山西朔州中煤平朔集團(tuán)有限公司井工三礦

　　“11·22”較大瓦斯(窒息)事故案例

　　2022年11月22日，中煤平朔集團(tuán)有限公司井工三礦(以下簡稱平朔三礦)發(fā)生一起較大瓦斯(窒息)事故，造成4人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失652.93萬元。事故發(fā)生后礦方遲報。

　　一、事故單位基本情況

　　平朔三礦隸屬于中煤平朔集團(tuán)有限公司(以下簡稱平朔集團(tuán))，國有企業(yè)，核定生產(chǎn)能力1000萬噸/年，低瓦斯礦井，證照齊全有效。新龍建設(shè)工程集團(tuán)有限公司駐井工三礦項目部(以下簡稱新龍項目部)負(fù)責(zé)該礦通防設(shè)施等相關(guān)工程施工。中煤平朔發(fā)展集團(tuán)設(shè)備安裝分公司(以下簡稱設(shè)備安裝分公司)負(fù)責(zé)該礦綜采工作面設(shè)備安裝、調(diào)試、回撤等工作。

　　事故發(fā)生在34204綜放工作面進(jìn)風(fēng)巷Ⅱ段切眼巷口北側(cè)5米密閉墻施工處。該工作面推進(jìn)774米后遇斷層群無法推進(jìn)停采，該礦跳過斷層帶，布置Ⅱ段切眼。2022年11月19日，Ⅰ段工作面設(shè)備、材料全部回撤完畢，自2022年11月20日起，設(shè)備安裝分公司在Ⅱ段工作面開展設(shè)備及順槽單軌吊安裝等相關(guān)工作。21日早班，新龍項目部將輔運巷風(fēng)筒拆至Ⅱ段切眼巷口北側(cè)5米處密閉墻施工點，并開始施工密閉墻，至事故發(fā)生前，密閉墻砌筑高度約1.53-1.90米(密閉墻中間低兩邊高)。22日早班，新龍項目部和設(shè)備安裝分公司2個外委隊組同時在Ⅱ段工作面切眼及輔運巷區(qū)域作業(yè)。

　　二、事故直接原因

　　新龍項目部1名作業(yè)人員違章走到輔運巷未完成的密閉墻施工處，去取藏在密閉墻內(nèi)的風(fēng)鎬，因缺氧窒息躺倒在密閉墻內(nèi);3名現(xiàn)場作業(yè)人員在未佩戴自救器的情況下盲目進(jìn)入密閉墻內(nèi)開展救援，缺氧窒息死亡。

　　三、事故暴露出的主要問題

　　1.新龍項目部。一是違規(guī)借用資質(zhì)承攬工程。臨時拼湊施工隊伍，安全管理機構(gòu)不健全，人員配備不足。二是主要負(fù)責(zé)人未履行法定職責(zé)。未建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患等。三是未按時整改礦方通報的問題。對礦方通報部分管理人員不到崗、部分班組長無證上崗問題拒不整改。

　　2.設(shè)備安裝分公司。一是違規(guī)使用勞務(wù)派遣工。表面上與3家單位簽訂工程項目承包合同，實際上實施勞務(wù)承包在井下回撤安裝作業(yè)。二是安全教育培訓(xùn)走過場。安全教育培訓(xùn)未覆蓋項目部全體人員，培訓(xùn)學(xué)時達(dá)不到規(guī)定要求，致使現(xiàn)場人員自?；ケＲ庾R差，安全意識淡薄。三是應(yīng)急救援工作不力。應(yīng)急救援預(yù)案編制內(nèi)容有缺陷，與實際風(fēng)險評估脫節(jié)，不能有效指導(dǎo)事故救援;現(xiàn)場作業(yè)人員盲目施救，不佩戴自救器就進(jìn)入停風(fēng)的密閉墻內(nèi)開展救援。

　　3.平朔三礦。一是安全主體責(zé)任懸空。安全檢查工配備不足、部分瓦斯檢查工無證上崗。對新龍項目部監(jiān)督管理不力，未跟蹤落實整改新龍項目部部分管理人員未到崗、部分班組長無證上崗問題，未發(fā)現(xiàn)設(shè)備安裝分公司在井下違規(guī)使用勞務(wù)派遣工問題。二是礦井通防管理混亂。未按要求在24小時內(nèi)封閉盲巷，未在施工一半的密閉墻外設(shè)置柵欄，也未設(shè)立瓦斯檢查點檢查瓦斯等。違規(guī)拆除在用局部通風(fēng)機，停止對密閉墻外供風(fēng);在此之前，違規(guī)拆除該局部通風(fēng)機的風(fēng)筒傳感器和開停傳感器。三是現(xiàn)場安全管理缺失。未將該地點列入安全巡查范圍，在采煤工作面“搬家”的特殊時期，未派員進(jìn)行安全盯守，負(fù)責(zé)施工密閉墻的跟班班長也未到現(xiàn)場履行監(jiān)督責(zé)任，當(dāng)班帶班礦負(fù)責(zé)人未到該地點巡查，未及時發(fā)現(xiàn)和消除隱患。四是事故發(fā)生后遲報。

　　4.平朔集團(tuán)。一是落實主體責(zé)任不認(rèn)真。對平朔三礦外委隊伍違規(guī)掛靠、借用資質(zhì)、拼湊隊伍、長期使用勞務(wù)派遣工等問題失察。二是安全監(jiān)督管理不力。對平朔三礦通防管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)不夠，在平朔三礦搬家倒面、巷道封閉等井下特殊作業(yè)區(qū)域的局部通風(fēng)管理監(jiān)督不到位。

　　5.中煤平朔發(fā)展集團(tuán)。一是勞動用工管理混亂，違規(guī)將工程承包轉(zhuǎn)為勞務(wù)承包，違規(guī)使用勞務(wù)派遣工。二是日常安全監(jiān)督流于形式，對設(shè)備安裝分公司安全教育工作監(jiān)督不力，對員工自救互救、應(yīng)急處置指導(dǎo)不夠。

　　6.朔州市應(yīng)急管理局。一是日常檢查不深入不徹底，缺乏針對性，未發(fā)現(xiàn)平朔三礦外委隊伍管理混亂，長期存在使用勞務(wù)派遣工等突出問題;二是平朔三礦掛牌責(zé)任人日常履職不力，未按要求對該礦開展監(jiān)督檢查。

　　四、調(diào)查處理情況

　　事故共對43名相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。其中，將新龍項目部經(jīng)理(實際控制人)和現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人、平朔三礦通風(fēng)隊技術(shù)副隊長和密閉班班長等4人移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任;對平朔三礦黨委書記兼副礦長、黨委副書記兼礦長、總工程師、安全副礦長等15人、設(shè)備安裝分公司黨委副書記兼總經(jīng)理、平朔發(fā)展集團(tuán)派駐設(shè)備安裝分公司安全監(jiān)察處處長、設(shè)備安裝分公司第三項目部項目經(jīng)理等6人分別給予黨紀(jì)政務(wù)處分或行政罰款;對平朔集團(tuán)黨委委員兼安全監(jiān)察局局長、黨委委員兼總會計師等9人、平朔發(fā)展集團(tuán)黨委副書記兼總經(jīng)理、黨委委員兼總工程師等5人分別給予政務(wù)處分或組織處理;對朔州市應(yīng)急管理局副局長、朔州市應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法支隊直屬分隊負(fù)責(zé)人等4人給予政務(wù)處分或組織處理。

　　對平朔三礦罰款215萬元;對新龍建設(shè)工程集團(tuán)有限公司罰款200萬元并移交其資質(zhì)認(rèn)定單位依法處理;對設(shè)備安裝分公司罰款200萬元;責(zé)成平朔三礦向平朔集團(tuán)作出深刻書面檢查;責(zé)成設(shè)備安裝分公司向平朔發(fā)展集團(tuán)作出深刻書面檢查;責(zé)成平朔集團(tuán)、平朔發(fā)展集團(tuán)向中國中煤能源集團(tuán)有限公司作出深刻書面檢查。