旬邑虎豪黑溝煤業(yè)有限公司“10·8”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

　　事故調(diào)查組

　　2023年11月12日

　　旬邑虎豪黑溝煤業(yè)有限公司“10·8”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

　　2023年10月8日7時(shí)30分左右，旬邑虎豪黑溝煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“黑溝煤礦”)井下4415備用工作面回風(fēng)巷口風(fēng)橋處發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失271.5萬(wàn)元。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局陜西局和旬邑縣人民政府組織事故調(diào)查。2023年10月9日，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局陜西局(以下簡(jiǎn)稱“陜西局”)組織咸陽(yáng)市煤炭工業(yè)局及旬邑縣工業(yè)和信息化局、應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)等單位，成立旬邑虎豪黑溝煤業(yè)有限公司“10·8”一般運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”)，下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組三個(gè)專業(yè)組，對(duì)該起事故展開調(diào)查。同時(shí)邀請(qǐng)旬邑縣紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。

　　12 月 12 日，事故調(diào)查組向旬邑縣紀(jì)委監(jiān)委移交了《旬邑虎豪黑溝煤業(yè)有限公司“10·8”運(yùn)輸事故管理組調(diào)查報(bào)告》。12月 20日，旬邑縣紀(jì)委監(jiān)委向事故調(diào)查組反饋了《旬邑縣監(jiān)察委員會(huì)關(guān)于旬邑虎豪黑溝煤業(yè)有限公司“10·8”運(yùn)輸事故公職人員追責(zé)問責(zé)情況的函》。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因以及暴露出的突出問題，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)安全工作的措施意見。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，旬邑虎豪黑溝煤業(yè)有限公司“10·8”一般運(yùn)輸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)基本概況

　　黑溝煤礦位于陜西省咸陽(yáng)市旬邑縣清塬鄉(xiāng)蒼兒溝內(nèi)，行政區(qū)劃隸屬旬邑縣清塬鎮(zhèn)管轄。礦井始建于1969年，原屬地方國(guó)有煤礦，1978年經(jīng)技術(shù)改造后核定能力為9萬(wàn)噸/年，2003年由浙江虎豪集團(tuán)收購(gòu)并組建了黑溝煤礦，2006年10月被山東能源新汶礦業(yè)集團(tuán)(國(guó)有)收購(gòu)，黑溝煤礦成為山東能源新汶礦業(yè)集團(tuán)的下級(jí)單位。2022年3月，陜西大溫礦業(yè)有限公司收購(gòu)原新礦管理的黑溝煤業(yè)所有股權(quán)，單位名稱仍為旬邑虎豪黑溝煤業(yè)公司，為民營(yíng)企業(yè)。核定生產(chǎn)能力51萬(wàn)噸/年。2022年9月，該礦通過二級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化礦井驗(yàn)收。

該礦井田位于陜西省黃隴侏羅紀(jì)煤田旬耀礦區(qū)北西部，旬東普勘區(qū)南部老爺嶺-郝村向斜南翼。井田范圍由14個(gè)拐點(diǎn)圈定，井田面積11.1904km2。截止2022年底礦井保有工業(yè)儲(chǔ)量1548萬(wàn)噸，剩余可采儲(chǔ)量1082.6萬(wàn)噸，剩余服務(wù)年限15.2a。礦井為低瓦斯礦井，4-2煤為Ⅱ類自燃煤層，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，水文地質(zhì)類型為中等，地溫正常，無(wú)沖擊地壓現(xiàn)象。開采邊界及周邊情況如圖1所示。

　　

　　礦井采用斜井-立井單水平開拓全井田，工業(yè)廣場(chǎng)共布置3條井筒，分別為主斜井、副斜井和回風(fēng)立井。大巷采用兩巷式布置，井下在+1177m 水平沿 4-2煤層走向布置運(yùn)輸大巷和回風(fēng)大巷。運(yùn)輸大巷承擔(dān)礦井進(jìn)風(fēng)和原煤運(yùn)輸任務(wù)，回風(fēng)大巷承擔(dān)礦井回風(fēng)和輔助運(yùn)輸任務(wù)。全井田共劃分為七個(gè)采區(qū)，分別為東一、東二、東三、西一、西二、西三、四采區(qū)，其中東一、東二、東三、西一、西二、西三采區(qū)已開采完畢，目前礦井僅在四采區(qū)東翼進(jìn)行開采。事故發(fā)生前，井下布置有一個(gè)4413綜采工作面、一個(gè)4415備用綜采工作面，二個(gè)綜掘工作面分別為4416回風(fēng)巷、4416運(yùn)輸巷(暫時(shí)停掘)。

　　(二)證照情況

　　黑溝煤礦為證照齊全、合法有效的生產(chǎn)礦井。

　　營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91610000758805734B，成立日期為2023年01月01日，營(yíng)業(yè)有效期為長(zhǎng)期。

　　采礦許可證證號(hào)：C6100002011011120112718，有效期自2022年5月24日至2025年5月23日。

　　安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(陜)MK安許證〔2023〕0006號(hào)，有效期2023年7月31日至2025年9月18日。

　　安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證證號(hào)：礦長(zhǎng)胡永錄220403196805112317，有效期為2021年8月3日至2024年8月2日。

　　(三)安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及分工情況

　　1.機(jī)構(gòu)設(shè)置

　　2003年，由浙江虎豪集團(tuán)收購(gòu)并組建了旬邑虎豪黑溝煤業(yè)有限公司，2006年10月被山東能源新汶礦業(yè)集團(tuán)(國(guó)有)收購(gòu)。2022年3月，該公司被陜西大溫礦業(yè)有限公司收購(gòu)。截至事故發(fā)生前，黑溝煤礦工商登記股權(quán)結(jié)構(gòu)為：自然人吳志華出資19030萬(wàn)元持股100%。

　　2.職責(zé)分工

　　根據(jù)黑溝煤礦《關(guān)于主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、技術(shù)員任免的通知》(黑煤政字〔2023〕4號(hào))和《旬邑虎豪黑溝煤業(yè)有限公司關(guān)于成立安全生產(chǎn)管理組織機(jī)構(gòu)的通知》(黑煤政字〔2023〕114號(hào))等文件及安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制等有關(guān)要求，黑溝煤礦主要管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任分工如下：

　　法人代表吳志華是本公司實(shí)際控制人，駐礦人員梁敬松代表吳志華行使實(shí)際控制人職權(quán)，為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人;總經(jīng)理胡永錄全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作，為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人;總工程師馬健負(fù)責(zé)全礦開采技術(shù)、地測(cè)防治水技術(shù)、一通三防技術(shù)管理工作等，分管生產(chǎn)技術(shù)科、通防科、探放水隊(duì);生產(chǎn)副總經(jīng)理張興起負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)安全管理工作，分管綜采隊(duì)、綜掘隊(duì)、調(diào)度監(jiān)控室;安全副總經(jīng)理?xiàng)钪舅?fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理、應(yīng)急管理與演練、安全培訓(xùn)、雙重預(yù)防機(jī)制、安全避險(xiǎn)系統(tǒng)等工作，組織隱患排查與整改，分管安監(jiān)科;機(jī)電副總經(jīng)理王賀負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作，分管機(jī)電科、機(jī)運(yùn)隊(duì)。另設(shè)有5名副總工程師，分別負(fù)責(zé)各自職責(zé)范圍內(nèi)的安全管理工作。其中，采掘副總工程師朱慶站協(xié)助總工程師做好礦井采掘部署及采掘技術(shù)管理工作，主管生產(chǎn)技術(shù)科;安全副總工程師兼安監(jiān)科長(zhǎng)秦衛(wèi)新協(xié)助總工程師做好礦井安全技術(shù)管理工作，同時(shí)協(xié)助安全副總經(jīng)理做好安全管理及隱患排查與整改、事故調(diào)查、安全培訓(xùn)、安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控開展等工作，主管安監(jiān)科;通防副總工程師龐金龍兼通防科長(zhǎng)協(xié)助總工程師做好“一通三防”技術(shù)管理等工作，主管通防科;機(jī)電副總工程師史兆國(guó)協(xié)助總工程師做好機(jī)電技術(shù)管理、機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備管理等工作，主管機(jī)電科、機(jī)運(yùn)隊(duì);地測(cè)副總工程師張桂元協(xié)助總工程師做好礦井地質(zhì)、測(cè)量及防治水技術(shù)管理工作，主管探放水隊(duì)。

　　根據(jù)《旬邑虎豪黑溝煤業(yè)有限公司關(guān)于成立安全生產(chǎn)管理組織機(jī)構(gòu)的通知》(黑煤政字〔2023〕114號(hào))文件及調(diào)查情況，黑溝煤礦采用三級(jí)管理(礦、科室、區(qū)隊(duì))模式，科級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置“四科一室”：生產(chǎn)技術(shù)科、安監(jiān)科、通防科、機(jī)電科、調(diào)度(監(jiān)控)室。隊(duì)級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置“五隊(duì)”：綜采隊(duì)、綜掘隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)、探放水隊(duì)、兼職救護(hù)隊(duì)。全礦在冊(cè)職工367人，其中安全生產(chǎn)管理人員25人，特種作業(yè)人員60人。

　　安監(jiān)科全面負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)督、檢查管理工作，科長(zhǎng)由安全副總工程師秦衛(wèi)新兼任;生產(chǎn)技術(shù)科負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)組織協(xié)調(diào)及技術(shù)管理工作，科長(zhǎng)由李巖擔(dān)任;機(jī)電科負(fù)責(zé)全礦井供電、電氣及機(jī)械設(shè)備安裝，負(fù)責(zé)機(jī)電、提升運(yùn)輸?shù)裙芾砉ぷ?，科長(zhǎng)由趙榮林擔(dān)任;通防科負(fù)責(zé)全礦“一通三防”工作，科長(zhǎng)由通防副總工程師龐金龍兼任;綜采隊(duì)負(fù)責(zé)全礦采煤工作面安全生產(chǎn)，隊(duì)長(zhǎng)譚利負(fù)責(zé)綜采隊(duì)管理工作;綜掘隊(duì)負(fù)責(zé)全礦掘進(jìn)工作面安全生產(chǎn)工作，隊(duì)長(zhǎng)溫厚啟、副隊(duì)長(zhǎng)趙月宗負(fù)責(zé)綜掘隊(duì)管理工作;機(jī)運(yùn)隊(duì)負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸工作，隊(duì)長(zhǎng)李相平、副隊(duì)長(zhǎng)門德朋負(fù)責(zé)機(jī)運(yùn)隊(duì)管理工作。

　　黑溝煤礦按“三八制”組織生產(chǎn)，早班7時(shí)30分至15時(shí)30分，中班15時(shí)30分至23時(shí)30分，晚班23時(shí)30分至次日7時(shí)30分。

　　綜掘隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)溫厚啟負(fù)責(zé)隊(duì)上全盤工作，副隊(duì)長(zhǎng)趙月宗具體負(fù)責(zé)綜掘隊(duì)二組安全生產(chǎn)管理工作(事故當(dāng)天請(qǐng)病假，由綜掘隊(duì)二組組長(zhǎng)劉鵬代行副隊(duì)長(zhǎng)職責(zé));綜掘隊(duì)分3個(gè)組，事故發(fā)生在綜掘隊(duì)二組作業(yè)期間，二組當(dāng)班下井10人。劉鵬負(fù)責(zé)二組安全生產(chǎn)工作，事故當(dāng)天，劉鵬主持了零點(diǎn)班班前會(huì)，事故當(dāng)班在地面值班。班長(zhǎng)馬曉宏跟班負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。

　　(四)生產(chǎn)系統(tǒng)情況

　　1.通風(fēng)系統(tǒng)

　　礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，回風(fēng)立井地面安裝兩臺(tái)FBCDZ-6-№18B的對(duì)旋軸流式備用通風(fēng)機(jī)，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用，配套電動(dòng)機(jī)總功率2×132kW。目前礦井總進(jìn)風(fēng)量2970m3/min，總回風(fēng)量3027m m3/min，主扇排風(fēng)量3060m3/min，有效風(fēng)量率93.7%，礦井負(fù)壓1385Pa，等積孔1.65m2。

　　2.供電系統(tǒng)

　　礦井兩回35kV電源線路分別來(lái)自旬邑土橋降壓站、旬邑大寺子降壓站。地面配電所設(shè)有35kV配電室與10kV配電室，安裝使用2臺(tái)SZ10-4000-35/10型室外可帶載調(diào)壓主變。

　　地面變電所內(nèi)安裝兩臺(tái)S9-800/10/0.4型變壓器，供主通風(fēng)機(jī)、380V用電設(shè)備、生活用電;地面壓風(fēng)機(jī)站安裝兩臺(tái)500KVA干變、一臺(tái)320KVA油浸式變壓器。地面壓風(fēng)站使用3臺(tái)螺桿式空壓機(jī);地面副斜井提升機(jī)房使用一臺(tái)JKYB-2.5×2J型液壓提升機(jī)，主電機(jī)用電電壓為10KV;主斜井皮帶機(jī)配電室安裝一臺(tái)800KVA干變，供地面主運(yùn)輸膠帶機(jī)用電。

　　井下設(shè)有兩個(gè)變電所，中央變電所與采區(qū)變電所。由地面變電所10KV配電室不同母線段高壓開關(guān)柜引出兩路高壓電纜沿主斜井至中央變電所。由地面變電所10KV配電室不同母線段高壓開關(guān)柜引出兩路高壓電纜沿副斜井至采區(qū)變電所。

　　3.提升運(yùn)輸系統(tǒng)

　　礦井原煤運(yùn)輸系統(tǒng)以帶式輸送機(jī)為主。主斜井井筒傾角 16°，斜長(zhǎng)564m，安裝一臺(tái)DSJ100/2×250(A)型帶式輸送機(jī)，承擔(dān)由井下至地面的煤炭提升運(yùn)輸任務(wù)。井下主運(yùn)輸大巷安設(shè)7部DSJ100型帶式輸送機(jī)。

　　副斜井傾角24°，斜長(zhǎng)364m，采用單鉤串車提升方式。副斜井提升機(jī)房安裝1臺(tái)JKYB-2.5×2J型單卷筒纏繞式液壓提升機(jī)。副斜井內(nèi)鋪設(shè)軌距 600mm、軌型24kg/m軌道。

　　副斜井底軌道運(yùn)輸大巷采用CTY5/6GP電機(jī)車運(yùn)輸。采、掘巷道采用3臺(tái)DZ1500-3+2型單軌吊柴油機(jī)車運(yùn)輸，目前在用兩臺(tái)。

　　人員乘坐主斜井RJHY45型架空乘人裝置下井，然后步行至各作業(yè)地點(diǎn)。

　　4.排水系統(tǒng)

　　中央水泵房安裝3 臺(tái) BQS50-290-90/NS 型礦用隔爆型潛水泵，一用一備一檢。中央泵房2趟DN100排水管路沿管子道、主斜井敷設(shè)至地面礦井水處理站。

　　5.安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)

　　(1)監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。礦井現(xiàn)裝備有一套KJ83X(A)型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)，安全監(jiān)控系統(tǒng)共設(shè)7臺(tái)KJ83N(A)F型監(jiān)測(cè)監(jiān)控分站，共設(shè)各類傳感器85臺(tái)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)煤礦井下瓦斯、一氧化碳濃度、負(fù)壓、溫度、風(fēng)速、粉塵等模擬量環(huán)境參數(shù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，以及風(fēng)門開關(guān)、設(shè)備開停狀態(tài)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)監(jiān)控主傳輸采用礦用阻燃光纜由、副斜井敷設(shè)入井, 井上下設(shè)置 KJJ125 型隔爆兼本安環(huán)網(wǎng)通信接口(環(huán)網(wǎng)交換機(jī))，信號(hào)實(shí)現(xiàn)了環(huán)網(wǎng)傳輸。

　　(2)緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)。礦井在副斜井井底車場(chǎng)建有1個(gè)可容納人數(shù)100人、額定防護(hù)時(shí)間96小時(shí)的永久避難硐室，硐室采用錨網(wǎng)噴支護(hù)。硐室內(nèi)配備有壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)、電力照明系統(tǒng)、環(huán)境監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)及食品、飲用水、醫(yī)療救護(hù)器材、藥品等。

　　(3)壓風(fēng)自救系統(tǒng)。井地面空壓機(jī)房安裝2臺(tái)螺桿空氣壓縮機(jī)，型號(hào)MGF19.7/12-160G，額定排氣量19.7m3/min。地面主干管沿主斜井井筒至機(jī)軌大巷，從機(jī)軌大巷至運(yùn)輸大巷。主管路采用DN80無(wú)縫鋼管，支管采用DN50無(wú)縫鋼管。

　　(4)供水施救系統(tǒng)。礦井消防灑水管道和供水施救管道系統(tǒng)采用一趟管道，在地面采用一個(gè)三通進(jìn)行切換。消防主水池容量200m3，備用水池100m3，通過DN100管路沿主斜井、軌道巷、皮帶巷敷設(shè)，其他地點(diǎn)支管選用DN50無(wú)縫鋼管。

　　采掘工作面安裝有ZGS型供水施救裝置，距掘進(jìn)工作面迎頭25-40m內(nèi)安設(shè)2組供水施救裝置，距采煤工作面上出口25-40m內(nèi)安設(shè)3組供水施救裝置。

　　(5)人員定位系統(tǒng)。礦井安裝1套KJ236J型人員定位系統(tǒng)，井下共安裝KJ236-F2礦用無(wú)線基站13個(gè)。所有入井人員均配備了人員定位識(shí)別卡，能夠?qū)崟r(shí)掌握各個(gè)區(qū)域人員的動(dòng)態(tài)分布及變化情況。

　　(6)通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。礦井采用KTJ7-8000型數(shù)字程控調(diào)度交換機(jī)，容量480門，全礦井共安設(shè)調(diào)度通信電話60部。現(xiàn)井下安設(shè)電話30部，其中直通電話15部。

　　井下安設(shè)一套KXY21礦井調(diào)度廣播系統(tǒng)，主機(jī)設(shè)置在調(diào)度指揮中心，井下配備安裝KXY21型礦用數(shù)字抗噪音擴(kuò)音話站主機(jī)15臺(tái)。

　　(五)應(yīng)急管理情況

　　黑溝煤礦編制有《黑溝煤業(yè)有限公司礦井2023年度生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，并在旬邑縣工業(yè)和信息化局(以下簡(jiǎn)稱“旬邑縣工信局”)備案。該礦于2023年2月14日與咸陽(yáng)市礦山救護(hù)大隊(duì)簽訂了《救護(hù)協(xié)議書》。2023年2月14日，黑溝煤礦與旬邑縣人民醫(yī)院簽訂了《醫(yī)療救護(hù)服務(wù)協(xié)議》。

　　(六)礦井安全管理暴露出的問題

　　(1)安全管理人員及崗位人員配備不足。

　　(2)礦井風(fēng)險(xiǎn)分析研判不到位。

　　(3)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查整改走過場(chǎng)。

　　(4)單軌吊使用管理混亂。

　　(5)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查流于形式。

　　(6)礦井技術(shù)管理工作存在漏洞。

　　(7)礦井安全教育培訓(xùn)不到位。

　　(8)學(xué)習(xí)落實(shí)陜西局事故警示提醒(礦安陜〔2023〕69號(hào))不認(rèn)真，汲取運(yùn)輸事故多發(fā)教訓(xùn)不深刻。

　　二、煤礦安全監(jiān)管情況

　　(一)旬邑縣工業(yè)和信息化局

　　1.機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況

　　根據(jù)《中共旬邑縣委辦公室旬邑縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)縣工業(yè)和信息化局等單位職能配置人員編制和領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)規(guī)定的通知》(旬辦字[2019]47號(hào))，工信局是縣政府工作部門，為正科級(jí)，加掛縣煤炭工業(yè)局牌子。機(jī)關(guān)核定行政編制8名，其中：局長(zhǎng)(兼任縣煤炭工業(yè)局局長(zhǎng))1名，副局長(zhǎng)3名。

　　現(xiàn)任局長(zhǎng)張昭主持工信局全面工作，副局長(zhǎng)岳玉寧主管全縣煤礦安全監(jiān)管工作，安監(jiān)股股長(zhǎng)唐建輝負(fù)責(zé)全縣煤礦安全監(jiān)督、檢查、管理工作，黑溝煤礦聯(lián)系包保人為馬小龍，縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)包保聯(lián)系人為張鳳妮。

　　2.旬邑縣工信局(煤炭工業(yè)局)職能

　　負(fù)責(zé)全縣煤炭資源開采安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，監(jiān)督落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織開展煤礦安全監(jiān)督檢查，依法查處煤礦違法違規(guī)行為，指導(dǎo)煤礦煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)管工作，依法監(jiān)督煤礦事故隱患的整改并組織復(fù)查，督促煤礦依法關(guān)閉不具備安全生產(chǎn)條件的礦井，組織指導(dǎo)煤礦安全專項(xiàng)整治、資源整合和淘汰落后產(chǎn)能工作，負(fù)責(zé)煤礦事故調(diào)查處理及統(tǒng)計(jì)分析。……負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)秩序和煤炭經(jīng)營(yíng)監(jiān)督管理……負(fù)責(zé)煤礦安全培訓(xùn)工作，組織煤礦主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員及特種作業(yè)人員的安全培訓(xùn)和考核工作，監(jiān)管全縣煤礦安全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)……承擔(dān)全縣安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理和煤礦、非煤礦山等領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。內(nèi)設(shè)安監(jiān)股、規(guī)劃股、培訓(xùn)中心(督察員管理辦公室)、監(jiān)控中心。

　　3.煤礦安全監(jiān)管工作開展情況

　　旬邑縣工信局將全縣煤礦按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分為4類：即紅色(安全風(fēng)險(xiǎn)較大)、黃色(安全風(fēng)險(xiǎn)一般)、橙色(長(zhǎng)期停工，安全風(fēng)險(xiǎn)較大)、藍(lán)色(安全風(fēng)險(xiǎn)較低)，編制有監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃，并按監(jiān)管計(jì)劃和劃分類型對(duì)煤礦開展安全檢查。黑溝煤礦分類為“黃色”(安全風(fēng)險(xiǎn)一般)，按計(jì)劃每月對(duì)該礦開展安全檢查不少于1 次。

　　今年以來(lái)，旬邑縣工信局對(duì)黑溝煤礦獨(dú)立開展安全檢查6礦次，發(fā)現(xiàn)各類安全隱患140條，罰款13萬(wàn)元;配合上級(jí)煤礦監(jiān)管監(jiān)察部門開展安全檢查4礦次;今年以來(lái)印發(fā)煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)、專項(xiàng)整治、雨季三防、安全檢查等各類通知20次，先后4次聘請(qǐng)專家對(duì)全縣煤礦安全生產(chǎn)進(jìn)行了安全生產(chǎn)隱患大排查和幫扶式安全檢查。

　　旬邑縣工信局制定印發(fā)了《旬邑縣駐礦安全督察員管理實(shí)施細(xì)則》《旬邑縣駐礦安全督察員工作規(guī)范》，向該礦派駐了4名駐礦安全督察員：韓和平(主任)、秦栓群(副主任)、田建強(qiáng)、張輝，每季度對(duì)駐礦安全督察員考核1次。

　　4.安全監(jiān)管方面存在的問題

　　(1)煤礦安全監(jiān)管專業(yè)人員配備不足。

　　(2)煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法力度不夠。

　　(3)日常安全檢查有缺項(xiàng)。

　　(4)駐礦安全督察員履職不到位。

　　(5)煤礦日常安全檢查督促落實(shí)不夠。

　　(二)旬邑縣委縣政府履職情況

　　今年以來(lái)，縣委常委會(huì)會(huì)議、縣政府常務(wù)會(huì)議累計(jì)開展習(xí)近平總書記安全生產(chǎn)重要批示指示精神專題學(xué)習(xí)10次，專題聽取煤礦安全生產(chǎn)情況匯報(bào)3次，全縣組織開展安全生產(chǎn)專題學(xué)習(xí)8次;堅(jiān)持重大事故隱患每周一復(fù)查，累計(jì)組織開展各類煤礦安全檢查8輪次，排查安全隱患987條，已整改隱患954條，約談煤礦主要負(fù)責(zé)人2次。舉辦煤礦安全監(jiān)管干部能力提升班3期，培訓(xùn)監(jiān)管干部50余人次，調(diào)整駐礦督察員28名，新招聘礦山救護(hù)隊(duì)員11名;春節(jié)、“兩會(huì)”、五一、亞運(yùn)會(huì)、國(guó)慶等重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，組織縣級(jí)黨政領(lǐng)導(dǎo)到礦督導(dǎo)、監(jiān)管部門不間斷巡查，并安排專人駐礦蹲守。在中國(guó)—中亞峰會(huì)期間，縣級(jí)黨政領(lǐng)導(dǎo)每?jī)商斓降V督導(dǎo)1次，每次駐礦檢查不少于半天時(shí)間。今年以來(lái)，包抓煤礦縣級(jí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部赴礦督導(dǎo)檢查105礦(次)。

　　印發(fā)了《旬邑縣貫徹落實(shí)<地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定>實(shí)施辦法》和《縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任制清單》(旬辦發(fā)[2019]6號(hào))，以旬邑煤礦安全生產(chǎn)專業(yè)委員會(huì)名義印發(fā)了貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院安委會(huì)安全生產(chǎn)“十五條硬措施”的通知(咸煤安辦[2022]21號(hào))和15項(xiàng)44條具體落實(shí)措施。組織召開全縣煤礦安全生產(chǎn)警示教育會(huì)8次，傳達(dá)學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書記對(duì)內(nèi)蒙古阿拉善左旗露天煤礦坍塌事故的重要指示精神和國(guó)務(wù)院和省、市領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于延川縣新泰煤礦“8·21”重大瓦斯爆炸事故的重要指示批示精神，及時(shí)研究部署全縣安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作，印發(fā)了《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定實(shí)施辦法》，包保聯(lián)系縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)采取“四不兩直”方法檢查黑溝煤礦3次。通過召開會(huì)議、進(jìn)礦宣傳等方式，及時(shí)宣貫了《中共中央辦公廳 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見》。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和應(yīng)急處置評(píng)估等情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年10月7日22時(shí)20分左右，黑溝煤礦綜掘隊(duì)二組組長(zhǎng)劉鵬組織召開當(dāng)班班前會(huì)，會(huì)前劉鵬電話聯(lián)系機(jī)運(yùn)隊(duì)井下輔助運(yùn)輸負(fù)責(zé)人李小林(請(qǐng)假)索要單軌吊車鑰匙，李小林隨即電話安排機(jī)修工第五富群將一把自制鑰匙交給劉鵬。會(huì)上劉鵬安排普工張茂才、齊月明、田存有負(fù)責(zé)將4415備用工作面回風(fēng)巷支護(hù)材料和不用的木料運(yùn)至運(yùn)輸大巷與回風(fēng)大巷6#聯(lián)巷，并在會(huì)上將鑰匙交給張茂才。10月7日22時(shí)50分左右，張茂才、齊月明、田存有入井至4415備用工作面回風(fēng)巷開始作業(yè)。10月8日6時(shí)30分左右，單軌吊車司機(jī)崔紅陽(yáng)運(yùn)完一趟木料后提前升井，張茂才、齊月明、田存有三人開始捆扎、吊裝第二趟木料，一共兩捆木料，田存有、齊月明分別負(fù)責(zé)一捆木料，兩人采用一根鋼絲繩分成兩股置于木料底部的方式進(jìn)行捆扎，然后單繩懸掛在單軌吊車起吊部單鉤上，拉導(dǎo)鏈起吊木料。期間發(fā)現(xiàn)齊月明捆扎的那捆木料(19根0.2m×0.2m×1.6m木料，捆扎4排，靠右?guī)蛡?cè)捆扎4根，另三排捆扎5根)鋼絲繩松動(dòng)，木料吊起不平衡，兩人就用錨桿插入繩套中擰了幾圈，緊繩后發(fā)現(xiàn)還是不平衡，里端輕(面向工作面)外端重。隨后，張茂才進(jìn)入操作室準(zhǔn)備開單軌吊，田存有扶著自己捆扎的那捆木料，齊月明就趴到自己捆扎的那捆木料輕的一端利用自身體重調(diào)整木料的平衡，隨即喊張茂才開車。10月8日7時(shí)30分左右，張茂才開動(dòng)單軌吊，剛啟動(dòng)田存有就喊出事了，齊月明被夾住了。張茂才急忙熄火下車，發(fā)現(xiàn)齊月明胸部被夾在木料和單軌吊車連接桿之間。

　　(二)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急響應(yīng)及救援過程

　　7時(shí)30分左右，事故發(fā)生后，張茂才和田存有趕緊松導(dǎo)鏈救人，隨后田存有去距事故地點(diǎn)約400m處的4415備用工作面回風(fēng)巷維修點(diǎn)叫跟班班長(zhǎng)馬曉宏救人。7時(shí)35分左右，張茂才向調(diào)度室電話進(jìn)行了匯報(bào)。隨后，馬曉宏帶領(lǐng)李小峰、朱升華、張茂才、田存有用風(fēng)筒布和鋼筋網(wǎng)制做臨時(shí)擔(dān)架，輪流抬著齊月明步行升井，中途碰見一組員工李紅樂，6人步行把傷者抬出井口。8時(shí)36分左右升井后，后勤人員溫作盤和二組員工章禮山開車將齊月明送到旬邑縣人民醫(yī)院。9時(shí)28分入院搶救，12時(shí)30分，經(jīng)搶救無(wú)效，醫(yī)院宣告齊月明死亡。

　　(三)事故信息報(bào)告情況

　　10月8日7時(shí)35分，普工張茂才向調(diào)度室調(diào)度員任洋飛電話匯報(bào)井下出事故;

　　10月8日8時(shí)30分，礦長(zhǎng)胡永錄向旬邑縣工信局副局長(zhǎng)岳玉寧報(bào)告，井下發(fā)生一起事故，受傷1人，已送醫(yī)院搶救;

　　10月8日12時(shí)30分，齊月明經(jīng)搶救無(wú)效宣告死亡;

　　10月8日12時(shí)50分，旬邑縣工信局向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局陜西局統(tǒng)計(jì)中心報(bào)告(旬邑縣工信局執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)李云強(qiáng)在醫(yī)院，齊月明經(jīng)搶救無(wú)效宣告死亡后報(bào)告旬邑縣工信局);

　　10月8日13時(shí)18分，黑溝煤礦值班調(diào)度員任洋飛向旬邑縣工信局報(bào)告;

　　10月8日13時(shí)22分，黑溝煤礦值班調(diào)度員任洋飛向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局陜西局統(tǒng)計(jì)中心報(bào)告。

　　四、事故基本要素

　　(一)事故發(fā)生地點(diǎn)

　　事故調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察、談話取證、綜合分析認(rèn)定，事故

　　發(fā)生地點(diǎn)為：井下4415備用工作面回風(fēng)巷口風(fēng)橋處，見圖2、3。

　　(二)事故發(fā)生時(shí)間

　　根據(jù)當(dāng)班井下現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員談話筆錄并結(jié)合調(diào)度記錄、調(diào)度錄音及現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試，事故調(diào)查組分析認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為：2023年10月8日7時(shí)30分左右。

　　(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本起事故造成1人死亡。死亡齊月明，男，漢族，1975年2月出生，初中文化，陜西省彬州市人，該礦綜掘隊(duì)支護(hù)工。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失271.5萬(wàn)元。

　　(四)事故類別、等級(jí)

　　依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為運(yùn)輸事故;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，本起事故等級(jí)為一般事故。

　　五、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　工人在用單軌吊運(yùn)送木料時(shí)，違章趴在吊裝木料上用自身體重調(diào)整平衡，單軌吊車啟動(dòng)運(yùn)行時(shí)被失穩(wěn)木料擠壓在單軌吊車連接桿與木料之間，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.礦井安全管理不到位。一是安檢員未實(shí)行統(tǒng)一管理，且配備不足。該礦按“三八制”組織生產(chǎn)，目前井下有4413綜采工作面、4415備用工作面、4416回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面3個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，全礦只配備6名安檢員，其中安檢科配備持證安檢員僅3名(目前在崗2名)，采掘作業(yè)地點(diǎn)的安檢員由綜采隊(duì)、綜掘隊(duì)自行管理，零點(diǎn)班全礦井下不安排安檢員跟班檢查。二是單軌吊司機(jī)配備不足。井下在用2臺(tái)單軌吊三班作業(yè)，只配備3名單軌吊司機(jī)，每班僅派1名司機(jī)，不能滿足井下運(yùn)輸作業(yè)需要。三是安全風(fēng)險(xiǎn)研判辨識(shí)不精準(zhǔn)。未對(duì)重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)(如單軌吊運(yùn)輸)開展專項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，煤礦9～10月份風(fēng)險(xiǎn)研判報(bào)告中未對(duì)單軌吊運(yùn)輸進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)研判。四是隱患排查治理不到位。日常檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)4415回風(fēng)大巷風(fēng)橋處巷道高度低于設(shè)計(jì)高度的安全隱患;未對(duì)使用單軌吊運(yùn)輸?shù)跹b物料的安全隱患進(jìn)行排查。五是管理制度措施執(zhí)行不嚴(yán)。礦井提升運(yùn)輸未進(jìn)行統(tǒng)一管理，單軌吊車隨意使用，無(wú)審批流程。

　　2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。一是違章違規(guī)作業(yè)。工人未按作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施要求使用礦車裝運(yùn)材料，而是圖省事方便，直接將材料吊掛在單軌吊上進(jìn)行運(yùn)輸。二是跟班人員安全檢查不到位。事故當(dāng)班，礦級(jí)帶班領(lǐng)導(dǎo)安全副總工程師兼安全科科長(zhǎng)、掘進(jìn)隊(duì)跟班班長(zhǎng)均未去事故地點(diǎn)進(jìn)行過檢查。三是現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理不嚴(yán)。當(dāng)班掘進(jìn)隊(duì)無(wú)跟班隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，當(dāng)班班長(zhǎng)不跟班，當(dāng)班未安排安檢員跟班檢查;單軌吊運(yùn)行前作業(yè)人員未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn);安排非操作人員操作單軌吊車;單軌吊運(yùn)行時(shí)未按規(guī)定設(shè)置跟車工。四是現(xiàn)場(chǎng)隱患排查有漏洞，未排查出當(dāng)班單軌吊運(yùn)輸長(zhǎng)物料存在的安全隱患。五是運(yùn)輸設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。機(jī)運(yùn)隊(duì)違規(guī)用鐵絲自制單軌吊車鑰匙，并將其交給掘進(jìn)隊(duì)隨意使用。六是人員管理不到位，違反勞動(dòng)紀(jì)律和規(guī)程措施。當(dāng)班單軌吊車司機(jī)崔紅陽(yáng)未到下班時(shí)間、未完成運(yùn)輸工作就提前升井，也未按《單軌吊操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程》在現(xiàn)場(chǎng)交接班。

　　3.技術(shù)管理工作有漏洞。一是以總工程師為首的技術(shù)管理體系不健全。各區(qū)隊(duì)均未配備安全生產(chǎn)技術(shù)人員。二是未編制單軌吊使用審批管理制度。單軌吊使用不經(jīng)審批隨意使用，井下運(yùn)送材料均為臨時(shí)性安排，未統(tǒng)一管理。三是未編制單軌吊裝運(yùn)超長(zhǎng)、超寬及大件物料的安全技術(shù)措施。四是對(duì)運(yùn)輸作業(yè)規(guī)程執(zhí)行情況和安全技術(shù)措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查不到位。

　　4.安全培訓(xùn)教育流于形式。一是安全培訓(xùn)教育有漏洞。未組織工人學(xué)習(xí)《單軌吊操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程》《單軌吊安全技術(shù)措施》。二是規(guī)程貫徹學(xué)習(xí)和班前會(huì)走過場(chǎng)。齊月明(死者)沒有4415回風(fēng)巷掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程的學(xué)習(xí)貫徹記錄;事故當(dāng)班班前會(huì)上未明確告知作業(yè)人員用單軌吊運(yùn)輸長(zhǎng)物料應(yīng)注意的安全事項(xiàng)。三是職工安全教育培訓(xùn)效果差。工人對(duì)習(xí)慣性違章作業(yè)不以為然，對(duì)明顯的違章行為不相互提醒、不及時(shí)制止;未形成作業(yè)前先分析風(fēng)險(xiǎn)、先檢查作業(yè)場(chǎng)所安全的工作習(xí)慣。四是工人日常安全培訓(xùn)教育不到位。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自保互保意識(shí)差，對(duì)單軌吊運(yùn)行潛在安全風(fēng)險(xiǎn)缺乏認(rèn)知，麻痹大意，冒險(xiǎn)蠻干。

　　5.安全監(jiān)管工作有差距。一是旬邑縣工信局對(duì)黑溝煤礦安全監(jiān)管不到位。事故前對(duì)該礦開展安全檢查6礦次，均沒有將井下輔助運(yùn)輸納入檢查范圍，組織開展的安全生產(chǎn)隱患大排查和幫扶式安全檢查，也沒有發(fā)現(xiàn)該礦單軌吊運(yùn)輸方面存在的突出問題。二是駐礦督察員履職不到位。對(duì)該礦日常安全檢查不全不細(xì)，沒有將單軌吊運(yùn)輸做為重點(diǎn)進(jìn)行關(guān)注，事故前沒有去該地點(diǎn)檢查，沒有發(fā)現(xiàn)事故地點(diǎn)風(fēng)橋高度不夠的安全隱患，對(duì)該礦多次使用單軌吊運(yùn)送長(zhǎng)木料、無(wú)操作資格人員操作單軌吊等問題失察。

　　(三)事故性質(zhì)認(rèn)定

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故屬于一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)責(zé)任者處理建議(24人)

　　(一)黑溝煤礦(20人)

　　1.建議免于追究責(zé)任人員(1人)

　　(1)齊月明，男，1975年2月出生，群眾，黑溝煤礦綜掘隊(duì)支護(hù)工。作業(yè)過程中未正確履行崗位職責(zé)，使用單軌吊車吊裝運(yùn)輸木料時(shí)違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

　　2.建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分及行政處罰人員(19人)

　　(1)張茂才，男，1980年3月出生，群眾。黑溝煤礦綜掘隊(duì)二組普工，事故發(fā)生時(shí)無(wú)單軌吊車操作資格操作單軌吊車，單軌吊車運(yùn)行前未確認(rèn)車輛行駛周邊安全狀況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議由煤礦與其解除勞動(dòng)合同。

　　(2)田存有，男，1969年4月出生，群眾，黑溝煤礦綜掘隊(duì)二組普工，違反《單軌吊操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程》吊裝運(yùn)輸木料，未及時(shí)制止違章行為。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條第(二)項(xiàng)規(guī)定，建議由煤礦與其解除勞動(dòng)合同

　　(3)馬曉宏，男，1975年2月出生，群眾，黑溝煤礦綜掘隊(duì)二組班長(zhǎng)，事故當(dāng)班跟班班長(zhǎng)?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)作業(yè)地點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)研判不到位，當(dāng)班未對(duì)事故地點(diǎn)進(jìn)行安全檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條第(三)項(xiàng)規(guī)定，建議由煤礦與其解除勞動(dòng)合同。

　　(4)崔紅陽(yáng)，男，1976年9月出生，群眾，黑溝煤礦機(jī)運(yùn)隊(duì)單軌吊車司機(jī)，違反勞動(dòng)紀(jì)律提前升井，未按要求在井下現(xiàn)場(chǎng)交接班，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條第(三)項(xiàng)規(guī)定，建議由煤礦與其解除勞動(dòng)合同。

　　(5)劉鵬，男，1982年2月出生，群眾，黑溝煤礦綜掘隊(duì)二組組長(zhǎng)，臨時(shí)負(fù)責(zé)事發(fā)當(dāng)天班組工作。違章指揮，班前會(huì)安排不具備操作資質(zhì)人員使用單軌吊車運(yùn)送木料，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條第(三)項(xiàng)規(guī)定，建議由煤礦與其解除勞動(dòng)合同。

　　(6)李小林，男，1977年4月出生，群眾，黑溝煤礦機(jī)運(yùn)隊(duì)井下輔助運(yùn)輸管理負(fù)責(zé)人，運(yùn)輸設(shè)備管理不到位，事故發(fā)生前安排人員將自制單軌吊車鑰匙交給綜掘隊(duì)使用，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條第(三)項(xiàng)規(guī)定，建議由煤礦與其解除勞動(dòng)合同。

　　(7)趙月宗，男，1978年2月出生，群眾，黑溝煤礦綜掘隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)。負(fù)責(zé)綜掘隊(duì)安全管理并分管綜掘隊(duì)二組工作，督促職工執(zhí)行崗位責(zé)任制、安全技術(shù)措施不嚴(yán)格，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條第(三)項(xiàng)規(guī)定，建議由煤礦與其解除勞動(dòng)合同。

　　(8)溫厚啟，男，群眾，黑溝煤礦綜掘隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)綜掘隊(duì)全盤工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，安全管理不到位，隱患排查治理不到位，安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證;依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條第(三)項(xiàng)規(guī)定，建議由煤礦與其解除勞動(dòng)合同。

　　(9)李相平，男，群眾，黑溝煤礦機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)隊(duì)上全盤工作。長(zhǎng)期不下井履行職責(zé)，提升運(yùn)輸管理不到位，運(yùn)輸設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，人員管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證;依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條第(三)項(xiàng)規(guī)定，建議由煤礦與其解除勞動(dòng)合同。

　　(10)高春桂，男，1987年8月出生，群眾，黑溝煤礦機(jī)電科技術(shù)員。負(fù)責(zé)編制煤礦井下運(yùn)輸安全規(guī)程、技術(shù)措施。未編制單軌吊裝運(yùn)超長(zhǎng)、超寬及大件物料的安全技術(shù)措施，對(duì)運(yùn)輸作業(yè)規(guī)程執(zhí)行情況和安全技術(shù)措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款規(guī)定，建議處6000元罰款。

　　(11)李發(fā)壽，男，1972年12月出生，群眾，黑溝煤礦安監(jiān)科專職安全管理員。參與擬定煤礦安全規(guī)程、措施，組織煤礦安全教育培訓(xùn)和排查安全事故隱患。對(duì)運(yùn)輸作業(yè)規(guī)程執(zhí)行情況和安全技術(shù)措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查不到位，隱患排查治理不到位，安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款規(guī)定，建議處7000元罰款。

　　(12)趙榮林，男，1969年4月出生，群眾，黑溝煤礦機(jī)電科科長(zhǎng)。負(fù)責(zé)機(jī)電、提升運(yùn)輸?shù)裙芾砉ぷ鳎瑓⑴c擬定煤礦機(jī)電設(shè)備安全規(guī)程、措施，組織機(jī)電運(yùn)輸安全教育培訓(xùn)，排查安全事故隱患。未組織編制單軌吊裝運(yùn)超長(zhǎng)、超寬及大件物料的安全技術(shù)措施，對(duì)運(yùn)輸作業(yè)規(guī)程執(zhí)行情況和安全技術(shù)措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查不到位，對(duì)機(jī)電運(yùn)輸安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)機(jī)電運(yùn)輸方面安全隱患排查不到位，未認(rèn)真汲取運(yùn)輸事故教訓(xùn)，對(duì)陜西局下發(fā)的事故警示提醒未認(rèn)真落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款規(guī)定，建議處7000元罰款。

　　(13)秦衛(wèi)新，男，1970年10月出生，群眾，黑溝煤礦安全副總工程師兼安全科科長(zhǎng)，當(dāng)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)。協(xié)助安全礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作，負(fù)責(zé)隱患排查、安全培訓(xùn)、安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控等工作。安全監(jiān)督檢查缺失，對(duì)職工日常安全培訓(xùn)教育監(jiān)督不到位，對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)研判辨識(shí)工作執(zhí)行不到位，事故當(dāng)班未去事故地點(diǎn)進(jìn)行檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款規(guī)定，建議處7000元罰款。

　　(14)史兆國(guó)，男，1968年5月出生，中共黨員，黑溝煤礦機(jī)電副總工程師。協(xié)助機(jī)電礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)礦井機(jī)電設(shè)備管理工作，參與擬定煤礦機(jī)電設(shè)備安全規(guī)程、措施，參與組織煤礦機(jī)電運(yùn)輸安全教育培訓(xùn)，排查安全事故隱患。未組織編制單軌吊裝運(yùn)超長(zhǎng)、超寬及大件物料的安全技術(shù)措施，對(duì)運(yùn)輸作業(yè)規(guī)程執(zhí)行情況和安全技術(shù)措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查不到位，對(duì)機(jī)電運(yùn)輸安全教育培訓(xùn)不到位，未認(rèn)真汲取運(yùn)輸事故多發(fā)的教訓(xùn)，未組織學(xué)習(xí)落實(shí)陜西局下發(fā)的事故警示提醒(礦安陜〔2023〕69號(hào))，對(duì)機(jī)電運(yùn)輸方面安全隱患排查不認(rèn)真，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款規(guī)定，建議處9000元罰款。

　　(15)王賀，男，1978年3月出生，群眾，黑溝煤礦機(jī)電副總經(jīng)理。負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸管理工作。對(duì)機(jī)電運(yùn)輸管理不嚴(yán)，對(duì)機(jī)運(yùn)隊(duì)管理不到位，對(duì)機(jī)電運(yùn)輸方面存在的安全隱患監(jiān)督檢查不到位，對(duì)職工安全培訓(xùn)教育監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證3個(gè)月，并處上一年年收入(175286元)百分之二十的罰款，即罰款35057元。

　　(16)楊志水，男，1968年4月出生，中共黨員，黑溝煤礦安全副總經(jīng)理。全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理、安全培訓(xùn)、隱患排查治理等工作。對(duì)煤礦安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，對(duì)安全培訓(xùn)監(jiān)督檢查不夠，對(duì)隱患排查治理工作疏于管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證3個(gè)月，并處上一年年收入(151429元)百分之二十的罰款，即罰款30286元。

　　(17)馬健，男，1980年1月出生，中共黨員，黑溝煤礦總工程師。負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)技術(shù)工作，負(fù)責(zé)審批操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。對(duì)操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不嚴(yán)，對(duì)未制定單軌吊使用、審批管理制度失察，對(duì)執(zhí)行安全技術(shù)措施日常監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證1個(gè)月，并處上一年年收入(180000元)百分之二十五的罰款，即罰款45000元。

　　(18)胡永錄，男，1968年5月出生，群眾，黑溝煤礦總經(jīng)理。全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)管理工作。未正確履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人管理職責(zé)，未按規(guī)定配齊配足安全生產(chǎn)管理人員及崗位工作人員，隱患排查治理不到位，日常安全檢查不到位，安全培訓(xùn)教育工作監(jiān)督檢查不到位，安全主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款規(guī)定，建議撤職，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)規(guī)定，處上年年收入(263857元)百分之四十的罰款，即罰款105543元。

　　(19)吳志華，男，1977年5月出生，群眾，黑溝煤礦法定代表人、實(shí)際控制人。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)煤礦安全管理人員配備不足、安全管理制度缺失、安全隱患排查不認(rèn)真、安全培訓(xùn)教育不到位等問題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款規(guī)定，處上年(陜西省2022年私營(yíng)企業(yè)年平均工資(54557)的4倍即218228元)百分之四十的罰款，罰款87291元。

　　(二)旬邑縣工信局(4人)

　　1.韓和平，男，1978年8月出生，群眾，駐黑溝煤礦安全督察主任，負(fù)責(zé)駐黑溝煤礦安全督察員管理。履行駐礦安全督察員職責(zé)不到位。對(duì)該礦日常安全檢查安排不全不細(xì)，對(duì)單軌吊運(yùn)輸安全檢查重視不夠，對(duì)事故地點(diǎn)風(fēng)橋高度不夠的安全隱患以及該礦多次使用單軌吊運(yùn)送長(zhǎng)木料、無(wú)操作資格人員操作單軌吊等問題失察，在這起事故中負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第二項(xiàng)規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。

　　2.秦拴群，男，1968年2月出生，群眾，駐黑溝煤礦安全督察副主任。履行駐礦安全督察員職責(zé)不到位。對(duì)該礦日常安全檢查不全不細(xì)，事發(fā)前未按要求去事故地點(diǎn)進(jìn)行安全檢查，對(duì)事故地點(diǎn)風(fēng)橋高度不夠的安全隱患以及該礦多次使用單軌吊運(yùn)送長(zhǎng)木料、無(wú)操作資格人員操作單軌吊等問題失察，在這起事故中負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第二項(xiàng)規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。

　　3.唐建輝，男，1973年8月出生，中共黨員，旬邑縣工信局安監(jiān)股股長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全縣煤礦日常安全監(jiān)督檢查工作。履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位，日常安全檢查不嚴(yán)不細(xì)，在對(duì)煤礦組織開展的多次安全檢查中未將輔助運(yùn)輸納入檢查范圍，在這起事故中負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予誡勉談話處理。

　　4.岳玉寧，男，1982年11月出生，旬邑縣工信局分管煤礦安全生產(chǎn)工作的副局長(zhǎng)，分管全縣煤礦安全生產(chǎn)工作。履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位，日常安全檢查不嚴(yán)不細(xì)，未發(fā)現(xiàn)黑溝煤礦安全隱患排查治理工作中存在的問題，對(duì)駐黑溝煤礦安全督察員監(jiān)督管理不嚴(yán)，在這起事故中負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予批評(píng)教育處理。

　　(三)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

　　1.黑溝煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，建議由陜西省應(yīng)急管理廳暫扣其安全生產(chǎn)許可證;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)規(guī)定，建議處罰款人民幣90萬(wàn)元整。

　　2.旬邑縣工業(yè)和信息化局向旬邑縣委、縣政府作出深刻檢查，黑溝煤礦向旬邑縣工業(yè)和信息化局作出深刻檢查。

　　八、事故防范措施

　　(一)樹牢安全紅線意識(shí)。認(rèn)真領(lǐng)會(huì)并全面落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神和安全生產(chǎn)十五條硬措施，樹牢“兩個(gè)至上”安全理念，提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任感，切實(shí)把安全“紅線”意識(shí)和底線思維落實(shí)到各項(xiàng)決策部署中，堅(jiān)決防范遏制傷亡事故發(fā)生。

　　(二)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。一是實(shí)際控制人和煤礦主要負(fù)責(zé)人要切實(shí)落實(shí)主體責(zé)任，加大安全投入，配齊安全管理人員，徹底解決安全管理人員不足的問題。二是黑溝煤礦要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，把作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、技術(shù)措施落實(shí)在生產(chǎn)安全管理過程和監(jiān)督檢查細(xì)節(jié)中，徹底解決想不到、看不到、管不到等麻痹大意問題。三是立即組織開展全面安全隱患大排查和員工不安全行為專項(xiàng)整治，認(rèn)真排查各類安全隱患、糾治違章行為，對(duì)排查出的隱患和不安全行為要制定臺(tái)賬，做到實(shí)整改，真銷號(hào)。

　　(三)嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)安全管理。一是嚴(yán)格落實(shí)跟班領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)隊(duì)長(zhǎng)、班組長(zhǎng)、安檢員跟班責(zé)任，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督作用，及時(shí)消除事故隱患，確保工作現(xiàn)場(chǎng)職工安全作業(yè);二是及時(shí)制定單軌吊使用審批管理制度，加強(qiáng)單軌吊運(yùn)行各環(huán)節(jié)安全管理;三是要將煤礦日常被忽視的井下輔助作業(yè)地點(diǎn)、輔助崗位、輔助環(huán)節(jié)納入安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查范圍，制定管控措施，確保井下作業(yè)場(chǎng)所、地點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)研判無(wú)遺漏，隱患排查無(wú)死角。

　　(四)加強(qiáng)技術(shù)管理工作。一是建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，配齊各工種、各崗位技術(shù)人員并實(shí)行統(tǒng)一管理;二是強(qiáng)化操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的制定及貫徹執(zhí)行，確保每個(gè)作業(yè)人員能熟知本崗位的操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程以及安全技術(shù)措施;三是嚴(yán)抓規(guī)程措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查巡查，及時(shí)制止、糾正現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)行為。

　　(五)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。一是要認(rèn)真開展職工安全教育培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)職工自保、互保、聯(lián)保安全意識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險(xiǎn)辨識(shí)以及應(yīng)急處置能力，全面提升職工隊(duì)伍遵章守規(guī)能力。二是煤礦領(lǐng)導(dǎo)層、管理層要相互配合，相互支持，共同抓好井下安全生產(chǎn)。三是要培訓(xùn)教育一線職工認(rèn)真學(xué)習(xí)作業(yè)規(guī)程，熟練掌握操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施，養(yǎng)成合規(guī)生產(chǎn)、按章操作的良好習(xí)慣，杜絕“三違”，有效防范安全事故，保護(hù)自己不受傷害，保護(hù)他人不被傷害。

　　(六)加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管。旬邑縣人民政府及工信局要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)煤礦日常安全監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對(duì)駐礦安全督察員日?？己斯芾恚M(jìn)一步堵塞監(jiān)管盲區(qū)和安全漏洞，嚴(yán)厲查處煤礦企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、隱患排查不認(rèn)真、工人違章作業(yè)等行為，定期會(huì)商、分析研判轄區(qū)煤礦存在的突出問題，督促煤礦認(rèn)真開展隱蔽致災(zāi)因素普查和重大災(zāi)害治理工作，嚴(yán)格按時(shí)間節(jié)點(diǎn)落實(shí)陜西局各項(xiàng)重點(diǎn)工作安排，堅(jiān)決防范和遏制煤礦事故發(fā)生。