆桿突然下滑，將違章蹲在導(dǎo)軌后方更換風(fēng)管的鉆機司機頭部擊傷致死。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場安全管理不到位。現(xiàn)場作業(yè)人員對鉆機性能完好和安全檢查不到位，未排查設(shè)備和部件存在的安全隱患，對處于鉆機導(dǎo)軌后方作業(yè)的風(fēng)險未進行辨識。項目部對現(xiàn)場施工安全疏于管控，當(dāng)班未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班下井，跟班人員未及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為，鉆孔施工未配齊滿足安全生產(chǎn)需要的作業(yè)人員。

　　2.設(shè)備維護管理不到位。項目部施工組織設(shè)計和安全技術(shù)措施編制內(nèi)容不全，采用“三八制”鉆孔施工作業(yè)，未安排設(shè)備檢修時間，未配備專職維修人員，事故鉆機自2023年3月投入使用后未按照設(shè)備維護檢修周期進行定期維修，造成設(shè)備長期帶病運轉(zhuǎn)。

　　3.安全教育培訓(xùn)不到位。項目部未按照安全管理協(xié)議約定確保瓦斯抽采特種作業(yè)人員持證上崗;對鉆孔作業(yè)操作規(guī)程和安全技術(shù)措施培訓(xùn)、執(zhí)行不到位，未組織新入職工人進行鉆機操作規(guī)程培訓(xùn)，安全培訓(xùn)屢次造假，導(dǎo)致現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識不強，自?；ケＲ庾R差。

　　4.主體責(zé)任落實不到位。華能公司對第三礦建分公司和項目部工程及人員疏于管理，現(xiàn)場安全檢查流于形式，對項目經(jīng)理長期不履行安全職責(zé)、部分安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員無證上崗失察。海石灣煤礦督促項目部履行安全管理工作不力，對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不到位，對安全技術(shù)措施和施工組織設(shè)計審批把關(guān)不嚴。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任及處理建議

　　(一)華能公司責(zé)任人員的處理建議

　　1.陳天祥，當(dāng)班鉆機司機，負責(zé)鉆孔施工工作。無證上崗且檢查設(shè)備時未發(fā)現(xiàn)存在的隱患，違章進入鉆機導(dǎo)軌后方作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究其責(zé)任。

　　2.潘卓，當(dāng)班班組長，負責(zé)班組安全生產(chǎn)工作。開工前未辨識施工現(xiàn)場存在的風(fēng)險，未檢查發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的隱患，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條[1]，建議給予警告，并處8000元的罰款。

　　3.尤節(jié)節(jié)，當(dāng)班跟班隊長，負責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。未履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條[2]，建議給予撤職處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　4.趙慶陽，中共黨員，當(dāng)班值班技術(shù)員，負責(zé)1100瓦斯底抽巷鉆孔施工技術(shù)管理工作。施工組織設(shè)計和安全技術(shù)措施編制內(nèi)容不全，未根據(jù)出勤人員具體情況合理安排工作任務(wù)，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　5.孫磊，項目生產(chǎn)副經(jīng)理，1100瓦斯底抽巷鉆孔施工工程負責(zé)人。安排施工人員無證上崗，未嚴格落實煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　6.李克丹，項目機電副經(jīng)理，負責(zé)項目部機電管理工作。對在用機電設(shè)備檢查不細，對措施審核把關(guān)不嚴，未嚴格落實煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　7.趙子長，項目安全副經(jīng)理，負責(zé)項目部安全管理工作。對現(xiàn)場安全管理檢查不到位，未嚴格落實煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　8.姚太明，項目經(jīng)理，全面負責(zé)項目部工作。對項目部安全生產(chǎn)工作疏于管理，未落實煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[3]，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2022年年收入百分之四十的罰款。

　　9.樊恒光，中共黨員，第三礦建分公司經(jīng)理，分公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未按要求配備滿足安全生產(chǎn)需要的帶班下井領(lǐng)導(dǎo)，未排查特種作業(yè)人員無證上崗的事故隱患，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分。

　　10.滕玉龍，中共黨員，華能公司總工程師，負責(zé)公司技術(shù)管理工作。未督促項目部嚴格落實技術(shù)管理工作，未排查施工組織設(shè)計和安全技術(shù)措施編制不全面的隱患，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　11.梁尚科，中共黨員，華能公司安全副經(jīng)理，負責(zé)公司安全管理工作。未檢查落實項目部人員持證上崗情況，未督促項目部嚴格落實隱患排查治理制度和領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　12.尚文斌，中共黨員，華能公司經(jīng)理，負責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。督促檢查項目部的安全生產(chǎn)工作不力，未督促第三礦建分公司和項目部發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項[4]，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。

　　13.郭永盛，中共黨員，華能公司黨委書記、董事長，全面主持公司黨委、行政工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促檢查第三礦建分公司和項目部的安全生產(chǎn)工作不力，未按要求配齊項目部滿足安全生產(chǎn)需要的帶班下井人員，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。

　　(二)海石灣煤礦責(zé)任人員的處理建議

　　14.吳攀飛，中共預(yù)備黨員，通風(fēng)防火部副部長，主管項目部瓦斯抽采工作。對項目部設(shè)備檢修安全檢查不到位，技術(shù)措施審批不嚴，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　15.張均煒，中共黨員，通風(fēng)防火部副部長(主持工作)，全面負責(zé)通風(fēng)防火部工作。督促項目部履行安全管理工作不力，對項目部設(shè)備監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　16.慕陽陽，中共黨員，安全管理部副部長(主持工作)，負責(zé)礦井安全檢查工作。督促項目部履行安全管理工作不力，對項目部作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不到位，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　17.柴發(fā)英，中共黨員，總工程師，負責(zé)礦井安全技術(shù)管理工作。對項目部施工組織設(shè)計和安全技術(shù)措施的審批把關(guān)不嚴，未督促通風(fēng)防火部對項目部設(shè)備檢修進行監(jiān)督檢查，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　18.晏忠義，中共黨員，安全副礦長，負責(zé)礦井安全檢查工作。未及時組織辨識項目部現(xiàn)場施工風(fēng)險，督促檢查項目部設(shè)備管理不到位，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　19.王棟邦，中共黨員，黨委書記、副礦長，負責(zé)礦井安全教育培訓(xùn)工作。督促檢查項目部安全培訓(xùn)工作不到位，未組織檢查發(fā)現(xiàn)項目部施工人員無證上崗的安全隱患，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。

　　20.趙龍，中共黨員，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促檢查項目部的安全生產(chǎn)工作不到位，未督促項目部落實領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。

　　(三)事故責(zé)任單位的處理建議

　　2023年7月24日17時48分，海石灣煤礦1100瓦斯抽放巷36#鉆場發(fā)生機電事故，造成1人死亡。是2023年6月27日發(fā)生事故后再次發(fā)生責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項[5]規(guī)定，建議對海石灣煤礦處一百萬元的罰款。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)切實加強現(xiàn)場安全管理。組織對井下所有鉆孔作業(yè)地點開展一次安全風(fēng)險管控和隱患排查治理專項整治，并按照“五落實”原則對發(fā)現(xiàn)的問題隱患閉合管理;嚴格落實全員崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立作業(yè)前風(fēng)險辨識和安全確認制度，每次鉆孔作業(yè)前必須認真開展崗位安全風(fēng)險辨識;嚴格落實領(lǐng)導(dǎo)帶班、跟班制度，加強對瓦斯抽采作業(yè)等重點工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的巡查檢查，配齊每處鉆場作業(yè)人員，切實抓好現(xiàn)場反“三違”工作。

　　(二)切實加強設(shè)備維護管理?？茖W(xué)合理編制鉆孔工程施工組織設(shè)計和安全技術(shù)措施，保證設(shè)備檢修保養(yǎng)時間;建立瓦斯抽采設(shè)備檢查維修制度和設(shè)備包機制度，嚴格執(zhí)行設(shè)備使用說明書檢修要求，制定檢修計劃、細化檢修清單、明確檢修流程、嚴格驗收標(biāo)準，并做好記錄，確保設(shè)備性能安全可靠;配齊瓦斯抽采設(shè)備檢修人員，切實提升設(shè)備維護管理水平，確保設(shè)備動態(tài)達標(biāo)。

　　(三)切實規(guī)范安全教育培訓(xùn)。加強瓦斯抽采鉆孔施工、封孔、瓦斯流量測定及瓦斯抽采設(shè)備操作等瓦斯抽采作業(yè)特種作業(yè)人員的管理，堅決杜絕未取得特種作業(yè)操作證人員上崗作業(yè)，確保瓦斯抽采工作安全進行;加強鉆孔作業(yè)人員日常培訓(xùn)，提高班前會質(zhì)量，結(jié)合當(dāng)班工作重點，有針對性地開展操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的貫徹學(xué)習(xí)，有效杜絕安全培訓(xùn)走形式和造假行為，不斷提升職工遵章作業(yè)意識和自救互救能力。

　　(四)切實履行企業(yè)主體責(zé)任。甘肅華能工程建設(shè)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，加大對所屬項目部的嚴格管理和監(jiān)督檢查力度，嚴格落實崗前培訓(xùn)、作業(yè)現(xiàn)場安全風(fēng)險辨識和規(guī)程措施培訓(xùn)，提高施工人員安全素質(zhì)和自保互保意識，杜絕無證上崗冒險作業(yè)。窯街煤電集團有限公司要督促所屬煤礦切實加強外委施工項目及施工人員監(jiān)督檢查，真正納入礦井統(tǒng)一管理，明確安全管理職責(zé)，嚴格外委工程安全技術(shù)措施審批、作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督，堅決杜絕“以包代管”和“三違”行為。制作本起事故警示教育片，組織所屬煤礦和項目部開展安全警示教育，切實提高事故防范能力，推動煤礦企業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。

　　窯街煤電集團有限公司

　　海石灣煤礦“7·24”事故調(diào)查組

　　2023年8月22日

　　[1]《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：(一)違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的;(二)違章指揮從業(yè)人員或者強令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)的;(三)發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的;(四)超過核定的生產(chǎn)能力、強度或者定員進行生產(chǎn)的;(五)對被查封或者扣押的設(shè)施、設(shè)備、器材、危險物品和作業(yè)場所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的;(七)拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。

　　[2]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴重的，給予開除處分：(一)對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的;(二)違章指揮，強令工人違章冒險作業(yè)的;(三)未按規(guī)定進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的;(四)制造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標(biāo)準的設(shè)施、設(shè)備、器材或者產(chǎn)品的;(五)超能力、超強度、超定員組織生產(chǎn)經(jīng)營，拒不執(zhí)行有關(guān)部門整改指令的;(六)拒絕執(zhí)法人員進行現(xiàn)場檢查或者在被檢查時隱瞞事故隱患，不如實反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。

　　[3]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款;導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

　　[4]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。

　　[5]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節(jié)特別嚴重、影響特別惡劣的，應(yīng)急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位處以罰款。