江西省投資集團(tuán)花鼓山煤業(yè)有限公司山南井“5·25”較大窒息事故調(diào)查報告
江西省投資集團(tuán)花鼓山煤業(yè)有限公司山南井“5·25”較大窒息事故調(diào)查報告
江西省投資集團(tuán)花鼓山煤業(yè)有限公司山南井
“5·25”較大窒息事故調(diào)查組
2024年8月8日
目 錄
一、事故單位基本情況
(一)山南井
(二)江西花鼓山煤業(yè)有限公司
(三)安源煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司
(四)江西省投資集團(tuán)有限公司
二、事故區(qū)域情況
(一)-270回風(fēng)平巷情況
(二)-270排水點情況
(三)下山聯(lián)絡(luò)巷情況
三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
(二)事故應(yīng)急處置和報告情況
(三)事故應(yīng)急處置評估
四、事故直接原因及分析
五、事故間接原因及暴露的主要問題
(一)山南井
(二)花鼓山煤業(yè)
(三)安源煤業(yè)
(四)省投資集團(tuán)
(五)渝水區(qū)應(yīng)急管理局
(六)渝水區(qū)人民政府
六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
七、事故防范和整改措施
(一)樹牢安全發(fā)展理念
(二)全面落實雙重預(yù)防機(jī)制
(四)嚴(yán)格通風(fēng)瓦斯管理
(五)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)
(七)加強(qiáng)安全監(jiān)管監(jiān)督
2024年5月25日0時0分，江西省投資集團(tuán)花鼓山煤業(yè)有限公司山南井(以下簡稱山南井)北翼淺部采區(qū)發(fā)生一起較大窒息事故，造成3人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失418萬元。
事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部黨委委員、國家礦山安全監(jiān)察局黨組書記、局長黃錦生，江西省委書記尹弘、省長葉建春和常務(wù)副省長任珠峰、副省長夏文勇等分別對事故作出批示，要求妥善處理善后、迅速查明事故原因、依規(guī)提級調(diào)查處理、嚴(yán)肅追究責(zé)任。江西省安委辦主任、應(yīng)急管理廳廳長徐衛(wèi)明對事故救援和善后處置工作提出要求。國家礦山安全監(jiān)察局江西局局長朱勇，江西省應(yīng)急管理廳副廳長徐何明，新余市委市政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志第一時間趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援和善后處置工作。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定和提級調(diào)查的要求，國家礦山安全監(jiān)察局江西局(以下簡稱江西局)牽頭，會同省應(yīng)急管理廳、省公安廳、省總工會以及新余市人民政府等有關(guān)單位，成立了江西省投資集團(tuán)花鼓山煤業(yè)有限公司山南井“5·25”較大窒息事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請省紀(jì)委監(jiān)委介入，依法對該起事故進(jìn)行調(diào)查。
事故調(diào)查組下設(shè)綜合組、技術(shù)組(應(yīng)急評估組)和管理組，按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查問詢、調(diào)閱監(jiān)控、查閱資料和分析論證等方式，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，依法依規(guī)提出了對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起因作業(yè)人員違章進(jìn)入缺氧巷道導(dǎo)致人員遇難，帶班領(lǐng)導(dǎo)盲目帶人施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故單位基本情況 (一)山南井1.基本概況。山南井位于新余市渝水區(qū)下村鎮(zhèn)與高新區(qū)馬洪辦事處境內(nèi)，隸屬江西花鼓山煤業(yè)有限公司。1985年開始建設(shè)，1990年正式投產(chǎn)。設(shè)計生產(chǎn)能力30萬噸/年，核定生產(chǎn)能力28萬噸/年。2023年生產(chǎn)原煤15.6萬噸，今年3月19日恢復(fù)生產(chǎn)，至事故前生產(chǎn)原煤3.2萬噸。事故發(fā)生前處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，屬證照齊全生產(chǎn)礦井。
2.安全管理機(jī)構(gòu)和勞動組織情況。山南井在崗職工376人，配有礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電等工作的副礦長。設(shè)有安環(huán)科、生產(chǎn)科、機(jī)電科、調(diào)度中心等6個職能科室和北翼淺部采區(qū)、回采二區(qū)、回采三區(qū)、掘進(jìn)區(qū)、機(jī)電區(qū)、運輸區(qū)、通風(fēng)區(qū)等7個生產(chǎn)區(qū)隊。建立有安全生產(chǎn)責(zé)任體系，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程。勞動組織形式為“三八制”。
其中北翼淺部采區(qū)配有山南井副總工程師兼區(qū)長1名、黨支部書記1名、山南井副總工程師兼副區(qū)長1名、技術(shù)員1名，下設(shè)采掘隊、通風(fēng)隊、機(jī)電隊、運輸隊等4個生產(chǎn)隊，在崗職工104人。
3.開采條件。礦井主采D4、D5、D9煤層，為低瓦斯礦井，礦井相對瓦斯涌出量5.13m3/t，絕對瓦斯涌出量2.18m3/min;煤層自燃傾向性：D4為自燃煤層、D5和D9為容易自燃煤層;煤塵均具爆炸性;水文地質(zhì)類型中等，礦井正常涌水量251m3/h、最大涌水量675m3/h，其中北翼淺部采區(qū)正常涌水量146m3/h、最大涌水量359m3/h。
4.開拓部署及生產(chǎn)系統(tǒng)情況。礦井采用斜井開拓方式，有主井、副井、南風(fēng)井、北翼淺部采區(qū)主井、東風(fēng)井等5條井筒。主井、副井位于井田中部，南風(fēng)井位于井田東南部，主要負(fù)責(zé)礦井一水平(-340m標(biāo)高)南翼采區(qū)的通風(fēng)運輸?shù)?北翼淺部采區(qū)主井、東風(fēng)井位于井田西部，主要負(fù)責(zé)北翼淺部采區(qū)通風(fēng)運輸。礦井通風(fēng)方式為兩翼對角式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。主要采用多水平分區(qū)機(jī)械排水方式，北翼淺部采區(qū)在-100m和-160m水平建立一級排水系統(tǒng)，直排地面;一水平(-340m標(biāo)高)為一級排水系統(tǒng)，直排地面。礦井安裝有安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)、應(yīng)急廣播等系統(tǒng)。礦井采用雙回路供電。
5.采掘布置情況。礦井現(xiàn)有2個生產(chǎn)采區(qū)，北翼淺部采區(qū)布置有3505采煤工作面;一水平南翼采區(qū)布置有3916、3908等2個采煤工作面和3701皮帶道、3702探煤巷等2個掘進(jìn)工作面。 (二)江西花鼓山煤業(yè)有限公司1.基本情況。江西花鼓山煤業(yè)有限公司(以下簡稱花鼓山煤業(yè))為山南井上級公司，隸屬于江西省投資集團(tuán)有限公司。花鼓山煤業(yè)始建于1958年，2008年政策性破產(chǎn)，2011年引進(jìn)民營資本，實施股份制改造，現(xiàn)為國有控股的混合所有制企業(yè)，設(shè)有股東會、董事會和監(jiān)事會，制定了公司章程，實行股權(quán)化管理。受江西省投資集團(tuán)有限公司委托，安源煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司托管其安全生產(chǎn)經(jīng)營活動，履行國有控股管理者權(quán)限。
2.管理機(jī)構(gòu)及人員配備情況?，F(xiàn)有員工523人，配備黨委書記、法定代表人兼經(jīng)理、生產(chǎn)副經(jīng)理、安全副經(jīng)理等5名主要管理人員。有山南井、銷運公司、洗煤廠等下屬企業(yè)。設(shè)置了安全生產(chǎn)技術(shù)部等10個職能部門。 (三)安源煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司安源煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司(以下簡稱安源煤業(yè))是江西省投資集團(tuán)有限公司從事煤炭業(yè)務(wù)板塊的平臺公司，受其授權(quán)和委托，托管花鼓山煤業(yè)。
公司現(xiàn)有員工1.2萬人，配有黨委書記兼董事長、總經(jīng)理、生產(chǎn)副總經(jīng)理、總工程師等9名領(lǐng)導(dǎo)班子成員。主要經(jīng)營范圍：煤炭開采，非煤礦產(chǎn)資源開采，道路貨物運輸(不含危險貨物)，發(fā)電、輸電和供(配)電業(yè)務(wù)，緊急救援服務(wù)，煤炭及制品銷售，特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)等業(yè)務(wù)。
公司內(nèi)設(shè)安全環(huán)保部、生產(chǎn)技術(shù)部等13個職能部門，其中安全環(huán)保部負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、安全考核、指導(dǎo)應(yīng)急救援和安全培訓(xùn)等工作，生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)煤炭生產(chǎn)技術(shù)、機(jī)電技術(shù)管理和煤礦“一通三防”、防治水管理等工作。根據(jù)工作需要，自2023年10月起，安源煤業(yè)向山南井派駐了2名駐礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)日常安全監(jiān)督檢查。 (四)江西省投資集團(tuán)有限公司江西省投資集團(tuán)有限公司(以下簡稱省投資集團(tuán))是江西省屬重點企業(yè)和國有資本投資運營平臺，是安源煤業(yè)母公司。
現(xiàn)有員工2.6萬人，產(chǎn)業(yè)涉及能源、環(huán)保、數(shù)字、基建、金融等業(yè)務(wù)板塊，擁有安源煤業(yè)、贛能股份、萬年青等三家A股上市公司，擁有煤礦10座、總產(chǎn)能464萬噸。
公司內(nèi)設(shè)安全環(huán)保部等14個職能部門，其中安全環(huán)保部負(fù)責(zé)集團(tuán)安全環(huán)保政策落實與發(fā)展規(guī)劃實施、日常安全環(huán)保監(jiān)督管理、安全環(huán)?？己伺c獎懲管理等。
二、事故區(qū)域情況
事故發(fā)生在北翼淺部采區(qū)-270回風(fēng)平巷與-260西大巷的下山聯(lián)絡(luò)巷中。有關(guān)情況如下： (一)-270回風(fēng)平巷情況該巷位于山南井北翼淺部采區(qū)，為一水平(標(biāo)高-340m)火工品發(fā)放硐室的回風(fēng)巷道，事故前風(fēng)量為156m3/min。該巷長約260m，巷寬1.8m、高2.0m，一段為砌碹支護(hù)、一段為鐵支架支護(hù)。該巷順風(fēng)流方向由外往里總體按7‰的坡度下降，3401總回上山上部車場標(biāo)高-273.09m，最高;三副井下部車場標(biāo)高-275.22m，最低;外高里低造成巷道易積水。
北翼淺部采區(qū)周邊歷史上有多家小煤礦(2018年12月底已全部關(guān)閉)。受其影響，北翼淺部采區(qū)涌水量具有明顯季節(jié)性特點，雨季時最大涌水量是平常的2倍以上。通過-100m和-160m水平的高位高排系統(tǒng)，排放了主要的涌水量，剩余少許則通過采空區(qū)、老巷等下滲至-160m 標(biāo)高以下，匯集到-270回風(fēng)平巷等巷道。對此，一是通過-270 回風(fēng)平巷鋪設(shè)的2趟6寸放水管，經(jīng)3401 總回上山--西大巷--北大巷排至一水平主水倉;二是通過-270排水點將汛期增加的積水排到淺部采區(qū)-160m水平主水倉。今年以來，該巷失修嚴(yán)重，已不能行人，放水管也受損堵塞而不能疏水，加重了汛期巷道積水。 (二)-270排水點情況該排水點位于-260西大巷車場以里161m處，主要用于排放-270回風(fēng)平巷汛期增加的積水，一直采用潛水泵排水。今年進(jìn)入汛期后，-270回風(fēng)平巷放水管堵塞不能疏水，排水量增大，事故前潛水泵基本處于連續(xù)運行狀態(tài)。由于潛水泵易燒壞，煤礦決定將潛水泵換成多級離心泵，5月3日更換到位。該水泵型號為MD46-30*5，電機(jī)功率37kW。由于該水泵汽濁余量為3m，
圖1 山南井通風(fēng)系統(tǒng)示意圖
圖2 -270排水點平面圖
而下山聯(lián)絡(luò)巷上下高差4m，實際采用了1臺潛水泵為底閥。水泵吸水管安裝在下山聯(lián)絡(luò)巷中。
為確保排水正常，4月29日，礦井編制了《山南井北翼總回-270排水安全技術(shù)措施》(以下簡稱《-270排水措施》)，措施規(guī)定：(1)淺部采區(qū)每班安排瓦斯檢查工到下山聯(lián)絡(luò)巷觀察水位、巡查潛水泵運行情況;(2)必須用多參數(shù)氣體檢測儀檢測下山聯(lián)絡(luò)巷中甲烷、氧氣、一氧化碳、硫化氫等氣體濃度進(jìn)行安全確認(rèn);(3)觀察巡查人員至少2人，一般由瓦斯檢查工與帶班領(lǐng)導(dǎo)或負(fù)責(zé)-260西大巷運輸?shù)碾娷囁緳C(jī)同行。 (三)下山聯(lián)絡(luò)巷情況該巷開門位于-260西大巷車場以里165m處。2013年8月掘進(jìn)-260西大巷(采區(qū)進(jìn)風(fēng)巷和運輸巷)時，為解決掘進(jìn)期間回風(fēng)距離過長的問題，掘進(jìn)該下山聯(lián)絡(luò)巷貫通-270回風(fēng)平巷。-260西大巷形成系統(tǒng)后，為避免風(fēng)流短路，在下山聯(lián)絡(luò)巷入口處構(gòu)筑了風(fēng)門設(shè)施。
該巷長7.6m，上下出口高差4m，巷高0.8-1.3m，寬1m，工字鋼支護(hù)。根據(jù)方位與坡度不同分上下兩段，上段長3.4m，下段長4.2m。下段一個0.4m*0.4m的口子與-270回風(fēng)平巷頂部連通。該巷入口處構(gòu)筑了一道正反向風(fēng)門，安裝了風(fēng)門開關(guān)傳感器，進(jìn)去2m處構(gòu)筑的第二道風(fēng)門已損壞。該巷左側(cè)安裝有2趟3寸排水管，其中1趟連接潛水泵在用。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 (一)事故發(fā)生經(jīng)過5月24日21時，山南井副總工程師兼淺部采區(qū)副區(qū)長敖滿金在淺部采區(qū)調(diào)度室主持召開晚班進(jìn)班會，共17人參加，其中采掘隊9人、運輸隊6人、通風(fēng)隊1人、機(jī)電隊1人。工作安排：采掘隊在3505采煤工作面采煤，通風(fēng)隊瓦斯檢查工石天高除正常檢查瓦斯外，要到-270排水點觀察水位，電車司機(jī)吳伍根負(fù)責(zé)-260西大巷運輸工作等。21時30分，副隊長龍錦明主持召開采掘隊進(jìn)班會，明確了工作任務(wù)和安全注意事項。當(dāng)班由敖滿金負(fù)責(zé)下井帶班。
調(diào)取人員位置監(jiān)測和安全監(jiān)控系統(tǒng)相關(guān)信息發(fā)現(xiàn)：23時56分，石天高離開3505采煤工作面，23時59分17秒打開下山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門、進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷，59分21秒關(guān)閉風(fēng)門。25日0時6分，敖滿金離開3505工作面，15分30秒打開下山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門未進(jìn)入，發(fā)現(xiàn)石天高倒在里面，立即到-260西大巷車場叫上吳水生(工業(yè)視頻顯示)一起施救，結(jié)果2人也倒在了里面。
吳伍根分別在25日1時和2時15分，從3505采煤工作面煤斗兩次運煤到-260西大巷車場，都沒看到掛鉤工吳水生。于是沿-260西大巷走去找他，快到-270排水點時，聽到前方傳感器發(fā)出的“風(fēng)門已打開”的報警聲;到達(dá)后看見巷道上幫電纜鉤掛著光學(xué)瓦斯檢測器和工作包，下幫水溝邊放著一個多參數(shù)氣體檢測儀(后經(jīng)下井救援的通風(fēng)隊長張小胡確認(rèn)未開機(jī));又見風(fēng)門內(nèi)有亮著的燈光，便到風(fēng)門邊探頭往里看，發(fā)現(xiàn)3人倒在風(fēng)門以里約3m處，石天高在最下面、頭朝上，敖滿金和吳水生頭朝下、分別緊靠在石天高身體左右側(cè)。隨即喊叫他們，無人應(yīng)答，又抓一把小石子扔下去，也沒反應(yīng)。意識到可能出事了，于2時40分趕到-260西大巷車場打電話向淺部采區(qū)值班室匯報：-270m排水點有3人倒在里面。
據(jù)此判定，事故發(fā)生時間為石天高進(jìn)入事故巷道因窒息倒下的時間，即25日0時0分;而敖滿金帶領(lǐng)吳水生施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大的時間為0時20分。 (二)事故應(yīng)急處置和報告情況5月25日2時40分，淺部采區(qū)值班員李玖科接到吳伍根事故報告后，立即電話通知跟班副隊長龍錦明去事故地點進(jìn)一步查明情況。
2時45分，調(diào)度員付四根先后向值班領(lǐng)導(dǎo)曾祥輝、礦長劉勇軍和花鼓山煤業(yè)書記葉永紅、經(jīng)理吳明華報告了事故情況。
3時5分，劉勇軍決定啟動應(yīng)急救援預(yù)案，電話請求江西省礦山救護(hù)總隊新余大隊派員緊急出動趕赴救援，通知新余市120急救中心趕來礦區(qū)備診，并要求淺部采區(qū)井下所有作業(yè)人員趕到下山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門處集中等候安排。
3時8分，吳明華、葉永紅、劉勇軍等商定現(xiàn)場搶救方案：由搶救人員佩戴好自救器進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷，使用搶救繩綁住遇險人員，由上面人員將其一個一個拉出來。采掘隊班長吳獻(xiàn)忠佩戴自救器進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷具體操作，龍錦明等人配合，依次將吳水生、敖滿金、石天高3人搶救出來，安置在-260西大巷。隨后對3人進(jìn)行心肺復(fù)蘇，均未出現(xiàn)自主呼吸。
3時30分，吳明華安排曾祥輝先后向渝水區(qū)應(yīng)急管理局、新余市應(yīng)急管理局和江西局報告了事故。
3時50分，中隊長歐陽思萍帶領(lǐng)救護(hù)隊員趕到事故現(xiàn)場，立即對遇險人員進(jìn)行檢查，均無明顯外傷，檢測不到呼吸、脈搏，進(jìn)行心肺復(fù)蘇及蘇生器蘇生，也無效果。
接著，歐陽思萍帶領(lǐng)2名救護(hù)隊員佩戴正壓氧呼吸器，攜帶多功能氣體檢測儀進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷。經(jīng)檢查，巷道整體完好，無垮冒;觀測排水點，發(fā)現(xiàn)水位距下出口盤木0.1m，看不到-270回風(fēng)平巷頂部?，F(xiàn)場測試，沒有風(fēng)流?，F(xiàn)場氣體檢測情況，風(fēng)門處(此時為打開狀態(tài))：氧氣18.6%，甲烷、一氧化碳、硫化氫均為 0%、二氧化碳0.4%;進(jìn)去2m，氧氣 16%，甲烷、一氧化碳、硫化氫均為0%、二氧化碳0.4%;再進(jìn)去2m，氧氣 14%、其他氣體無變化;再進(jìn)去3m到達(dá)下出口邊，氧氣 11%、甲烷0.3%、一氧化碳和硫化氫均為 0%、二氧化碳0.43%。隨后，關(guān)閉風(fēng)門15分鐘，再到下出口邊檢測：氧氣9.5%、甲烷0.4%、一氧化碳 0%、硫化氫 0%、二氧化碳 0.4%。
6時10分，3名遇險人員運至地面，120出診醫(yī)生馬上對3名遇險人員進(jìn)行檢查，均無生命體征，確認(rèn)死亡。 (三)事故應(yīng)急處置評估1.石天高在下山聯(lián)絡(luò)巷發(fā)生窒息事故后，敖滿金和吳水生風(fēng)險意識淡薄，應(yīng)急處置不當(dāng)，在未采取安全措施的情況下，盲目進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷進(jìn)行救援，缺氧窒息死亡，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
2.2時40分，山南井接到井下事故報告后，及時啟動應(yīng)急救援預(yù)案，開展事故救援。事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢，事故現(xiàn)場管控有序。
3.事故發(fā)生后，新余市、渝水區(qū)人民政府及其相關(guān)部門，山南井、花鼓山煤業(yè)及其上級公司等，按照相關(guān)規(guī)定組織開展善后處理。事后礦方分別與3名遇難者家屬簽訂賠償協(xié)議，支付賠償金，期間礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。
四、事故直接原因及分析
事故當(dāng)班瓦斯檢查工未檢查氣體濃度，違章進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷，因缺氧窒息死亡。當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)掛鉤工未采取有效安全措施進(jìn)入事故巷道盲目救援，再次因缺氧窒息死亡，造成事故擴(kuò)大。
原因分析：
1.涌水量增大的原因：5月正值我省主汛期，當(dāng)?shù)貧庀蟛块T提供的資料顯示，5月22日礦區(qū)下大雨，大氣降水通過淺部采區(qū)相鄰已關(guān)閉小煤礦和采空區(qū)下滲到井下，-270回風(fēng)平巷涌水量比平時增大。
2.形成缺氧盲巷的原因。由于-270回風(fēng)平巷失修、放水管堵塞，加之雨后涌水量增大，導(dǎo)致該巷補(bǔ)給水量大于-270排水點泵排能力，水位上漲，5月24日晚班排水點下出口被淹、阻斷風(fēng)流，造成下山聯(lián)絡(luò)巷為盲巷。事故發(fā)生后，經(jīng)救護(hù)隊員現(xiàn)場檢測：氧氣濃度9.5%、甲烷0.4%、二氧化碳0.4%、無一氧化碳和硫化氫。
3.現(xiàn)場違章作業(yè)、違規(guī)施救。當(dāng)班瓦斯檢查工石天高未按要求檢測甲烷、氧氣、一氧化碳、硫化氫等氣體濃度進(jìn)行安全確認(rèn)，也未同其他人員一起，違章進(jìn)入已成盲巷的下山聯(lián)絡(luò)巷，因缺氧窒息死亡。帶班領(lǐng)導(dǎo)敖滿金發(fā)現(xiàn)石天高倒在下山聯(lián)絡(luò)巷，未按規(guī)定第一時間報告，帶領(lǐng)掛鉤工吳水生在未采取有效安全措施情況下，違規(guī)進(jìn)入事故巷道盲目施救，再次因缺氧窒息死亡，造成事故擴(kuò)大。
五、事故間接原因及暴露的主要問題 (一)山南井1.安全風(fēng)險研判管控不到位。對汛期-270回風(fēng)平巷積水增加、巷道被淹，造成下山聯(lián)絡(luò)巷為盲巷的重大安全風(fēng)險研判不足，對形成盲巷帶來的窒息事故風(fēng)險未采取有效措施管控到位。
2.水害防治措施不到位。對汛期防治水工作重視不夠，對-270回風(fēng)平巷水情分析預(yù)測不到位，未考慮放水管堵塞不能疏水和礦區(qū)大雨后井下涌水量增大等因素，憑經(jīng)驗估算涌水量為-270排水點水泵選型依據(jù)，導(dǎo)致泵排能力小于汛期補(bǔ)給水量，造成事故當(dāng)班下山聯(lián)絡(luò)巷為盲巷。
3.事故隱患排查整治不全面。未按規(guī)定對-270回風(fēng)平巷等回風(fēng)巷道進(jìn)行維護(hù)維修;未將事故區(qū)域納入汛期每旬、每月的安全檢查范圍，未及時消除放水管堵塞和-270排水點泵排能力不足等隱患;對安源煤業(yè)駐礦安監(jiān)員檢查反饋事故地點水位下不去、要加強(qiáng)排水等問題未整改到位。
4.安全管理松懈。未按規(guī)定健全安全責(zé)任制，未制定淺部采區(qū)采掘、通風(fēng)、機(jī)電、運輸?shù)?個生產(chǎn)隊及其管理人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制。安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，通風(fēng)隊未組織學(xué)習(xí)《-270排水措施》，落實不到位。安全檢查工配備不齊，淺部采區(qū)只配備1名專職安全檢查工，事故當(dāng)班無專職安全檢查工;反“三違”不力，礦井“三違”嚴(yán)重。
5.安全教育培訓(xùn)不力。從業(yè)人員安全意識差，對風(fēng)險隱患麻痹大意，自保、互保和應(yīng)急處置能力不足;培訓(xùn)計劃執(zhí)行不嚴(yán)，培訓(xùn)課時安排不足;培訓(xùn)內(nèi)容不全，近年來未開展防窒息事故應(yīng)急演練;培訓(xùn)效果不佳，3名遇難人員均未使用自救器;培訓(xùn)考核不認(rèn)真，未及時閱卷。 (二)花鼓山煤業(yè)1.安全管理機(jī)制不健全。安全生產(chǎn)技術(shù)部未按規(guī)定配備專職安全管理人員，未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)責(zé)任制。
2.安全風(fēng)險研判管控不到位。對山南井淺部采區(qū)下山聯(lián)絡(luò)巷成為盲巷的風(fēng)險研判不足，督促指導(dǎo)采取有效管控措施防范發(fā)生窒息事故不到位。
3.督促水害防治不力。督促山南井排查、消除-270回風(fēng)平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點泵排能力不足等隱患不到位。
4.安全管理不到位。對山南井未將事故區(qū)域納入汛期安全旬檢、月檢失察;督促山南井配齊淺部采區(qū)專職安全檢查工不力;督促整改安源煤業(yè)駐礦安監(jiān)員反饋的問題隱患不到位;督促指導(dǎo)山南井加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高教育培訓(xùn)針對性、實效性不夠。督促反“三違”不力，山南井“三違”嚴(yán)重。 (三)安源煤業(yè)1.安全監(jiān)督檢查不全面。今年組織的2次季度安全大檢查未發(fā)現(xiàn)并消除山南井-270回風(fēng)平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點排水能力不足等問題隱患。
2.安全管理不到位。對花鼓山煤業(yè)和山南井安全管理松懈、機(jī)構(gòu)制度不完善、管理人員不到位、責(zé)任制不健全等失察;督促指導(dǎo)山南井強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)、反“三違”等工作不力。 (四)省投資集團(tuán)壓實下屬企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任有差距，督促指導(dǎo)落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制不到位，督促檢查加強(qiáng)安全管理、強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)和反“三違”等工作不力。 (五)渝水區(qū)應(yīng)急管理局1.執(zhí)法檢查不嚴(yán)不細(xì)。今年的監(jiān)管執(zhí)法中未發(fā)現(xiàn)山南井-270回風(fēng)平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點排水能力不足等問題隱患，且均未實施行政處罰。
2.安全監(jiān)督管理不到位。督促指導(dǎo)山南井落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制不力，對山南井安全管理、安全培訓(xùn)、反“三違”等方面存在的問題監(jiān)管不到位。 (六)渝水區(qū)人民政府督促監(jiān)管部門履行監(jiān)管職責(zé)、落實監(jiān)管責(zé)任不力，監(jiān)督指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)煤礦落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制不力。
六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
通過對事故的調(diào)查分析，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定，共對18名相關(guān)責(zé)任人員提出追責(zé)問責(zé)建議。其中對山南井礦長、黨總支書記、總工程師和安全副礦長等7人分別給予黨紀(jì)政務(wù)處分和行政處罰。對花鼓山煤業(yè)黨委書記、經(jīng)理、安全副經(jīng)理等3人分別給予黨紀(jì)政務(wù)處分和行政處罰。對安源煤業(yè)黨委書記兼董事長、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師等6人分別給予黨紀(jì)政務(wù)處分。對渝水區(qū)應(yīng)急局分管副局長、礦山安全股股長等2人分別給予政務(wù)處分。
對山南井處165萬元罰款。責(zé)成渝水區(qū)人民政府向新余市人民政府做出書面檢查，責(zé)成省投資集團(tuán)向省人民政府做出書面檢查。
七、事故防范和整改措施
(一)樹牢安全發(fā)展理念
新余市各級煤礦安全監(jiān)管部門和省投資集團(tuán)要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示批示精神，樹牢安全發(fā)展理念，堅持“兩個至上”，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全，克服麻痹思想、僥幸心理，切實提高風(fēng)險意識、責(zé)任意識，以治本攻堅“三年行動”為載體，一體推進(jìn)兩辦《意見》《煤礦安全生產(chǎn)條例》和“八條硬措施”落實落地。
(二)全面落實雙重預(yù)防機(jī)制
省投資集團(tuán)省內(nèi)各煤礦企業(yè)要持續(xù)強(qiáng)化風(fēng)險過程管控，建立健全安全風(fēng)險分級管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，開展全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)風(fēng)險辨識評估，加強(qiáng)高風(fēng)險作業(yè)安全管控，讓每一名員工清楚崗位風(fēng)險、掌握防范措施，對重大安全風(fēng)險做到全過程管控，嚴(yán)防漏管失控釀成事故。要落實“班、日、周、月、季”常態(tài)化、制度化事故隱患排查機(jī)制，對排查出的事故隱患，嚴(yán)格按照“五落實”進(jìn)行整改，實現(xiàn)閉環(huán)管理、動態(tài)清零，切實做到隱患不消除不生產(chǎn)、防范措施不落實不生產(chǎn)、不安全不生產(chǎn)。
(三)加強(qiáng)防排水安全管理
省投資集團(tuán)省內(nèi)各煤礦企業(yè)要進(jìn)一步查清水文地質(zhì)條件，落實“防、堵、疏、排、截”綜合防治措施和老空水防治“四步工作法”。要實測礦井涌水量，重新評估礦井排水能力，對排水能力達(dá)不到要求的水泵、管路、配電設(shè)備等及時更換。要進(jìn)一步優(yōu)化防排水系統(tǒng)，合理設(shè)置水倉和排水點，保證各排水工作區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)以及巷道支護(hù)等符合要求。切實抓好雨季“三防”，做到措施、物資和責(zé)任三到位。大力抓好新技術(shù)、新裝備的推廣應(yīng)用，通過信息化、自動化、智能化改造提升效率、減少人員，實現(xiàn)少人則安、無人則安。
(四)嚴(yán)格通風(fēng)瓦斯管理
省投資集團(tuán)省內(nèi)各煤礦企業(yè)要切實加強(qiáng)通風(fēng)安全管理，定期對礦井、水平和采區(qū)回風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行巡查檢查，強(qiáng)化回風(fēng)巷道維修維護(hù)工作，確保風(fēng)路暢通。要優(yōu)化通風(fēng)系統(tǒng)，加強(qiáng)盲巷和臨時作業(yè)點通風(fēng)管理，保證井下各用風(fēng)地點風(fēng)速、風(fēng)量、風(fēng)質(zhì)符合規(guī)定。嚴(yán)格瓦斯巡回檢查制度，加強(qiáng)安全監(jiān)測監(jiān)控，嚴(yán)禁無風(fēng)、微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)和不合理串聯(lián)風(fēng)作業(yè)，嚴(yán)防瓦斯、二氧化碳、一氧化碳等有毒有害氣體積聚導(dǎo)致發(fā)生事故。
(五)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)
省投資集團(tuán)省內(nèi)各煤礦企業(yè)要強(qiáng)化全員安全教育和培訓(xùn)，切實提高從業(yè)人員安全素質(zhì)。要通過標(biāo)語、廣播、宣傳畫冊等多種途徑全面開展安全思想教育，營造濃厚安全氛圍，切實增強(qiáng)從業(yè)人員安全意識。要通過專題培訓(xùn)以及班前教育、事故警示會等，加強(qiáng)煤礦“三大規(guī)程”、安全技術(shù)措施和應(yīng)知應(yīng)會知識的培訓(xùn)，切實提高從業(yè)人員安全技能和自?；ケＤ芰ΑＲY(jié)合實際定期開展應(yīng)急演練，切實提高應(yīng)急處置和緊急避險能力，讓從業(yè)人員熟悉掌握避災(zāi)逃生路線、緊急避險設(shè)施設(shè)備及自救器的使用，凡不能做到的，不得安排下井作業(yè)。
(六)狠抓現(xiàn)場安全管理
煤礦主要負(fù)責(zé)人要依法到現(xiàn)場嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任，做到“五帶頭”，嚴(yán)格落實“雙帶班一跟班”，強(qiáng)化安全班組建設(shè)，讓按規(guī)操作、按章作業(yè)成為習(xí)慣和自覺;加強(qiáng)重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，全面掌握當(dāng)班安全生產(chǎn)狀況，嚴(yán)格現(xiàn)場安全風(fēng)險辨識和安全確認(rèn)，及時排查、消除事故隱患和險情，及時發(fā)現(xiàn)、糾正“三違”行為。出現(xiàn)事故征兆、險情等緊急情況，要第一時間組織撤人并及時報告，嚴(yán)禁違章指揮、冒險蠻干。
(七)加強(qiáng)安全監(jiān)管監(jiān)督
省投資集團(tuán)要嚴(yán)格落實安全管理責(zé)任，加強(qiáng)對所屬煤礦企業(yè)的安全管理和安全檢查，督促健全安全責(zé)任體系、落實安全管理制度、深化風(fēng)險隱患排查整治、提升安全教育培訓(xùn)質(zhì)量，切實夯實安全基礎(chǔ)。新余市各級煤礦安全監(jiān)管部門要配齊配強(qiáng)一線專業(yè)執(zhí)法人員，嚴(yán)格安全標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格依法依規(guī)、嚴(yán)格政策引導(dǎo)，切實提高監(jiān)管執(zhí)法的廣度、深度和力度。
