2024年4月13日02時(shí)23分，張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦（以下簡(jiǎn)稱花草灘煤礦）1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山運(yùn)輸過程中發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失142萬元。

事故發(fā)生后，花草灘煤礦向相關(guān)單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后，山丹縣人民政府、張掖市應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號(hào)）《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)，由國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會(huì)同張掖市應(yīng)急管理局，山丹縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會(huì)，依法成立張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦“4·13”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)山丹縣紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，提出了對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和防范措施。

一、事故發(fā)生單位基本概況

（一）張掖市宏能煤業(yè)有限公司

張掖市宏能煤業(yè)有限公司成立于2004年12月，為民營企業(yè)，注冊(cè)資本4億元，負(fù)責(zé)開發(fā)建設(shè)山丹縣花草灘循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園區(qū)，2021年12月被陜西黑貓焦化股份有限公司并購上市，是集煤炭開采、煤炭深加工為一體的大型現(xiàn)代化綜合性企業(yè)，設(shè)有安全管理部門7個(gè)，從業(yè)人員77人，其中，安全管理人員12人?；ú轂┟旱V為該公司在張掖市山丹縣投資建設(shè)的生產(chǎn)礦井。

證照名稱	編  號(hào)	有效期限
安全生產(chǎn)許可證	（甘）MK安許證字〔2022〕YJ0006QX	2022年8月19日 至2025年8月18日
主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證	610526197704072210（郗海龍）	2023年7月13日 至2026年7月12日

（二）花草灘煤礦

花草灘煤礦位于甘肅省張掖市山丹縣縣城東南方向約43km處，行政區(qū)劃隸屬山丹縣老軍鄉(xiāng)。核定生產(chǎn)能力180萬噸/年。礦井水文地質(zhì)類型為中等，屬于低瓦斯礦井，無沖擊地壓傾向性，主采煤層煤1、煤2層為不易自燃煤層，煤塵具有爆炸性。礦井開拓方式為立井開拓，通風(fēng)方式為中央并列式，副井進(jìn)風(fēng)、主井回風(fēng)，安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”運(yùn)行正常。

根據(jù)《花草灘煤礦開拓布局優(yōu)化及三采區(qū)設(shè)計(jì)變更》，整個(gè)井田劃分為兩個(gè)開采水平、五個(gè)采區(qū)，第一開采水平標(biāo)高為1550m，第二開采水平標(biāo)高為1300m。礦井投產(chǎn)至今生產(chǎn)布局均在1550水平一采區(qū)，采用“一井一面”模式組織生產(chǎn)。目前礦井水平接續(xù)工程為1300水平西翼三采區(qū)開拓準(zhǔn)備工程。

證照名稱	編  號(hào)	有效期限
采礦許可證	C6200002011031110111190	2023年6月13日 至2042年5月31日
安全生產(chǎn)許可證	（甘）MK安許證字〔2022〕YJ00456TY	2022年8月19日 至2025年8月18日
營業(yè)執(zhí)照	統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91620725767718587L	2004年12月15日 至2054年12月14日
主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證	230302197306246710（劉玉文）	2022年6月28日 至2026年6月27日

礦井“三證一照”齊全有效。

（三）江蘇徐礦能源股份有限公司

江蘇徐礦能源股份有限公司為江蘇省大型國有企業(yè)，公司成立于2014年12月，注冊(cè)資本68.9億元，2023年3月29日在上海證券交易所掛牌上市。

2021年1月，在張掖市山丹縣成立江蘇徐礦能源股份有限公司山丹分公司（以下簡(jiǎn)稱徐礦能源股份山丹分公司），整體托管花草灘煤礦與原煤生產(chǎn)相關(guān)作業(yè)等生產(chǎn)系統(tǒng)的安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理。設(shè)有安全檢查科、生產(chǎn)技術(shù)科、地質(zhì)測(cè)量科、經(jīng)營管理科、調(diào)度室、綜合辦公室（后勤）6個(gè)安全生產(chǎn)管理部門，現(xiàn)有安全管理人員59人，工程類專業(yè)技術(shù)人員72人。

證照名稱	編  號(hào)	有效期限
安全生產(chǎn)許可證	（甘）MK安許證字〔2022〕YJ00456TY	2022年8月19日 至2025年8月18日
主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證	230302197306246710（劉玉文）	2022年6月28日 至2026年6月27日

（四）溫州二井建設(shè)有限公司

溫州二井建設(shè)有限公司成立于1982年5月，為民營企業(yè)，經(jīng)營范圍包括礦山工程、公路工程施工總承包等，具有礦山工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)。該公司在花草灘煤礦成立溫州二井建設(shè)有限公司第十三工程處花草灘項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱溫州二井項(xiàng)目部），承包花草灘煤礦1300水平三采區(qū)開拓工程及對(duì)應(yīng)巷道的修護(hù)工程，配備項(xiàng)目經(jīng)理1人、項(xiàng)目副經(jīng)理5人，設(shè)有技術(shù)組、通防隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)等。

證照名稱	編  號(hào)	有效期限
安全生產(chǎn)許可證	（浙）FM安許證字〔2023〕CCJ012	2023年7月12日 至2026年7月11日
建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書	D133148674	2020年12月4日        至2026年7月12日
營業(yè)執(zhí)照	統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91330326145737265Q	2013年4月9日 至無固定期限

（五）煤礦托管情況及開拓工程承包情況

花草灘煤礦目前采取整體托管方式組織生產(chǎn)，委托方為張掖市宏能煤業(yè)有限公司，托管方為江蘇徐礦能源股份有限公司，雙方于2021年1月1日簽訂《張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦安全生產(chǎn)整體托管合同》《張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦安全生產(chǎn)整體托管安全協(xié)議書》，托管期限為2021年1月1日至2025年12月31日。

2022年1月，張掖市宏能煤業(yè)有限公司與溫州二井建設(shè)有限公司簽訂《工程承包合同及安全協(xié)議》，將1300水平延伸開拓工程作為獨(dú)立工程進(jìn)行承包；2024年1月，合同到期后雙方續(xù)簽《建設(shè)工程施工合同》《井下開拓工程安全協(xié)議書》。

為進(jìn)一步明確張掖市宏能煤業(yè)有限公司（甲方）、江蘇徐礦能源股份有限公司山丹分公司（乙方）、溫州二井建設(shè)有限公司（丙方）在開拓工程施工過程中的安全權(quán)利和義務(wù)，2023年5月18日，三方共同簽訂《張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦井下開拓工程三方安全協(xié)議書》，對(duì)三方的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行約定，要求三方共同嚴(yán)格遵守。

（六）事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生前礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，井下托管方負(fù)責(zé)的1205綜采工作面和1206回風(fēng)順槽、1206切眼掘進(jìn)工作面，以及承包方負(fù)責(zé)的開拓巖巷1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)工作面均正?；夭珊途蜻M(jìn)。當(dāng)班井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為徐礦能源股份山丹分公司總工程師周某歡，事故發(fā)生時(shí)在1205綜采工作面；溫州二井項(xiàng)目部未安排井下帶（跟）班項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)和安全員。

（七）事故地點(diǎn)概況

通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)位于花草灘煤礦1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山距變坡點(diǎn)以下172.5m處。

1.巷道基本情況

1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山設(shè)計(jì)總長(zhǎng)度為1307m，坡度-18°（從上向下掘進(jìn)，下同），巷道寬度5.3m，高度4.75m，斷面22.2m²。事故發(fā)生時(shí)回風(fēng)下山施工長(zhǎng)度198m，最大坡度-18°，上部車場(chǎng)距變坡點(diǎn)7m巷道坡度為-3°。回風(fēng)下山左幫吊掛一趟風(fēng)水管路和一趟風(fēng)筒，巷道底板左側(cè)鋪設(shè)DSJ80*55型帶式輸送機(jī)一部，右側(cè)鋪設(shè)一趟30kg/m鋼軌。上部車場(chǎng)變坡點(diǎn)以下186m處右?guī)痛怪遍_口水平施工聯(lián)絡(luò)巷25m。

2.機(jī)電設(shè)備情況

（1）絞車及信號(hào)裝置：回風(fēng)下山上部車場(chǎng)絞車硐室內(nèi)安裝JD-1.6型調(diào)度絞車1臺(tái)，鋼絲繩Φ18.5mm，絞車左側(cè)巷幫1.8m處安裝一組啟動(dòng)按鈕及一組語音信號(hào)裝置?；仫L(fēng)下山內(nèi)已鋪設(shè)軌道末端向下12.7m右?guī)桶惭b一組語音信號(hào)裝置。

（2）擋車欄、阻車器：上部車場(chǎng)變坡點(diǎn)以上0m、1.5m處，分別安裝1道手動(dòng)擋車欄及1副阻車器。回風(fēng)下山內(nèi)軌道末端安裝1副阻車器，阻車器向上8.5m處安裝1道剛性擋車欄；巷道內(nèi)未安裝跑車防護(hù)裝置。

（3）平板車：型號(hào)為MGC5-9，自重0.96t，軸距1250mm，車輛長(zhǎng)*寬*高為3400mm*1320mm*540mm。

（4）軌道：巷道內(nèi)右側(cè)鋪設(shè)30kg/m鋼軌，軌距900mm，上部車場(chǎng)變坡點(diǎn)以下鋪設(shè)軌道158m。

（5）帶式輸送機(jī)：巷道內(nèi)左側(cè)敷設(shè)一部DSJ80*55型帶式輸送機(jī)，與軌道運(yùn)輸共用一套啟動(dòng)信號(hào)器。

3.事故現(xiàn)場(chǎng)情況

上部車場(chǎng)調(diào)度絞車機(jī)體完好，無開裂、變形，基礎(chǔ)穩(wěn)固完好，防護(hù)裝置齊全、完好；絞車兩側(cè)閘皮實(shí)測(cè)厚度為10mm，閘輪表面沒有明顯剎車磨損痕跡，實(shí)測(cè)松閘狀態(tài)下閘皮與閘輪間隙為2.1mm，合閘狀態(tài)下閘皮與閘輪間隙為0mm。滾筒上纏繞鋼絲繩約300m，其中，滾筒至平板車之間鋼絲繩202.5m，無拉伸及損傷。連接平板車鋼絲繩主鉤頭繩卡、雞心環(huán)完好，位于軌道末端向下14.5m處；保險(xiǎn)繩鉤頭繩卡、雞心環(huán)完好，無死結(jié)，無受力、拉伸情況。

上部車場(chǎng)阻車器、手動(dòng)擋車欄完好。巷道中軌道完好無變形，枕木完好無損壞；回風(fēng)下山軌道末端阻車器被撞擊撕裂長(zhǎng)度20mm，信號(hào)裝置下方枕木被撞破損；回風(fēng)下山下部擋車欄完好，軌道末端向下14.5m范圍內(nèi)巷道底板、右側(cè)巷幫及左側(cè)帶式輸送機(jī)支架沒有被撞擊、刮擦痕跡。

平板車左下方0.8m處有膠靴1只，右側(cè)1.8m處有一灘血漬，平板車前方散落錨索（4.7m）23根、菱形網(wǎng)6捆、錨固劑一箱、鋼帶26根、索具40個(gè)。

通過現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查詢問，事故發(fā)生后，遇難人員位于平板車前方1.2m處。

（八）相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定及執(zhí)行情況

1.《煤礦安全規(guī)程》第三百八十七條第（一）項(xiàng)：在傾斜井巷內(nèi)必須安設(shè)能夠?qū)⑦\(yùn)行中斷繩、脫鉤的車輛阻止住的跑車防護(hù)裝置。第（五）項(xiàng)：在變坡點(diǎn)下方略大于1列車長(zhǎng)度的地點(diǎn)，必須設(shè)置能夠防止未連掛的車輛繼續(xù)往下跑車的擋車欄。

通過調(diào)查，礦井1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山斜巷運(yùn)輸安全防護(hù)裝置設(shè)置不符合規(guī)定，上部車場(chǎng)擋車欄未安裝在距變坡點(diǎn)下方略大于1列車長(zhǎng)度的位置；回風(fēng)下山斜巷內(nèi)未安設(shè)跑車防護(hù)裝置。

2.花草灘煤礦《設(shè)備物料軌道運(yùn)輸管理制度》：斜巷運(yùn)輸嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”制度。

通過調(diào)查，礦井1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山斜巷下放物料時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人、行人不行車”制度，下放物料信號(hào)發(fā)出后，回風(fēng)下山下部軌道末端2名人員未進(jìn)入硐室或聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)躲避。

3.花草灘煤礦《小絞車司機(jī)崗位安全操作規(guī)程》：絞車司機(jī)必須經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)，考試合格并取得合格證后，持證上崗方可操作。與被運(yùn)物或回棚指揮地點(diǎn)取得信號(hào)聯(lián)系后，給絞車送電，開始操作絞車。

花草灘煤礦《信號(hào)把鉤工崗位安全操作規(guī)程》：斜巷信號(hào)把鉤工培訓(xùn)考試合格并持有合格證后方可操作。傾斜井巷上部車場(chǎng)的阻車器必須處于關(guān)閉狀態(tài)，放車時(shí)方準(zhǔn)打開。

通過調(diào)查，礦井1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山運(yùn)送物料時(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，絞車司機(jī)未送電開啟電機(jī)就下放平板車；信號(hào)把鉤工提前將上部車場(chǎng)阻車器、擋車欄和軌道末端擋車欄打開。絞車司機(jī)培訓(xùn)虛假，培訓(xùn)期間實(shí)際在井下上班；事故當(dāng)班信號(hào)把鉤工無證上崗從事信號(hào)把鉤作業(yè)。

4.花草灘煤礦《三采區(qū)回風(fēng)下山掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》：行人躲避硐室，每40m在行人側(cè)，施工一躲避硐室。

通過調(diào)查，礦井1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山上部車場(chǎng)變坡點(diǎn)向下46.6m、91.1m分別施工一處躲避硐室，以下100m斜巷內(nèi)未施工躲避硐室。

5.《煤礦采區(qū)車場(chǎng)和硐室設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB 50534-2009）3.3.1：上部平車場(chǎng)線路坡度應(yīng)符合下列規(guī)定:單道變坡和不設(shè)高低道的雙道變坡,軌道坡度應(yīng)以3‰～5‰向絞車房方向下坡。

通過調(diào)查，礦井1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山上部車場(chǎng)變坡點(diǎn)向絞車房方向7m巷道為上坡，實(shí)際軌道坡度為3°。

6.花草灘煤礦《設(shè)備物料軌道運(yùn)輸管理制度》：必須使用捆綁器在車體的左右兩端同時(shí)牢靠的固定在材料車上，嚴(yán)禁物料與車體之間出現(xiàn)相對(duì)滑動(dòng)。

通過調(diào)查，礦井1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山事故當(dāng)班使用平板車運(yùn)輸支護(hù)材料時(shí)使用鐵絲捆扎，未使用專用捆綁器捆綁。

7.《張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦井下開拓工程三方安全協(xié)議書》：約定甲方在開拓工程施工整個(gè)過程中負(fù)安全監(jiān)督責(zé)任及安全投入責(zé)任，嚴(yán)格進(jìn)行檢查、安全監(jiān)督指導(dǎo)。乙方作為煤礦的整體承托方，對(duì)煤礦負(fù)有安全生產(chǎn)管理責(zé)任，對(duì)丙方所承攬工程在安全方面負(fù)責(zé)監(jiān)督、管理、協(xié)調(diào)責(zé)任，有監(jiān)督管理丙方搞好安全生產(chǎn)的義務(wù)。乙方有權(quán)糾正和制止丙方不符合安全施工要求的行為，發(fā)現(xiàn)丙方存在施工安全隱患和重大隱患，有權(quán)責(zé)令丙方限期整改和立即停止生產(chǎn)，并發(fā)出安全整改通知書，責(zé)令丙方限期整改并上報(bào)。甲方、乙方有權(quán)隨時(shí)對(duì)丙方施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行定期或不定期安全檢查，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)和督導(dǎo)安全管理和文明施工。丙方是承包范圍內(nèi)安全管理主體，配足安全生產(chǎn)需要的瓦斯員、安全員納入乙方統(tǒng)一管理，無條件接受甲方、乙方的安全監(jiān)督檢查和管理工作。

通過調(diào)查，乙方參加甲方組織的全礦井統(tǒng)一檢查，對(duì)丙方編制的規(guī)程、措施進(jìn)行把關(guān)。乙方對(duì)丙方施工的1300水平區(qū)域（包括西翼三采區(qū)回風(fēng)下山）除一通三防、安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控外，其他方面不進(jìn)行管理和檢查，未將安全員納入統(tǒng)一管理，事故當(dāng)班丙方施工區(qū)域未配備安全員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和應(yīng)急處置評(píng)估情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年4月12日22時(shí)00分，溫州二井項(xiàng)目部開拓一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某組織召開班前會(huì)，當(dāng)班共出勤13人。會(huì)議安排1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山聯(lián)絡(luò)巷正常掘進(jìn)，班長(zhǎng)屈某負(fù)責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全管理和運(yùn)送支護(hù)材料等工作，強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。

4月13日01時(shí)10分，掘進(jìn)工林某富、孫某平到達(dá)回風(fēng)下山上部車場(chǎng)裝運(yùn)錨索、鋼帶等支護(hù)材料，02時(shí)20分，2人將材料裝在平板車上使用鐵絲捆扎完畢推至上部車場(chǎng)變坡點(diǎn)前軌道上，將平板車連接絞車鋼絲繩鉤頭并掛好保險(xiǎn)繩。林某富前往回風(fēng)下山下部將擋車欄升起后發(fā)出信號(hào)等候平板車下放，屈某在未開啟電源的情況下操作調(diào)度絞車，孫某平打開上部車場(chǎng)變坡點(diǎn)處阻車器、擋車欄后，停在上部車場(chǎng)的平板車由于重力慣性沿回風(fēng)下山軌道快速下滑，到達(dá)軌道末端后將阻車器撞擊變形，平板車越過阻車器飛出十余米后停在巷道底板上，裝載的支護(hù)材料受慣性作用崩開捆扎的鐵絲向前方飛出，將來不及躲避的林某富撞傷。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，在回風(fēng)下山聯(lián)絡(luò)巷的副班長(zhǎng)侯某文和趕來的屈某立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員救援。02時(shí)28分，屈某向項(xiàng)目經(jīng)理秦某標(biāo)電話匯報(bào)事故情況，安排人員制作簡(jiǎn)易擔(dān)架將傷者林某富護(hù)送升井救治。03時(shí)50分，林某富升井后由張掖區(qū)域應(yīng)急救援中心煤礦中隊(duì)救援車立即送往武威市人民醫(yī)院救治，06時(shí)50分，經(jīng)搶救無效死亡。

（三）傷亡人員情況

甘肅迪安同享醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心司法鑒定所《司法鑒定意見書》（甘迪安〔2024〕病理鑒字第0002號(hào)）認(rèn)定：林某富系暴力外傷造成顱腦、頸部、胸肋部及全身多處復(fù)合型損傷致死。

（四）事故發(fā)生時(shí)間和報(bào)告情況

根據(jù)調(diào)查取證、查閱調(diào)度救援記錄等資料，分析認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為2024年4月13日02時(shí)23分。

02時(shí)56分，溫州二井項(xiàng)目部經(jīng)理秦某標(biāo)先后向徐礦能源股份山丹分公司安全副礦長(zhǎng)劉某春、張掖市宏能煤業(yè)有限公司總經(jīng)理郗某龍電話報(bào)告事故。03時(shí)29分，徐礦能源股份山丹分公司以張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦名義相繼向山丹縣應(yīng)急管理局和國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局電話報(bào)告事故。

（五）應(yīng)急處置評(píng)估情況

對(duì)于本次事故搶險(xiǎn)救援工作，分析救援報(bào)告及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際救援經(jīng)過，綜合評(píng)價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、處置措施基本得當(dāng)。

（六）善后處理情況

事故發(fā)生后，張掖市宏能煤業(yè)有限公司、徐礦能源股份山丹分公司、溫州二井項(xiàng)目部積極進(jìn)行遇難者家屬的安撫和事故的善后處理工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和事故類別

（一）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB 6721-1986）和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失142萬元。

（二）事故類別

通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證分析認(rèn)定，本起事故為運(yùn)輸事故。

四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山下放物料時(shí)未開啟調(diào)度絞車電源，上部車場(chǎng)的平板車發(fā)生下滑沿斜巷向下快速跑車，裝載的支護(hù)材料受慣性作用飛出，將前方來不及躲避的人員撞傷致死。

（二）間接原因

1.提升運(yùn)輸管理混亂。事故當(dāng)班開拓工程作業(yè)區(qū)域未配備安全員；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行提升運(yùn)輸管理相關(guān)制度和操作規(guī)程，絞車司機(jī)未開啟調(diào)度絞車電源就下放車輛，信號(hào)把鉤工提前將上部車場(chǎng)阻車器、擋車欄和下部擋車欄打開；未嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人、行人不行車”制度，下部信號(hào)把鉤工發(fā)出信號(hào)后未進(jìn)入硐室或聯(lián)巷內(nèi)躲避；運(yùn)輸物料未使用專用捆車器捆綁。

2.技術(shù)管理存在漏洞。作業(yè)規(guī)程中未明確上部車場(chǎng)軌道坡度應(yīng)以3‰～5‰向絞車房方向下坡；調(diào)度絞車安裝驗(yàn)收不嚴(yán)不細(xì)，在“變坡點(diǎn)下方略大于一列車長(zhǎng)度的地點(diǎn)未設(shè)置擋車欄、斜巷內(nèi)未安裝跑車防護(hù)裝置和聲光語音報(bào)警裝置、未按規(guī)程施工躲避硐室”輔助運(yùn)輸安全設(shè)施不健全的情況下，作出“符合運(yùn)輸條件，可運(yùn)行”的驗(yàn)收結(jié)論。

3.隱患排查治理缺失。日常安全檢查和隱患排查時(shí)，對(duì)上部車場(chǎng)軌道坡度不符合要求、擋車欄安裝位置不當(dāng)、躲避硐室施工數(shù)量不足、未安裝跑車防護(hù)裝置和聲光語音報(bào)警裝置、帶式輸送機(jī)和軌道運(yùn)輸共用一套啟動(dòng)信號(hào)器等事故隱患視而不見。溫州二井項(xiàng)目部事故當(dāng)班未安排管理人員帶班下井，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止職工違章操作行為。

4.安全教育培訓(xùn)失管。未按照規(guī)定對(duì)新上崗的井下作業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，職工安全意識(shí)淡薄，自保互保能力差，遇難者2024年3月招工進(jìn)礦僅參加入職時(shí)掘進(jìn)工培訓(xùn)，對(duì)信號(hào)把鉤工崗位責(zé)任制和操作規(guī)程不掌握，無證上崗作業(yè)；安全教育培訓(xùn)走過場(chǎng)，絞車司機(jī)在培訓(xùn)期間入井作業(yè)，對(duì)提升運(yùn)輸設(shè)備操作流程不熟練。

5.安全監(jiān)管職責(zé)懸空。張掖市宏能煤業(yè)有限公司、徐礦能源股份山丹分公司、溫州二井項(xiàng)目部對(duì)共同簽訂的《井下開拓工程三方安全協(xié)議書》中權(quán)利和義務(wù)執(zhí)行落實(shí)不到位，對(duì)開拓工程安全生產(chǎn)管理和日常監(jiān)管檢查缺失，未按照三方安全協(xié)議書約定將項(xiàng)目部納入整體托管統(tǒng)一管理，致使開拓工程作業(yè)區(qū)域漏管失控。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任及處理建議

（一）溫州二井項(xiàng)目部責(zé)任人員的處理建議

建議對(duì)開拓一隊(duì)班長(zhǎng)、運(yùn)料工、隊(duì)長(zhǎng)，運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，項(xiàng)目部技術(shù)員等5人給予警告，并處行政罰款；對(duì)項(xiàng)目部機(jī)電副經(jīng)理、安全副經(jīng)理等2人暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十的行政罰款；對(duì)項(xiàng)目部經(jīng)理處上一年年收入百分之四十的行政罰款。

（二）徐礦能源股份山丹分公司責(zé)任人員的處理建議

建議對(duì)機(jī)電副總工程師兼機(jī)電科科長(zhǎng)、安全副總工程師兼安檢科科長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)、總工程師等5人給予警告，并處行政罰款；對(duì)礦長(zhǎng)處上一年年收入百分之四十的行政罰款。

（三）張掖市宏能煤業(yè)有限公司責(zé)任人員的處理建議

建議對(duì)機(jī)動(dòng)部負(fù)責(zé)人、安全環(huán)保部部長(zhǎng)、機(jī)電副總經(jīng)理、安全副總經(jīng)理等4人給予警告，并處行政罰款；對(duì)總經(jīng)理處上一年年收入百分之四十的行政罰款。

（四）事故單位的處理建議

2024年4月13日02時(shí)23分，花草灘煤礦1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山發(fā)生運(yùn)輸事故，造成1人死亡。本起事故是責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)該礦處70萬元的罰款。

六、事故防范和整改措施

（一）強(qiáng)化輔助運(yùn)輸現(xiàn)場(chǎng)管理。加強(qiáng)運(yùn)輸人員管控，礦井主要運(yùn)輸路線由專業(yè)運(yùn)輸隊(duì)伍負(fù)責(zé)運(yùn)輸作業(yè)，作業(yè)前必須嚴(yán)格進(jìn)行安全確認(rèn)，嚴(yán)禁人員無證上崗、無證操作。加強(qiáng)運(yùn)輸工序和流程管控，斜巷使用絞車運(yùn)輸物料時(shí)，必須經(jīng)把鉤工確認(rèn)物料裝載、捆綁、固定合格后方可放車，運(yùn)輸超長(zhǎng)、超重、超寬等特殊物料時(shí)必須要有專人現(xiàn)場(chǎng)指揮；跑車防護(hù)裝置、阻車器、擋車欄必須經(jīng)常關(guān)閉，放車時(shí)方準(zhǔn)打開；斜巷提升作業(yè)期間嚴(yán)格執(zhí)行“行人不行車，行車不行人”制度，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。

（二）強(qiáng)化輔助運(yùn)輸技術(shù)管理。作業(yè)規(guī)程編制應(yīng)當(dāng)符合《煤礦安全規(guī)程》和設(shè)計(jì)規(guī)范要求，車場(chǎng)、硐室等特殊地點(diǎn)施工必須編制專項(xiàng)安全技術(shù)措施，明確車場(chǎng)軌道坡度等施工參數(shù)。嚴(yán)格輔助運(yùn)輸系統(tǒng)安裝驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，確保斜巷使用的調(diào)度絞車穩(wěn)設(shè)牢固，制動(dòng)及各類保護(hù)裝置齊全可靠，各類阻車、擋車以及跑車防護(hù)裝置設(shè)置不到位、防護(hù)不可靠的，嚴(yán)禁運(yùn)輸作業(yè)。

（三）強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理。深刻吸取各類煤礦運(yùn)輸?shù)湫褪鹿式逃?xùn)，對(duì)礦井輔助運(yùn)輸系統(tǒng)管理制度、運(yùn)輸方式、運(yùn)輸設(shè)備、運(yùn)輸路線、安全保護(hù)和信號(hào)裝置、安全員和崗位人員等進(jìn)行一次全面排查，對(duì)排查出的隱患按照“五落實(shí)”原則徹底整改到位，確保輔助運(yùn)輸系統(tǒng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。嚴(yán)格落實(shí)輔助運(yùn)輸設(shè)備設(shè)施檢查維護(hù)和檢測(cè)檢驗(yàn)制度，嚴(yán)防設(shè)備設(shè)施帶病運(yùn)行。

（四）強(qiáng)化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。嚴(yán)格按照《煤礦部分工種安全技術(shù)培訓(xùn)大綱及考核要求》開展井下絞車司機(jī)、信號(hào)工、把鉤工等工種培訓(xùn)和考核，強(qiáng)化入職培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)、實(shí)操培訓(xùn)和應(yīng)急演練，讓職工熟悉崗位責(zé)任制、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、作業(yè)環(huán)境可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)和出現(xiàn)緊急情況時(shí)的應(yīng)急處置措施，切實(shí)增強(qiáng)崗位人員對(duì)危險(xiǎn)源的辨識(shí)能力和專業(yè)技能，所有從業(yè)人員經(jīng)考試合格后方可上崗。

（五）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。張掖市宏能煤業(yè)有限公司要嚴(yán)格按照《煤礦整體托管安全管理辦法（試行）》履行委托方職責(zé)，保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入，監(jiān)督管理托管方落實(shí)責(zé)任，厘清安全生產(chǎn)管理責(zé)任主體，堅(jiān)決杜絕推諉扯皮等現(xiàn)象發(fā)生。其上級(jí)企業(yè)要切實(shí)將煤礦納入安全管理范圍，定期組織專業(yè)力量實(shí)施監(jiān)督檢查。

（六）嚴(yán)格落實(shí)地方監(jiān)管責(zé)任。山丹縣人民政府及其有關(guān)部門要認(rèn)真履行屬地監(jiān)管責(zé)任，深入宣貫《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見》《國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》，定期研究煤礦安全生產(chǎn)工作，深入井下督促檢查，按照《國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局關(guān)于開展煤礦外包工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治的通知》要求，對(duì)轄區(qū)整體托管和外包工程的煤礦開展全過程全方位監(jiān)管，確保合法合規(guī)安全生產(chǎn)，并督促花草灘煤礦制作本起事故警示教育片，深刻汲取事故教訓(xùn)。