2021年11月24日14時20分，內(nèi)蒙古平莊煤業(yè)(集團)有限責任公司老公營子煤礦(以下簡稱老公營子煤礦)4#轉(zhuǎn)運站至儲煤篩分破碎車間棧橋第七段桁架處地面工業(yè)廣場發(fā)生一起一般其他事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失425萬元。事故發(fā)生后，事故責任單位未向當?shù)卣坝嘘P部門報告事故情況，刻意隱瞞事故真相，后經(jīng)群眾舉報、有關部門核查，查實了其瞞報事故行為。

　　2023年9月7日，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局(以下簡稱內(nèi)蒙古局)接到內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室《關于老公營子煤礦瞞報事故調(diào)查處理的督辦函》：“根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)委員會關于對內(nèi)蒙古平莊煤業(yè)(集團)有限公司老公營子煤礦生產(chǎn)安全瞞報事故掛牌督辦的通知》(內(nèi)安委督〔2023〕5號)要求，請國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局牽頭，赤峰市人民政府及有關部門參加，依法依規(guī)成立事故調(diào)查組，加快事故調(diào)查處理進度，盡快查明事故原因，認定事故性質(zhì)，明確事故責任，按期完成事故調(diào)查報告。”

　　2023年9月20日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》《生產(chǎn)經(jīng)營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》等規(guī)定，內(nèi)蒙古局會同赤峰市人民政府，組織赤峰市發(fā)改委、公安局、應急管理局、總工會等有關單位，成立了內(nèi)蒙古平莊煤業(yè)(集團)有限責任公司老公營子煤礦“11·24”一般其他瞞報事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請赤峰市紀委監(jiān)委介入，依法進行事故調(diào)查。事故調(diào)查組下設技術組、管理組、綜合組，聘請2名專家參與事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、詢問談話、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和瞞報經(jīng)過等情況，確定了事故等級、類別，評估了應急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質(zhì)，認定了事故責任，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結(jié)了主要事故教訓，提出了事故防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報告并由事故調(diào)查組成員簽名確認。

　　經(jīng)調(diào)查認定，內(nèi)蒙古平莊煤業(yè)(集團)有限責任公司老公營子煤礦2021年“11·24”事故是一起因桁架傾倒導致2死2傷的一般其他瞞報生產(chǎn)安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故單位情況。

　　1.上級公司概況

　　老公營子煤礦的上級公司內(nèi)蒙古平莊煤業(yè)(集團)有限責任公司(簡稱平莊煤業(yè))為國家能源投資集團有限責任公司權屬公司，前身為于1959年建企的平莊礦務局，成立于2000年7月，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91150403114863701Q，現(xiàn)有所屬煤礦生產(chǎn)露天礦、井工礦共9處，總核定產(chǎn)能5490萬噸/年。

　　2.老公營子煤礦概況

　　老公營子煤礦位于赤峰市元寶山區(qū)風水溝鎮(zhèn)，隸屬于平莊煤業(yè)，中央企業(yè)，在冊員工1249人。2004年9月開工建設，2008年10月移交投產(chǎn)，井田面積5.95km2，核定生產(chǎn)能力1.8Mt/a。剩余可采儲量6889.39萬噸，剩余服務年限27.3年。開采方式為井工開采，采煤工作面采用走向長壁后退式采煤方法，綜合機械化采煤工藝，全部垮落法管理頂板。掘進工作面采用綜合機械化掘進，巷道支護形式為錨網(wǎng)(索)聯(lián)合支護。井田內(nèi)共有6個可采煤組，18個可采煤層，其中3、4、5、6煤組為主采煤組。煤層總厚度平均35.16m，可采煤層平均總厚度31.45m。礦井通風系統(tǒng)、排水系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、提升運輸系統(tǒng)、安全監(jiān)測監(jiān)控、精準人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通訊聯(lián)絡、應急廣播、緊急避險等系統(tǒng)完善，運行正常。煤礦證照齊全，均在有效期內(nèi)，為正常生產(chǎn)煤礦。

　　3.相關單位概況

　　2020年10月，老公營子煤礦將儲煤場封閉項目發(fā)包中鼎國際工程有限責任公司(以下簡稱中鼎國際公司)。中鼎國際公司與河北云雷建筑勞務分包有限公司(以下簡稱云雷公司)、魯京建設工程有限公司(以下簡稱魯京公司)簽訂勞務分包合同。儲煤場封閉項目監(jiān)理公司為內(nèi)蒙古金鵬建設監(jiān)理有限公司(以下簡稱金鵬公司)。

　　(1)中鼎國際公司。成立于2006年11月，法定代表人為趙桂生。持有房屋建筑工程施工總承包壹級、礦山工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、隧道工程專業(yè)承包壹級、鋼結(jié)構工程專業(yè)承包壹級、房地產(chǎn)開發(fā)壹級、公路工程總承包貳級、工程設計乙級、橋梁工程專業(yè)承包貳級、機電安裝工程施工總承包貳級、電力工程總承包叁級、防腐保溫工程專業(yè)承包叁級資質(zhì)。

　　(2)云雷公司。成立于2010年3月，法定代表人為邸文先。持有不分專業(yè)施工勞務不分等級、模板腳手架專業(yè)承包不分等級資質(zhì)。與中鼎國際公司簽訂儲煤場封閉項目土建部分勞務分包合同。

　　(3)魯京公司。成立于2003年1月，法定代表人為石蘭英。持有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級、建筑機電安裝工程專業(yè)承包壹級、電子與智能化工程專業(yè)承包貳級、消防設施工程專業(yè)承包貳級、防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級、建筑工程施工總承包叁級、石油化工工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級、機電工程施工總承包叁級、鋼結(jié)構工程專業(yè)承包叁級、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級、施工勞務不分等級、模板腳手架專業(yè)承包不分等級資質(zhì)。與中鼎國際公司簽訂儲煤場封閉項目鋼網(wǎng)架部分勞務分包合同(發(fā)生事故的4#運轉(zhuǎn)站至儲煤篩分破碎車間棧橋群工程為順延項目，不包含在合同中)。

　　(4)金鵬公司。成立于2000年11月，法定代表人為高秀林。持有房屋建筑工程監(jiān)理甲級、礦山工程監(jiān)理甲級、電力工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。

　　(二)事故單位安全管理情況。

　　1.安全管理機構設置和人員配備情況。

　　老公營子煤礦設置了安全生產(chǎn)管理機構，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機電的副礦長，成立了由礦長擔任主任的安全生產(chǎn)委員會，設立專職安全管理機構為安全監(jiān)察科，配備專職安監(jiān)人員。同時設立安檢站，配備專職安檢員?，F(xiàn)有安全管理人員69人。

　　2.勞動組織形式

　　老公營子煤礦勞動組織形式為“三班兩倒”工作制。每8個小時為一個班次，每天分3個班次：早班工作時間為8時至16時;中班工作時間為16時至24時;夜班工作時間為24時至次日8時。

　　3.安全規(guī)章制度及培訓情況

　　老公營子煤礦按照規(guī)定建立了全員安全生產(chǎn)責任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。煤礦主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員進行了相應安全培訓并經(jīng)過考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書;從業(yè)人員經(jīng)過安全生產(chǎn)教育和培訓，取得了相應安全培訓合格證明。

　　4.事故發(fā)生前封閉項目安全管理情況

　　(1)煤礦安全管理情況。2020年11月4日，老公營子煤礦成立了儲煤場封閉項目專項管理領導小組，明確領導小組和各科室工作職責，定期對項目進行監(jiān)督檢查，2021年檢查共發(fā)現(xiàn)問題和隱患170項，全部由中鼎國際按照“五落實”整改閉環(huán)，并由相關科室驗收合格。

　　(2)上級公司安全管理情況。2021年，平莊煤業(yè)對老公營子煤礦開展安全檢查4次，發(fā)現(xiàn)問題和隱患299項，以上問題和隱患均不涉及儲煤場封閉項目。

　　(三)事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2021年11月24日6:30許，魯京公司項目部負責人席歡喜、生產(chǎn)副經(jīng)理張志武及班組長郭磊組織召開班前會，安排組裝4#轉(zhuǎn)運站至儲煤篩分破碎車間棧橋第七段桁架作業(yè)任務，并強調(diào)安全注意事項。

　　7:00許，6名工人(王建東、陳顯明、任紅衛(wèi)、陳林棟、王立財、周坤)到達現(xiàn)場開始作業(yè)，先將桁架第一組單片(事故中傾倒的單片)用兩臺吊車吊起直立，在單片兩側(cè)焊接角鋼作為臨時支撐，并在外側(cè)用3根倒鏈繩固定到樹上，隨后解開吊裝繩，吊起第二組單片，并保持直立，與第一組單片對齊，準備焊接。

　　12:30許，開始焊接兩組單片之間的橫梁。

　　14:10許，在準備點焊第四根橫梁時，王建東用手拉葫蘆調(diào)整第一組單片焊接位置，造成單片局部失穩(wěn)，整體傾倒，將王建東、陳顯明、任紅衛(wèi)、陳林棟砸在桁架下。

　　(四)事故現(xiàn)場情況。

　　事故地點在4#轉(zhuǎn)運站至儲煤篩分破碎車間棧橋第七段桁架處地面工業(yè)廣場，此段桁架長56.9m，寬3.4m，高3.5m，由兩組桁架單片、底板及橫梁等組成。 (五)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。1.人員傷亡情況。根據(jù)赤峰寶山中醫(yī)醫(yī)院提供的院前診療記錄，王建東、陳顯明診斷為院外死亡，陳林棟、任紅衛(wèi)診斷為受外傷，確定此次事故共造成2人死亡、2人受傷。

　　2.直接經(jīng)濟損失情況。根據(jù)老公營子煤礦提供的統(tǒng)計結(jié)果，確定截至2023年9月22日，事故共造成直接經(jīng)濟損失425萬元。

　　二、事故應急處置、善后處理及瞞報核查情況

　　(一)事故應急處置情況。

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員撥打了120，中鼎國際公司和魯京公司項目部負責人和有關人員趕到事故現(xiàn)場開始救援，利用氧氣焊切割鋼梁，救出被壓人員，對傷者采取蓋被子保暖等措施。14:40許，赤峰寶山中醫(yī)醫(yī)院120救護車到達事故現(xiàn)場，確認王建東、陳顯明當場死亡，任紅衛(wèi)、陳林棟受傷，兩名傷者被運送至赤峰寶山中醫(yī)醫(yī)院救治，至此事故救援工作結(jié)束。 (二)事故善后處理情況。中鼎國際公司與死者家屬、傷者協(xié)商，簽署了賠償協(xié)議，賠償死者家屬及傷者共計425萬元。

　　(三)事故瞞報核查情況。

　　事故發(fā)生后，中鼎國際公司項目部經(jīng)理劉正忠向中鼎國際公司陜西分公司總經(jīng)理劉建華報告了事故，中鼎國際項目部安全經(jīng)理張傳志向中鼎國際公司陜西分公司安全副總經(jīng)理唐長華匯報了事故，通過調(diào)查，以上人員均未向老公營子煤礦和有關監(jiān)管監(jiān)察部門報告事故。2023年5月19日，內(nèi)蒙古自治區(qū)應急管理廳接到群眾舉報后將舉報線索移交赤峰市人民政府，赤峰市人民政府接到瞞報事故舉報線索后，立即成立核查組進行核查。經(jīng)核查，老公營子煤礦2021年11月24日發(fā)生一起一般其他事故，造成2人死亡、2人受傷，事故發(fā)生后未按要求上報事故情況，瞞報了事故。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因。

　　魯京公司班長王建東在桁架第一組單片已固定的情況下，使用手拉葫蘆拉動單片，造成單片整體傾倒，導致王建東、陳顯明當場死亡，任紅衛(wèi)、陳林棟受傷。

　　(二)間接原因。

　　1.現(xiàn)場技術管理缺失，措施可操作性不強。承建單位中鼎國際公司編制的《老公營子煤礦4#運轉(zhuǎn)站至儲煤篩分破碎車間棧橋群工程專項施工方案》未經(jīng)建設單位老公營子煤礦審核，施工組織設計/(專項)施工方案報審表無審批意見。編制的《老公營子煤礦4#運轉(zhuǎn)站至儲煤篩分破碎車間棧橋群工程安全施工措施》(以下簡稱《安全措施》)無具體施工步驟和桁架支撐措施，可操作性不強，難以指導施工。

　　2.施工現(xiàn)場管理混亂，安全監(jiān)督監(jiān)理缺位。施工過程中，施工單位魯京公司對作業(yè)現(xiàn)場關鍵部位的檢查確認環(huán)節(jié)缺失，未采取安全防護措施;承建單位中鼎國際公司項目經(jīng)理、安全員，監(jiān)理單位金鵬公司總監(jiān)、安全監(jiān)理均不在崗履行監(jiān)督管理職責;建設單位老公營子煤礦未對承建單位、監(jiān)理單位人員到崗履職情況進行有效管理。

　　3.安全培訓流于形式，員工法制意識淡薄。施工作業(yè)前，承建單位中鼎國際公司未對作業(yè)人員進行規(guī)范的培訓教育和安全技術交底，未對地面組裝作業(yè)現(xiàn)場進行風險辨識。各級管理人員及職工安全法治意識淡薄，現(xiàn)場負責人違章作業(yè)，且事故發(fā)生后，中鼎國際公司未按有關規(guī)定將事故情況報告煤礦和有關監(jiān)管監(jiān)察部門，瞞報了事故。

　　4.安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。建設單位老公營子煤礦及上級公司對施工單位監(jiān)督檢查不到位，未及時排查出存在的安全隱患，對施工現(xiàn)場管理混亂的問題未及時跟蹤問效。煤礦未將施工單位安全生產(chǎn)工作納入統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理體系，存在“以包代管”現(xiàn)象，導致事故發(fā)生后瞞報。

　　四、責任劃分和處理建議

　　事故調(diào)查組對12名相關責任人員提出問責和處理建議。其中，中鼎國際公司駐老公營子煤礦項目部經(jīng)理，瞞報事故給予撤職處分并處上一年年收入80%的罰款、移交公安機關處理。中鼎國際公司陜西分公司總經(jīng)理、中鼎國際公司駐老公營子煤礦項目部安全副經(jīng)理，處上一年年收入50%的罰款;時任煤礦礦長予以記過、處上一年年收入百分之40%的罰款;時任安全副礦長、機電副礦長、總工程師、掘進二隊支部書記、機電科科長、準備隊隊長、機電區(qū)區(qū)長，分別予以警告、記過等處分，暫停其《安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證》，并處罰款;對事故直接責任者，因在事故中死亡不予追究責任;對中鼎國際公司罰款100萬元，瞞報事故罰款300萬元;對煤礦罰款100萬元，瞞報事故罰款200萬元、列入嚴重失信主體名單，降低煤礦安全生產(chǎn)標準化體系等級;責令平莊煤業(yè)向國家能源集團作書面檢討。

　　五、事故主要教訓

　　(一)安全發(fā)展理念樹立不牢。

　　煤礦及中鼎國際公司安全意識、法律意識以及安全生產(chǎn)主體責任意識淡薄，對煤礦地面工程建設項目重視程度不夠，降低安全標準，放松安全管理，為事故發(fā)生埋下禍根，甚至發(fā)生瞞報行為。

　　(二)外委安全管理標準不高。

　　煤礦及中鼎國際公司外委人員準入管理把關不嚴，“等同化、一體化”管理要求落實不到位，對“小邊散遠”區(qū)域及工程建設安全監(jiān)管方法、手段欠缺，管理上仍存在“懸空”“真空”現(xiàn)象。

　　(三)作業(yè)安全風險辨識不足。

　　中鼎國際公司、煤礦及上級公司針對工程建設項目，面臨的安全生產(chǎn)新風險，沒有引起足夠重視，對風險隱患心存僥幸，各級責任落實還存在缺位、錯位，安全生產(chǎn)管理體系、風險管控能力亟待完善和提升。

　　(四)隱患排查整治質(zhì)量不高。

　　煤礦企業(yè)隱患排查整治存在形式主義，重檢查數(shù)量和痕跡、不重質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題避重就輕、一交了之，導致一些深層次的隱患常治長存、治標不治本，最終造成不可挽回的損失。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)樹牢安全發(fā)展理念，嚴厲打擊謊報瞞報行為。

　　煤礦企業(yè)及上級公司要認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要指示批示精神，完整準確全面貫徹新發(fā)展理念，更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全，真正擔負起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任。地方政府及相關部門要高度重視對礦山生產(chǎn)安全事故舉報線索的核查工作，加大對事故謊報瞞報等行為的懲處力度，對因謊報瞞報等原因造成事故傷亡擴大、影響事故救援等涉嫌犯罪的，要堅決追究其刑事責任。

　　(二)壓實安全主體責任，加強外委隊伍安全管理。

　　煤礦企業(yè)要進一步落實外委施工隊伍安全生產(chǎn)“等同化、一體化”管理要求。規(guī)范準入條件，嚴格監(jiān)控安全投入，豐富對外委施工隊伍的監(jiān)管手段，著重開展高風險作業(yè)“旁站式監(jiān)督”、重點時段、特殊天氣、作業(yè)環(huán)境發(fā)生改變后的現(xiàn)場監(jiān)督與檢查，倒逼安全責任落實，全面消除“以包代管、包而不管、管而不嚴”等現(xiàn)象，確保任何時間、任何區(qū)域、任何性質(zhì)的外委施工隊伍安全生產(chǎn)都處于可控、在控狀態(tài)，真正將“不安全不生產(chǎn)”的思想落到實處，堅決杜絕事故瞞報行為。

　　(三)有效防范風險隱患，從嚴落實安全監(jiān)督管理。

　　煤礦企業(yè)要全面推進安全風險分級管控及隱患排查治理，從“人、機、環(huán)、管”角度，全方位、全過程辨識風險隱患，確保始終處于受控狀態(tài)，樹立“風險隱患就是事故”的觀念，持續(xù)提高安全管控力度、深度、廣度，將安全監(jiān)督貫穿生產(chǎn)經(jīng)營活動全產(chǎn)業(yè)、全過程，實現(xiàn)全覆蓋，高度重視重點單位、重點領域和關鍵環(huán)節(jié)，始終保持高壓震懾態(tài)勢，敢于唱黑臉、出重拳，凡是發(fā)現(xiàn)履職盡責不到位、問題隱患頻發(fā)等情況的，進行嚴肅考核問責。

　　(四)深刻反思事故原因，補齊補全安全生產(chǎn)短板。

　　煤礦企業(yè)要深刻汲取事故教訓，針對事故暴露出的安全管理短板，舉一反三全面整改，明確崗位職責和管理流程，加強施工轉(zhuǎn)場和安裝現(xiàn)場安全管理，落實特種作業(yè)持證上崗、培訓教育、技術交底、關鍵環(huán)節(jié)驗收制度，堅決杜絕無證作業(yè)、違章作業(yè)和違章指揮。按照對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)負總責的要求，嚴格執(zhí)行專項方案編制、審核、審批等技術管理制度，嚴格規(guī)范各崗位職責和管理人員行為，落實關鍵崗位人員旁站和帶班制度。

　　(五)加強安全教育培訓，提高員工自?；ケＤ芰?。

　　煤礦企業(yè)要強化安全精準培訓，有針對性地開展不同工種、不同崗位人員安全教育和培訓工作，提高從業(yè)人員自保、互保意識和風險辨識能力，提升應知應會和崗位操作技能，定期采取知識測試、現(xiàn)場提問、手指口述、實操演練等方式測試其對相關知識的掌握情況，培養(yǎng)員工按章作業(yè)的自覺性、主動性，克服圖省事、怕麻煩和松懈、麻痹、僥幸思想，消除習慣性違章和不安全行為，嚴禁安排未經(jīng)安全培訓或培訓不合格從業(yè)人員上崗作業(yè)。

　　(六)強化監(jiān)管監(jiān)察工作。

　　監(jiān)管監(jiān)察部門要加強煤礦重要工程施工安全風險分析研判，督促煤礦企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責任，加強事故隱患排查治理，強化對煤礦現(xiàn)場安全管理工作的監(jiān)督檢查和指導，嚴禁煤礦企業(yè)“以包代管”。同時用好舉報獎勵制度，加強宣傳推廣，通過微信公眾號、舉報網(wǎng)址、舉報電話等多種渠道，鼓勵社會公眾和企業(yè)員工參與群防群治安全生產(chǎn)工作，防止瞞報事故發(fā)生。