2024年3月15日17時(shí)30分，榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司（以下簡稱“常樂堡煤礦”）3111采煤工作面發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失188.5萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察局陜西局（以下簡稱“陜西局”）和榆林市榆陽區(qū)人民政府組織事故調(diào)查。3月16日，陜西局牽頭組織榆林市榆陽區(qū)能源局、區(qū)應(yīng)急管理局、榆林市公安局榆陽分局、區(qū)總工會(huì)成立榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司“3·15”一般運(yùn)輸事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，對(duì)事故展開調(diào)查，同時(shí)邀請(qǐng)榆林市榆陽區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。4月4日，事故調(diào)查組向榆林市榆陽區(qū)紀(jì)委監(jiān)委移交了《榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司“3·15”一般運(yùn)輸事故管理調(diào)查報(bào)告》。4月9日，榆林市榆陽區(qū)紀(jì)委監(jiān)委向事故調(diào)查組反饋了《關(guān)于榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司“3·15”一般運(yùn)輸事故責(zé)任追究調(diào)查情況的報(bào)告》。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故原因以及暴露出的突出問題，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)工作的措施和建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司“3·15”一般運(yùn)輸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故單位基本情況
（一）礦井概況
常樂堡煤礦位于陜西省榆林市榆陽區(qū)城東約14公里處，行政區(qū)劃隸屬榆林市榆陽區(qū)牛家梁鎮(zhèn)管轄。該礦前身為榆陽區(qū)人民煤礦，現(xiàn)為香港中信礦業(yè)有限公司（持股70%）、榆林市榆陽區(qū)常樂工貿(mào)有限責(zé)任公司（持股30%）共同持股的中外合資企業(yè)。2015年11月，常樂堡煤礦開始資源整合建設(shè)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力120萬噸/年。2021年7月，礦井通過資源整合竣工驗(yàn)收后正式投產(chǎn)。2022年9月，礦井通過二級(jí)煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系驗(yàn)收。
常樂堡煤礦井田范圍由19個(gè)拐點(diǎn)圈定，井田面積13.5984平方公里。采礦許可證允許開采深度由+1105米至+1058米標(biāo)高，3號(hào)煤層為煤礦唯一可采煤層，平均厚度約6.6米。截至2024年2月底，礦井剩余可采儲(chǔ)量3037萬噸，剩余服務(wù)年限21年。
礦井采用斜井單水平開拓方式，布置主斜井、副斜井和回風(fēng)立井三條井筒，采用中央并列式通風(fēng)方式、抽出式通風(fēng)方法，采煤工作面采用壁式布置、膏體充填開采。全井田設(shè)置一個(gè)開采水平，標(biāo)高＋1080米，沿東西方向布置有主運(yùn)大巷、輔運(yùn)大巷、回風(fēng)大巷三條大巷。根據(jù)井田開拓布局，井田以長城遺址為界劃分為兩個(gè)盤區(qū)，長城以南為一盤區(qū)、以北為二盤區(qū)，現(xiàn)在采掘活動(dòng)主要集中在一盤區(qū)。事故發(fā)生時(shí)，在一盤區(qū)南翼布置有3105采煤工作面、3104充填工作面，在一盤區(qū)北翼布置有3111采煤工作面，另布置有北翼運(yùn)輸巷1個(gè)掘進(jìn)工作面。礦井通風(fēng)、運(yùn)輸提升、供電、排水及安全避險(xiǎn)等系統(tǒng)滿足需要。
礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型劃分為“中等”，所采3號(hào)煤層屬I類容易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，無沖擊地壓、地?zé)岬任：Α?br />（二）證照情況
礦井屬證照齊全、合法有效的生產(chǎn)礦井。
（三）安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及分工情況
1.機(jī)構(gòu)設(shè)置。常樂堡煤礦實(shí)行礦、科室、區(qū)隊(duì)三級(jí)安全管理模式，下設(shè)安全科、技術(shù)科、機(jī)電科等9個(gè)職能科室和采掘一隊(duì)、采掘二隊(duì)、采掘三隊(duì)等5個(gè)區(qū)隊(duì)。全礦在冊(cè)職工414人，其中安全生產(chǎn)管理人員40人（含專業(yè)技術(shù)人員24人）、特種作業(yè)人員66人。
2.職責(zé)分工。常樂堡煤礦主要管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任分工如下：法定代表人、董事長謝和平為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)全礦安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)；總經(jīng)理高海燕為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，根據(jù)委托全權(quán)履行法定代表人、董事長職責(zé)；礦長郝羽中為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)礦井日常安全生產(chǎn)管理；總工程師宋振宇為礦井安全生產(chǎn)技術(shù)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)“一通三防”、地測防治水、采掘計(jì)劃、方案規(guī)程措施審核等技術(shù)管理工作，分管技術(shù)科（技術(shù)部分）、通風(fēng)科、地測科；生產(chǎn)副礦長高金云負(fù)責(zé)勞動(dòng)組織、工程質(zhì)量、煤質(zhì)管理等生產(chǎn)管理工作，分管調(diào)度室、技術(shù)科（生產(chǎn)部分）、采掘一隊(duì)、采掘二隊(duì)、采掘三隊(duì)、服務(wù)隊(duì)；安全副礦長劉繼祥負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)范的貫徹落實(shí)、安全監(jiān)督檢查、隱患排查治理等安全生產(chǎn)管理工作，分管安全科；機(jī)電副礦長杜鴻勝負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作，分管機(jī)電科、機(jī)運(yùn)隊(duì)。另設(shè)有生產(chǎn)、機(jī)電、安全等6名副總工程師，分別負(fù)責(zé)各自職責(zé)范圍內(nèi)的安全技術(shù)管理工作。
技術(shù)科負(fù)責(zé)采掘生產(chǎn)技術(shù)管理及現(xiàn)場監(jiān)督檢查、組織審批審查采掘工作面作業(yè)規(guī)程（安全技術(shù)措施）及現(xiàn)場監(jiān)督檢查、生產(chǎn)組織協(xié)調(diào)等工作，安全副總工程師白志文兼任科長；安全科負(fù)責(zé)安全監(jiān)督檢查、安全培訓(xùn)等安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，科長思成山；機(jī)電科負(fù)責(zé)機(jī)電、運(yùn)輸、自動(dòng)化信息化等技術(shù)管理工作及現(xiàn)場監(jiān)督檢查執(zhí)行情況，機(jī)電副總工程師王新兼任科長。
常樂堡煤礦采掘三隊(duì)在冊(cè)職工54人，隊(duì)長朱海波全面負(fù)責(zé)區(qū)隊(duì)安全生產(chǎn)管理工作，侯志敏、范延杰、李治國3名班組長具體負(fù)責(zé)每班現(xiàn)場安全管理，本次事故發(fā)生在侯志敏所在班組。采掘三隊(duì)僅配備1名隊(duì)長，未落實(shí)每班要有隊(duì)長跟班的要求；未配備專職技術(shù)員，由地測科技術(shù)員楊垚垚負(fù)責(zé)采掘三隊(duì)技術(shù)管理工作。
常樂堡煤礦按“三八制”組織生產(chǎn)作業(yè)：零點(diǎn)班0時(shí)至8時(shí)，八點(diǎn)班8時(shí)至16時(shí)，四點(diǎn)班16時(shí)至次日0時(shí)。零點(diǎn)班檢修，八點(diǎn)班、四點(diǎn)班組織生產(chǎn)。
（四）輔助運(yùn)輸管理情況
常樂堡煤礦輔助運(yùn)輸采用防爆柴油無軌膠輪車連續(xù)運(yùn)輸，現(xiàn)配備各類無軌膠輪車35輛，其中WC5J型無軌膠輪料車10臺(tái)、WC5J型無軌膠輪吸污車1臺(tái)、WC2HJ升降型料車1臺(tái)、WC19R型無軌膠輪人車3臺(tái)、WC20R（A）型無軌膠輪人車1臺(tái)、WC11R型無軌膠輪指揮車1臺(tái)、WC10R型無軌膠輪指揮車4臺(tái)、WC9RJ（A）型無軌膠輪指揮車1臺(tái)、WC11R（A）型無軌膠輪指揮車1臺(tái)、ZL30EFB型防爆裝載機(jī)12臺(tái)，承擔(dān)礦井物料及人員出入井等輔助運(yùn)輸任務(wù)。其中，采掘三隊(duì)管理無軌膠輪車5臺(tái)（含ZL30EFB防爆裝載機(jī)2臺(tái)）。
礦井成立機(jī)電運(yùn)輸管理組織機(jī)構(gòu)，管理機(jī)構(gòu)辦公室設(shè)在機(jī)電科，機(jī)電副礦長杜鴻勝任主任，負(fù)責(zé)日常運(yùn)輸管理協(xié)調(diào)和部署等工作。機(jī)電科負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸技術(shù)管理、礦級(jí)有關(guān)輔助運(yùn)輸管理制度編制及監(jiān)督執(zhí)行。機(jī)電科未對(duì)無軌膠輪車進(jìn)行統(tǒng)一管理，機(jī)運(yùn)隊(duì)、采掘一隊(duì)、采掘二隊(duì)、采掘三隊(duì)各自負(fù)責(zé)運(yùn)輸設(shè)備的使用管理工作。
常樂堡煤礦制定有《榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司輔助運(yùn)輸管理辦法》《榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司操作規(guī)程匯編》等相關(guān)制度，上述制度要求：“車輛運(yùn)行區(qū)域嚴(yán)格執(zhí)行‘行人不行車、行車不行人’規(guī)定”“裝載機(jī)井下作業(yè)時(shí)，指揮人員必須在設(shè)備傾倒半徑外或車輛擺動(dòng)范圍外的安全地點(diǎn)指揮；禁止非工作人員進(jìn)入作業(yè)地點(diǎn)”；編制有《3111工作面采煤作業(yè)規(guī)程》，該作業(yè)規(guī)程要求防爆裝載機(jī)“作業(yè)前，司機(jī)要對(duì)車輛完好性進(jìn)行檢查，對(duì)周邊環(huán)境進(jìn)行檢查，確認(rèn)安全、周邊無人作業(yè)時(shí)方可啟動(dòng)；在裝載機(jī)運(yùn)行期間嚴(yán)格執(zhí)行‘行人不行車、行車不行人’制度，任何人不得進(jìn)入裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域”“裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域要設(shè)好警戒，嚴(yán)禁有其他人員在動(dòng)臂和鏟斗下走動(dòng)”。
（五）事故區(qū)域基本情況
事故發(fā)生在3111采煤工作面9號(hào)條帶巷道42.8m處。該條帶巷道斷面為矩形，寬6.6m，高3.5m，凈斷面23.1m²；采用連采機(jī)采煤，梭車運(yùn)輸煤至皮帶；頂板采用“錨網(wǎng)索”聯(lián)合支護(hù)，錨桿采用左旋無縱筋螺紋鋼錨桿，錨桿規(guī)格： Φ20×2000mm，錨桿間排距為1000mm×1200mm，錨索為條帶中心打設(shè)一根，排距為3m，幫部采用玻璃鋼錨桿+網(wǎng)片支護(hù)，間排距為1000mm×1000mm，巷道頂板支護(hù)完整。3111采煤工作面位置詳見圖1。
圖1  3111采煤工作面布置示意圖

（六）應(yīng)急管理情況
常樂堡煤礦編制有《榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，并于2023年8月8日在陜西省應(yīng)急管理廳進(jìn)行了備案（備案編號(hào)：6108022023051）。
常樂堡煤礦成立有輔助救護(hù)隊(duì)，設(shè)隊(duì)長1名、儀器維護(hù)管理員1名、救護(hù)隊(duì)員18人，并與榆林市榆陽區(qū)礦山安全生產(chǎn)救護(hù)隊(duì)簽訂有礦山救護(hù)協(xié)議，協(xié)議有效期至2024年12月31日。
常樂堡煤礦與榆林市中醫(yī)醫(yī)院簽訂有醫(yī)療救護(hù)服務(wù)協(xié)議書，協(xié)議有效期至2024年12月31日。
二、煤礦安全監(jiān)管情況
（一）監(jiān)管部門設(shè)置及人員分工情況
榆林市榆陽區(qū)能源局（以下簡稱“榆陽區(qū)能源局”）負(fù)責(zé)全區(qū)煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，為區(qū)政府正科級(jí)工作部門，設(shè)局長1名、副局長3名，內(nèi)設(shè)生產(chǎn)股、安全股、培訓(xùn)股、規(guī)劃股、監(jiān)控中心等5個(gè)煤礦安全監(jiān)管相關(guān)股室（中心）。
榆陽區(qū)能源局向常樂堡煤礦派駐了3名駐礦安全監(jiān)督員。
（二）復(fù)工復(fù)產(chǎn)情況
2024年1月25日，常樂堡煤礦春節(jié)放假，放假期間制定有《榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司2024年春節(jié)停、復(fù)工安全技術(shù)措施》。
2月17日，常樂堡煤礦礦長郝羽中牽頭組織制定了復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作方案、復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全技術(shù)措施、全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)隱患排查方案，并組織管理人員進(jìn)行了井上下全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)隱患排查，查出13條隱患并進(jìn)行了整改。
2月20日，常樂堡煤礦向榆陽區(qū)能源局提交了《榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司關(guān)于2024年春節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)的備案申請(qǐng)》，申請(qǐng)復(fù)工復(fù)產(chǎn)備案。
2月23日，榆陽區(qū)能源局對(duì)常樂堡煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)情況進(jìn)行了現(xiàn)場復(fù)核，并出具了復(fù)工復(fù)產(chǎn)備案登記表。
（三）監(jiān)管部門履職情況
2024年以來，榆陽區(qū)能源局按照“月必查”要求，對(duì)常樂堡煤礦開展安全監(jiān)管執(zhí)法檢查2次，分別為1月3日、2月23日，共查處各類問題隱患27條，截至事故發(fā)生前已全部整改到位。
三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及應(yīng)急處置評(píng)估等情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年3月15日15時(shí)10分左右，常樂堡煤礦采掘三隊(duì)隊(duì)長朱海波組織召開班前會(huì)，布置當(dāng)天3111采煤工作面的生產(chǎn)任務(wù)，當(dāng)班16名工人參加會(huì)議。班前會(huì)上，朱海波安排連采機(jī)司機(jī)趙步平、梭車司機(jī)劉小存負(fù)責(zé)在3111采煤工作面9號(hào)條帶進(jìn)行采煤作業(yè)，防爆裝載機(jī)司機(jī)景濤、高凱負(fù)責(zé)3111采煤工作面材料運(yùn)輸、8號(hào)條帶內(nèi)原煤轉(zhuǎn)運(yùn)和9號(hào)條帶內(nèi)浮煤清理，程松林、侯立根負(fù)責(zé)采煤期間延伸連采機(jī)電纜和條帶內(nèi)水管，代立虎、范小泊負(fù)責(zé)條帶內(nèi)支護(hù)作業(yè)，劉懷春負(fù)責(zé)3111采煤工作面運(yùn)輸順槽帶式輸送機(jī)機(jī)尾刮板輸送機(jī)運(yùn)行維護(hù)。當(dāng)班跟班班長為侯志敏，盯面安全員為任立強(qiáng)（未取得特種作業(yè)人員資格證）。
15時(shí)51分，侯志敏帶領(lǐng)當(dāng)班工人檢身完畢后乘坐人車入井。16時(shí)11分，作業(yè)人員到達(dá)3111采煤工作面運(yùn)輸順槽調(diào)車硐室下車，侯志敏和上一班班長范延杰交接工作后，安排范小泊、代立虎兩人去9號(hào)條帶幫網(wǎng)進(jìn)行支護(hù)作業(yè)。支護(hù)完成后，侯志敏進(jìn)行了安全檢查確認(rèn)，隨后和王學(xué)文一起離開3111采煤工作面，到總回風(fēng)巷安設(shè)頂板離層儀。
16時(shí)37分，9號(hào)條帶開始生產(chǎn)。17時(shí)24分，連采機(jī)第一循環(huán)完成后，趙步平將連采機(jī)靠邊停機(jī)，留在原地等待防爆裝載機(jī)清理浮煤。17時(shí)26分，劉小存將梭車靠邊停機(jī)后走出條帶，隨后支護(hù)工代立虎進(jìn)入9號(hào)條帶準(zhǔn)備開始支護(hù)作業(yè)，進(jìn)入條帶時(shí)看到趙步平站在連采機(jī)和梭車之間。17時(shí)27分，景濤駕駛防爆裝載機(jī)從8號(hào)條帶方向運(yùn)煤卸在刮板輸送機(jī)機(jī)頭后，看到梭車司機(jī)劉小存向他晃燈示意，他隨即駕駛裝載機(jī)進(jìn)入9號(hào)條帶準(zhǔn)備清理底板浮煤。17時(shí)30分，趙步平進(jìn)入作業(yè)區(qū)域檢查連采機(jī)截割部，景濤在駕駛防爆裝載機(jī)在倒車過程中將趙步平擠在連采機(jī)截割部與防爆裝載機(jī)尾部之間，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（二）現(xiàn)場應(yīng)急響應(yīng)及救援過程
2024年3月15日17時(shí)30分，站在9號(hào)條帶巷道迎頭傳感器下面、等待防爆裝載機(jī)清理浮煤的支護(hù)工代立虎突然聽見有人叫喊，隨后防爆裝載機(jī)司機(jī)景濤下車喊了一聲說：“后邊咋有人？撞上人了，趕緊打電話。”代立虎立刻向延伸連采機(jī)電纜、現(xiàn)在條帶內(nèi)停留的程松林、侯立根喊“出事了！”，同時(shí)跑到3111采煤工作面運(yùn)輸順槽刮板機(jī)尾向梭車司機(jī)劉小存、刮板工劉懷春、安全員任立強(qiáng)求援。
17時(shí)32分，代立虎使用3111采煤工作面帶式輸送機(jī)機(jī)尾固定電話（6063）向技術(shù)室值班員陳瑩瑩報(bào)告井下發(fā)生事故，要求立即派車救援。陳瑩瑩向人車值班室報(bào)告后，聯(lián)系了正在井下送班中餐的人車司機(jī)米艷軍，安排其馬上到3111采煤工作面救援。
同時(shí)，景濤、侯立根、程松林、劉小存、劉懷春將趙步平從出事地點(diǎn)抬到該巷口底板上，任立強(qiáng)帶著趙步平的礦燈隨行。在等車期間，景濤等人陸續(xù)對(duì)趙步平進(jìn)行心肺復(fù)蘇救援。
 17時(shí)45分，米艷軍駕車到達(dá)9號(hào)條帶口，景濤、劉懷春等人一起將趙步平抬上人車升井。17時(shí)54分，人車到達(dá)地面后，已在井口等候的安全副礦長劉繼祥組織人員將趙步平轉(zhuǎn)至五菱面包車上緊急送往榆林市星元醫(yī)院。面包車行駛至榆陽區(qū)農(nóng)業(yè)示范園處時(shí)遇到趕來的救護(hù)車，眾人將趙步平轉(zhuǎn)移至救護(hù)車上，緊急送往榆林市星元醫(yī)院。18時(shí)26分，救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院后經(jīng)醫(yī)院門診診斷，趙步平已無生命體征。應(yīng)礦方要求，醫(yī)院繼續(xù)搶救至19時(shí)36分，最終放棄搶救。
（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員立即向附近人員求助、展開救援，煤礦值班領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，未貽誤搶救時(shí)機(jī)，未造成次生事故。
經(jīng)公安機(jī)關(guān)核實(shí)：當(dāng)班入井人數(shù)62人，安全升井61人。
（四）事故報(bào)告情況
3月15日17時(shí)32分，技術(shù)室值班員陳瑩瑩接到采掘三隊(duì)支護(hù)工代立虎井下發(fā)生事故的報(bào)告；17時(shí)35分左右，陳瑩瑩向調(diào)度室報(bào)告3111采煤工作面有人受傷；17時(shí)37分，調(diào)度室當(dāng)班調(diào)度員楊建軍分別向調(diào)度主任李亞東、值班礦領(lǐng)導(dǎo)杜鴻勝報(bào)告了事故情況；17時(shí)40分，調(diào)度主任李亞東向生產(chǎn)副礦長高金云、安全副礦長劉繼祥分別匯報(bào)了事故情況；17時(shí)41分，生產(chǎn)副礦長高金云向礦長郝羽中報(bào)告了事故情況，郝羽中隨即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；18時(shí)26分，經(jīng)星元醫(yī)院門診診斷，趙步平已無生命體征；18時(shí)49分，郝羽中向榆陽區(qū)能源局報(bào)告了事故情況；19時(shí)27分，郝羽中向國家礦山安全監(jiān)察局陜西局報(bào)告了事故情況。
（五）事故善后處置情況
在榆林市榆陽區(qū)人民政府指導(dǎo)下，常樂堡煤礦積極開展遇難人員家屬安撫和賠償工作，2024年3月21日，常樂堡煤礦與遇難人員家屬簽訂賠償協(xié)議，遇難人員善后事宜處理完畢。
四、事故現(xiàn)場勘察情況
現(xiàn)場勘察時(shí)經(jīng)事故現(xiàn)場人員指認(rèn)，事故發(fā)生在該礦井下3111采煤工作面9號(hào)條帶36.8米處。事故地點(diǎn)前方為5號(hào)防爆裝載機(jī)，事故地點(diǎn)后方為連采機(jī)，防爆裝載機(jī)尾部處于連采機(jī)割煤滾筒前方1.36米處，梭車前方距離連采機(jī)尾部10.5米，梭車尾部距離9號(hào)條帶巷道口6.4米，巷道內(nèi)無其他大型機(jī)械電氣設(shè)備，事故區(qū)域巷道頂板支護(hù)完整。

圖2  事故現(xiàn)場圖片
五、事故基本要素和類別
（一）事故發(fā)生時(shí)間
調(diào)查組通過聽取調(diào)度通話錄音、查看事發(fā)時(shí)現(xiàn)場工業(yè)視頻以及談話取證后綜合分析認(rèn)定：事故發(fā)生時(shí)間為2024年3月15日17時(shí)30分。
（二）事故發(fā)生地點(diǎn)
調(diào)查組下井對(duì)事故地點(diǎn)及周邊巷道進(jìn)行了全面勘察。根據(jù)現(xiàn)場勘察、談話取證綜合分析認(rèn)定：事故發(fā)生地點(diǎn)為3111采煤工作面9號(hào)條帶向里42.8米處、連采機(jī)截齒與5號(hào)防爆裝載機(jī)之間（詳見圖3）。

圖3  事故現(xiàn)場示意圖
（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成1人死亡（死者趙步平，男，漢族，56歲，高中文化，身份證號(hào)：130406196802142411，河北省邯鄲市峰峰礦區(qū)義井鎮(zhèn)人，連采機(jī)司機(jī)）。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失188.5萬元。
（四）事故類別及等級(jí)
依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為運(yùn)輸事故；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，本起事故等級(jí)為一般事故。
六、事故原因及性質(zhì)
（一）事故直接原因
在未確認(rèn)作業(yè)區(qū)域無人進(jìn)入的情況下，裝載機(jī)司機(jī)違章駕駛防爆裝載機(jī)進(jìn)入3111采煤工作面9號(hào)條帶內(nèi)作業(yè)，倒車時(shí)將擅自進(jìn)入裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域的連采機(jī)司機(jī)擠傷，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（二）事故間接原因
1.現(xiàn)場安全管理混亂。一是警戒線位置設(shè)置不當(dāng)，警戒線設(shè)置在3111采煤工作面運(yùn)輸順槽與9號(hào)條帶交岔口處，而非就近設(shè)置在9號(hào)條帶內(nèi)防爆裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域附近。二是工人習(xí)慣性違章作業(yè)。未嚴(yán)格執(zhí)行“行人不行車，行車不行人”制度。三是勞動(dòng)組織混亂，各工序平行作業(yè)?，F(xiàn)場工人未嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程循環(huán)作業(yè)，裝載機(jī)清煤期間，連采機(jī)司機(jī)、錨桿支護(hù)工等人員未按要求退出作業(yè)區(qū)域，而是在現(xiàn)場進(jìn)行下一道工序的準(zhǔn)備工作。四是現(xiàn)場安全管理缺位。事故當(dāng)班無跟班隊(duì)長；裝載機(jī)運(yùn)行期間無人在警戒線處看護(hù)、指揮，盯面安全員未進(jìn)入作業(yè)區(qū)確認(rèn)安全并在現(xiàn)場盯守。
2.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是未制定覆蓋全員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，無機(jī)電科運(yùn)輸技術(shù)員安全生產(chǎn)責(zé)任制，區(qū)隊(duì)長安全生產(chǎn)責(zé)任制中未明確隊(duì)長跟班責(zé)任。二是安全生產(chǎn)管理制度不健全，未制定區(qū)隊(duì)長跟班制度。三是安全管理人員、特種作業(yè)人員配備不足。各采掘隊(duì)僅配備1名隊(duì)長，無法實(shí)現(xiàn)每班有隊(duì)長跟班的要求；目前礦井配備有19名安檢員，僅13人持證（1人長期休假），根據(jù)采掘部署情況，礦井每班需安排5名安檢員入井，現(xiàn)有人員配備無法滿足現(xiàn)場安全管理需要，事故當(dāng)班3111采煤工作面盯面安全員無證上崗。四是雙重預(yù)防機(jī)制不完善，風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控不到位。3月份安全風(fēng)險(xiǎn)研判評(píng)估報(bào)告中未分析采煤工作面裝載機(jī)運(yùn)行期間存在的安全風(fēng)險(xiǎn)并制定相應(yīng)的管控措施；《事故隱患排查治理制度》執(zhí)行流于形式，復(fù)工復(fù)產(chǎn)以來組織的2次隱患排查浮于表面，僅查出18條現(xiàn)場問題，既未查出制度不健全、人員配備不足等深層次問題，也未查出作業(yè)區(qū)域警戒設(shè)置位置不當(dāng)、未執(zhí)行“行人不行車、行車不行人”等安全隱患，3月份以來未開展隱患排查治理工作。五是安全管理人員不合理兼職。安全副總工程師兼任技術(shù)科科長、生產(chǎn)副總工程師兼任調(diào)度主任，人為造成安全管理體系混亂。
3.輔助運(yùn)輸管理混亂。一是車輛日常管理混亂，井下輔助運(yùn)輸車輛由各使用單位自行調(diào)配、使用、維修保養(yǎng)，機(jī)電科對(duì)車輛使用情況未進(jìn)行有效監(jiān)督。二是輔助運(yùn)輸管理職責(zé)不清，機(jī)電科雖制定有輔助運(yùn)輸管理制度，也規(guī)定了由技術(shù)員負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，但該技術(shù)員還兼任機(jī)運(yùn)隊(duì)技術(shù)員，實(shí)際工作中輔助運(yùn)輸由機(jī)電科科長、機(jī)電副礦長負(fù)責(zé)管理。三是執(zhí)行輔助運(yùn)輸管理辦法和操作規(guī)程不嚴(yán)，裝載機(jī)司機(jī)在連采機(jī)司機(jī)和支護(hù)工未撤至安全區(qū)域、倒車時(shí)未確認(rèn)周邊安全的情況下就開始作業(yè)。
4.技術(shù)管理有漏洞。一是未建立以總工程師為首的安全技術(shù)管理體系，各區(qū)隊(duì)技術(shù)員均由業(yè)務(wù)科室技術(shù)員兼任。二是作業(yè)規(guī)程編制不完善?！?111工作面采煤作業(yè)規(guī)程》沒有明確條帶開采工藝流程以及連采機(jī)、梭車、裝載機(jī)之間的安全距離，也未明確裝載機(jī)運(yùn)行期間安全檢查、警戒、指揮人員等安全事項(xiàng)。三是作業(yè)規(guī)程審批把關(guān)不嚴(yán)，審查時(shí)無人針對(duì)裝載機(jī)運(yùn)行期間安全注意事項(xiàng)提出修改意見。
5.安全警示教育及安全培訓(xùn)不夠。一是事故教訓(xùn)吸取不深刻。對(duì)上級(jí)批轉(zhuǎn)的事故警示信息、事故警示提醒等學(xué)習(xí)不認(rèn)真，未根據(jù)礦井實(shí)際情況組織制定針對(duì)性落實(shí)措施。二是職工安全培訓(xùn)教育效果差，現(xiàn)場作業(yè)人員習(xí)慣性違章作業(yè)，安全意識(shí)淡薄，自保互保意識(shí)差。
6.煤礦安全監(jiān)管不嚴(yán)不細(xì)。一是駐礦安全監(jiān)督員履職不到位。執(zhí)行《榆陽區(qū)能源局駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》“十必須”“十到場”“十到位”要求不嚴(yán)，對(duì)常樂堡煤礦管理技術(shù)人員配備不到位、部分工人未持證上崗、未認(rèn)真開展安全隱患排查治理工作等違法違規(guī)行為失察；二是日常安全監(jiān)管不到位。2024年以來對(duì)常樂堡煤礦開展監(jiān)管執(zhí)法檢查2次，查處各類問題和安全隱患27條，均為現(xiàn)場一般隱患，對(duì)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位、現(xiàn)場管理和輔助運(yùn)輸管理混亂等問題失管漏查，對(duì)企業(yè)提交的復(fù)工復(fù)產(chǎn)資料把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)安全管理制度不健全、管理技術(shù)人員配備不到位等問題。
（四）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
      七、事故責(zé)任追究情況
      事故調(diào)查組依法依規(guī)對(duì)20名責(zé)任人提出了處理意見，對(duì)事故當(dāng)班鏟車司機(jī)依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，企業(yè)總經(jīng)理和煤礦礦長給予撤職處理，同時(shí)其他責(zé)任人給予暫停證件和罰款的行政處罰；區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對(duì)政府駐礦監(jiān)管人員進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。對(duì)煤礦給予停產(chǎn)整頓和罰款的行政處罰。
八、事故防范措施及建議
（一）提高政治站位。地方政府、監(jiān)管部門、煤礦企業(yè)要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神，清醒認(rèn)識(shí)當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)面臨的嚴(yán)峻形勢，樹牢“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”紅線意識(shí)，始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”安全理念；進(jìn)一步提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任感，扎扎實(shí)實(shí)開展治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)，立足地區(qū)、煤礦實(shí)際，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案，把安全紅線意識(shí)和底線思維貫徹落實(shí)到各項(xiàng)決策部署中，堅(jiān)決防范遏制煤礦傷亡事故發(fā)生。
（二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。一是煤礦要全面梳理現(xiàn)有制度，進(jìn)一步健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度，確保安全生產(chǎn)工作事事有人抓、件件有人管；二是健全煤礦安全管理機(jī)構(gòu)，配齊滿足需要的安全管理、專業(yè)技術(shù)和特種作業(yè)人員，做到人崗相適，嚴(yán)禁未經(jīng)培訓(xùn)合格上崗作業(yè)；三是健全煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度和重大事故隱患自查自改常態(tài)化機(jī)制，認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，按期開展隱患排查治理，建立風(fēng)險(xiǎn)隱患臺(tái)賬，實(shí)施動(dòng)態(tài)閉環(huán)管理；四是深刻反思煤礦安全管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，完善各項(xiàng)管理制度，明確各自職責(zé)，防止出現(xiàn)多頭管理、職責(zé)交叉的情況，把企業(yè)主體責(zé)任真正落到實(shí)處。
（三）嚴(yán)格現(xiàn)場安全管理。一是嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班、隊(duì)長跟班制度，帶班領(lǐng)導(dǎo)、跟班隊(duì)長入井前要認(rèn)真進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析研判，緊盯當(dāng)班重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)并加大巡查力度，及時(shí)制止違章作業(yè)；二是嚴(yán)格落實(shí)班組長、安檢員現(xiàn)場安全管理責(zé)任，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的現(xiàn)場監(jiān)督和安全盯守作用，及時(shí)消除事故隱患，確保作業(yè)現(xiàn)場工人依規(guī)作業(yè)、安全作業(yè)；三是嚴(yán)抓規(guī)程措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查，將煤礦日常被忽視的井下輔助作業(yè)地點(diǎn)、輔助崗位、輔助環(huán)節(jié)納入安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查范圍，制定管控措施，確保井下作業(yè)場所、地點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)研判無遺漏，隱患排查無死角。
（四）加強(qiáng)輔助運(yùn)輸管理。一是加強(qiáng)車輛日常維護(hù)保養(yǎng)，建立礦用設(shè)備全生命周期智慧管理平臺(tái)，實(shí)行礦用設(shè)備安全責(zé)任追責(zé)制度；二是改變現(xiàn)有車輛管理混亂的現(xiàn)狀，對(duì)輔助車輛進(jìn)行全礦統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配；三是立即修訂輔助運(yùn)輸管理辦法，明確各部門管理職責(zé)；四是嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人、行人不行車”運(yùn)輸安全管理制度，堅(jiān)決杜絕人車同行、平行作業(yè)等違章行為。
（五）加強(qiáng)技術(shù)管理工作。一是建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，配齊各工種、各崗位技術(shù)人員，“五科”專業(yè)技術(shù)人員必須為主體專業(yè)畢業(yè)且有5年以上礦山一線從業(yè)經(jīng)歷；二是強(qiáng)化操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的制定、審批把關(guān)及貫徹執(zhí)行，確保作業(yè)人員熟知本崗位操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程以及安全技術(shù)措施；三是嚴(yán)抓規(guī)程措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查，及時(shí)制止現(xiàn)場違章作業(yè)行為。
（六）加強(qiáng)安全警示教育培訓(xùn)。煤礦要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，一是制定覆蓋決策層、管理層、執(zhí)行層、操作層的詳細(xì)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)各層級(jí)“關(guān)鍵少數(shù)”舉辦不低于一周的安全專題學(xué)習(xí)班，重點(diǎn)學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示及系列講話，國務(wù)院、應(yīng)急部、國家局領(lǐng)導(dǎo)批示，有關(guān)安全生產(chǎn)、行政處罰、重大隱患判定辦法、事故調(diào)查等法律法規(guī)和規(guī)范性文件，不斷提高依法管理、科學(xué)管理水平；二是定期檢查特殊工種持證上崗情況，職工未經(jīng)培訓(xùn)合格不得上崗；三是開展輔助運(yùn)輸專項(xiàng)安全警示教育活動(dòng)，增強(qiáng)職工自保、互保、聯(lián)保安全意識(shí)，提升職工業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險(xiǎn)辨識(shí)以及應(yīng)急處置能力。
（七）加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管。榆陽區(qū)能源局要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)駐礦安全監(jiān)督員日常考核管理，剛性執(zhí)行“十必須”“十到場”“十到位”要求，進(jìn)一步堵塞監(jiān)管盲區(qū)；建立煤礦監(jiān)管執(zhí)法責(zé)任倒查機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行“誰檢查、誰簽字、誰負(fù)責(zé)”，對(duì)應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)基本條件類隱患長期失察、只檢查不執(zhí)法、隱患描述避重就輕、復(fù)工復(fù)產(chǎn)把關(guān)不嚴(yán)的要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任；嚴(yán)厲查處煤礦企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、隱患排查不認(rèn)真、工人違章作業(yè)等行為，督促煤礦認(rèn)真開展隱蔽致災(zāi)因素普查和重大災(zāi)害治理工作，堅(jiān)決防范和遏制煤礦傷亡事故發(fā)生。