2023年8月30日18時52分，窯街煤電集團天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司三號井(以下簡稱天祝煤業(yè)三號井)1207綜放工作面回撤通道33#液壓支架架前煤壁處發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失224.02萬元。

　　事故發(fā)生后，天祝煤業(yè)三號井向窯街煤電集團有限公司報告，窯街煤電集團有限公司按程序向相關(guān)單位報告了事故。接到事故報告后，武威市應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)，由國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會同武威市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會等有關(guān)部門，依法成立了窯街煤電集團天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司三號井“8·30”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請武威市紀委監(jiān)委介入調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和類別，提出了對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范措施。

　　一、事故發(fā)生單位基本情況

　　(一)甘肅能化股份有限公司

　　甘肅能化股份有限公司的前身為甘肅靖遠煤電股份有限公司，是甘肅省煤炭行業(yè)上市公司。2022年12月，甘肅靖遠煤電股份有限公司并購窯街煤電集團有限公司后，更名為甘肅能化股份有限公司，下轄甘肅靖煤能源有限公司和窯街煤電集團有限公司，形成了以煤炭開采、洗選、銷售為核心的主業(yè)，現(xiàn)有9處生產(chǎn)礦井，3處基建礦井。

　　(二)窯街煤電集團有限公司

　　窯街煤電集團有限公司是由始建于1958年的原窯街礦務(wù)局改制成立。2022年12月，經(jīng)中國證券監(jiān)督管理委員會批準，窯街煤電集團有限公司成為甘肅能化股份有限公司的全資子公司。現(xiàn)有4處生產(chǎn)礦井，2處基建礦井，天祝煤業(yè)三號井為其下屬主力生產(chǎn)礦井之一。

　　(三)天祝煤業(yè)三號井

　　天祝煤業(yè)三號井始建于1952年,礦區(qū)面積4.6391km2，核定原煤生產(chǎn)能力90萬噸/年。礦井為高瓦斯礦井，通風(fēng)方式為單翼對角抽出式，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵具有爆炸性，水文地質(zhì)類型為中等。礦井為斜井開拓，布置一個采區(qū)，分上、下山開采，采用走向長壁放頂煤開采工藝。

　　該礦在冊職工1439人，“三項”崗位人員774人，設(shè)部室16個，單列機構(gòu)2個，區(qū)隊14個，“五職”礦長配備齊全。礦井安全監(jiān)控、人員定位、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)、緊急避險“六大系統(tǒng)”齊全完善。

　　(四)礦井證照情況　　礦井“三證一照”齊全有效。

　　(五)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

　　事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)掘進副總工程師張新寶在主井下車場巡查。

　　(六)事故地點情況

　　通過現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，綜合分析認定事故地點位于天祝煤業(yè)三號井1207綜放工作面回撤通道33#液壓支架架前煤壁處。

　　1.1207綜放工作面基本情況

　　1207綜放工作面采用走向長壁一次性放頂采煤法，設(shè)計走向長度442m，工作面平均傾斜長度104m，最大采放比為1:3，采煤高度為2.9m，放煤平均高度為6.3m。工作面距停采線20m停止放頂，距停采線12m開始掛網(wǎng)。設(shè)計回撤通道走向長度12m(共20幫，每幫0.6m)，頂板采用錨網(wǎng)(索)支護，工作面煤壁采用圓木加錨桿臨時支護。事故發(fā)生的前一班開始施工回撤通道第一幫，工作面傾斜方向平均傾角26°，走向方向傾角為13°。

　　2.機電設(shè)備情況

　　1207綜放工作面有MG300/730-WD型雙滾筒采煤機1臺，ZT16000/20/32型端頭液壓支架1副、ZFG5200/20/32型過渡液壓支架2副、ZFY5000/18/32型基本液壓支架(以下簡稱支架)108副、SGZ764/315型前部刮板輸送機1臺、SGZ764/315型后部刮板輸送機1臺。

　　3.事故現(xiàn)場情況

　　1207綜放工作面32#支架的伸縮梁和護幫板被收回，33#、34#支架的伸縮梁未全部伸出，護幫板未貼實煤壁，35#支架的伸縮梁和護幫板緊貼煤壁，煤壁和護幫板間斜壓1根φ200mm×3000mm的半圓木。33#-35#支架上方的頂板鋪設(shè)一張長×寬為10m×0.9m的菱形金屬網(wǎng)，余留的金屬網(wǎng)從32#與33#支架頂梁之間垂落。

　　33#與34#支架之間的工作面煤壁片幫，煤壁有明顯凹陷。33#支架下方的刮板輸送機上有一塊長×寬×高約為2.7m×1.5m×0.6m的煤塊，煤塊下方壓有鉆桿、半圓木各一根。35#支架頂梁下方放置1臺錨桿鉆機。事故現(xiàn)場示意圖見圖1。

　　圖1事故現(xiàn)場示意圖

　　(七)相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定及執(zhí)行情況

　　1.《煤礦安全規(guī)程》第一百零四條：嚴格執(zhí)行敲幫問頂及圍巖觀測制度。

　　礦井《1207工作面制作回撤通道的安全技術(shù)措施》制作回撤通道期間防止片幫、漏頂及大塊煤滾落傷人的安全技術(shù)措施：人員架前及機道內(nèi)作業(yè)前，必須嚴格落實安全確認制度及許可制度,由跟班隊長、班長和安檢員進行全面檢查和安全風(fēng)險評估，先檢查作業(yè)地段支架的完好性及支護情況，確保支架完好，伸縮梁及護幫板正常使用，并嚴格落實防片幫、漏頂傷人措施，在全面落實好安全防范措施的前提下，確保安全無誤后，方可允許作業(yè)人員進入架前或機道作業(yè)，并由跟班隊長隨時進行監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常必須立即撤出人員進行處理，嚴禁冒險作業(yè)或違章指揮。人員進入架前及機道內(nèi)作業(yè)前，必須嚴格落實動態(tài)“敲幫問頂”及“圍巖觀測”制度，由跟班隊長負責(zé)監(jiān)護頂幫狀況并指派專人(經(jīng)驗豐富人員)站在作業(yè)地點上方側(cè)支架下安全地點用長柄工具撬掉頂幫活煤矸，確保頂幫無危石及活煤矸，傘檐不超過規(guī)程規(guī)定。

　　通過調(diào)查，當(dāng)班作業(yè)時將1#-48#支架分為4個作業(yè)段，第一段(1#-12#支架)由副班長高文德負責(zé)，第二段(13#-24#支架)由跟班副隊長王明明負責(zé)，第三段(事故發(fā)生段，25#-36#支架)由副班長馬小林負責(zé)，第四段(37#-48#支架)由副隊長王飛負責(zé)，事故發(fā)生段作業(yè)時缺少跟班隊長隨時監(jiān)護，作業(yè)前未落實動態(tài)“敲幫問頂”制度，在沒有確認安全無誤的情況下進入煤壁側(cè)作業(yè)。

　　2.礦井《1207工作面制作回撤通道的安全技術(shù)措施》制作回撤通道期間防止片幫、漏頂及大塊煤滾落傷人的安全技術(shù)措施：人員架前及機道內(nèi)作業(yè)期間，必須按《1207工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定及時打開伸縮梁、護幫板護幫護頂，并采取可靠護頂護幫措施，嚴禁空頂空幫作業(yè)，確保作業(yè)安全。

　　制作回撤通道期間，必須先護幫后開展頂板支護作業(yè)，為確保機道內(nèi)人員作業(yè)安全，在機道內(nèi)作業(yè)前在煤壁打設(shè)“H”型護幫板木，采用長3m半圓木并使用φ22mm×2400mm錨桿固定(半圓木中心打眼)或采用長3m半圓木或板木對作業(yè)地點及上、下5m范圍內(nèi)每副支架護幫板下方煤壁進行加強支護，固定后的半圓木必須貼緊靠實煤壁并拴好保險繩，加強支護段長度以確保作業(yè)人員人身安全為宜，但不得小于10m。

　　安全風(fēng)險辨識評估管控：1207工作面因大傾角大坡度(傾角25°、仰采坡度16°)回采，制作回撤通道期間，存在人員滑倒、大塊煤下滑滾落、錨桿鉆機及支護材料下滑傷人的風(fēng)險。

　　通過調(diào)查，安全技術(shù)措施中對大傾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片幫的風(fēng)險制定管控措施不具體，未明確護幫施工的作業(yè)流程?，F(xiàn)場32#支架的伸縮梁和護幫板被收回，33#、34#支架的伸縮梁未全部伸出，護幫板未貼實煤壁，未在煤壁打設(shè)“H”型護幫板木，存在空幫作業(yè)。事故發(fā)生段作業(yè)時沒有落實“先護幫后開展頂板支護作業(yè)”的要求，而是未護幫先進行頂板支護。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和應(yīng)急處置評估情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年8月30日12時00分，綜采一隊黨支部書記蘇多德主持召開了中班班前會，跟班副隊長王明明、班長符永杰、副班長馬小林等27人參加，會上安排施工1207工作面回撤通道第一幫，強調(diào)了安全注意事項。12時55分，王明明等27人陸續(xù)入井。在對1#-48#支架段割煤后，馬小林帶領(lǐng)采煤工王繼棟、陳春壽對25#-36#支架段進行護幫護頂工作。3人首先對35#支架煤壁打設(shè)護幫板木，把金屬網(wǎng)掛到頂板上并用錨桿固定，接著對34#、33#支架掛頂網(wǎng)，但未按照措施要求先打設(shè)護幫板木。18時52分，3人在34#支架收回護幫板準備打設(shè)護幫板木時，33#支架架前煤壁突然片幫，站在煤壁前的王繼棟被一大塊煤砸壓。

　　(二)事故救援情況

　　王繼棟被大塊煤砸壓后，馬小林立即呼叫附近人員救援。18時52分，安檢員李多海向天祝煤業(yè)公司三號井調(diào)度監(jiān)測集控中心進行了匯報。18時58分，現(xiàn)場人員利用鉆桿、半圓木撬起大塊煤一端將王繼棟救出，19時45分，傷者升井后被送往天?？h炭山嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救，20時45分，被轉(zhuǎn)至天?？h人民醫(yī)院救治，23時50分，經(jīng)搶救無效死亡。

　　(三)傷亡人員情況

　　蘭州市第五醫(yī)院司法鑒定所《司法鑒定意見書》(蘭五醫(yī)司法〔2023〕鑒字第0021號)認定：王繼棟應(yīng)系胸腹部、四肢受巨大外力致呼吸、心跳驟停死亡。

　　(四)事故發(fā)生時間和報告情況

　　根據(jù)調(diào)查取證、查閱調(diào)度救援記錄等資料，分析認定事故發(fā)生時間為2023年8月30日18時52分。

　　事故發(fā)生后，天祝煤業(yè)公司三號井向窯街煤電集團有限公司調(diào)度中心和武威市應(yīng)急管理局匯報了事故情況，窯街煤電集團有限公司接報后立即向國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報告了事故。

　　(五)應(yīng)急處置評估情況

　　對于本次事故搶險救援工作，分析現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，綜合評價認為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、處置措施基本得當(dāng)。

　　(六)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，天祝煤業(yè)三號井與遇難職工家屬積極協(xié)商，按照國家相關(guān)政策給予了經(jīng)濟賠償和撫恤金，簽訂了善后處理協(xié)議，善后工作得到妥善處理。

　　三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和事故類別

　　(一)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB 6721-1986)等標準和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟損失224.02萬元。

　　(二)事故類別

　　通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證分析認定，本起事故為頂板事故。

　　四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　1207綜放工作面制作回撤通道，在未采取護幫措施的情況下，現(xiàn)場人員違章進入煤壁側(cè)作業(yè)，被突然發(fā)生片幫的大塊煤砸傷致死。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場安全管理不到位。未嚴格落實動態(tài)“敲幫問頂”制度，人員進入煤壁側(cè)作業(yè)前未進行敲幫問頂，未及時發(fā)現(xiàn)和清除松動的煤塊。未落實《1207工作面制作回撤通道的安全技術(shù)措施》“先護幫后開展頂板支護作業(yè)”的要求。安全管理人員未按規(guī)定對各分段作業(yè)進行監(jiān)護，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為。

　　2.隱患排查治理不到位。安全管理人員未對工作面施工回撤通道過程中存在的安全隱患進行排查和動態(tài)檢查，沒有對支架伸縮梁未打設(shè)到位、護幫板未緊貼煤壁等片幫風(fēng)險采取管控措施。

　　3.安全技術(shù)措施編制不完善?！?207工作面制作回撤通道的安全技術(shù)措施》制定不完善，措施審批把關(guān)不嚴，未明確護幫施工方式和打設(shè)“H”型護幫板木的作業(yè)流程，業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理不到位。

　　4.職工安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員安全意識淡薄，對大傾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片幫的風(fēng)險認識不足，未按措施規(guī)定工藝施工。不執(zhí)行防止片幫、漏頂及大塊煤滾落傷人的安全技術(shù)措施，盲目冒險空幫作業(yè)，自?；ケＤ芰Σ粡姟?/p>

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任及處理建議

　　(一)事故責(zé)任人員的處理建議

　　1.王繼棟，綜采一隊當(dāng)班采煤工。對作業(yè)現(xiàn)場煤壁片幫風(fēng)險認識不足，在未采取護幫措施的情況下違章進入危險區(qū)域作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究其責(zé)任。

　　2.馬小林，綜采一隊當(dāng)班副班長，負責(zé)第三作業(yè)段安全生產(chǎn)管理工作。未嚴格按照措施規(guī)定組織施工，作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條[1]，建議給予留用察看一年處分。

　　3.李多海，當(dāng)班安檢員?，F(xiàn)場安全檢查管理不到位，未及時制止施工現(xiàn)場違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　4.符永杰，綜采一隊當(dāng)班班長，負責(zé)本班安全生產(chǎn)工作。現(xiàn)場安全管理不到位，未及時制止工人進入危險區(qū)域違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條[2]，建議給予警告，并處7000元的罰款。

　　5.王明明，中共黨員，綜采一隊當(dāng)班跟班副隊長，負責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)管理工作。未按措施規(guī)定監(jiān)護作業(yè)，未及時發(fā)現(xiàn)制止違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予撤職處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　6.鄭永剛，中共黨員，綜采一隊技術(shù)副隊長，負責(zé)本隊技術(shù)管理工作。對大傾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片幫的風(fēng)險認識不足，措施編制未明確護幫施工的作業(yè)流程，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　7.蘇多德，中共黨員，綜采一隊黨支部書記，當(dāng)班值班隊干部，負責(zé)當(dāng)班生產(chǎn)組織及本隊教育培訓(xùn)工作。組織規(guī)程措施培訓(xùn)不力，班前會安排施工作業(yè)流程不到位，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　8.馬斌，中共黨員，綜采一隊隊長，負責(zé)本隊安全生產(chǎn)工作。對作業(yè)現(xiàn)場規(guī)程措施執(zhí)行管理不到位，安全隱患排查治理不落實，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　9.劉強，中共黨員，安全管理部副部長(主持工作)，當(dāng)班重點工程部室跟班人員，負責(zé)礦井安全管理監(jiān)督檢查工作?，F(xiàn)場隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)制止作業(yè)人員違章行為，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處8000元的罰款。

　　10.范寶賢，中共黨員，采煤副總工程師、生產(chǎn)技術(shù)部副部長，負責(zé)采煤管理工作。對大傾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片幫的風(fēng)險認識不足，現(xiàn)場施工管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　11.張龍，中共黨員，生產(chǎn)副總工程師、生產(chǎn)技術(shù)部部長，負責(zé)礦井生產(chǎn)管理和勞動組織工作。對大傾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片幫的風(fēng)險認識不足，對現(xiàn)場施工業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　12.蔡明，中共黨員，副經(jīng)理，分管礦井采煤工作。對大傾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片幫的風(fēng)險認識不足，組織現(xiàn)場施工指導(dǎo)和監(jiān)督管理不力，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處7000元的罰款。

　　13.宋鵬，中共黨員，副經(jīng)理，分管礦井安全管理和監(jiān)督檢查工作。組織現(xiàn)場安全檢查不到位，對隱患排查治理工作督促不力，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　14.唐小榮，中共黨員，總工程師，分管礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。對大傾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片幫的風(fēng)險認識不足，對措施審批把關(guān)不嚴，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　15.王偉軍，中共黨員，黨委副書記、經(jīng)理，分管礦井安全生產(chǎn)和教育培訓(xùn)工作。督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，組織安全教育培訓(xùn)工作不到位，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項[3]，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。

　　16.劉國軍，中共黨員，黨委書記、董事長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，組織隱患排查治理工作不到位，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。

　　(二)事故責(zé)任單位的處理建議

　　2023年8月30日18時52分，天祝煤業(yè)三號井1207綜放工作面回撤通道33#液壓支架架前煤壁處發(fā)生事故，造成1人死亡。本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項[4]，建議對天祝煤業(yè)三號井處七十五萬元的罰款。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)切實加強現(xiàn)場安全管理?，F(xiàn)場安全管理人員要認真履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，督促采煤工作面嚴格執(zhí)行敲幫問頂和圍巖觀測制度。施工人員必須在頂板支護完好的區(qū)域作業(yè)，嚴格按照作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施要求施工，切實加強工作面頂板和煤幫管理，嚴禁空頂空幫作業(yè)。

　　(二)嚴格落實隱患排查治理。對采煤工作面要全面開展安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理，充分認識大傾角大坡度工作面施工回撤通道頂幫片幫、抽冒和大塊煤矸傷人的風(fēng)險。作業(yè)人員必須掌握存在的安全風(fēng)險和有效應(yīng)對措施，堅決杜絕趕急圖快、冒險蠻干。加大內(nèi)部安全管理和監(jiān)督檢查力度，嚴厲查處違章指揮、違章作業(yè)行為。

　　(三)強化技術(shù)管理源頭管控。要從制度、設(shè)計、規(guī)程、措施等源頭抓起，全面研判施工地點、作業(yè)環(huán)節(jié)存在的安全風(fēng)險，制定切合實際的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，并根據(jù)現(xiàn)場條件變化及時修改、補充完善。建立健全規(guī)程措施審批審核責(zé)任體系，嚴格規(guī)程措施集中會審制度，嚴把專業(yè)審批關(guān)口。進一步修訂完善工作面制作回撤通道期間的安全技術(shù)措施，嚴格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班跟班制度，確保各項措施落實到作業(yè)現(xiàn)場。

　　(四)加強職工安全教育培訓(xùn)。不斷改進安全培訓(xùn)的方式方法，開展具有針對性、實操性、指導(dǎo)性的教育培訓(xùn)，多種形式加大對學(xué)習(xí)效果的考核力度，提升全員安全意識，確保規(guī)程措施入腦入心，增強職工危險源辨識能力和自保互保意識，保證技能培訓(xùn)效果，提高安全素質(zhì)和操作技能，規(guī)范作業(yè)行為。

　　(五)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。窯街煤電集團有限公司要深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神和《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步加強礦山安全生產(chǎn)工作的意見》，牢固樹立安全發(fā)展理念，增強紅線意識和底線思維，認真吸取事故教訓(xùn)，督促所屬煤礦加強采煤工作面風(fēng)險辨識和隱患排查治理，切實加強頂板管理和支護施工質(zhì)量。制作本起事故警示教育片，進一步加強事故警示教育工作，提高事故防范能力，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

　　窯街煤電集團天祝煤業(yè)公司三號井

　　“8·30”事故調(diào)查組

　　2023年11月15日

　　[1]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴重的，給予開除處分：(一)對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的;(二)違章指揮，強令工人違章冒險作業(yè)的;(三)未按規(guī)定進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的;(四)制造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標準的設(shè)施、設(shè)備、器材或者產(chǎn)品的;(五)超能力、超強度、超定員組織生產(chǎn)經(jīng)營，拒不執(zhí)行有關(guān)部門整改指令的;(六)拒絕執(zhí)法人員進行現(xiàn)場檢查或者在被檢查時隱瞞事故隱患，不如實反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。

　　[2]《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：(一)違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的;(二)違章指揮從業(yè)人員或者強令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)的;(三)發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的;(四)超過核定的生產(chǎn)能力、強度或者定員進行生產(chǎn)的;(五)對被查封或者扣押的設(shè)施、設(shè)備、器材、危險物品和作業(yè)場所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的;(七)拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。

　　[3]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。

　　[4]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節(jié)特別嚴重、影響特別惡劣的，應(yīng)急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位處以罰款。