山西大同晉能控股煤業(yè)集團(tuán)有限公司馬脊梁礦(2024)年“1·14”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
山西大同晉能控股煤業(yè)集團(tuán)有限公司馬脊梁礦(2024)年“1·14”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
2024年1月14日22時(shí)28分，晉能控股煤業(yè)集團(tuán)有限公司馬脊梁礦(以下簡(jiǎn)稱馬脊梁礦)井下石炭系3#煤層二盤區(qū)8202綜采工作面風(fēng)順槽超前支護(hù)段發(fā)生一起一般機(jī)電事故，造成1人遇難、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失211.7361萬(wàn)元。事故發(fā)生后礦方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)，屬遲報(bào)。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，2024年1月17日，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山西局組織大同市應(yīng)急管理局、大同市公安局、大同市總工會(huì)等有關(guān)部門，成立馬脊梁礦“1·14”一般機(jī)電事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)大同市監(jiān)察委員會(huì)派員參加，對(duì)該起事故展開(kāi)調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，查明了事故遲報(bào)經(jīng)過(guò)，認(rèn)定了事故性質(zhì)、責(zé)任和遲報(bào)責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人、遲報(bào)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議以及防范措施和整改建議?，F(xiàn)報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
(一)主體企業(yè)基本情況
1.晉能控股集團(tuán)有限公司
晉能控股集團(tuán)有限公司是2020年9月29日經(jīng)省委、省政府批準(zhǔn)成立，由原同煤集團(tuán)、晉煤集團(tuán)和晉能集團(tuán)聯(lián)合重組而成，同步整合潞安化工集團(tuán)、華陽(yáng)新材料集團(tuán)、山西焦煤集團(tuán)部分煤礦、電廠和裝備制造廠，以及轉(zhuǎn)制改企后的中國(guó)(太原)煤炭交易中心，于2020年10月30日正式掛牌成立，是山西省屬重要骨干企業(yè)。晉能控股集團(tuán)有限公司實(shí)行“集團(tuán)化管控、板塊化運(yùn)營(yíng)、專業(yè)化發(fā)展”，設(shè)有安全環(huán)保部、煤炭產(chǎn)業(yè)部等21個(gè)總部機(jī)構(gòu)，應(yīng)急指揮中心、員工培訓(xùn)中心等8個(gè)服務(wù)共享中心，下設(shè)晉能控股煤業(yè)集團(tuán)有限公司、晉能控股煤業(yè)集團(tuán)地煤大同有限公司、山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)大同有限公司等42戶二級(jí)子分公司和提級(jí)管理單位。
《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91140000MA0LAJ3H0K，營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期。
《安全生產(chǎn)許可證》證號(hào)為(晉)MK安許證字〔2023〕BPCQ026SY1，有效期限自2023年11月23日至2026年11月22日。
2.晉能控股煤業(yè)集團(tuán)有限公司概況
晉能控股煤業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱晉控煤業(yè)集團(tuán))2020年12月17日正式掛牌成立，原是晉能控股集團(tuán)有限公司旗下負(fù)責(zé)對(duì)整合重組后的各類煤礦及其附屬資產(chǎn)履行生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)和安全監(jiān)管職能的二級(jí)子公司。2022年9月重新調(diào)整管理架構(gòu)后，目前下轄22座煤礦，包括馬脊梁礦、塔山、同忻、同發(fā)東周窯、馬道頭、麻家梁、北辛窯、色連、圣厚源、虎龍溝、草垛溝、煤峪口、永定莊、四老溝、忻州窯、白洞、挖金灣、晉華宮、王村、燕子山、四臺(tái)、云崗礦。
晉能控股煤業(yè)公司配備有董事長(zhǎng)、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副總經(jīng)理，以及負(fù)責(zé)機(jī)電、安全等方面工作的副總工程師;設(shè)置有機(jī)電管理部、總調(diào)度室、安全管理部、安全督查大隊(duì)等負(fù)有日常安全管理監(jiān)督職責(zé)的職能部門。
《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91140000602161688N，營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期。
《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)(晉)MK安許證字〔2023〕BYGQ010SB2，有效期限自2022年11月17日至2025年11月06日。
(二)馬脊梁礦基本情況
1.礦井概況
馬脊梁礦隸屬于晉控煤業(yè)集團(tuán)，屬大型國(guó)有重點(diǎn)煤礦。礦井位于山西省大同市云岡區(qū)云燕街道，大同煤田西北部，地跨大同市云岡區(qū)及左云縣，距大同市區(qū)40km，西距左云縣城30km。
該礦前身為1949年在接收和改造解放前小煤窯基礎(chǔ)上成立的大同礦務(wù)局馬脊梁礦，許可開(kāi)采侏羅系煤層，井田面積為32.3337km2。隨著侏羅系可采資源的逐漸減少，2008年10月石炭二疊系延深工程開(kāi)工。2018年10月侏羅系煤層回采已全部結(jié)束。
礦井目前許可開(kāi)采石炭系3#、5#煤層，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力430萬(wàn)噸/年，石炭系井田面積為9.3875km2。礦井為低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為自燃煤層，煤塵具有爆炸性，水文地質(zhì)類型中等。
2.證照情況
《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91140000110521608N，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司分公司(國(guó)有控股)，營(yíng)業(yè)期限長(zhǎng)期，法定代表人姚富強(qiáng)。
《采礦許可證》證號(hào)為C1400002020061220150160，有效期限自2022年6月24日至2024年6月24日。石炭二疊系井田面積9.3875km2，扣除井巷工程投影面積1.2727km2，剩余面積21.674km2目前仍屬空白資源，尚未批準(zhǔn)由馬脊梁礦進(jìn)行開(kāi)采，該礦一盤區(qū)局部、二盤區(qū)全部在該區(qū)域，屬越界開(kāi)采。
《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)(晉)MK安許證字〔2023〕BYGJ045S，有效期自2023年9月1日至2024年6月24日。
礦長(zhǎng)姚富強(qiáng)《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》證號(hào)142723197806220617，有效期自2023年8月28日至2026年8月27日。
3.管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況
礦井現(xiàn)有職工4738人，其中采掘一線職工1247人，井下輔助職工1808人，地面職工1683人。安全管理人員375人，特種作業(yè)人員642人。配備有黨委書記、礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)(代理生產(chǎn)副礦長(zhǎng))、總工程師、開(kāi)拓副礦長(zhǎng)等9名領(lǐng)導(dǎo)班子成員，另有負(fù)責(zé)機(jī)電、安全等工作的副總工程師和高級(jí)主管8人。設(shè)有綜采一隊(duì)、綜采二隊(duì)、安裝隊(duì)等14個(gè)一線隊(duì)組;皮帶隊(duì)等7個(gè)輔助單位;調(diào)度室、機(jī)電管理科、安監(jiān)站等13個(gè)職能科室和18個(gè)機(jī)關(guān)單位及3家三產(chǎn)單位。
(三)馬脊梁礦主要系統(tǒng)
1.開(kāi)拓方式及采掘布置
馬脊梁礦采用斜井—立井混合開(kāi)拓方式。礦井現(xiàn)有6個(gè)井筒，其中3個(gè)斜井為進(jìn)風(fēng)斜井、高山主斜井和副斜井，3個(gè)立井為副立井、西一回風(fēng)和回風(fēng)立井。井下硐室主要布置于3#、5#、8#層，有中央變電所、中央水倉(cāng)、中央水泵房和永久避難硐室等。
井田設(shè)三個(gè)水平，主水平設(shè)在5#煤層，3#、8#煤層為輔助水平，分別沿井田中部布置盤區(qū)膠帶、輔運(yùn)、回風(fēng)巷。目前主采3#煤層，布置一盤區(qū)和二盤區(qū)正常開(kāi)采;5#煤層盤區(qū)巷已形成系統(tǒng)，8#煤層尚未開(kāi)拓。
事故發(fā)生前礦井生產(chǎn)情況為：1個(gè)安裝工作面、1個(gè)停采工作面、6個(gè)掘進(jìn)工作面。
越界開(kāi)采的為安裝工作面3#層二盤區(qū)8202工作面(事故發(fā)生地點(diǎn))。
界內(nèi)采掘工作面為停采的3#層一盤區(qū)8107采煤工作面和6個(gè)掘進(jìn)工作面，分別為3#層一盤區(qū)5109回風(fēng)順槽反掘、正掘、3#層一盤區(qū)5115回風(fēng)順槽、5#層一盤區(qū)5103回風(fēng)順槽、5#層一盤區(qū)2103運(yùn)輸順槽、5#層一盤區(qū)2103運(yùn)輸順槽和3#層一盤區(qū)2115巷撤退掘進(jìn)工作面。
2.通風(fēng)系統(tǒng)
通風(fēng)方式為分區(qū)混合式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。共有四個(gè)進(jìn)風(fēng)井(進(jìn)風(fēng)斜井、高山主斜井、副斜井、副立井)，兩個(gè)回風(fēng)井(西一回風(fēng)、回風(fēng)立井)。礦井目前總進(jìn)風(fēng)量29178m3/min，總回風(fēng)量29543m3/min。
3.供電系統(tǒng)
地面工業(yè)場(chǎng)地分別建有四個(gè)35kV變電站供電，分別為馬脊梁35kV變電站、萬(wàn)家嘴35kV變電站、集運(yùn)站35kV變電站和辛莊35kV變電站，四個(gè)變電站為地面工業(yè)場(chǎng)地和井下生產(chǎn)盤區(qū)提供電源。
井下設(shè)置有六處變電所為不同用電點(diǎn)供電，3#層盤區(qū)變電所、5#層中央變電所采用10KV四回路電源供電，3#層盤區(qū)配電點(diǎn)采用10KV兩回路電源供電，3#層變電所采用6KV三回路電源供電，東部中央變電所和中部變流室采用6KV雙回路電源供電。
4.運(yùn)輸系統(tǒng)
煤流由工作面皮帶經(jīng)3#層盤區(qū)皮帶、集中皮帶運(yùn)至溜煤眼，通過(guò)膠帶暗斜井皮帶轉(zhuǎn)運(yùn)至11#煤倉(cāng)，經(jīng)外運(yùn)二部、頭部大巷皮帶運(yùn)至1#煤倉(cāng)，經(jīng)新高山主斜井皮帶運(yùn)至地面。人員可通過(guò)進(jìn)風(fēng)斜井和膠帶暗斜井安裝的架空乘人裝置出入井，也可以從副立井乘罐籠直接進(jìn)入3#、5#煤層，再由無(wú)軌膠輪車運(yùn)送至各采掘工作面巷口。一般設(shè)備材料經(jīng)副斜井、+1136m水平運(yùn)輸大巷、材料暗斜井至3#煤層換裝硐室;液壓支架等大型設(shè)備由副立井運(yùn)至3#煤層井底車場(chǎng)，再通過(guò)無(wú)軌膠輪車運(yùn)送至各采掘作業(yè)地點(diǎn)。
5.排水系統(tǒng)
礦井主水倉(cāng)位于副立井5#煤層井底車場(chǎng)附近的主水泵房，水倉(cāng)容量2750m3，中央水泵房安裝型號(hào)為MD420-92×7(P)型礦用耐磨多級(jí)離心式主排水泵(功率1250kW，揚(yáng)程644m，流量420m3/h)，通過(guò)沿副立井敷設(shè)的2趟DN300管路將井下積水排至地面污水處理廠，經(jīng)處理后送至地面靜壓水池。
6.防滅火系統(tǒng)
副立井工業(yè)場(chǎng)區(qū)安裝3套DT-3000/98型制氮機(jī)，制氮能力3000m3/h，配套6臺(tái)LU355-8型螺桿式空氣壓縮機(jī)，經(jīng)DN300管路入井，在采面布置兩趟DN125鋼絲纏繞管注氮;該礦在副立井工業(yè)場(chǎng)地內(nèi)設(shè)有灌漿站，安裝LHZ-40型制漿機(jī)，經(jīng)DN100管路入井;回采工作面設(shè)備列車處安設(shè)BZ4/15-G型阻化劑泵，阻化劑為濃度20%的工業(yè)氯化鎂溶液。配備SG-2003型束管監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行巡回取樣分析。
7.安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”
安全監(jiān)控系統(tǒng)采用的是重慶梅安森科技股份有限公司研制的KJ73X型。井下人員定位系統(tǒng)型號(hào)為KJ150A，共安裝井下防爆交換機(jī)4臺(tái)，讀卡器96臺(tái)。地面通訊系統(tǒng)主交換機(jī)為美國(guó)AT&T公司生產(chǎn)的5ESS型程控機(jī)，裝機(jī)容量2000門，井下程控交換機(jī)，是浙江大華有限公司生產(chǎn)的KTJ220型數(shù)字程控調(diào)度交換機(jī)，容量380門。壓風(fēng)供水自救裝置型號(hào)為ZYJG型，壓風(fēng)自救系統(tǒng)的風(fēng)源由副立井工業(yè)廣場(chǎng)壓風(fēng)機(jī)房壓風(fēng)機(jī)提供，供水施救系統(tǒng)的食用水源由地面礦井水處理廠西部靜壓水庫(kù)和東部西庫(kù)靜壓水庫(kù)提供。在3#層副立井車場(chǎng)建有井下永久避難硐室。
8.工業(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)
礦井工業(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)組建于2020年7月，包含了6臺(tái)流媒體服務(wù)器，1臺(tái)視頻存儲(chǔ)服務(wù)器，14臺(tái)硬盤錄像機(jī)和48塊6TB硬盤組成的磁盤陣列，及17臺(tái)井下萬(wàn)兆交換機(jī)和88臺(tái)監(jiān)控?cái)z像頭。視頻信號(hào)就近接入地面及井下萬(wàn)兆視頻工業(yè)環(huán)網(wǎng)節(jié)點(diǎn)傳輸設(shè)備，在調(diào)度室可實(shí)現(xiàn)對(duì)視頻信息的顯示、存儲(chǔ)、監(jiān)管、處置。
9.事故地點(diǎn)監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位和視頻監(jiān)控系統(tǒng)情況
2023年7月11日國(guó)家礦山安全監(jiān)察局檢查后，馬脊梁礦進(jìn)行停產(chǎn)整頓，隨即停止8202采煤工作面安裝，8月11日完成該工作面密閉工作。密閉前該礦對(duì)8202采煤工作面(事故地點(diǎn))監(jiān)測(cè)監(jiān)控設(shè)備、人員定位設(shè)備、視頻監(jiān)控設(shè)備進(jìn)行了拆除。2024年1月2日工作面啟封至事故發(fā)生前，未恢復(fù)上述系統(tǒng)。
二、事故地點(diǎn)及相關(guān)情況
事故發(fā)生地點(diǎn)位于石炭系3#層二盤區(qū)8202采煤工作面回風(fēng)順槽超前支護(hù)段13#門式支架處(距切巷37.29m)，如圖1所示。
圖1事故地點(diǎn)及礦界區(qū)域示意圖
(一)工作面基本情況
8202工作面為越界布置采煤工作面。其東北為3#層二盤區(qū)大巷;東南、西南均為實(shí)煤區(qū);西北為8113工作面。上覆14-2#層、14-3#層為四老溝礦、雁崖礦采空區(qū)及小窯破壞區(qū)，與上覆14-3#層的層間距平均240.07m。
工作面傾向長(zhǎng)度為243m，運(yùn)輸和回風(fēng)順槽長(zhǎng)度均為2374m，可采長(zhǎng)度2260m，工作面傾角平均2.5°,屬近水平煤層。該工作面煤層賦存較穩(wěn)定，煤層厚度平均6.98m，含1-5層夾矸，以泥巖、高嶺巖為主。其運(yùn)輸順槽設(shè)計(jì)斷面5.4×3.6m，回風(fēng)順槽設(shè)計(jì)斷面5.4×3.7m，均沿煤層底板掘進(jìn)。
(二)工作面安裝、密閉及啟封等情況
8202工作面于2023年2月13日圈出，5月10日開(kāi)始由安裝隊(duì)進(jìn)行安裝，6月28日主要設(shè)備基本安裝完畢。7月11日，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局檢查后，責(zé)令礦井停止安裝該工作面、退回界內(nèi)、停產(chǎn)整頓。8月11日礦井完成該工作面密閉工作，密閉時(shí)運(yùn)輸順槽超前支護(hù)已安裝完畢，回風(fēng)順槽已安裝13架門式支架，剩余未組裝的47組門式支架及履帶運(yùn)輸車也封閉在內(nèi)。
2023年9月8日礦井重新取得安全生產(chǎn)許可證后復(fù)產(chǎn)。2024年1月2日，馬脊梁礦擅自啟封該工作面，1月10日礦長(zhǎng)姚富強(qiáng)安排綜采二隊(duì)負(fù)責(zé)8202工作面的文明生產(chǎn)、安裝隊(duì)負(fù)責(zé)工作面設(shè)備安裝等相關(guān)工作。
(三)工作面門式支架、履帶運(yùn)輸車情況
8202工作面回風(fēng)順槽超前支護(hù)段首次使用門式支架進(jìn)行支護(hù)，支護(hù)排距1800mm，共需支設(shè)60架，密閉前已支設(shè)了13架。門式支架由大同煤礦集團(tuán)機(jī)電裝備公司中央機(jī)廠生產(chǎn)，型號(hào)MZH2×1200-26.5-42，配套山西天地煤機(jī)裝備有限公司生產(chǎn)的WCL5Y防爆柴油機(jī)履帶運(yùn)輸車進(jìn)行超前段運(yùn)輸。
1.相關(guān)特點(diǎn)
單組門式支架具有“頭重腳輕”易傾倒的特點(diǎn)。“頭重”：頂梁長(zhǎng)度3500mm，寬度430mm，頂梁厚270mm，重量1320kg;“腳輕”：立柱長(zhǎng)度2020mm，柱徑160mm，單根立柱重量600kg，立柱底部托盤直徑500mm，且立柱與底部托盤采用球形萬(wàn)向節(jié)聯(lián)接方式。由于頂梁重量大，單組門式支架無(wú)穩(wěn)定狀態(tài)，若支架間不連接，極易失穩(wěn)傾倒。
履帶運(yùn)輸車升降平臺(tái)具有熄火后緩慢自降的特點(diǎn)。為了保護(hù)自身液壓系統(tǒng)及相關(guān)零配件，運(yùn)輸車在熄火后，升降平臺(tái)在重力影響下會(huì)緩慢自降。事故調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)該車輛進(jìn)行空載和負(fù)載測(cè)試，結(jié)果顯示升降平臺(tái)在空載狀態(tài)下每小時(shí)下降3.3mm，負(fù)載門式支架狀態(tài)下每小時(shí)下降11.2mm。
2.狀態(tài)還原
事故調(diào)查組經(jīng)過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)傾倒的13#門式支架及運(yùn)輸車勘察測(cè)量(如圖2所示)和對(duì)涉事人員的調(diào)查取證，還原了門式支架與運(yùn)輸車升降平臺(tái)的狀態(tài)
圖2 8202工作面回風(fēng)順槽13#門式支架處
如圖3所示，13#門式支架被托起后未完全放進(jìn)卡槽內(nèi)，其頂梁底部距升降平臺(tái)仍有至少282mm距離，與卡槽末端半
圓弧區(qū)域重合深度最大處僅為18mm，頂梁已接近脫離狀態(tài)。
自事故當(dāng)天20時(shí)20分履帶運(yùn)輸車熄火，至22時(shí)28分事故發(fā)生，負(fù)載著門式支架的升降平臺(tái)緩慢自降約22.4mm，頂梁與旋轉(zhuǎn)臺(tái)卡槽處于脫離狀態(tài)。
同時(shí)，巷道傾角2.5°,工作面方向高、巷口方向低，由于頂梁重量較大，立柱與托盤采用球形萬(wàn)向節(jié)聯(lián)接方式，在無(wú)任何防倒措施的情況下，造成支架失穩(wěn)傾倒。如圖4所示。
圖4事故地點(diǎn)傷亡人員及現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備位置示意圖
1.編制及貫徹情況
《安裝隊(duì)各工種操作規(guī)程》由安裝隊(duì)技術(shù)員趙曉宇于2023年1月10日編制完成，2023年1月16日由礦長(zhǎng)姚富強(qiáng)組織相關(guān)部門完成規(guī)程會(huì)審、審批。安裝隊(duì)于5月9日-30日、6月1日-24日組織作業(yè)人員對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行了月度貫徹學(xué)習(xí)。
《3#層二盤區(qū)8202工作面地面及井下設(shè)備穩(wěn)裝安全技術(shù)組織措施》由安裝隊(duì)技術(shù)員袁振于2023年4月12日編制完成，4月13日由礦總工程師李釗組織相關(guān)部門完成規(guī)程會(huì)審、審批。安裝隊(duì)于5月1日-9日對(duì)隊(duì)內(nèi)作業(yè)人員進(jìn)行了貫徹學(xué)習(xí)，至6月底安裝過(guò)程中，結(jié)合安裝進(jìn)度進(jìn)行了專項(xiàng)貫徹。
《3#層二盤區(qū)8202工作面5202巷門式支架維護(hù)安全技術(shù)組織專項(xiàng)措施》由安裝隊(duì)技術(shù)員袁振于2024年1月14日編制完成，1月14日由安全副礦長(zhǎng)李鋮翔組織相關(guān)部門完成措施會(huì)審、審批。
上述安裝相關(guān)的規(guī)程和措施在2024年1月2日8202采煤工作面啟封密閉后，馬脊梁礦均未組織作業(yè)人員重新貫徹學(xué)習(xí)。
2.規(guī)程措施中的相關(guān)規(guī)定
《安裝隊(duì)各工種操作規(guī)程》中門式支架操作工安全技術(shù)操作規(guī)程的第32條：“如果車輛無(wú)法移動(dòng)，無(wú)法卸架時(shí)，應(yīng)將門式支架用Φ18×64mm礦用圓環(huán)鏈條將其頂部和巷道頂部相連(至少左右各兩根鏈條)牢固。將車輛熄火，上阻車器并在前后10米外設(shè)置明顯攔人警示標(biāo)志。”
運(yùn)行注意事項(xiàng)第13條：“當(dāng)車輛在運(yùn)行過(guò)程出現(xiàn)故障時(shí)導(dǎo)致不能行駛必須拉好駐車制動(dòng)裝置、并在履帶下放置止退器，必須保持車燈常亮，并在車輛前后30米范圍設(shè)置警戒，及時(shí)向調(diào)度匯報(bào)。”
《3#層二盤區(qū)8202工作面5202巷門式支架維護(hù)安全技術(shù)組織專項(xiàng)措施》第四條第2款第16項(xiàng)規(guī)定：“如果車輛無(wú)法移動(dòng)，無(wú)法完成卸架時(shí)，將門式支架用Φ18×64mm礦用圓環(huán)鏈條將其頂部和巷道頂部錨索或錨桿用可靠連接件(至少左右各兩組鏈條)相連牢固，并使用上述鏈條將支架與履帶車輛抱死，嚴(yán)防支架脫落。將車輛熄火，前后駕駛室內(nèi)駐車制動(dòng)手柄至少有一個(gè)置于“制動(dòng)”位置、操作手柄置于中位，關(guān)閉氣路總開(kāi)關(guān)，上好阻車器并在前后30米外設(shè)置明顯攔人警示標(biāo)志。派專人看管，嚴(yán)禁離開(kāi)施工地點(diǎn)，等待專業(yè)維修人員，禁止無(wú)關(guān)人員靠近。”
三、事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置及報(bào)告情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2024年1月14日7時(shí)許，馬脊梁礦機(jī)電副礦長(zhǎng)吳曉明口頭安排安裝隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王立派人處理8202采煤工作面回風(fēng)順槽超前支護(hù)段13#門式支架不接頂故障，王立安排書記馬利有中班派人處理。
1月14日14時(shí)，安裝隊(duì)書記馬利有主持班前會(huì)，安排副隊(duì)長(zhǎng)趙華(上崗干部)、班長(zhǎng)楊永明、員工張旺、靳寶中4人到8202采煤工作面回風(fēng)順槽超前支護(hù)段處理13#門式支架不接頂故障。
14時(shí)42分，趙華、楊永明、張旺、靳寶中4人從進(jìn)風(fēng)斜井陸續(xù)入井。
16時(shí)04分，4人乘坐無(wú)軌膠輪車到達(dá)3#層盤區(qū)輔運(yùn)巷1600m處(距8202采煤工作面回風(fēng)順槽調(diào)車硐室約3000m)。
16時(shí)20分許，4人到達(dá)8202采煤工作面回風(fēng)順槽2280m存
放門式支架的調(diào)車硐室處(調(diào)車硐室距WCL5Y履帶運(yùn)輸車約30m，距13#門式支架約50m，距8202切巷87m)。
16時(shí)21分許，4人步行到達(dá)13#門式支架處，遇到綜采二隊(duì)盯班安檢工馬春明。趙華、楊永明、馬春明一起進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查。隨后趙華、楊永明、張旺、靳寶中4人返回履帶運(yùn)輸車處檢查車況，發(fā)現(xiàn)車輛缺柴油、乳化油。趙華安排楊永明、張旺、靳寶中加油，加完油后張旺啟動(dòng)車輛(車輛啟動(dòng)所需氣壓為0.7Mpa以上，實(shí)際啟動(dòng)后氣壓不足0.7Mpa)。車輛啟動(dòng)后趙華安排楊永明、靳寶中去調(diào)車硐室碼放配件、收拾雜物，隨后張旺將履帶運(yùn)輸車開(kāi)到13#門式支架下，趙華與張旺一起處理門式支架不接頂故障。
張旺操作履帶運(yùn)輸車升降手柄，用升降平臺(tái)卡槽支撐住門式支架頂梁，拆除與12#門式支架間防倒鏈。趙華將門式支架乳化液管與車輛液壓泵快速插頭連接，準(zhǔn)備給門式支架供液升架，發(fā)現(xiàn)煤壁側(cè)立柱安全閥損壞，不能供液。
20時(shí)20分，履帶運(yùn)輸車突然熄火。趙華去車場(chǎng)尋找安全閥并更換以后，對(duì)車輛進(jìn)行了檢查。
20時(shí)54分，趙華到距13#門式支架30m電話處向安裝隊(duì)值班室當(dāng)班值班干部技術(shù)員張登峰匯報(bào)，履帶運(yùn)輸車無(wú)法啟動(dòng)，門式支架未接頂，距巷道頂板20-30mm。
21時(shí)00分，張登峰打電話詢問(wèn)車輛故障情況。趙華匯報(bào)車輛仍無(wú)法啟動(dòng)。張登峰向安裝隊(duì)書記馬利有匯報(bào)。馬利有趕到值班室，安排趙華用壓風(fēng)管給車輛補(bǔ)氣。隨后趙華、張旺找來(lái)充氣管給車輛氣包補(bǔ)氣，補(bǔ)氣后車輛依然無(wú)法啟動(dòng)。
21時(shí)11分，趙華再次向張登峰匯報(bào)車輛依然無(wú)法啟動(dòng)。張登峰經(jīng)請(qǐng)示馬利有后，告知趙華處理不了就讓夜班處理吧。趙華告知張登峰門式支架沒(méi)有接頂，夜班不要直接降下來(lái)。隨后趙華、張旺在明知存在安全風(fēng)險(xiǎn)的情況下，未按操作規(guī)程規(guī)定將門式支架頂梁用圓環(huán)鏈與巷道頂部連接并設(shè)置警戒線、警示標(biāo)志，僅將車輛打到制動(dòng)狀態(tài)就來(lái)到調(diào)車硐室找到楊永明、靳寶中，然后4人下班出井。
22時(shí)09分，趙華、楊永明、張旺、靳寶中從副立井出井。
22時(shí)25分許，綜采二隊(duì)當(dāng)班作業(yè)結(jié)束，工作面內(nèi)16人(上崗干部郝瑞軍、生產(chǎn)副隊(duì)長(zhǎng)王杰(小)、班長(zhǎng)范志敏以及工人李亮、閆志強(qiáng)、曹飛、吳潤(rùn)兵、張葉軍、胡建新、李進(jìn)文、張軍、王杰(大)、徐景旺、韓志峰、魏利元、劉晉)向8202采煤工作面回風(fēng)順槽調(diào)車硐室方向行走，準(zhǔn)備與夜班人員交接班。其中劉晉、魏利元行走在人群后方。行進(jìn)過(guò)程中，前方行走人員突然聽(tīng)到后方有人喊叫。眾人回身查看，發(fā)現(xiàn)劉晉被門式支架頂梁中部壓住小腿正大聲呼救，頭部朝順槽口方向，仰面?zhèn)忍?，左臉著?魏利元整個(gè)身體被靠煤柱側(cè)門式支架立柱壓住，頭部朝順槽口方向，趴在地上，右臉著地。
(二)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，綜采二隊(duì)王杰(小)立即安排眾人抬門式支架救援，發(fā)現(xiàn)抬不動(dòng)。隨即安排范志敏、王杰(大)、曹飛、徐景旺4人前往8202運(yùn)輸順槽轉(zhuǎn)載機(jī)處取3t手拉葫蘆準(zhǔn)備救援。
22時(shí)30分，王杰(小)跑到距事發(fā)點(diǎn)30m電話處，分別向綜采二隊(duì)值班室技術(shù)員張?zhí)烀?、礦調(diào)度室調(diào)度員陳繼順匯報(bào)事故情況。
22時(shí)50分許，將3t手拉葫蘆取回后，現(xiàn)場(chǎng)人員將3t手拉葫蘆吊掛在頂板錨索上，并與門式支架頂梁固定。李亮、閆志強(qiáng)操作3t手拉葫蘆起吊。安裝手拉葫蘆過(guò)程中王杰(大)、徐景旺、曹飛3人使用鉆桿、塑料網(wǎng)制作簡(jiǎn)易擔(dān)架。將門式支架頂梁吊起20cm左右，眾人將劉晉救出，王杰(大)、曹飛、李亮、徐景旺4人將劉晉抬上簡(jiǎn)易支架并抬到調(diào)車硐室處無(wú)軌膠輪車上，隨同陪護(hù)出井。劉晉被救出后，其余人員繼續(xù)操作3t手拉葫蘆對(duì)魏利元進(jìn)行救援。
23時(shí)28分，將魏利元救出，閆志強(qiáng)、范志敏、韓志峰、張軍4人使用包裹門式支架的編織袋將魏利元抬到調(diào)車硐室無(wú)軌膠輪料車上，由王杰(小)陪同，無(wú)軌膠輪料車司機(jī)劉健駕駛無(wú)軌膠輪料車出井。
23時(shí)29分，劉晉被送至副立井井底。
23時(shí)32分，劉晉被送至地面。曹飛、李亮、李進(jìn)文、薛文軍4人陪同乘坐救護(hù)車，將劉晉送往國(guó)藥同煤總醫(yī)院恒安院區(qū)。
1月15日1時(shí)08分，劉晉被送至醫(yī)院，經(jīng)診斷為下肢創(chuàng)傷性切斷(左小腿中段以遠(yuǎn)毀損傷)、(右)踝關(guān)節(jié)骨折。
0時(shí)34分，魏利元被送至副立井井底。
0時(shí)50分，魏利元被送至副立井地面，由王杰(小)陪同乘坐江淮商務(wù)車將魏利元送往同煤總醫(yī)院恒安院區(qū)。
2時(shí)38分，魏利元被送至醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效，于4時(shí)20分宣布死亡。
(三)事故報(bào)告情況
2024年1月14日22時(shí)28分，8202工作面回風(fēng)順槽綜采工作面風(fēng)順槽超前支護(hù)段發(fā)生一起機(jī)電事故后，李鋮翔在1月14日0時(shí)17分，向大同市應(yīng)急管理局進(jìn)行匯報(bào)。1月14日0時(shí)42分，陳繼順向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山西局監(jiān)察執(zhí)法二處電話匯報(bào)。0時(shí)47分，向山西局報(bào)告事故。
4時(shí)28分，調(diào)度室陳繼順、梁飛分別向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山西局、大同市應(yīng)急管理局匯報(bào)人員搶救情況。
事故發(fā)生時(shí)間為2024年1月14日22時(shí)28分。安全副礦長(zhǎng)李鋮翔接到事故匯報(bào)時(shí)間為22時(shí)41分，向大同市應(yīng)急管理局電話匯報(bào)時(shí)間為0時(shí)17分，向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山西局監(jiān)察執(zhí)法二處電話匯報(bào)時(shí)間為0時(shí)42分。
馬脊梁礦未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告事故，屬遲報(bào)。
(四)應(yīng)急救援評(píng)估
1.應(yīng)急響應(yīng)情況：2024年1月14日22時(shí)28分事故發(fā)生，23時(shí)27分礦長(zhǎng)姚富強(qiáng)接到事故匯報(bào)，用時(shí)59分鐘;事故發(fā)生后，馬脊梁礦也未立即通知井下帶班領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，反映出該礦在應(yīng)急響應(yīng)方面不及時(shí)。
2.應(yīng)急處置情況：救護(hù)車輛分工不合理，較重傷者出井后未搭乘救護(hù)車送往醫(yī)院，途中歷經(jīng)近兩個(gè)小時(shí)，造成救援處置不及時(shí)。
四、企業(yè)安全管理情況及存在的主要問(wèn)題
(一)馬脊梁礦安全管理及存在問(wèn)題
1.安全管理情況
馬脊梁礦于2024年1月3日編制并下發(fā)了《馬脊梁礦加強(qiáng)2024年安全生產(chǎn)工作的決定》(晉控煤業(yè)馬黨發(fā)〔2024〕1號(hào)晉控煤業(yè)馬辦字〔2024〕1號(hào))、《馬脊梁礦生產(chǎn)安全責(zé)任追究辦法》(晉控煤業(yè)馬黨發(fā)〔2024〕2號(hào)晉控煤業(yè)馬辦字〔2024〕2號(hào))、《2024年安全管理制度》(晉控煤業(yè)馬黨發(fā)〔2024〕3號(hào)晉控煤業(yè)馬辦字〔2024〕3號(hào))、《全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》(晉控煤業(yè)馬黨發(fā)〔2024〕6號(hào)晉控煤業(yè)馬辦字〔2024〕6號(hào))。
經(jīng)查，馬脊梁礦每周由礦長(zhǎng)組織，安監(jiān)站牽頭，各職能部門參與對(duì)全礦開(kāi)展一次全覆蓋的安全隱患排查活動(dòng)。2023年9月-2024年1月份，共組織進(jìn)行19次全礦安全隱患大排查，查出一般隱患1639條，無(wú)重大隱患。其中由于8202工作面處于密閉狀態(tài)，2024年1月2日啟封前，未檢查出安全隱患，沒(méi)有提出門式支架相關(guān)隱患。
2.存在的主要問(wèn)題
1.超層越界開(kāi)采。馬脊梁礦拒不執(zhí)行國(guó)家礦山安全監(jiān)察局要求礦井退回許可礦界內(nèi)的指令，擅自組織啟封布置在越界空白區(qū)域的工作面。
2.未要求當(dāng)班落實(shí)安全措施。安裝隊(duì)值班技術(shù)員、值班書記明知門式支架故障未處理完畢，存在安全風(fēng)險(xiǎn)，未要求當(dāng)班作業(yè)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程和安全措施落實(shí)防倒措施，致使作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全風(fēng)險(xiǎn)失管失控。
3.未重新組織規(guī)程措施貫徹。長(zhǎng)期密閉的8202工作面啟封后，馬脊梁礦未對(duì)相關(guān)作業(yè)人員重新貫徹操作規(guī)程和安全措施，安裝隊(duì)在事故當(dāng)班也未對(duì)維護(hù)門式支架作業(yè)人員進(jìn)行貫徹學(xué)習(xí)。
4.未進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理。安排工作的礦領(lǐng)導(dǎo)、安裝隊(duì)干部及班組長(zhǎng)未進(jìn)行作業(yè)地點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng);礦井隱患排查治理能力不足，對(duì)超層越界等重大隱患及安裝作業(yè)中涉及門式支架安裝、使用、維護(hù)過(guò)程存在的高風(fēng)險(xiǎn)分析排查不到位。
5.未認(rèn)真組織新設(shè)備培訓(xùn)。馬脊梁礦對(duì)門式支架和履帶運(yùn)輸車設(shè)備首次在礦井投用重視程度不夠，僅邀請(qǐng)廠家人員現(xiàn)場(chǎng)操作培訓(xùn)四個(gè)班次，未能確保員工真正掌握規(guī)程、措施要求，且未對(duì)安裝隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)。
6.未落實(shí)業(yè)務(wù)保安。馬脊梁礦機(jī)電管理部門未能認(rèn)真履行“管業(yè)務(wù)必須管安全”，在8202工作面多隊(duì)組平行作業(yè)時(shí)，未安排相關(guān)管理人員進(jìn)行總體協(xié)調(diào)及現(xiàn)場(chǎng)指揮，未能對(duì)設(shè)備完好以及規(guī)程操作情況做到有效指導(dǎo)監(jiān)督。
7.未恢復(fù)監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。工作面啟封后至事故發(fā)生前，未恢復(fù)人員定位、監(jiān)控系統(tǒng)及視頻系統(tǒng)的情況下，盲目組織隊(duì)組進(jìn)入工作面進(jìn)行作業(yè)，違反“無(wú)監(jiān)控不作業(yè)”的規(guī)定。
(二)晉控煤業(yè)集團(tuán)安全管理及存在問(wèn)題
1.安全管理情況
2024年1月2日，晉控煤業(yè)集團(tuán)下發(fā)《晉能控股煤業(yè)集團(tuán)有限公司關(guān)于加強(qiáng)2024年安全生產(chǎn)工作的決定》(晉控煤業(yè)經(jīng)發(fā)〔2024〕1號(hào))、《晉能控股煤業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)安全責(zé)任追究辦法(試行)》(晉控煤業(yè)經(jīng)發(fā)〔2024〕2號(hào))、《晉能控股煤業(yè)集團(tuán)有限公司2024年安全管理制度》(晉控煤業(yè)經(jīng)發(fā)〔2024〕3號(hào)文件);2023年6月6日下發(fā)《晉能控股煤業(yè)集團(tuán)有限公司機(jī)電設(shè)備管理辦法(試行)》(晉控煤業(yè)經(jīng)發(fā)〔2023〕125號(hào))。
經(jīng)查，晉控煤業(yè)集團(tuán)業(yè)務(wù)處室掛牌包保每月、業(yè)務(wù)部門每季度最少對(duì)所轄煤礦進(jìn)行一次檢查。2024年1月至事故發(fā)生時(shí)，對(duì)馬脊梁進(jìn)行檢查3次，分別是1月8日，綜采辦公室查出3條問(wèn)題;1月9日，業(yè)務(wù)處室掛牌包保(地質(zhì)測(cè)量部)查出4條問(wèn)題、生產(chǎn)技術(shù)部查出7條問(wèn)題、機(jī)電部輔助運(yùn)輸辦公室查出23條問(wèn)題，已全部“三定五落實(shí)”整改完畢，無(wú)重大安全隱患。檢查部門對(duì)8202綜采工作面啟封情況不知情，未到該工作面監(jiān)督檢查。
2.存在的主要問(wèn)題
安全檢查避重就輕。集團(tuán)業(yè)務(wù)處室多次入礦檢查均未對(duì)越界工作面封閉情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)政府下達(dá)的退回礦界指令重視不夠，對(duì)8202采煤工作面擅自啟封情況失察。
五、地方煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管情況及存在的主要問(wèn)題
(一)大同市應(yīng)急管理局安全管理情況及存在問(wèn)題
1.安全管理情況
大同市煤礦安全監(jiān)管大隊(duì)每月對(duì)包保礦井全覆蓋檢查，2024年1月至事故發(fā)生時(shí)，對(duì)馬脊梁進(jìn)行檢查2次，分別為1月2日查出10條問(wèn)題，1月10日查出6條問(wèn)題，已全部“三定五落實(shí)”整改完畢，無(wú)重大安全隱患。兩次檢查均無(wú)8202采煤工作面問(wèn)題。
2.存在的主要問(wèn)題
地方監(jiān)管部門未認(rèn)真履職。包保馬脊梁礦的煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法人員對(duì)所包保煤礦日常檢查不細(xì)致，在檢查中未發(fā)現(xiàn)礦井擅自啟封礦界外工作面。
六、事故類別、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故類別：經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故類別為一般機(jī)電事故。
人員傷亡情況：經(jīng)調(diào)查，本起事故共造成1人遇難、1人重傷。
直接經(jīng)濟(jì)損失：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失211.7361萬(wàn)元。
七、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
礦井拒不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，違法越界在8202綜采工作面組織開(kāi)采，在明知存在風(fēng)險(xiǎn)，且未采取防倒措施，未設(shè)置安全警戒情況下，組織人員冒險(xiǎn)作業(yè)，門式支架失穩(wěn)傾倒，造成一人遇難，一人重傷事故。
2.間接原因
(1)馬脊梁礦違法違規(guī)組織生產(chǎn)。拒不執(zhí)行國(guó)家礦山安全監(jiān)察局要求礦井退回許可礦界內(nèi)的指令，擅自組織啟封布置在越界空白區(qū)域的工作面;工作面啟封后，在未恢復(fù)人員定位、監(jiān)控系統(tǒng)及視頻系統(tǒng)的情況下，盲目組織隊(duì)組進(jìn)入工作面進(jìn)行作業(yè);機(jī)電副礦長(zhǎng)代理生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、總工程師長(zhǎng)期請(qǐng)假，“五職礦長(zhǎng)”配備不全的情況下仍然組織生產(chǎn)。
(2)馬脊梁礦安全管理嚴(yán)重缺失。長(zhǎng)期密閉的工作面啟封后，既未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、規(guī)程措施貫徹，也未對(duì)履帶運(yùn)輸車等重點(diǎn)設(shè)備檢查維護(hù)，組織的隱患排查和操作培訓(xùn)也流于形式;在多隊(duì)組高風(fēng)險(xiǎn)平行作業(yè)中，未安排現(xiàn)場(chǎng)安全管理和協(xié)調(diào)指揮人員，盲目進(jìn)行設(shè)備安裝相關(guān)作業(yè)。
(3)馬脊梁礦崗位安全責(zé)任層層失守。運(yùn)輸車司機(jī)未認(rèn)真檢查車輛氣壓，盲目操作車輛及升降平臺(tái);維護(hù)作業(yè)人員未認(rèn)真檢查門式支架頂梁是否完全放進(jìn)升降平臺(tái)卡槽;值班干部未要求現(xiàn)場(chǎng)人員立即采取相應(yīng)措施，即默許作業(yè)人員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，最終導(dǎo)致門式支架風(fēng)險(xiǎn)失管失控。
(4)馬脊梁礦汲取事故教訓(xùn)不到位。馬脊梁礦在連續(xù)發(fā)生2019年“5.14”、2022年“4.13”和2023年“7.14”等多起一般機(jī)電事故后，未深刻汲取事故教訓(xùn)，未采取針對(duì)性管控措施，導(dǎo)致同類型事故再次發(fā)生。
(5)馬脊梁礦上級(jí)公司未認(rèn)真落實(shí)主體責(zé)任。晉控煤業(yè)集團(tuán)未認(rèn)真落實(shí)對(duì)馬脊梁礦的安全管理責(zé)任，對(duì)該礦日常監(jiān)督檢查力度不大、質(zhì)量不高、覆蓋面不全，未能發(fā)現(xiàn)越界開(kāi)采、安全管理混亂等問(wèn)題。
(6)地方煤礦安全監(jiān)管部門未嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。大同市應(yīng)急局落實(shí)上級(jí)關(guān)于安全生產(chǎn)的方針政策及規(guī)定不到位，安全監(jiān)管不力，對(duì)馬脊梁礦檢查不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)該礦在越界開(kāi)采、安全管理混亂方面的問(wèn)題失察。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
八、事故責(zé)任認(rèn)定與處理建議
事故調(diào)查組建議對(duì)馬脊梁礦礦長(zhǎng)移送司法機(jī)關(guān)依法處理并給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告(影響期2年)、撤職處分和行政處罰;對(duì)馬脊梁礦安裝隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，移送司法機(jī)關(guān)依法處理;對(duì)馬脊梁礦黨委書記給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分和行政處罰;對(duì)馬脊梁礦安全副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)等2人給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告(影響期2年)、撤職處分和行政處罰;對(duì)馬脊梁礦機(jī)電管理部部長(zhǎng)、安裝隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、安裝隊(duì)黨支部書記等5人給予黨紀(jì)政務(wù)處分;對(duì)晉能控股煤業(yè)集團(tuán)有限公司機(jī)電副總經(jīng)理、機(jī)電管理部部長(zhǎng)等2人給予黨紀(jì)處分、組織處理或行政處罰;對(duì)大同市應(yīng)急管理局(地方煤礦安全監(jiān)督管理局)綜合行政執(zhí)法支隊(duì)隊(duì)員、煤礦監(jiān)管“五人小組”組長(zhǎng)1人給予組織處理。
針對(duì)馬脊梁礦超層越界開(kāi)采的違法行為，移送至大同市規(guī)劃和自然資源局進(jìn)行依法處理;馬脊梁礦未配備專職生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，屬于重大安全生產(chǎn)隱患，依據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》第十條第一款之規(guī)定，建議對(duì)馬脊梁礦處罰款人民幣壹佰伍拾萬(wàn)元整(*1,500,000.00);馬脊梁礦拒不執(zhí)行退回礦界指令，不遵守“無(wú)監(jiān)控不作業(yè)”規(guī)定，明知存在重大隱患而不排除，仍冒險(xiǎn)組織作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生一起一般責(zé)任事故，造成1人遇難、1人重傷，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議對(duì)馬脊梁礦處罰款人民幣伍佰萬(wàn)元整(*5,000,000.00);馬脊梁礦事故發(fā)生后遲報(bào)，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，給予馬脊梁礦警告，并處罰款人民幣壹拾伍萬(wàn)元整(*150,000.00);馬脊梁礦近年來(lái)連續(xù)發(fā)生“5.14”(2019年)、“4.13”(2022年)和“7.14”(2023年)多起一般機(jī)電事故，性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重，按照國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山西局《煤礦安全生產(chǎn)嚴(yán)重失信主體名單管理辦法》，建議將馬脊梁礦納入安全生產(chǎn)嚴(yán)重失信主體名單管理。
九、防范措施與整改建議
為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，補(bǔ)齊生產(chǎn)安全短板，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制類似生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：
(一)加強(qiáng)員工安全思想教育，提高全員安全意識(shí)。馬脊梁礦要常態(tài)化組織從業(yè)人員反復(fù)觀看、學(xué)習(xí)《黑色三分鐘生死一瞬間》系列視頻教材，使干部、員工深刻汲取事故教訓(xùn)，敬畏安全，敬畏生命，樹牢“三不傷害”理念，真正“看明白、想明白、干明白”，從思想根基上提升安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，提高安全素養(yǎng)，有效遏制“三違”行為發(fā)生。
(二)深入開(kāi)展崗位操作規(guī)程學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)新設(shè)備的安全教育和培訓(xùn)。馬脊梁礦要深入開(kāi)展崗位操作培訓(xùn)，使用新設(shè)備時(shí)，要讓每名員工熟悉掌握新設(shè)備的性能、操作規(guī)程，以及注意事項(xiàng)，切實(shí)提高從業(yè)人員的自?；ケＲ庾R(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能和風(fēng)險(xiǎn)管控能力，引導(dǎo)從業(yè)人員自覺(jué)遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和作業(yè)規(guī)程。
(三)加強(qiáng)業(yè)務(wù)部門監(jiān)督管理工作。馬脊梁礦各業(yè)務(wù)部門管理人員要深入井下現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、變化作業(yè)科學(xué)指導(dǎo)，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)和操作技能，進(jìn)一步提升員工自保互保意識(shí)，使從業(yè)人員真正做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”。
(四)規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)平行作業(yè)管理。馬脊梁礦要制定平行作業(yè)管理辦法，首先要避免或減少安排多隊(duì)組平行作業(yè)，確實(shí)需要多隊(duì)組平行作業(yè)時(shí)，要安排礦領(lǐng)導(dǎo)跟班帶班，落實(shí)統(tǒng)一管理管控措施，包括措施制定與培訓(xùn)考試、班前會(huì)召開(kāi)、出入井現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、安全互保聯(lián)保，嚴(yán)禁各自為陣，分散管理。
(五)加強(qiáng)隱患排查治理，消除現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)。馬脊梁礦要立即開(kāi)展一次全面專項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查，重點(diǎn)針對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)部位、每個(gè)崗位可能導(dǎo)致事故發(fā)生的“人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理缺陷和環(huán)境因素”進(jìn)行專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，制定針對(duì)性管控措施，并嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行。相關(guān)業(yè)務(wù)部門要派人對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡查，基層區(qū)隊(duì)每班開(kāi)工前必須組織隱患排查，對(duì)各級(jí)人員查處的隱患必須及時(shí)安排人員處理，未處理完成的必須設(shè)置安全警戒、安全標(biāo)識(shí)，留設(shè)人員進(jìn)行看守，防止隱患引發(fā)事故。
(六)強(qiáng)化“無(wú)監(jiān)控不作業(yè)”，持續(xù)開(kāi)展“用視頻、反三違、防風(fēng)險(xiǎn)”活動(dòng)。馬脊梁礦要加大安全投入，在維護(hù)好、使用好現(xiàn)有視頻監(jiān)控設(shè)備的基礎(chǔ)上，不斷改造、增補(bǔ)，強(qiáng)化高清智能視頻設(shè)備安設(shè)，實(shí)現(xiàn)煤礦所有有人作業(yè)場(chǎng)所視頻監(jiān)控全覆蓋，構(gòu)建無(wú)監(jiān)控不作業(yè)、作業(yè)行為受監(jiān)督的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可視化監(jiān)控環(huán)境。
(七)進(jìn)一步增強(qiáng)法治意識(shí)、依法依規(guī)辦礦。馬脊梁礦要強(qiáng)化法治意識(shí)、規(guī)矩意識(shí)，嚴(yán)格遵守采礦秩序，杜絕越界開(kāi)采等違法行為，堅(jiān)持依法辦礦、依法管礦，嚴(yán)格執(zhí)行事故信息上報(bào)規(guī)定，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)事故。
(八)上級(jí)公司要切實(shí)履行安全管理主體責(zé)任。晉能控股集團(tuán)有限公司、晉控煤業(yè)集團(tuán)要強(qiáng)化各類專項(xiàng)整治的組織領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格監(jiān)督所屬煤礦樹立安全發(fā)展理念，杜絕越界開(kāi)采等嚴(yán)重違法行為，切實(shí)履行對(duì)所屬企業(yè)安全管理的主體責(zé)任;要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，提高礦井安全保障能力，嚴(yán)防各類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。
(九)切實(shí)加強(qiáng)地方政府監(jiān)管責(zé)任的落實(shí)。大同市地方煤礦安全監(jiān)管部門要進(jìn)一步強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任，持續(xù)保持打非治違高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)厲打擊以越界開(kāi)采為重點(diǎn)的違法違規(guī)行為。要加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍能力水平建設(shè)，按要求開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，充分發(fā)揮監(jiān)管職能，切實(shí)擔(dān)負(fù)起日常安全監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促煤礦有效開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，切實(shí)落實(shí)管控措施，確保安全生產(chǎn)。
