湖南省煤業(yè)集團(tuán)興源礦業(yè)有限公司伍家沖煤礦“8·17”頂板事故調(diào)查報告

　　2023年8月17日19時31分，湖南省煤業(yè)集團(tuán)興源礦業(yè)有限公司伍家沖煤礦(以下簡稱“伍家沖煤礦”)發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失258.1萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)《湖南省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法規(guī)規(guī)定，2023年8月23日，由國家礦山安全監(jiān)察局湖南局牽頭成立湖南省煤業(yè)集團(tuán)興源礦業(yè)有限公司伍家沖煤礦“8·17”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，衡陽市應(yīng)急管理局、衡陽市公安局、衡陽市總工會參加，同時邀請衡陽市紀(jì)委監(jiān)委、湖南省煤業(yè)集團(tuán)紀(jì)檢部門同步開展事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查工作。委托國家礦山安全監(jiān)察局湖南局安全技術(shù)

　　中心聘請專家進(jìn)行技術(shù)鑒定，并參與事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。

　　一、事故單位概況

　　(一)企業(yè)概況

　　伍家沖煤礦隸屬興源礦業(yè)有限公司，位于耒陽市黃市鎮(zhèn)，始建于1967年，1973年投產(chǎn)，2009年12月份由湖南省煤業(yè)集團(tuán)接管，2010年2月5日正式掛牌成立湖南省煤業(yè)集團(tuán)興源礦業(yè)有限公司(以下簡稱“興源礦業(yè)公司”)，更名為興源礦業(yè)公司伍家沖煤礦，為省屬國有企業(yè)。礦井設(shè)計、核定生產(chǎn)能力均為30萬噸/年。該礦為正常生產(chǎn)礦井，采礦許可證號、安全生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照證照齊全有效。

　　(二)安全管理情況

　　興源礦業(yè)公司設(shè)置公司與礦井兩級安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。公司由陽忠義任黨委書記兼董事長、張俊杰任總經(jīng)理、周新任總工程師(并履行生產(chǎn)副總職責(zé))、周學(xué)鋒任安全副總經(jīng)理、王清任經(jīng)營副總經(jīng)理、彭根任紀(jì)委書記兼工會主席;公司設(shè)有安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)

　　部、通風(fēng)瓦斯部等相關(guān)部門，人員配備齊全。

　　伍家沖煤礦建立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，由劉羊生任礦長，負(fù)責(zé)礦井全面工作;王顯躍任總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作;王安華任安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作;黃永志任生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作;胡善祝任機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸管理工作;李正文任防突副礦長，負(fù)責(zé)礦井防突管理工作。礦井另配有地測副總工程師、通風(fēng)副總工程師、采礦副總工程師、機(jī)電副總工程師各1人。劉羊生于2023年6月份任伍家沖煤礦礦長，已報送主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識與管理能力培訓(xùn)計劃，尚未取證。礦井設(shè)置了生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)瓦斯科、安全監(jiān)察科等安全生產(chǎn)技術(shù)管理機(jī)構(gòu)，配備了采煤、掘進(jìn)等專業(yè)技術(shù)人員17人。安全監(jiān)察科沒有設(shè)專職安全檢查員，由瓦檢員兼任。

　　(三)礦井基本情況

　　礦井屬煤與瓦斯突出礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性，水文地質(zhì)條件中等。

　　1.開采條件

　　伍家沖煤礦開采范圍位于郴耒煤田白沙向斜南段轉(zhuǎn)折端，含煤地層為二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M，共含煤6層，其中VI煤為主采煤層，II、III、V煤局部可采。VI煤為不穩(wěn)定煤層，煤厚0～20.20m，平均厚3.31m。煤層頂板為砂質(zhì)泥巖，局部夾薄層粉砂巖、炭質(zhì)泥巖，薄～中厚層狀，緩波狀及交錯層理，破碎、易垮落，屬I級頂板。底板為石英細(xì)砂巖，穩(wěn)定性好。

　　礦井采用走向長壁后退式采煤法，工作面采用單體液壓支柱配π型梁支護(hù)，爆破落煤，全部垮落法管理頂板;煤巷采用U型金屬棚支護(hù)，半煤巷采用錨網(wǎng)鋼帶聯(lián)合支護(hù)，巖巷采用錨網(wǎng)噴聯(lián)合支護(hù)。

　　2.生產(chǎn)系統(tǒng)

　　礦井采用立井多水平開拓，分區(qū)式通風(fēng)方式，機(jī)械抽出式通風(fēng)方法。主、副立井和新立井在井田中央，為主進(jìn)風(fēng)井，南、北風(fēng)井回風(fēng)。主立井箕斗提升，負(fù)責(zé)礦井-180m水平提升煤炭;副立井罐籠提升，負(fù)責(zé)-180m水平提升矸石、材料及運(yùn)送人員;新立井雙層罐籠提升，負(fù)責(zé)-350m水平提升原煤、矸石及運(yùn)送人員。各采區(qū)軌道上山采用絞車提升，大巷采用蓄電池式電瓶機(jī)運(yùn)輸，工作面及運(yùn)輸巷采用刮板運(yùn)輸機(jī)運(yùn)輸。

　　礦井共劃分為-180m、-350m二個水平，均為生產(chǎn)水平，-180m水平現(xiàn)有生產(chǎn)采區(qū)為12、13采區(qū)，-350m水平現(xiàn)有生產(chǎn)采區(qū)為22采區(qū)。共布置有1265-2回采工作面、126通風(fēng)上山煤掘工作面、126溜煤上山巖掘工作面、1322運(yùn)輸巷煤掘工作面、132皮帶運(yùn)輸巷巖掘工作面、-290m運(yùn)輸石門巖掘工作面和12610工作面維修作業(yè)地點(diǎn)(事故發(fā)生地點(diǎn))。

　　礦井采用雙回路電源供電，一級排水方式，安裝了KJ101X(A)型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ69J人員位置監(jiān)測系統(tǒng)和KT425型礦井調(diào)度廣播系統(tǒng);建有壓風(fēng)自救、供水施救系統(tǒng)，在2個水平均建有永久避險硐室，采區(qū)有臨時避險硐室。

　　3.勞動組織形式伍家沖煤礦采用“三·八”作業(yè)制，晚班：0：00～8：00，早班：8：00～16：00，中班：16：00～24：00。

　　(四)事故地點(diǎn)概況

　　事故發(fā)生地點(diǎn)位于12610回采工作面距第四臺刮板運(yùn)輸機(jī)機(jī)頭16.6m～20.1m處。

　　12610回采工作面位于-180m水平的12采區(qū)北翼，走向長度80m、傾斜長度75m，煤層厚度1.5m～2.0m，煤層傾角6～8度，采用單體支柱配π梁，兩梁五柱、三排兩空。該工作面由采二隊(duì)具體負(fù)責(zé)，于2021年6月開始回采，2022年11月回采結(jié)束?；夭赏戤吅?，伍家沖煤礦編制了收尾安全技術(shù)措施，并上報興源礦業(yè)公司。11月22日，公司批復(fù)同意按措施進(jìn)行收尾。因煤礦人手緊張，采二隊(duì)只有2個班組共10人，分2班作業(yè)，故未按措施要求及時組織該工作面的收尾和設(shè)備回撤，后期也未進(jìn)行維護(hù)。2022年12月采二隊(duì)轉(zhuǎn)至12610-2工作面進(jìn)行回采作業(yè)，2023年6月1日轉(zhuǎn)至126通風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)。12610、12610-2回采期間均未在礦井的采掘工程平面圖上標(biāo)注。

　　2023年召開的8月份生產(chǎn)計劃會上，因采一隊(duì)作業(yè)處設(shè)備緊張，礦方?jīng)Q定對12610工作面的設(shè)備進(jìn)行回收，具體回收工作由采二隊(duì)實(shí)施。因工作面長時間未維護(hù)，支護(hù)變形嚴(yán)重，局部高度不足1m，設(shè)備回收難度較大，8月15日，王顯躍組織編制了《12610溜子道修理安全技術(shù)措施》，該措施包含12610工作面維修內(nèi)容，于16日早班，組織黃永志、王安華、歐海清對安全技術(shù)措施進(jìn)行了審查，并在當(dāng)天組織采二隊(duì)作業(yè)人員貫徹學(xué)習(xí)，但未進(jìn)行考試。8月16日中班開始進(jìn)行維修作業(yè)，至8月17日中班(事故當(dāng)班)在12610工作面共修理了兩個小班。

事故地點(diǎn)位置如下圖所示：

　　(五)礦井頂板管理情況

　　興源礦業(yè)公司和伍家沖煤礦均編制有頂板管理相關(guān)的制度文件，提出如下具體要求：⑴井巷維修必須制定專門的安全技術(shù)措施，嚴(yán)防頂板冒落傷人、堵人和支架歪倒;拆除原支護(hù)時，必須先架好臨時支護(hù)，要及時除掉頂幫活矸并架設(shè)永久支護(hù);⑵安全技術(shù)措施必須在開工前三天由分管技術(shù)員制定，并經(jīng)施工隊(duì)、分管領(lǐng)導(dǎo)會審，礦總工程師批準(zhǔn)執(zhí)行;⑶分管礦領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)，分管技術(shù)員負(fù)責(zé)講解，經(jīng)考試合格后才能安排作業(yè);⑷修理工作面時必須堅(jiān)持“由外向里”“先近后遠(yuǎn)”“先頂后幫”的原則逐架進(jìn)行;⑸大修工作面必須嚴(yán)格執(zhí)行“敲幫問頂”制度，修理一米，永久支護(hù)好一米，凡出現(xiàn)空頂作業(yè)或采用臨時支護(hù)繼續(xù)往前作業(yè)的，處罰相關(guān)人員;⑹更換失效的支柱時必須先加固臨近地段支護(hù)，打好有效支柱再撤出失效支柱，失效的支柱必須及時退出修理，不得復(fù)用。

　　興源礦業(yè)公司編制有回采工作面收尾相關(guān)的制度文件，對工作面收尾及坑代品回收提出如下具體要求：生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)對采掘過程中的安全風(fēng)險進(jìn)行管控，督促回采工作面收尾制定專項(xiàng)措施;所有坑代品必須在30天內(nèi)全部回收完畢，如遇特殊情況需延遲的必須書面報告說明原因，經(jīng)租賃站審核報集團(tuán)公司生產(chǎn)副總簽字同意后方可推遲考核。

　　《12610溜子道修理安全技術(shù)措施》規(guī)定：作業(yè)前必須進(jìn)行敲幫問頂，敲幫問頂人員必須站在支護(hù)完整的安全地點(diǎn)。一人觀頂，一人找頂部危巖、活矸。觀頂人員必須站在找頂人員的斜背后，不得影響找頂人員的退路;修理前必須準(zhǔn)備好材料，并將材料碼放在后路;修理棚架前，在后路靠老塘一側(cè)用單體π梁一梁三柱抬櫨加固，抬櫨加固隨支架前進(jìn)而前移;巷道修理時必須嚴(yán)格控制好頂板，采用木板飄尖，出現(xiàn)空頂必須用大邊木飄尖接頂，嚴(yán)禁空頂。修理時用手鎬破煤矸，嚴(yán)禁放炮，防止巷道垮塌;必須加強(qiáng)后路檢查，檢查棚、幫，發(fā)現(xiàn)有空棚、漏幫現(xiàn)象先背好再進(jìn)入修理擋頭進(jìn)行作業(yè)，確保后路暢通無阻。

　　存在的問題

　　1.生產(chǎn)安排部署不合理。一味追求產(chǎn)量，沒有按照《煤礦安全規(guī)程》的要求，在采區(qū)開采結(jié)束后45天內(nèi)，及時密閉12610工作面后再開采12610-2工作面，導(dǎo)致后期在12610工作面支護(hù)變形嚴(yán)重的情況下，才開始維修并回撤設(shè)備。

　　2.技術(shù)管理不到位。一是修理安全技術(shù)措施編制前沒有到工作面了解支護(hù)狀況，未組織對事故工作面安全風(fēng)險進(jìn)行全面辨識，沒有辨識出單體卸壓和頂板來壓等多重因素耦合疊加造成的重大風(fēng)險，沒有對維修操作提出具體要求，編制的措施針對性和可操作性不強(qiáng);二是貫徹學(xué)習(xí)時未按要求組織培訓(xùn)和考試，當(dāng)天審核、當(dāng)天培訓(xùn)、當(dāng)天組織下井施工，安全教育培訓(xùn)走過場;三是審查把關(guān)不嚴(yán)，沒有發(fā)現(xiàn)安全技術(shù)措施中存在的問題。

　　3.安全管理不到位。一是未按要求組織開展頂板災(zāi)害專項(xiàng)整治，在用單體液壓支柱超過8個月未升井維護(hù);二是維修作業(yè)前，未按規(guī)定檢查作業(yè)地點(diǎn)單體初撐力和支護(hù)失效情況，隱患排查流于形式;三是12610工作面回采完成后，長期未收尾、未密閉，無人督促整改，內(nèi)部監(jiān)管未起到應(yīng)有作用。

　　二、安全監(jiān)管情況

　　(一)白沙礦區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

　　白沙礦區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對興源礦業(yè)公司履行企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督興源礦業(yè)公司及伍家沖煤礦嚴(yán)格落實(shí)法定安全生產(chǎn)主體責(zé)任和現(xiàn)場管理責(zé)任。今年來，白沙礦區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對伍家沖煤礦實(shí)施安全檢查10次，安全突擊巡查6次。

　　伍家沖煤礦駐礦安監(jiān)專員為肖良建，主要負(fù)責(zé)對所駐煤礦安全生產(chǎn)實(shí)施全方位監(jiān)督檢查，監(jiān)督煤礦各作業(yè)現(xiàn)場落實(shí)作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程和技術(shù)措施，及時制止“三違”行為，監(jiān)督煤礦對安全事故隱患及時整改，監(jiān)督原煤公司、礦井領(lǐng)導(dǎo)落實(shí)下井、下井帶班和礦井領(lǐng)導(dǎo)駐礦制度，掌握煤礦安全生產(chǎn)狀況，定期向礦區(qū)安全生產(chǎn)管理局匯報，重大情況立即報告，必要時可越級報告。8月16日—18日，白沙礦區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局抽調(diào)肖良建到磨田煤礦參加安全生產(chǎn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化檢查。

　　白沙礦區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局及駐礦安監(jiān)專員均沒有發(fā)現(xiàn)伍家沖煤礦的生產(chǎn)安排不合理、回采工作面未上圖、工作面未按要求回撤設(shè)備和密閉、單體支護(hù)管理混亂等問題。

　　(二)黃市鎮(zhèn)政府

　　黃市鎮(zhèn)人民政府按照省委省政府、衡陽市、耒陽市有關(guān)要求，對煤礦履行屬地監(jiān)管職責(zé)，由黃市鎮(zhèn)安排駐礦盯守人員對伍家沖煤礦實(shí)施駐礦盯守。根據(jù)《耒陽市駐礦盯守管理辦法》(耒煤關(guān)整發(fā)〔2021〕3號)，對于正常生產(chǎn)礦井，駐礦盯守人員掌握每班下井人數(shù)、每班產(chǎn)煤量、礦領(lǐng)導(dǎo)帶班情況、安全監(jiān)控室和礦井調(diào)度室的值班情況，并及時報告異常情況。8月17日當(dāng)天駐礦盯守人員為蔣友健，未核實(shí)出入井人數(shù)、未發(fā)現(xiàn)并報告異常情況。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及報告情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年8月17日中班，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為機(jī)電副礦長胡善祝、地面值班領(lǐng)導(dǎo)為礦長助理李鵬。12時30分，采二隊(duì)隊(duì)長歐海清組織召開了該隊(duì)當(dāng)班班前會，12610工作面維修作業(yè)人員彭小明(班長)、王瑞吾、張德桂、谷松成、萬國強(qiáng)參加會議。歐海清布置了當(dāng)班工作任務(wù)：在12610工作面進(jìn)行修理，并交代了有關(guān)安全注意事項(xiàng)。

　　12時45分，彭小明、王瑞吾、張德桂、萬國強(qiáng)、谷松成5人先后下井到達(dá)12610工作面。班長彭小明安排萬國強(qiáng)負(fù)責(zé)開第一、二臺刮板運(yùn)輸機(jī)，且負(fù)責(zé)推車、裝車，谷松成負(fù)責(zé)開第三、四臺刮板運(yùn)輸機(jī)，張德桂和王瑞吾負(fù)責(zé)工作面支護(hù)變形嚴(yán)重地段進(jìn)行修理，彭小明負(fù)責(zé)頂板觀察、遞送材料。

　　5人先將維修用的材料運(yùn)送至作業(yè)地點(diǎn)，并開始清理修理地點(diǎn)堆積的煤矸。之后，張德桂開始進(jìn)行修理工作，王瑞吾負(fù)責(zé)協(xié)助，彭小明在進(jìn)風(fēng)側(cè)觀察頂板。因刮板運(yùn)輸機(jī)無煤，谷松成便來到第四臺刮板運(yùn)輸機(jī)機(jī)尾處看著張德桂、王瑞吾作業(yè)。張德桂沒有按照“由外向里”的原則，直接來到第四臺刮板運(yùn)輸機(jī)中后部進(jìn)行維修工作，維修前也沒有對作業(yè)地點(diǎn)支護(hù)進(jìn)行加固。

　　19時31分，張德桂直接將靠老塘側(cè)的單體卸壓，在卸壓的瞬間，頂板突然冒落，垮落的煤矸將張德桂、王瑞吾掩埋;谷松成見狀立即去扒煤矸搶救，在扒煤矸的過程中，被松動垮落的煤矸、π梁卡住雙腿。

　　至此，事故發(fā)生。

　　(二)事故應(yīng)急處置情況

　　在進(jìn)風(fēng)側(cè)的彭小明看到張德桂、王瑞吾兩人被埋，立即跑到溜子道處要萬國強(qiáng)打電話向調(diào)度室匯報，然后跑到12610工作面回風(fēng)巷處對谷松成進(jìn)行救援。

　　19時34分調(diào)度員姜榮華接到事故報告，立即報告地面值班領(lǐng)導(dǎo)李鵬，并通知在值班室附近的生產(chǎn)副礦長黃永志、防突副礦長李正文、安全副礦長王安華。19時40分，黃永志、李正文、王安華下井組織人員救援。19時50分，李鵬電話向礦長劉羊生報告事故情況。21時03分，李鵬電話通知公司救護(hù)隊(duì)長許清雄，救護(hù)隊(duì)救援人員于21時10分下井，21時30分到達(dá)事故地點(diǎn)，進(jìn)行救援。

　　黃永志等人從回風(fēng)側(cè)進(jìn)入、李正文等人從進(jìn)風(fēng)側(cè)進(jìn)入，組織井下作業(yè)人員共同參與救援。救援人員先在冒落處附近架好支護(hù)，加打飄尖控制巷道頂幫的煤矸后，開始扒煤矸。谷松成被救出后，于17日23時許升井，由衡陽市第三人民醫(yī)院救護(hù)車接走救治;王瑞吾被救出后，于18日1時許升井，由興源礦業(yè)公司救護(hù)隊(duì)救援車送往耒陽市人民醫(yī)院，入院時醫(yī)生確認(rèn)已死亡。興源礦業(yè)公司救護(hù)隊(duì)救援車返回伍家沖煤礦后，張德桂被救出，于18日4時59分升井，由興源礦業(yè)公司救護(hù)隊(duì)救援車送往衡陽市第三人民醫(yī)院，入院時醫(yī)生確認(rèn)已死亡。

　　至此，現(xiàn)場救援工作全部結(jié)束。

　　(三)事故報告及核查情況

　　2023年8月17日21時09分，礦長劉羊生電話向興源礦業(yè)公司董事長陽忠義報告事故情況，陽忠義接到電話后，與安全副總經(jīng)理周學(xué)鋒一起趕赴伍家沖煤礦，并告知總經(jīng)理張俊杰和總工程師周新事故情況。到礦后，陽忠義在調(diào)度室主持救援工作，周學(xué)鋒入井組織指揮救援，張俊杰和周新到礦后下井組織指揮救援。

　　周學(xué)鋒、張俊杰于22時34分至23時02分先后四次通過電話向陽忠義匯報事故及救援情況，陽忠義得知1人受傷，1人死亡，1人可能死亡后，決定瞞報事故，并安排人員封鎖井口，拔掉井口攝像頭。

　　8月18日10時40分，湖南省應(yīng)急管理廳接到群眾舉報：興源礦業(yè)公司伍家沖煤礦8月17日發(fā)生事故。省應(yīng)急管理廳于11時15分致電興源礦業(yè)公司董事長陽忠義，電話未接;11時17分致電興源礦業(yè)公司總經(jīng)理張俊杰，答復(fù)未發(fā)生事故。11時07分、11時29分省應(yīng)急管理廳電話調(diào)度耒陽市應(yīng)急管理局、衡陽市應(yīng)急管理局要求立即核實(shí)。11時35分，衡陽市應(yīng)急管理局致電張俊杰核查事故情況，答復(fù)未發(fā)生事故;12時02分，衡陽市應(yīng)急管理局致電耒陽市應(yīng)急管理局要求核實(shí)情況，耒陽市應(yīng)急管理局著手準(zhǔn)備組織人員前往伍家沖煤礦進(jìn)行現(xiàn)場核實(shí)。

　　12時12分，湘煤股份公司向省應(yīng)急管理廳報告事故屬實(shí);12時14分、25分、26分，張俊杰分別向耒陽市應(yīng)急管理局、省應(yīng)急管理廳、衡陽市應(yīng)急管理局報告事故情況。

　　四、事故原因

　　(一)直接原因

　　12610工作面冒頂區(qū)直接頂板破碎，長期失修，局部空頂，具有冒落危險性;作業(yè)人員未及時加固支護(hù)，違章卸壓單體液壓支柱，

　　導(dǎo)致頂板突然垮塌，將作業(yè)人員埋住致死。

　　(二)間接原因

　　1.依法辦礦意識不強(qiáng)。一是12610回采工作面未在礦井的采掘工程平面圖上進(jìn)行標(biāo)注，逃避監(jiān)管監(jiān)察。二是生產(chǎn)安排部署不合理，一味追求產(chǎn)量，沒有按照《煤礦安全規(guī)程》的要求，在采區(qū)開采結(jié)束后45天內(nèi)，及時密閉12610工作面后再開采12610-2工作面，導(dǎo)致后期在12610工作面支護(hù)變形嚴(yán)重的情況下，才安排維修回撤設(shè)備。三是未按規(guī)定報告事故信息。事故發(fā)生后，伍家沖煤礦和興源礦業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人未向地方政府和安全監(jiān)管部門報告，瞞報事故。事故發(fā)生后，關(guān)閉井口攝像頭，導(dǎo)致副井口視頻監(jiān)控?zé)o8月17日22時至18日零時視頻記錄。經(jīng)群眾舉報，省、市、縣三級煤礦安全監(jiān)管部門向企業(yè)核實(shí)事故情況時，上報事故信息。

　　2.現(xiàn)場管理不到位。一是當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)沒有把支護(hù)維修作業(yè)點(diǎn)作為重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查巡視，也未安排安全員對12610工作面開展現(xiàn)場安全檢查;二是維修作業(yè)未按照“由外向里”“先近后遠(yuǎn)”“先頂后幫”的原則逐架進(jìn)行修理;三是班長沒有及時有效制止作業(yè)人員未及時加固支護(hù)，直接卸壓單體液壓支柱等違章作業(yè)的行為;四是班組建設(shè)不到位，采二隊(duì)只有隊(duì)長1人，無其他隊(duì)干，現(xiàn)場作業(yè)無隊(duì)干現(xiàn)場指揮。

　　3.技術(shù)管理不到位。一是修理安全技術(shù)措施編制前沒有到工作面了解支護(hù)狀況，未組織對事故工作面安全風(fēng)險進(jìn)行全面辨識，沒有辨識出單體卸壓和頂板來壓等多重因素耦合疊加造成的重大風(fēng)險，沒有對維修操作提出具體要求，編制的措施針對性和可操作性不強(qiáng);二是貫徹學(xué)習(xí)時未按要求組織培訓(xùn)和考試，當(dāng)天審核、當(dāng)天培訓(xùn)、當(dāng)天組織下井施工，安全教育培訓(xùn)走過場;三是審查把關(guān)不嚴(yán)，沒有發(fā)現(xiàn)安全技術(shù)措施中存在的問題。

　　4.安全管理不到位。一是未按要求組織開展頂板災(zāi)害專項(xiàng)整治，在用單體液壓支柱超過8個月未升井維護(hù);二是維修作業(yè)前，未按規(guī)定檢查作業(yè)地點(diǎn)單體初撐力和支護(hù)失效情況，隱患排查流于形式;三是12610工作面回采完成后，長期未收尾、密閉，無人督促整改，內(nèi)部監(jiān)管未起到應(yīng)有作用;四是礦井沒有配備專職安全檢查員，由瓦檢員兼任。

　　5.安全教育培訓(xùn)不到位?，F(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，對工作面冒頂?shù)闹卮蟀踩L(fēng)險預(yù)見不足，施工時未采取加強(qiáng)支護(hù)措施，對于“三違”行為習(xí)以為常，自保、互保能力不足。

　　6.安全監(jiān)管存在不足。一是白沙礦區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對伍家沖煤礦履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，沒有發(fā)現(xiàn)煤礦長期存在未按要求及時撤回設(shè)備、密閉采區(qū)、回采工作面未上圖、單體支護(hù)管理混亂等問題，二是黃市鎮(zhèn)政府對煤礦履行屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，安排的駐礦盯守人員沒有認(rèn)真履職，未核實(shí)出入井人數(shù)、未發(fā)現(xiàn)并報告異常情況。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且事故發(fā)生后瞞報。

　　六、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　對湖南省煤業(yè)集團(tuán)興源礦業(yè)有限公司及伍家沖煤礦等單位和有關(guān)人員共14人涉及違法違規(guī)問題的行政處罰，移交國家礦山安全監(jiān)察局湖南局和地方應(yīng)急管理部門依法依規(guī)處理。給予政紀(jì)處分的，由對其有干部管理權(quán)限的單位依規(guī)依紀(jì)進(jìn)行處理;給予黨紀(jì)處分的，由對其有管理權(quán)限的黨組織依規(guī)依紀(jì)進(jìn)行處理。

　　七、事故防范與整改措施

　　1.切實(shí)加強(qiáng)依法辦礦、依法管礦意識。一是要根據(jù)三量平衡的要求，合理安排采掘生產(chǎn)計劃。要嚴(yán)格按《防范煤礦采掘接續(xù)緊張暫行辦法》規(guī)定，完善礦井年度礦井采掘接替計劃，保證“三量”平衡;二是嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》關(guān)于采區(qū)管理、單體管理等有關(guān)規(guī)定。采區(qū)開采結(jié)束后45天內(nèi)，全部封閉采區(qū);回撤設(shè)備時，必須編制專門的措施，加強(qiáng)通風(fēng)、瓦斯、頂板、防火管理;單體液壓支柱入井前必須逐根進(jìn)行壓力試驗(yàn)，使用時間超過8個月后或回采結(jié)束，必須對單體升井進(jìn)行檢修，檢修好的支柱，還必須進(jìn)行壓力試驗(yàn)，合格后方可使用。三是依法報告事故。在事故現(xiàn)場有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)事故后，應(yīng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報告，負(fù)責(zé)人接到報告后，應(yīng)在1小時內(nèi)將情況報告給礦山安全監(jiān)管部門。事故報告要及時準(zhǔn)確，完整，對事故不得遲報、謊報、漏報或瞞報。

　　2.扎實(shí)開展礦山安全綜合整治。綜合整治主要任務(wù)和重點(diǎn)整治內(nèi)容要同時發(fā)力，要聚焦隱蔽致災(zāi)因素普查治理、重大災(zāi)害超前治理、重大風(fēng)險管控、重大事故隱患排查整治、“打非治違”等重點(diǎn)工作落實(shí)，以綜合整治為抓手，開展全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)、全覆蓋自查自改，形成問題隱患清單和制度措施“兩個清單”，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，著力解決突出問題。

　　3.切實(shí)加強(qiáng)頂板管理。按照《強(qiáng)化煤礦炮采(高檔普采)工作面頂板管理規(guī)定》(礦安〔2022〕135號)的要求，全面落實(shí)煤礦頂板管理規(guī)定，修改完善頂板管理制度，并嚴(yán)格考核。將作業(yè)規(guī)程制定和落實(shí)、單體管理、單體初撐力檢測、維修作業(yè)等作為重點(diǎn)檢查項(xiàng)目，深入開展一次頂板管理全面排查整治，進(jìn)一步強(qiáng)化技術(shù)管理和現(xiàn)場管理。

　　4.嚴(yán)格安全技術(shù)措施管理。在編制相關(guān)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施前，要深入現(xiàn)場，對存在的潛在安全風(fēng)險隱患進(jìn)行全面辨識，提出有針對性的安全技術(shù)措施，確保各類風(fēng)險管控到位。安全技術(shù)措施編制后必須對作業(yè)人員進(jìn)行貫徹學(xué)習(xí)，并經(jīng)常進(jìn)行抽查檢查，

　　確保作業(yè)人員貫徹落實(shí)到位。

　　5.強(qiáng)化現(xiàn)場作業(yè)安全管理。一是加強(qiáng)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度落實(shí)。要把維修作業(yè)作為重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查巡視，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;二是加強(qiáng)班組隊(duì)伍建設(shè)。采掘作業(yè)隊(duì)要配備齊全的隊(duì)干，每班作業(yè)都要有隊(duì)干現(xiàn)場指揮，嚴(yán)格隊(duì)干現(xiàn)場帶班制度，切實(shí)發(fā)揮“兵頭將尾”作用;三是按要求配備足夠的專職安全員。明確安全員檢查區(qū)域，所有井下作業(yè)地點(diǎn)全覆蓋，作業(yè)前安全員必須提前開展風(fēng)險排查，消除事故隱患，及時制止違章行為，必要時向上級部門專題報告;四是加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督。嚴(yán)格落實(shí)礦井制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，加大“抓三違”力度，發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章作業(yè)要及時制止到位、處理處罰到位;五是加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。扎實(shí)開展各類事故警示教育，督促職工嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)程和安全技術(shù)措施作業(yè)，確保職工具備必要的崗位知識技能，堅(jiān)持做到自保、互保、聯(lián)保，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)行為發(fā)生。

　　6.認(rèn)真落實(shí)雙重預(yù)防機(jī)制。一是認(rèn)真落實(shí)安全風(fēng)險分級管控機(jī)制和隱患排查治理機(jī)制雙重預(yù)防工作機(jī)制。強(qiáng)化安全風(fēng)險辨識評估，要將長時間停工失修巷道列為重大風(fēng)險進(jìn)行辨識;二是扎實(shí)開展隱患排查治理工作。煤礦要嚴(yán)格按照國家礦山安全監(jiān)察局《關(guān)于開展礦山安全生產(chǎn)綜合整治的通知》(礦安〔2023〕17號)，從生產(chǎn)計劃安排、開拓部署、采掘接替、安全投入等全方位進(jìn)行自查，并按“五落實(shí)”的要求進(jìn)行整改。

　　湖南省煤業(yè)集團(tuán)興源礦業(yè)有限公司伍家沖煤礦“8·17”頂板事故調(diào)查組

　　2023年8月28日