鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司“9·12”車輛傷害一般生產(chǎn)安全 事故調(diào)查報告

　　2021年9月12日12時05分，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司外來煤儲煤棚內(nèi)發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失293萬元人民幣。

　　事故發(fā)生后，東勝區(qū)有關(guān)部門負責同志趕赴事故現(xiàn)場，會同有關(guān)單位及部門指導善后處理工作。

　　依照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，東勝區(qū)人民政府成立了由區(qū)應急管理局霍海軍副局長為組長、區(qū)紀委監(jiān)委(特邀)、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)人社局、區(qū)能源局等有關(guān)部門負責人組成“9·12”事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理意見建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　1.鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司(以下簡稱“范家村煤礦”)是內(nèi)蒙古蒙泰集團有限公司的全資子公司。于2006年4月21日在內(nèi)蒙古自治區(qū)工商行政管理局注冊成立，企業(yè)統(tǒng)一社會信用代碼：91150602MA0MWRJA8T，安全生產(chǎn)許可證編號：(蒙)MK安許證字〔2020K020〕。

　　范家村煤礦核定生產(chǎn)能力240萬噸/年，建設(shè)有核定洗選能力600萬噸/年的選煤廠。煤礦位于內(nèi)蒙古鄂爾多斯市東勝區(qū)北郊東勝煤田萬利礦區(qū)，行政隸屬鄂爾多斯市東勝區(qū)銅川鎮(zhèn)管轄，井田面積為10.0276平方公里。

　　外來煤儲煤棚于2018年在東勝區(qū)發(fā)展和改革局備案，備案項目編號：2018-150602-06-03-015593，鄂爾多斯市環(huán)境保護局《關(guān)于鄂爾多斯市范家村煤業(yè)有限責任公司范家村煤礦全封閉儲煤棚、篩分車間及其全封閉機電設(shè)備存放庫房項目環(huán)境影響報告表的批復》(鄂環(huán)評字〔2018〕220號)。2020年11月11日完成竣工驗收投入使用，建筑面積8000㎡，隸屬于鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司管理。

　　鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司，下設(shè)安全部、辦公室、機電部、生產(chǎn)調(diào)度室、選煤廠和儲裝部，其中選煤廠和儲裝部由楊星星負責管理。

　　張棟，法定代表人，男。具有煤礦企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)知識管理能力考核合格證，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司主要負責人。

　　楊星星，選煤廠廠長，男。具有安全生產(chǎn)管理人員考核合格證，負責外來煤儲煤棚的管理工作。

　　問軍，(死者)巡視工，男。具有煤礦企業(yè)其他從業(yè)人員安全考核合格證，證書編號：蒙KA202101474。

　　2.設(shè)備租賃公司情況：鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司，于2016年1月14日在內(nèi)蒙古自治區(qū)工商行政管理局注冊成立，企業(yè)統(tǒng)一社會信用代碼：91150602MA0MWRJA8T。法定代表人：梅超，公司主要生產(chǎn)管理人：王軍。2021年以后，該公司的法人梅超因另有工作安排，于是陸續(xù)辦理法人變更事項，2021年9月18日變更為王軍。

　　裝載機司機：康永勝，男。

　　裝載機情況：品牌：英軒牌，車輛型號：YX656H，車輛識別代號/車架號：567006LFJJB115578,2020年10月28日車輛檢驗合格。經(jīng)現(xiàn)場勘查，該車輛沒有左后視鏡、右后視鏡破損，倒車燈破損，喇叭不能正常使用。

　　3.合同履行情況：2021年1月1日鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司與鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司簽訂《工程機械(特種車輛)租賃合同》。鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司負責向鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司提供(租賃)機械和機械操作人員，機械的使用和機械操作人員的安全生產(chǎn)管理由鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司負責。

　　4.負有安全生產(chǎn)監(jiān)管責任的部門情況介紹：東勝區(qū)能源局：成立于2019年3月，屬東勝區(qū)政府工作部門，正科級，內(nèi)設(shè)六個職能科室，2個二級單位(能源管理綜合行政執(zhí)法大隊、能源局綜合服務保障中心)，單位共有職工197人。負責東勝區(qū)能源領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理工作。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援及善后處理情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年9月12日約11時50分，鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司裝載機司機康永勝在外來煤儲煤棚接73號裝載機后開始作業(yè)，當把一鏟煤推到輸煤篦子時，一輛卸煤車也在輸煤篦子附近進行卸煤作業(yè)，裝載機司機康永勝為避免車輛碰撞，及時將裝載機向后倒退約7米(位于煤棚入口處的位置)，裝載機司機康永勝突然聽到卸煤車喇叭聲，隨后立即停車下車查看，發(fā)現(xiàn)巡視工問軍被壓在裝載機右后輪胎下面。

　　(二)搶險救援及現(xiàn)場處置情況

　　2021年9月12日約11時55分，另一名正在工作的裝載機司機康正寶看到煤車司機邊喊邊招手，指著煤棚入口處，康正寶停下車后走到煤棚入口處，看到73號裝載機右后車輪壓住巡視工問軍(死者)，隨后，裝載機司機康正寶打電話報告了鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司主管王偉，12時03分，康正寶分別給110、120打了報警和急救電話。約12時18分，120急救車趕到現(xiàn)場，經(jīng)現(xiàn)場確認，巡視工問軍(死者)當場死亡。

　　(三)事故報告經(jīng)過

　　2021年9月12日12時03分，鄂爾多斯市公安局東勝區(qū)分局刑偵大隊值班室接到報警，派員勘查現(xiàn)場。12時19分鄂爾多斯市公安局東勝區(qū)分局刑偵大隊、刑事科等工作人員到達現(xiàn)場。

　　13時18分，東勝區(qū)應急管理局接到區(qū)能源局報告，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)責任公司外來儲煤棚內(nèi)發(fā)生一起車輛傷害事故。

　　(四)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，相關(guān)領(lǐng)導立即趕赴現(xiàn)場指導事故救援，開展家屬安撫工作，同時召開會議并成立事故調(diào)查組，對善后工作進行部署。截至目前，善后工作已結(jié)束。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失293萬元，其中行政處罰90萬元，死亡賠償金203萬元。

　　四、事故原因分析和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　根據(jù)東勝區(qū)公安分局、區(qū)應急管理局的詢問筆錄、現(xiàn)場勘驗檢查工作記錄、鑒定文書和事故技術(shù)鑒定分析報告：

　　1.現(xiàn)場巡視工問軍(死者)嚴重違反崗位操作規(guī)程，在未有效通知裝載機司機停車的情況下，擅自進入裝載機作業(yè)區(qū)域，且站在裝載機的后面，是導致裝載機倒車時將其撞倒致死的直接原因。

　　2.裝載機司機康永勝，在鏟煤作業(yè)操作過程中，倒車時沒有確認裝載機后方是否有人員停留且未鳴笛，直接倒車，導致將現(xiàn)場巡視工問軍(死者)撞倒碾壓，當場死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.張棟，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司的法定代表人，對從業(yè)人員三級安全教育培訓不全面、安全風險分級管控和隱患排查治理制度落實不徹底;是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　2.楊星星，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司選煤廠廠長，外來煤儲煤棚的安全生產(chǎn)負責人，在裝載機沒有后視鏡、喇叭不能正常使用、倒車燈破損的狀態(tài)下，仍在使用;轉(zhuǎn)崗時未進行安全生產(chǎn)教育培訓，從業(yè)人員缺乏必要的安全知識;是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　3.梅超，鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司法定代表人，未履行主要負責人對本單位安全生產(chǎn)管理工作的職責，疏忽督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，最終演變?yōu)樯a(chǎn)安全事故，是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　4.王軍，鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司安全生產(chǎn)主要管理人員，對機械設(shè)備生產(chǎn)安全管理不到位，未及時檢查、保養(yǎng)、維修機械設(shè)備，導致設(shè)備帶病工作;是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　5.鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司，未有效落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對生產(chǎn)安全管理不到位;未進行構(gòu)建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制;對職工轉(zhuǎn)崗安全教育培訓存在漏洞;未有效告知從業(yè)人員作業(yè)場所、工作崗位存在的職業(yè)危險因素和安全防范措施;巡視工和裝載機司機安全操作規(guī)程不健全、不完善;是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　6.鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司，應對出租的機械設(shè)備安全性能負責，在裝載機安全設(shè)施存在缺陷的情況下，未及時進行檢查維修，以致裝載機司機康永勝駕駛有缺陷的車輛進行作業(yè);是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　(三)事故性質(zhì)認定

　　根據(jù)東勝區(qū)公安分局和區(qū)應急管理局的詢問筆錄、現(xiàn)場勘驗檢查工作記錄、鑒定文書及封存資料，經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見建議

　　(一)建議免予追責人員(1人)

　　問軍(死者)嚴重違反操作規(guī)程，在沒有通知裝載機駕駛員康永勝停車的情況下，就擅自進入裝載機工作作業(yè)場地，被撞身亡，在該起事故中負直接責任，因其在事故中已經(jīng)死亡，不予追究責任。

　　(二)建議移交司法機關(guān)調(diào)查處理人員(1人)

　　康永勝，裝載機司機，嚴重違反《裝載機司機安全技術(shù)操作規(guī)程》在裝載機沒有后視鏡、喇叭不能正常使用、倒車燈破損、倒車時未確認裝載機周圍是否有人員停留，在該起事故中負直接責任。違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條，按照《安全生產(chǎn)法》一零七條規(guī)定，建議移交公安機關(guān)調(diào)查處理。

　　(三)建議給予行政處罰人員(4人)

　　1.張棟，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司主要負責人，安全生產(chǎn)教育和培訓不全面，安全風險分級管控和隱患排查治理制度落實不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條(一)(二)(三)(五)款，按照《安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，處上年度收入百分之四十罰款(計人民幣77289元)。

　　2.楊星星，選煤廠廠長，未認真貫徹落實崗位操作規(guī)程，安全教育和培訓流于形式，隱患排查和治理制度有缺失，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條(二)(三)(五)(六)款，按照《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)資格并處上年度年收入百分之三十罰款(計人民幣22941元)。

　　3.梅超，鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司法定代表人，未履行主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作的職責，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條，按照《安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，建議處上年度收入百分之四十罰款(計人民幣43641元)。

　　4.王軍，鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司安全生產(chǎn)主要管理人員，對從業(yè)人員的安全教育落實不到位，機械設(shè)備的安全維護保養(yǎng)投入不足，隱患排查不徹底違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條(二)(三)(五)(六)款，按照《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)資格并處上年度年收入百分之三十罰款(計人民幣18529元)。

　　(四)建議對其他有關(guān)責任人員處理意見(1人)

　　劉鐵林，中共黨員，東勝區(qū)能源管理綜合執(zhí)法大隊一中隊中隊長，負責煤礦安全監(jiān)管責任，在檢查中未發(fā)現(xiàn)范家村煤業(yè)公司對租賃公司裝載機司機進行三級教育培訓，未發(fā)現(xiàn)儲煤棚裝載機設(shè)備存在安全隱患，對該企業(yè)履行安全監(jiān)管職責不到位，建議由東勝區(qū)紀委監(jiān)委追責問責。

　　(五)對事故有關(guān)責任單位處理意見建議(2家)

　　1.鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司，對外來煤儲煤棚作業(yè)環(huán)境未及時啟動降塵處理設(shè)施，安全投入不足，違反《安全生產(chǎn)法》第二十三條，培訓教育不全面，違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條，風險管控和隱患排查治理不徹底，違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條，按照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，建議處罰五十萬元的罰款。

　　2.鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司，安全管理機構(gòu)不健全，沒有盡到對設(shè)備維護的責任，致使裝載機“帶病”工作，違反《安全生產(chǎn)法》第二十三條、第三十六條，按照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，建議處罰四十萬元的罰款。

　　(六)相關(guān)問責建議

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議責成東勝區(qū)應急管理局對責任單位進行行政罰款。

　　六、防范措施及建議

　　1.蒙泰范家村煤業(yè)有限責任公司要深刻吸取此次事故教訓，建立健全并落實安全生產(chǎn)風險分級管控制度和隱患排查治理雙重預防機制;科學嚴謹制定安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度及操作規(guī)程;對儲煤場作業(yè)環(huán)境采取降塵措施保證作業(yè)區(qū)的采光和照度，以確保外來儲煤場人員的作業(yè)安全;要加強機械設(shè)備維護保養(yǎng)工作，做好維護保養(yǎng)記錄;將此次事故做成宣傳片對所有的工作人員進行警示教育，強化和落實安全生產(chǎn)責任制，健全安全生產(chǎn)責任制和安全操作規(guī)程，對教育培訓、持證上崗、隱患排查等制度要抓緊落實。

　　2.深入理解貫徹《安全生產(chǎn)法》第三條的精神，在綜合治理方面要加大力度，加大投入，在制度方面、硬件方面都要加強，盡快建立煤場作業(yè)區(qū)的管理制度，裝載機作業(yè)場所設(shè)置警示區(qū)和禁入?yún)^(qū)，車輛安裝倒車影像、視頻聲光報警等措施，區(qū)域內(nèi)設(shè)置視頻監(jiān)控預警系統(tǒng)及遠程視頻監(jiān)控等相關(guān)措施。

　　3.區(qū)能源局要深刻吸取事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，把安全責任落實到主要負責人、部門和崗位，要求所有生產(chǎn)經(jīng)營單位深入學習貫徹新《安全生產(chǎn)法》和國家安全監(jiān)管總局36號令的要求，嚴格落實屬地管理責任，將安全管理的關(guān)口前移，把“構(gòu)建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制”落到實處;對拒不履行督查意見的企業(yè)和個人，嚴格從重執(zhí)法，形成嚴格的打壓態(tài)勢，將事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。