2023年9月27日12時(shí)5分許，內(nèi)蒙古大雁礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司伊敏河?xùn)|礦區(qū)第一煤礦發(fā)生一起較大水害事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失377.72萬(wàn)元。

　　2023年9月28日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局會(huì)同呼倫貝爾市人民政府、內(nèi)蒙古自治區(qū)應(yīng)急管理廳、內(nèi)蒙古自治區(qū)能源局，組織呼倫貝爾市應(yīng)急管理局、呼倫貝爾市公安局、呼倫貝爾市總工會(huì)等單位成立了內(nèi)蒙古大雁礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司伊敏河?xùn)|礦區(qū)第一煤礦“9·27”較大水害事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，開(kāi)展事故調(diào)查工作，邀請(qǐng)呼倫貝爾市紀(jì)委監(jiān)委介入。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，聘請(qǐng)4名專家參與。

　　事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、詢問(wèn)調(diào)查、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，確定了事故等級(jí)、類(lèi)別，評(píng)估了應(yīng)急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告并由事故調(diào)查組成員簽名確認(rèn)。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古大雁礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司伊敏河?xùn)|礦區(qū)第一煤礦“9·27”較大水害事故是一起因北一盤(pán)區(qū)七號(hào)聯(lián)絡(luò)巷防水密閉墻施工質(zhì)量不合格，煤礦工程驗(yàn)收、管理不到位導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　1.煤礦概況

　　內(nèi)蒙古大雁礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司伊敏河?xùn)|礦區(qū)第一煤礦(以下簡(jiǎn)稱敏東一礦)，隸屬于國(guó)家能源集團(tuán)國(guó)源電力有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱國(guó)源電力公司)，位于內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市鄂溫克族自治旗境內(nèi)。井田面積49.0468平方千米，開(kāi)采煤種為褐煤，地質(zhì)儲(chǔ)量11.93億噸，可采儲(chǔ)量7.04億噸，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力500萬(wàn)噸/年，設(shè)計(jì)服務(wù)年限100.6年。

　　礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為復(fù)雜，煤層及頂?shù)装鍩o(wú)沖擊傾向性，低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為易自燃，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性。開(kāi)拓方式為立井開(kāi)拓，通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，采煤工藝為綜合機(jī)械化開(kāi)采。煤礦證照齊全，均在有效期內(nèi)，為正常生產(chǎn)煤礦。

　　2.礦井水文地質(zhì)概況

　　敏東一礦水文地質(zhì)類(lèi)型為復(fù)雜型，充水含水層為煤層頂板及煤層間的礫巖和砂礫巖含水層，由上而下分為3層，分別為15煤層組頂板及層間砂礫巖、砂巖含水巖層(Ⅰ含)，富水性強(qiáng);16煤層組頂板礫巖、砂礫巖含水巖層(Ⅱ含)，局部富水性強(qiáng)，大部富水性弱～中等，該含水層為本區(qū)主采煤層16-3煤的間接充水含水層;16煤層組間礫巖、砂礫巖含水巖層(Ⅲ含)，富水性弱～中等，為16-3煤層直接充水含水層?，F(xiàn)礦井總涌水量為660立方米每小時(shí)。

　　3.工作面基本概況

　　I0216302工作面煤層賦存標(biāo)高274～334米，煤層平均厚度17.21米。工作面可采走向長(zhǎng)度3078米，工作面傾向?qū)挾?10米，煤層平均傾角6度。采用走向長(zhǎng)壁后退式采煤法，綜采放頂煤開(kāi)采工藝。平均采厚12.3米。工作面已累計(jì)回采1283米，剩余可采長(zhǎng)度1795米。

　　該工作面直接充水含水層為Ⅲ含水層，間接充水含水層為Ⅱ含水層，工作面煤層頂板至Ⅱ含水層底板距離139.33米，之間巖層為粉砂巖和粉砂質(zhì)泥巖。

　　4.工作面出水情況及采取的措施

　　9月13日20時(shí)，I0216302綜放工作面頂板出水，涌水量約10立方米每小時(shí)，出水渾濁含泥沙且水量有增大的趨勢(shì)。煤礦成立治水機(jī)構(gòu)，9月14日，國(guó)源電力公司組織技術(shù)專家到達(dá)敏東一礦，聘請(qǐng)中煤科工西安研究院開(kāi)展治水工作，指導(dǎo)煤礦制定了《敏東一礦I0216302綜放工作面出水處置方案及安全技術(shù)措施》，采用井上打鉆注漿堵水、井下沉積淤泥排水的治理方式。

　　(二)煤礦上級(jí)公司情況

　　國(guó)源電力公司和神東電力有限責(zé)任公司統(tǒng)稱國(guó)家能源集團(tuán)國(guó)神公司。國(guó)源電力公司前身為國(guó)網(wǎng)能源開(kāi)發(fā)有限公司，成立于2008年4月，2012年4月從國(guó)家電網(wǎng)公司成建制重組并入原神華集團(tuán)。2012年12月，原神華集團(tuán)對(duì)兩公司進(jìn)行管理整合，實(shí)行“一個(gè)平臺(tái)、兩個(gè)公司、一體化運(yùn)營(yíng)”的管理模式。

　　(三)事故發(fā)生單位安全管理情況

　　1.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備情況

　　敏東一礦組織機(jī)構(gòu)健全，設(shè)置了礦長(zhǎng)、總工程師、安全礦長(zhǎng)、生產(chǎn)礦長(zhǎng)、機(jī)電礦長(zhǎng)，在冊(cè)職工857人。設(shè)安全環(huán)保監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、調(diào)度室、機(jī)電管理部、地測(cè)防治水辦公室、通風(fēng)辦公室、綜合管理部7個(gè)機(jī)關(guān)科室。設(shè)綜采隊(duì)、掘進(jìn)一隊(duì)、掘進(jìn)二隊(duì)、掘進(jìn)三隊(duì)、掘進(jìn)四隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)轉(zhuǎn)隊(duì)、準(zhǔn)備隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)、探放水隊(duì)、機(jī)修廠11個(gè)基層區(qū)隊(duì)。

　　2.勞動(dòng)組織形式

　　敏東一礦勞動(dòng)組織形式為“三八”作業(yè)制，生產(chǎn)區(qū)隊(duì)早班8:00-16:00生產(chǎn)作業(yè)，中班16:00-24:00生產(chǎn)作業(yè)，零點(diǎn)班24:00-8:00生產(chǎn)作業(yè)。

　　3.安全規(guī)章制度及培訓(xùn)情況

　　敏東一礦按照規(guī)定建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。煤礦主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行了相應(yīng)安全培訓(xùn)并經(jīng)過(guò)考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證;特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書(shū);其他從業(yè)人員經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，取得了相應(yīng)安全培訓(xùn)合格證明。各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員均取得了安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，建立了安全生產(chǎn)管理制度及安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。

　　4.事故發(fā)生前安全管理情況

　　(1)北一盤(pán)區(qū)七號(hào)聯(lián)絡(luò)巷防水密閉墻施工管理情況

　　9月13日20時(shí)，敏東一礦I0216302綜放工作面頂板出水，涌水量約10立方米每小時(shí)，出水渾濁含泥沙且水量逐漸增大。敏東一礦成立治理機(jī)構(gòu)，組織水治理工作。

　　9月14日，國(guó)源電力公司副總經(jīng)理邵水才等到敏東一礦，聘請(qǐng)中煤科工西安研究院開(kāi)展水害治理，指導(dǎo)敏東一礦制定了《敏東一礦I0216302綜放工作面出水處置方案及安全技術(shù)措施》。

　　9月17日，礦長(zhǎng)王志宇組織召開(kāi)煤礦領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議，決定：為做好I0216302綜放工作面淤泥水沉淀和處置，議定利用北一盤(pán)區(qū)回風(fēng)巷及七號(hào)聯(lián)絡(luò)巷用來(lái)存儲(chǔ)I0216302綜放工作面淤泥水并沉積淤泥，在北一盤(pán)區(qū)七號(hào)聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)建防水密閉墻。經(jīng)沉淀后的淤泥水經(jīng)防水密閉墻反水管溢流至北一盤(pán)區(qū)下部水泵房。設(shè)計(jì)按照水頭高度H≥40米的標(biāo)準(zhǔn)，在北一盤(pán)區(qū)七號(hào)聯(lián)絡(luò)巷處施工鋼筋混凝土防水密閉墻，設(shè)計(jì)的防水密閉墻厚度3米，設(shè)置4道反水管，掏槽深度0.5米，防水密閉墻內(nèi)積水通過(guò)反水管自流到北一盤(pán)區(qū)水倉(cāng)后，再排至中央水泵房;總工程師許勃負(fù)責(zé)組織編制設(shè)計(jì)，掘進(jìn)二隊(duì)負(fù)責(zé)施工掏槽及澆筑施工，通風(fēng)隊(duì)負(fù)責(zé)支模。會(huì)后，總工程師許勃安排通風(fēng)辦編制防水密閉墻設(shè)計(jì)。

　　9月18日，礦長(zhǎng)王志宇組織召開(kāi)煤礦領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議，認(rèn)為施工防水密閉墻期間向井下運(yùn)輸材料困難，經(jīng)總工程師許勃測(cè)算防水密閉墻厚度改為2米可以滿足要求。會(huì)議同意將防水密閉墻厚度改為2米。會(huì)后，總工程師許勃安排通風(fēng)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)李樹(shù)國(guó)，按照防水密閉墻厚度2米、掏槽深度0.5米在七號(hào)聯(lián)絡(luò)巷構(gòu)筑防水密閉墻。李樹(shù)國(guó)安排技術(shù)員李程到井下劃定密閉墻構(gòu)筑位置。當(dāng)晚，掘進(jìn)二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王占勝安排副隊(duì)長(zhǎng)劉長(zhǎng)江現(xiàn)場(chǎng)跟班組織掏槽。

　　9月19日，掘進(jìn)二隊(duì)完成掏槽，通風(fēng)隊(duì)開(kāi)始支模。當(dāng)晚通風(fēng)辦技術(shù)員周泓旭將編制的《敏東一礦北一盤(pán)區(qū)七川、六川防水密閉墻施工及北一盤(pán)區(qū)水泵房局部通風(fēng)管理安全技術(shù)措施》(以下簡(jiǎn)稱《防水密閉墻安全措施》)發(fā)送給掘進(jìn)二隊(duì)和通風(fēng)隊(duì)。夜間，通風(fēng)辦副主任張寶健按照總工程師許勃安排到現(xiàn)場(chǎng)檢查施工情況，認(rèn)為密閉墻厚度2米不符合設(shè)計(jì)要求，在井下現(xiàn)場(chǎng)向總工程師許勃匯報(bào)了有關(guān)情況，并告知了掘進(jìn)二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王占勝。

　　9月20日零點(diǎn)班，掘進(jìn)二隊(duì)開(kāi)始澆筑防水密閉墻墻體，由掘進(jìn)二隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)劉長(zhǎng)江現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)，澆筑時(shí)北一回風(fēng)巷及七號(hào)聯(lián)絡(luò)巷長(zhǎng)期流水，密閉墻底槽里面充滿泥水，在未排干泥水的狀態(tài)下實(shí)施澆筑。掘進(jìn)二隊(duì)技術(shù)員王立順收到《防水密閉墻安全措施》后發(fā)現(xiàn)已施工的密閉墻厚度、澆筑材料與《防水密閉墻安全措施》不符。9月20日上午，報(bào)告了隊(duì)長(zhǎng)王占勝。王占勝認(rèn)為，改變防水密閉墻厚度是礦會(huì)議決定且工程已施工，就未再作出改變。

　　9月21日，早調(diào)度會(huì)上，總工程師許勃安排通風(fēng)辦在密閉墻完工后組織驗(yàn)收。會(huì)后，礦通風(fēng)副總工程師兼通風(fēng)辦主任高廣新、通風(fēng)辦副主任張寶健認(rèn)為施工與設(shè)計(jì)不符，無(wú)法進(jìn)行驗(yàn)收，且防水密閉墻驗(yàn)收不屬于通風(fēng)辦部門(mén)職責(zé)，由張寶健向總工程師許勃進(jìn)行了匯報(bào)，總工程師許勃未再安排驗(yàn)收。當(dāng)天，掘進(jìn)二隊(duì)繼續(xù)澆筑防水密閉墻，至9月23日7時(shí)，防水密閉墻澆筑完畢。

　　9月25日，礦長(zhǎng)王志宇組織召開(kāi)煤礦領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議，認(rèn)為排放I0216302綜放工作面淤泥水至北一盤(pán)區(qū)回風(fēng)巷的管路即將安裝完畢，防水密閉墻具備啟用條件。會(huì)議決定，當(dāng)日下午管路接通后開(kāi)始向北一盤(pán)區(qū)回風(fēng)大巷排放泥漿水。至事故發(fā)生時(shí)，北一盤(pán)區(qū)回風(fēng)大巷內(nèi)積存的泥漿水約4800立方米。

　　9月26日，通風(fēng)隊(duì)瓦檢員在檢查防水密閉墻附近瓦斯及密閉排水情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)密閉墻前積水太深，無(wú)法到達(dá)密閉墻前檢查。通風(fēng)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)李樹(shù)國(guó)將這一情況向總工程師許勃進(jìn)行了匯報(bào)。

　　(四)事故經(jīng)過(guò)

　　2023年9月27日早班，機(jī)電隊(duì)機(jī)電段段長(zhǎng)張升博召開(kāi)班前會(huì)安排入井工作，安排張建平和劉明2人去北一盤(pán)區(qū)底部水泵房排水，張升博和路明福、劉云鵬、解浩、魏召石等5人去中央泵房檢修水泵。

　　張建平、劉明于27日8時(shí)44分許到達(dá)北一盤(pán)區(qū)底部水泵房開(kāi)始排水工作，張升博等5人于8時(shí)許進(jìn)入中央水泵房檢修，檢修進(jìn)入收尾階段時(shí)，張升博先行離開(kāi)，于11時(shí)17分許到達(dá)北一盤(pán)區(qū)底部水泵房，隨后解浩、路明福、劉云鵬、魏召石于11時(shí)35分許到達(dá)北一盤(pán)區(qū)底部水泵房更換3號(hào)泵平衡盤(pán)。

　　11時(shí)20分許，負(fù)責(zé)北一區(qū)域瓦斯檢查的瓦檢員王盛原巡回檢查到達(dá)北一盤(pán)區(qū)底部水泵房，檢查完瓦斯后，王盛原一直待在北一盤(pán)區(qū)底部水泵房。至此，北一盤(pán)區(qū)底部水泵房?jī)?nèi)共有8名工人。

　　12時(shí)5分許，現(xiàn)場(chǎng)人員突然聽(tīng)到張升博喊“來(lái)水了，快跑”，8名工人迅速沿水泵房出口撤離，走出水泵房出口后，發(fā)現(xiàn)北一盤(pán)區(qū)軌道大巷內(nèi)水深達(dá)1.5米，其中5人抓著大巷兩幫的管線撤至安全地點(diǎn)。

　　王盛原撤離到安全地點(diǎn)后，向調(diào)度室匯報(bào)了北一盤(pán)區(qū)底部水泵房下口發(fā)生涌水，12時(shí)42分調(diào)度員了解情況后，立即向礦長(zhǎng)王志宇匯報(bào)，王志宇立即到達(dá)礦調(diào)度室，發(fā)現(xiàn)有人被困后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，部署救援工作。

　　13時(shí)41分，王志宇先后向呼倫貝爾市應(yīng)急管理局和國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法七處匯報(bào)事故情況。

　　經(jīng)確認(rèn)5名工人沿著北一盤(pán)區(qū)軌道大巷安全升井，3名工人失聯(lián)。

　　(五)事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　北一盤(pán)區(qū)七號(hào)聯(lián)絡(luò)巷防水密閉墻底部被沖開(kāi)，形成高0.4米、寬4.1米的空間。3根預(yù)埋出水管已被淤泥堵實(shí)。 (六)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況1.人員傷亡情況

　　根據(jù)呼倫貝爾市公安局出具的材料，確定此次事故共造成3人死亡。

　　2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　根據(jù)敏東一礦提供的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，確定截至2023年10月13日，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失377.71萬(wàn)元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

　　(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

　　1.事故信息接報(bào)情況

　　瓦檢員王盛原撤離到安全地點(diǎn)后，于12時(shí)42分向礦調(diào)度匯報(bào)了井下水害事故，調(diào)度員鄭志奎立即向礦長(zhǎng)王志宇報(bào)告了事故情況，王志宇立即到達(dá)礦調(diào)度室，發(fā)現(xiàn)有人被困，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，部署開(kāi)始救援，于13時(shí)41分向呼倫貝爾市應(yīng)急局和國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局匯報(bào)事故情況。

　　2.事故信息響應(yīng)情況

　　接到事故報(bào)告后，呼倫貝爾市應(yīng)急管理局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局等單位人員，第一時(shí)間趕赴敏東一礦指導(dǎo)事故應(yīng)急處置工作。 (二)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況1.煤礦應(yīng)急處置情況

　　礦應(yīng)急指揮部成員和公司駐礦工作組集合后，成立了應(yīng)急指揮部，立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，下設(shè)救援專家組、搶險(xiǎn)救援組、治安管理組、善后處理組、信息新聞組，分析災(zāi)害發(fā)展?fàn)顩r;按照各自分工開(kāi)始制定搶救方案及安全措施;準(zhǔn)備應(yīng)急搶險(xiǎn)物資，組織搶險(xiǎn)救災(zāi)，同時(shí)對(duì)地面開(kāi)展警戒等工作，調(diào)集醫(yī)療、救護(hù)隊(duì)開(kāi)展救援。

　　13時(shí)1分，煤礦9名兼職救護(hù)隊(duì)員接到命令后，攜帶救援裝備入井，于13時(shí)40分搜救到第一名失聯(lián)人員，并對(duì)傷者清理口鼻、進(jìn)行心肺復(fù)蘇、掛氧氣面罩應(yīng)急搶救，經(jīng)過(guò)10余分鐘的急救，傷者無(wú)心跳、脈搏。

　　13時(shí)40分，國(guó)源電力公司立即成立以董事長(zhǎng)李侃、總經(jīng)理周延濱為總指揮的搶險(xiǎn)救援應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)，駐礦副總經(jīng)理邵水才任常務(wù)副總指揮及公司部門(mén)人員立即成立事故救援指揮部，下設(shè)7個(gè)工作組，分別為現(xiàn)場(chǎng)救援組、安全保障組、技術(shù)支持組、應(yīng)急協(xié)調(diào)組、物資保障組、輿情管控組、善后處置組，全面開(kāi)展應(yīng)急救援工作。

　　14時(shí)32分，國(guó)家能源集團(tuán)成立應(yīng)急救援指揮部，劉國(guó)躍董事長(zhǎng)、余兵總經(jīng)理視頻連線敏東一礦進(jìn)行救援指揮，聽(tīng)取了現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)，并要求科學(xué)救援，杜絕發(fā)生次生災(zāi)害，確保救援人員安全，全力搜救失聯(lián)人員。此時(shí)國(guó)家能源集團(tuán)、國(guó)神公司和敏東一礦聯(lián)合成立了應(yīng)急指揮部，負(fù)責(zé)全過(guò)程的應(yīng)急救援指揮。

　　14時(shí)58分，第一名失聯(lián)人員被送至地面，送往呼倫貝爾市醫(yī)院急救，經(jīng)醫(yī)生診斷已無(wú)生命體征。

　　15時(shí)20分，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)反饋情況初步判定，7號(hào)聯(lián)絡(luò)巷密閉墻兩側(cè)水位無(wú)高差，現(xiàn)場(chǎng)具備搜救條件。指揮部命令2名兼職救護(hù)隊(duì)員乘坐皮劃艇第一次進(jìn)入災(zāi)害水域現(xiàn)場(chǎng)偵查并搜尋失聯(lián)人員，未發(fā)現(xiàn)失聯(lián)人員。為保證兼職救護(hù)隊(duì)隊(duì)員安全，指揮部命令兼職救護(hù)隊(duì)升井待命。

　　15時(shí)8分，大雁礦山救護(hù)大隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)付文凱帶領(lǐng)兩個(gè)救護(hù)小隊(duì)到礦，16時(shí)25分，指揮部命令8名專職救護(hù)隊(duì)員與2名兼職救護(hù)隊(duì)員第二次入井搜救失聯(lián)人員，行至北一盤(pán)區(qū)軌道巷830米處時(shí)，水已達(dá)到隊(duì)員胸部無(wú)法前進(jìn)，指揮部命令兩名救護(hù)隊(duì)員監(jiān)護(hù)通風(fēng)及氣體情況，其他隊(duì)員升井待命。

　　23時(shí)許，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局、內(nèi)蒙古自治區(qū)應(yīng)急管理廳、內(nèi)蒙古自治區(qū)能源局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援工作。

　　28日3時(shí)50分，根據(jù)指揮部指令，救護(hù)隊(duì)員乘坐皮劃艇第三次進(jìn)入水害區(qū)域開(kāi)展偵查并搜索失聯(lián)人員，未發(fā)現(xiàn)失聯(lián)人員，7時(shí)42分，將情況報(bào)告指揮部后升井待命。

　　28日7時(shí)2分，形成第一趟320立方米每小時(shí)的排水系統(tǒng);15時(shí)20分，形成第二趟200立方米每小時(shí)的排水系統(tǒng);19時(shí)40分，形成第三趟200立方米每小時(shí)的排水系統(tǒng)，水均排至北一盤(pán)區(qū)中部水倉(cāng)，北軌巷道水位開(kāi)始逐漸下降。

　　29日8時(shí)8分，指揮部命令2名兼職救護(hù)隊(duì)員入井第四次搜救，未發(fā)現(xiàn)失聯(lián)人員，對(duì)各地點(diǎn)水位情況進(jìn)行了測(cè)量，11時(shí)22分，救護(hù)隊(duì)員升井。

　　13時(shí)55分，現(xiàn)場(chǎng)偵查人員匯報(bào)，北一盤(pán)區(qū)軌道大巷最低點(diǎn)積水已降至1.2米以下，具備救援條件。14時(shí)46分，指揮部命令6名專職救護(hù)隊(duì)員開(kāi)展第五次搜救。

　　16時(shí)2分，在北軌底部水倉(cāng)門(mén)口柵欄門(mén)向里約3米處發(fā)現(xiàn)第二名失聯(lián)人員，17時(shí)18分，到達(dá)地面并立即送往呼倫貝爾市醫(yī)院，經(jīng)診斷已無(wú)生命體征。

　　20時(shí)42分，在水倉(cāng)口柵欄門(mén)向里約27米處發(fā)現(xiàn)第三名失聯(lián)人員，22時(shí)46分，到達(dá)地面立即送往呼倫貝爾市醫(yī)院，經(jīng)診斷已無(wú)生命體征，搜救工作結(jié)束。 (三)醫(yī)療救治和善后情況1.醫(yī)療救治情況

　　三名失聯(lián)人員找到后，均立即送往呼倫貝爾市醫(yī)院，經(jīng)診斷均已無(wú)生命體征。至2023年9月29日22時(shí)46分事故救援工作結(jié)束。

　　2.事故善后情況

　　事故發(fā)生后敏東一礦成立了善后工作組，在呼倫貝爾市相關(guān)部門(mén)的指導(dǎo)下，對(duì)遇難者家屬進(jìn)行善后處置及安撫工作。2023年10月13日，遇難者家屬簽署賠償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束，未引發(fā)導(dǎo)致社會(huì)不穩(wěn)定的情況和事件。

　　(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估

　　1.煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

　　事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行了先期處置并報(bào)告了事故情況，煤礦接到事故報(bào)告后迅速啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，開(kāi)展應(yīng)急處置工作，立即組織搶救，安排專人保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，向有關(guān)部門(mén)如實(shí)報(bào)告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善后事宜。

　　2.政府部門(mén)應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

　　呼倫貝爾市應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，隨即向呼倫貝爾市人民政府報(bào)告，并立即組織相關(guān)部門(mén)趕到敏東一礦，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作。先后組織勘查了事故現(xiàn)場(chǎng)，核實(shí)了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況，將有關(guān)核查結(jié)果及時(shí)按規(guī)定程序上報(bào)，并安排專人負(fù)責(zé)后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報(bào)送工作，指導(dǎo)敏東一礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。

　　3.應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論

　　從事故應(yīng)急處置總體情況看，這起事故現(xiàn)場(chǎng)人員先期處置及時(shí)，敏東一礦應(yīng)急救援預(yù)案啟動(dòng)迅速，及時(shí)通知礦山救護(hù)隊(duì)組織救援，礦山救護(hù)隊(duì)到達(dá)及時(shí)、現(xiàn)場(chǎng)處置基本得當(dāng)，較好的完成了此次救援任務(wù)。呼倫貝爾市人民政府事故信息報(bào)告和救援信息傳遞溝通順暢、及時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)管控有序，善后處理工作得當(dāng)。

　　三、事故原因分析

　　依據(jù)管理人員調(diào)查取證筆錄、事故報(bào)告電話記錄、人員定位系統(tǒng)查詢、結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)人員詢問(wèn)綜合分析如下：

　　(一)直接原因

　　該礦北一盤(pán)區(qū)七號(hào)聯(lián)絡(luò)巷防水密閉墻因工程質(zhì)量不合格，密閉墻底部被巷道內(nèi)積存的泥漿水沖垮，大量的泥漿水潰入北一盤(pán)區(qū)水泵房，導(dǎo)致3名工人在撤離過(guò)程中溺水死亡。

　　(二)間接原因

　　1.防水密閉墻未按標(biāo)準(zhǔn)施工。該密閉墻設(shè)計(jì)要求承壓的水頭高度H≥40m。事發(fā)后，對(duì)照訊問(wèn)筆錄和密閉墻現(xiàn)場(chǎng)勘查情況，現(xiàn)場(chǎng)施工的密閉墻存在以下問(wèn)題：

　　(1)現(xiàn)場(chǎng)核查密閉墻底部掏槽深度小于設(shè)計(jì)要求;經(jīng)作業(yè)人員證實(shí)，墻體施工時(shí)，未將底槽內(nèi)積水排出，直接進(jìn)行澆筑。

　　(2)密閉墻工程施工過(guò)程中，巷道底部長(zhǎng)期流水，工程結(jié)束后僅2天即正式投入使用，養(yǎng)護(hù)時(shí)間不足，強(qiáng)度未達(dá)到工程要求。

　　(3)現(xiàn)場(chǎng)核查密閉墻施工厚度為2米，未達(dá)到設(shè)計(jì)3米的要求。

　　2.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。防水密閉墻施工過(guò)程中通風(fēng)辦、通風(fēng)隊(duì)、掘進(jìn)二隊(duì)等部門(mén)間溝通協(xié)調(diào)不暢，職責(zé)劃分不清，未執(zhí)行施工方案、施工標(biāo)準(zhǔn)，未組織驗(yàn)收即投入使用。

　　3.技術(shù)管理不規(guī)范。煤礦主要負(fù)責(zé)人等各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員對(duì)《防水密閉墻安全措施》審批把關(guān)不嚴(yán)，設(shè)計(jì)參數(shù)變更未嚴(yán)格履行變更程序，審批后的《防水密閉墻安全措施》未組織貫徹學(xué)習(xí)。

　　4.安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查不到位。對(duì)北一盤(pán)區(qū)回風(fēng)巷用來(lái)存儲(chǔ)淤泥水沉積淤泥、構(gòu)筑防水密閉墻存在的潰水等安全風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)研判，沒(méi)有制定防范措施。

　　5.上級(jí)公司督導(dǎo)檢查不力。上級(jí)公司及相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)對(duì)敏東一礦防治水工作指導(dǎo)檢查不嚴(yán)不實(shí)，對(duì)防治水工程技術(shù)指導(dǎo)和風(fēng)險(xiǎn)研判不到位。

　　四、責(zé)任劃分和處理建議

　　事故調(diào)查組對(duì)15名相關(guān)責(zé)任人員提出問(wèn)責(zé)和處理建議。其中，敏東一礦總工程師、掘進(jìn)二隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)2人因涉嫌安全生產(chǎn)犯罪移交公安機(jī)關(guān)依法處理;國(guó)家能源集團(tuán)國(guó)源電力有限責(zé)任公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理、煤炭管理部部長(zhǎng)、煤炭管理部總工程師兼防治水辦公室主任等4人分別予以誡勉、警告等政務(wù)處分;對(duì)敏東一礦礦長(zhǎng)予以撤職并處2022年年收入60%的罰款;對(duì)敏東一礦安全副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、安全環(huán)保部主任、通風(fēng)副總工程師兼通風(fēng)辦主任、地測(cè)副總工程師兼地測(cè)防治水辦公室主任、通風(fēng)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、掘進(jìn)二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)等8人分別給予警告、記過(guò)、撤職等政務(wù)處分，暫停、吊銷(xiāo)《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處2022年收入40%的罰款。對(duì)呼倫貝爾市應(yīng)急管理局駐敏東一礦安全監(jiān)管員解除聘用。針對(duì)事故對(duì)敏東一礦罰款150萬(wàn)元，撤銷(xiāo)敏東一礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化體系等級(jí)。

　　五、事故主要教訓(xùn)

　　(一)安全理念不牢

　　在水害搶險(xiǎn)救援期間，急于減少水害造成的經(jīng)濟(jì)損失，造成防治水工程搶進(jìn)度、趕工期、忽視工程質(zhì)量，防水密閉墻施工質(zhì)量不合格且未經(jīng)竣工驗(yàn)收的情況下投入使用。

　　(二)煤礦安全管理混亂，崗位職責(zé)不清

　　防水密閉墻施工過(guò)程中涉及通風(fēng)辦、通風(fēng)隊(duì)、掘進(jìn)二隊(duì)等3個(gè)基層部門(mén)，部門(mén)間溝通協(xié)調(diào)不暢，職責(zé)劃分不清，本應(yīng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌防治水工作的地測(cè)防治水部門(mén)在防水密閉墻工程中全程未參與。

　　(三)技術(shù)管理混亂

　　《防水密閉墻安全措施》審批把關(guān)不嚴(yán)，設(shè)計(jì)參數(shù)變更隨意，未嚴(yán)格履行變更程序;審批后的設(shè)計(jì)未嚴(yán)格執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)施工與設(shè)計(jì)不一致后，未采取糾正措施。

　　(四)安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查不到位

　　對(duì)于利用北一盤(pán)區(qū)回風(fēng)巷沉積淤泥、構(gòu)筑防水密閉墻存在的潰水等安全風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)研判，沒(méi)有制定防范措施。

　　(五)上級(jí)公司督導(dǎo)檢查不力

　　搶險(xiǎn)救援期間，只關(guān)注綜放工作面出水處置總體方案，對(duì)防治水具體工程技術(shù)指導(dǎo)和風(fēng)險(xiǎn)研判不到位。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制

　　健全煤礦安全管理部門(mén)的責(zé)任制，杜絕崗位職責(zé)不清、職能劃分不清、部門(mén)間溝通協(xié)調(diào)不暢等問(wèn)題的發(fā)生，導(dǎo)致出現(xiàn)管理盲區(qū)。

　　(二)強(qiáng)化礦井安全技術(shù)管理

　　嚴(yán)格《防水密閉墻安全措施》審批把關(guān)，嚴(yán)格履行設(shè)計(jì)參數(shù)變更審批程序，審批后的設(shè)計(jì)要嚴(yán)格執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)施工與設(shè)計(jì)不一致要堅(jiān)決予以糾正。

　　(三)強(qiáng)化礦井排水系統(tǒng)能力的驗(yàn)算

　　有效配置水倉(cāng)容量，增加能夠在地面控制的集中排水設(shè)備;制定礦井突發(fā)水害事故及泥漿水處理的應(yīng)急預(yù)案并定期進(jìn)行預(yù)案演練。

　　(四)強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查治理

　　加強(qiáng)礦井涌水量的觀測(cè)記錄，礦井涌水量發(fā)生變化后，要第一時(shí)間組織人員開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)研判，制定防范措施。

　　(五)強(qiáng)化上級(jí)公司督導(dǎo)檢查效果

　　礦井的水文地質(zhì)條件發(fā)生變化后，上級(jí)公司要加強(qiáng)對(duì)防治水具體工程技術(shù)指導(dǎo)和風(fēng)險(xiǎn)研判。

　　(六)進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管監(jiān)察工作

　　監(jiān)管監(jiān)察部門(mén)要加強(qiáng)煤礦災(zāi)害治理期間的安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判，督促煤礦加強(qiáng)安全隱患排查治理，強(qiáng)化對(duì)煤礦現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。