寧夏王洼煤業(yè)有限公司王洼煤礦“3·15”一般其他事故調(diào)查報(bào)告

　　寧夏王洼煤業(yè)有限公司王洼煤礦“3·15”事故調(diào)查組

　　2024年4月25日

　　2024年3月15日12時(shí)45分，寧夏王洼煤業(yè)有限公司王洼煤礦(以下簡(jiǎn)稱王洼煤礦)8煤南集中運(yùn)輸大巷發(fā)生一起一般其他事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失222.235萬(wàn)元(不含事故罰款)。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》有關(guān)規(guī)定，成立了由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局寧夏局牽頭，固原市應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)參加的寧夏王洼煤業(yè)有限公司王洼煤礦“3·15”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并聘請(qǐng)專家參與事故調(diào)查。同時(shí)，邀請(qǐng)固原市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證等方式，認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議及防范和整改措施建議。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，王洼煤礦“3·15”事故是一起因現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)造成的一般其他生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　1.寧夏王洼煤業(yè)有限公司基本情況。寧夏王洼煤業(yè)有限公司位于固原市彭陽(yáng)縣王洼鎮(zhèn)境內(nèi)，成立于2008年，隸屬于原寧夏發(fā)電集團(tuán)，2013年歸屬于中鋁寧夏能源集團(tuán)有限公司。公司主營(yíng)業(yè)務(wù)為煤炭開采、煤炭洗選加工、煤炭銷售、礦用設(shè)備檢修保養(yǎng)及維護(hù)等。公司成立了以黨委書記、總經(jīng)理為主任的安全環(huán)保健康委員會(huì)，明確了主任、副主任及成員職責(zé)，配備總工程師、安全總監(jiān)和分管機(jī)電運(yùn)輸、計(jì)劃經(jīng)營(yíng)、項(xiàng)目管理的副總經(jīng)理，設(shè)置生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電動(dòng)力部、安全環(huán)保健康部、人力資源部(培訓(xùn)中心)等九個(gè)職能管理部室。公司法定代表人葉力進(jìn)，證照齊全，合法有效。

　　2.王洼煤礦基本情況。王洼煤礦1984年開工建設(shè)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力21萬(wàn)噸/年。2007-2009年，經(jīng)過兩次技術(shù)改造生產(chǎn)能力達(dá)到120萬(wàn)噸/年。2012年7月實(shí)施600萬(wàn)噸/年改擴(kuò)建項(xiàng)目建設(shè)，2021年12月項(xiàng)目通過竣工驗(yàn)收，正常生產(chǎn)礦井。礦井開拓方式為斜井開拓，“一井兩面”生產(chǎn)布局，目前開采5煤和8煤，采煤方法為綜合機(jī)械化放頂煤工藝。礦井水文地質(zhì)類型為復(fù)雜，屬低瓦斯礦井，5煤和8煤屬Ⅰ類易自然發(fā)火煤層，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性。煤層頂、底板巖性以泥巖、粉砂巖為主，巷道變形量大，頂板支護(hù)困難。礦井采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照及主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明等齊全有效。

　　3.軟巖災(zāi)害治理項(xiàng)目情況。8煤直接頂、老頂單軸抗壓強(qiáng)度在9.74∽16.35MPa，屬于典型的軟弱巖層，受礦壓影響，8煤南集中運(yùn)輸大巷局部出現(xiàn)底鼓、肩窩及幫部變形。為解決軟巖支護(hù)問題，2022年5月寧夏王洼煤業(yè)有限公司與澤慶建設(shè)工程有限公司簽訂王洼煤礦軟巖治理研究項(xiàng)目技術(shù)服務(wù)合同，在8煤南集中運(yùn)輸大巷進(jìn)行軟巖治理試點(diǎn);同年5月，寧夏王洼煤業(yè)有限公司印發(fā)《關(guān)于機(jī)構(gòu)設(shè)置和職務(wù)任免的通知》(王煤黨發(fā)〔2022〕18號(hào))文件，將澤慶建設(shè)工程有限公司項(xiàng)目部劃轉(zhuǎn)為巷修一隊(duì)，配備隊(duì)長(zhǎng)、副隊(duì)長(zhǎng)、技術(shù)員和安全員等15人，統(tǒng)一按照煤礦自有隊(duì)伍管理，從業(yè)人員共計(jì)172人。

　　(二)事故發(fā)生經(jīng)過

　　3月15日早班，巷修一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)李某主持召開班前會(huì)，安排班長(zhǎng)母某國(guó)，無(wú)極繩牽引絞車司機(jī)馬某學(xué)，巷道支護(hù)工馬某虎、馬某4人到8煤南集中運(yùn)輸大巷用平板車運(yùn)送10架U型鋼支架(10根棚梁、20根棚腿)。

　　8時(shí)15分許，4名作業(yè)人員到達(dá)8煤南集中運(yùn)輸大巷無(wú)極繩牽引絞車機(jī)頭進(jìn)行倒車、掛車作業(yè)，兩輛分別裝有錨索和U型鋼棚(10根棚梁、20根棚腿)的平板車到達(dá)卸車點(diǎn)后，作業(yè)人員先將第一輛平板車上的錨索卸到碼放點(diǎn)。隨后卸了第二輛平板車內(nèi)的7根棚腿;12時(shí)45分許，母某國(guó)在用手拉葫蘆起吊另外13根棚腿時(shí)，平板車上的10根棚梁突然傾倒，棚梁一端砸在母某國(guó)頭部，將母某國(guó)頭部擠在巷幫。 事故現(xiàn)場(chǎng)情況 事故發(fā)生在8煤南集中運(yùn)輸大巷距離巷口1900m處。8煤南集中運(yùn)輸大巷為中央采區(qū)與11采區(qū)聯(lián)絡(luò)大巷，總長(zhǎng)2222m，巷道為機(jī)軌合一布置，巷口安裝一部無(wú)極繩調(diào)速機(jī)械絞車。事故地點(diǎn)頂板完好，采用π型鋼頂梁加單體液壓支柱“一梁三柱”支護(hù)，底鼓變形，軌道西高東低。一輛平板車上裝有U型鋼棚的10根棚梁和13根棚腿，棚梁傾斜，一端倚靠在巷道東側(cè)巷幫，另一端倚靠在手拉葫蘆吊起的棚腿上。

　　(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人遇難，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失222.235萬(wàn)元(不含事故罰款)。

　　二、事故應(yīng)急處置情況

　　(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

　　12時(shí)50分，現(xiàn)場(chǎng)安檢員向礦調(diào)度中心匯報(bào)發(fā)生事故。13時(shí)00分，王洼煤礦啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。13時(shí)15分，王洼煤礦分別向彭陽(yáng)縣應(yīng)急管理局、固原市應(yīng)急管理局報(bào)告事故;13時(shí)20分，王洼煤礦向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局寧夏局報(bào)告事故。事故發(fā)生后，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局寧夏局、固原市應(yīng)急管理局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)處置工作。

　　(二)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

　　12時(shí)50分，巷修一隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)張某組織人員用兩塊板皮抬著母某國(guó)使用帶式輸送機(jī)拉運(yùn)到第四中部車場(chǎng)，再用礦車轉(zhuǎn)運(yùn)升井。14時(shí)04分，母某國(guó)被運(yùn)送至地面。

　　(三)醫(yī)療救治和善后情況

　　14時(shí)30分，母某國(guó)被送往固原市彭陽(yáng)縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。15時(shí)25分，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　事故發(fā)生后，王洼煤礦與遇難人員家屬達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，善后事宜已處理完畢。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　事故的直接原因是：作業(yè)人員在卸料過程中，違規(guī)作業(yè)，被突然傾倒的U型鋼棚棚梁砸在頭部致死。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施，違規(guī)使用手拉葫蘆起吊U型鋼棚腿;未對(duì)平板車上豎放的棚梁采取有效的防傾倒措施。

　　2.安全管理人員履行職責(zé)不到位，未認(rèn)真檢查8煤南集中運(yùn)輸大巷的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查、消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制等相關(guān)制度的落實(shí)監(jiān)督管理不

　　力，未采取有效的管控措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除軟巖災(zāi)害治理項(xiàng)目施工中存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　4.安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)效果差，不能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

　　四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　對(duì)事故發(fā)生單位依據(jù)《煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》的裁量階次、適用條件和具體標(biāo)準(zhǔn)給予上限處罰。對(duì)巷修一隊(duì)2名事故責(zé)任人員給予罰款的行政處罰;對(duì)軟巖災(zāi)害治理項(xiàng)目部1名事故責(zé)任人員給予罰款的行政處罰;對(duì)王洼煤礦2名事故責(zé)任人員給予罰款的行政處罰，其中1名事故責(zé)任人員暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明;對(duì)寧夏王洼煤業(yè)有限公司1名事故責(zé)任人員給予罰款的行政處罰。

　　五、事故整改和防范措施

　　(一)強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。要進(jìn)一步樹牢安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全覆蓋各層級(jí)、各崗位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，不得在事故隱患未消除、安全措施不到位的情況下組織生產(chǎn)。要開展針對(duì)性安全教育培訓(xùn)，提高職工自?；ケ?、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)意識(shí)和崗位操作技能，將風(fēng)險(xiǎn)管控落實(shí)到安全生產(chǎn)各系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)、各崗位，最大限度化解風(fēng)險(xiǎn)隱患，對(duì)安全出問題的責(zé)任單位、責(zé)任人員一律從嚴(yán)考核問責(zé)，堅(jiān)決扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面，守住安全底線。

　　(二)嚴(yán)格作業(yè)人員行為管控。要認(rèn)真開展思想認(rèn)識(shí)、行為規(guī)范、現(xiàn)場(chǎng)管理專項(xiàng)整治活動(dòng)，建立健全崗位“明白卡”和風(fēng)險(xiǎn)“告知欄”，加大對(duì)作業(yè)流程現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所和特殊作業(yè)環(huán)節(jié)都要有管理人員現(xiàn)場(chǎng)指揮，切實(shí)把責(zé)任措施壓實(shí)到基層末梢、場(chǎng)景環(huán)節(jié)、人員崗位。要認(rèn)真督促、檢查物料裝載、運(yùn)輸、卸車等零星作業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)，全面排查從業(yè)人員是否落實(shí)崗位責(zé)任，是否滿足崗位能力要求，是否具備應(yīng)急技能，對(duì)各類工傷事故中暴露出的違章現(xiàn)象、涉險(xiǎn)行為、低級(jí)失誤，持續(xù)從嚴(yán)管控。

　　(三)強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。寧夏王洼煤業(yè)有限公司及王洼煤礦領(lǐng)導(dǎo)班子成員及部門負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)分管部門和業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)管控措施落實(shí)情況和管控效果進(jìn)行檢查分析，對(duì)可能導(dǎo)致事故發(fā)生的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不安全因素進(jìn)行全面排查。要細(xì)化安全巡查、檢查職責(zé)，對(duì)崗位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程進(jìn)行修訂完善，針對(duì)裝卸U型支架人工不便操作的實(shí)際，對(duì)U型支架的搭接長(zhǎng)度、卡纜數(shù)量等參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，防范在運(yùn)輸過程中出現(xiàn)傾倒風(fēng)險(xiǎn)。

　　(四)確保警示教育落實(shí)到位。要持續(xù)深入學(xué)習(xí)貫徹兩辦《意見》《硬措施》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)》等政策法規(guī)和工作部署，牢記“防的工作再被動(dòng)也是主動(dòng)，出了事故再主動(dòng)也是被動(dòng)”。要深刻汲取事故教訓(xùn)，充分利用班前會(huì)、培訓(xùn)會(huì)、安全例會(huì)抓好警示教育，對(duì)事故暴露出的主要問題，持續(xù)深入反思事故何其相似、教訓(xùn)何其深刻、錯(cuò)誤何其低級(jí)、責(zé)任何其沉重、損失何其慘重，借鑒各類典型事故提出的防范措施及工作要求，認(rèn)真對(duì)照自查，著力解決“看不到、想不到”和“看慣了、習(xí)慣了、干慣了”等問題，確保不安全不生產(chǎn)。