寧夏國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司梅花井煤礦“3·18”一般其他事故調查報告

　　國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司

　　梅花井煤礦“3·18”事故調查組

　　2024年5月17日

　　2024年3月18日0時58分，國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司梅花井煤礦(以下簡稱梅花井煤礦)1102210(北)綜采工作面發(fā)生一起一般其他事故，造成1人遇難，直接經濟損失200.21萬元(不含事故罰款)。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》有關規(guī)定，成立了由國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局牽頭，寧東管委會應急管理局、銀川市公安局寧東公安分局、寧夏能源化工冶金通信工會委員會參加的國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司梅花井煤礦“3·18”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并聘請專家參與事故調查。同時，邀請自治區(qū)紀委監(jiān)委派出寧東管委會紀檢監(jiān)察工委派員參加。

　　事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過查閱資料、現(xiàn)場勘驗、調查取證等方式，認定了事故的性質和事故責任，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，提出了對事故責任單位和人員的處理建議及防范和整改措施建議。

　　經調查認定，梅花井煤礦“3·18”事故是一起因現(xiàn)場作業(yè)人員違章移設單元支架造成的一般其他生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　梅花井煤礦位于寧夏靈武市寧東鎮(zhèn)境內，隸屬國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司，2006年5月開工建設，2009年4月投產，2011年5月通過竣工驗收，核定生產能力1200萬噸/年。

　　礦井屬于低瓦斯礦井，水文地質類型中等、煤層容易自燃、煤塵有爆炸性。礦井采用斜井與立井綜合開拓方式，通風方式為中央并列抽出式，主運輸方式為皮帶運輸。目前，礦井為兩個采區(qū)生產、一個采區(qū)開拓的生產格局，生產采區(qū)為11采區(qū)和23采區(qū)，準備采區(qū)為25采區(qū)。綜采工作面采用走向長壁綜合機械化采煤法、一次采全高開采工藝，全部垮落法管理頂板。1102210(北)綜采工作面為11采區(qū)2煤南翼第5個工作面，標高+885∽1035m，走向長度1879m，平均斜長207m。

　　礦井采礦許可證、安全生產許可證、營業(yè)執(zhí)照及主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證明等齊全有效。

　　(二)事故發(fā)生經過

　　2024年3月17日夜班，綜采一隊副隊長楊某玉主持召開班前會，安排1102210(北)綜采工作面回采作業(yè)，當班共出勤15人。當班安排楊某負責工作面上口超前支護，班長張某卿負責監(jiān)護。3月18日0時49分許，1102210(北)綜采工作面開機割煤，采煤機掃一次機頭后開始上行割煤。1時25分許，采煤機上行至50#支架時，刮板輸送機突然自動停機，控制臺復位后再次啟動，刮板輸送機剛啟動運轉又自動停機。楊某玉在刮板輸送機機頭用喊話器呼叫楊某，讓楊某查看機尾電機冷卻水情況，楊某無回應。張某卿在50#支架聽見喊話后便去工作面上口查看。1時51分許，張某卿走至工作面上口，發(fā)現(xiàn)楊某肩頸部位被單元支架頂梁擠壓在巷幫，人已無意識。

　　經查看現(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示：3月18日1時02分，楊某在回風巷獨自操作氣動單軌吊將工作面上出口第一部單元支架從風巷采幫側斜拉拖移至巷道中間單軌吊下方。1時06分，楊某站在非采幫一側操作氣動單軌吊將單元支架由里向外吊運，因單元支架拖底，停了一下再次啟動;當?shù)踹\至第二部單元支架和第三部單元支架之間時，單元支架向非采幫側傾倒，支架頂梁將楊某擠壓在巷幫。(注：視頻監(jiān)控系統(tǒng)時間與北京時間存在8分鐘時差，事故實際發(fā)生時間為北京時間0時58分)

　　(三)事故現(xiàn)場情況

　　1102210(北)綜采工作面回風巷道采用錨網噴鋼帶加錨索，U型鋼棚聯(lián)合支護。超前支護布置單排單元支架14臺，單臺高度1.9∽4m，寬度1.1m，重量5t?？糠遣蓭蛡?.55m頂板位置安裝DQ20/0.5型氣動單軌吊一套。事故發(fā)生地點位于回風巷上出口距刮板輸送機機尾8m處，氣動單軌吊與單元支架底座4處起吊點之間使用手拉葫蘆鉤頭連接，其中1件鉤頭損壞，鉤頭銷軸一側脫落，連接板一側有明顯變形、開裂，單元支架頂梁一端頂靠在非采幫側棚腿處。

　　(四)人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人遇難，依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)和有關規(guī)定統(tǒng)計，事故共造成直接經濟損失200.21萬元(不含事故罰款)。

　　二、事故應急處置情況

　　(一)事故信息接報及響應情況

　　2024年3月18日1時52分，楊某玉向礦調度室匯報事故;

　　2時24分，梅花井煤礦向國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司生產指揮中心報告;2時30分，梅花井煤礦向國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局報告;2時35分，梅花井煤礦向寧東管委會應急管理局報告。

　　事故發(fā)生后，國家礦山安全監(jiān)察局寧夏局、自治區(qū)應急管理廳，寧東管委會應急管理局等有關部門負責同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場指導處置工作。

　　(二)事故現(xiàn)場應急處置情況

　　事故發(fā)生后，張某卿立即通過喊話器通知楊某玉和工作面其他作業(yè)人員趕到現(xiàn)場參與搶救。1時55分，梅花井煤礦啟動應急救援預案，安排人員、車輛運送受傷人員升井。

　　(三)醫(yī)療救治和善后情況

　　3時許，受傷人員楊某升井后被緊急送往寧東醫(yī)院進行搶救。5時12分，經搶救無效死亡。

　　事故發(fā)生后，梅花井煤礦與遇難人員家屬達成補償協(xié)議，善后事宜已處理完畢。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　事故的直接原因是：作業(yè)人員違章移設單元支架，氣動單軌吊下掛手拉葫蘆鉤頭損壞，單元支架傾倒將其擠壓致死。

　　(二)間接原因

　　1.作業(yè)人員未按照作業(yè)規(guī)程要求使用調架千斤頂將單元支架自移至單軌吊下方;起吊運行中單元支架底座與巷道底板刮蹭、拖底;移設單元支架時未進行監(jiān)護且作業(yè)人員站位不當。

　　2.安全管理人員履行職責不到位，對1102210(北)綜采工作面超前支護現(xiàn)場存在的生產安全事故隱患排查治理不到位;未發(fā)現(xiàn)和制止習慣性違章作業(yè)行為。

　　3.礦井對全員安全生產責任制等相關制度的落實監(jiān)督管理不力，未嚴格督促、檢查安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

　　4.安全生產教育和培訓效果差，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，無法準確辨識現(xiàn)場安全風險，不能熟悉掌握本崗位的安全操作技能。

　　四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　對事故發(fā)生單位依據《煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察行政處罰自由裁量基準》的裁量階次、適用條件和具體標準給予上限處罰。對8名事故責任人員給予罰款的行政處罰，對其中3名事故責任人員暫停安全生產知識和管理能力考核合格證明。

　　五、事故整改和防范措施

　　(一)強化企業(yè)主體責任落實。要進一步樹牢安全發(fā)展理念，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，深入開展事故原因大反思、問題隱患大起底、安全理念大檢視，全方位找短板、補漏洞、強弱項，切實以案為鑒當下改、全面系統(tǒng)長久治。要把管人管事的制度細起來、嚴起來，厘清主管領導、分管領導、專業(yè)部門和安全管理部門的安全生產職責定位，全面落實網格化管理、高風險作業(yè)管理等規(guī)定，對安全出問題的責任單位、責任人員、跟班副總及礦領導一律從嚴考核問責。

　　(二)嚴格作業(yè)人員行為管控。要嚴格落實不安全行為管理辦法等管理制度，集中整治當前在違章查治、事故防范方面存在的突出問題，全面規(guī)范員工作業(yè)行為，從源頭上遏制事故發(fā)生。要常態(tài)化開展標準化整治提升檢查，充分發(fā)揮安全管理人員和跟帶班人員的安全監(jiān)督管理作用，嚴格落實盯防管理職責，業(yè)務部室按照分工，責任到人，嚴格規(guī)范單元支架移設和氣動單軌吊使用管理，堅決防范因習慣性違章導致事故發(fā)生。

　　(三)強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理。梅花井煤礦要全面落實風險分級管控與雙防機制，扎實開展風險隱患辨識評估、排查治理，形成崗位自查、部室專業(yè)檢查、分管領導巡查相結合的隱患排查治理機制。要進一步強化現(xiàn)場安全管理，確保安全管理制度、安全技術措施、作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場得到有效執(zhí)行，對工作中涉及的崗位風險、區(qū)域風險以及管控措施，提高警惕，超前防范，堅決做到“隱患不消除不生產”。

　　(四)強化安全教育培訓工作。要組織開展針對性安全教育培訓，提高職工自?；ケ?、風險辨識意識和崗位操作技能，重點對綜采工作面回采作業(yè)過程中存在的安全風險、隱患排查與治理、作業(yè)規(guī)程、應急救援預案和安全技術措施等管理要求進行強化培訓，筑牢紅線意識和底線思維。要認真開展各類警示教育活動，針對暴露出的薄弱環(huán)節(jié)、管理漏洞，制定針對性管控措施，突出抓好易發(fā)不安全行為及事故的人員和群體的管理，努力提升安全意識和綜合素質。