2024年8月8日16時10分，株洲豐隆礦業(yè)有限責任公司碎炭眼煤礦(以下簡稱“碎炭眼煤礦”)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失163.6萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》和《湖南省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2024年8月15日，由國家礦山安全監(jiān)察局湖南局牽頭，與攸縣人民政府、株洲市應(yīng)急管理局、攸縣應(yīng)急管理局、攸縣公安局、攸縣總工會成立株洲豐隆礦業(yè)有限責任公司碎炭眼煤礦“8·8”頂板事故調(diào)查組，同時邀請攸縣紀委監(jiān)委同步開展事故追責問責審查調(diào)查工作。委托國家礦山安全監(jiān)察局湖南局安全技術(shù)中心聘請專家進行技術(shù)鑒定。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。

　　一、事故單位概況

　　(一)株洲豐隆礦業(yè)有限責任公司

　　株洲豐隆礦業(yè)有限責任公司(以下簡稱“豐隆礦業(yè)公司”)成立于2008年，2023年11月株洲安穩(wěn)礦業(yè)有限公司收購豐隆礦業(yè)公司100%股權(quán)。

　　株洲安穩(wěn)礦業(yè)有限公司由4家公司持股，分別是安徽金岳企業(yè)管理有限公司(出資比例37%)、江油市惠誠迪商貿(mào)有限公司(出資比例33%)、安徽永晟企業(yè)管理有限公司(出資比例20%)、湖南瑪順貿(mào)易有限公司(出資比例10%)。

　　株洲安穩(wěn)礦業(yè)有限公司任命劉發(fā)根為豐隆礦業(yè)公司總經(jīng)理，對豐隆礦業(yè)公司全面負責;副總經(jīng)理綦曉峰分管安全生產(chǎn)工作;戴長浩負責豐隆礦業(yè)公司財務(wù)兼對外協(xié)調(diào)工作;法定代表人嚴開德，具體負責后勤工作，未參與煤礦安全生產(chǎn)管理;另聘請湯其伏為技術(shù)顧問，對礦山安全生產(chǎn)工作進行技術(shù)指導。

　　(二)碎炭眼煤礦

　　1.礦井基本情況

　　碎炭眼煤礦位于攸縣黃豐橋鎮(zhèn)豐垅村境內(nèi)，始建于1990年，1992年投產(chǎn)，2008年與黃豐橋煤礦豐垅工區(qū)、塘松坡煤礦、豬屎湖煤礦等煤礦進行資源整合，更名為株洲豐隆礦業(yè)有限責任公司碎炭眼煤礦。2008年9月技改擴能，2010年核定生產(chǎn)能力為15萬噸/年。2022年9月通過三級安全生產(chǎn)標準化驗收。

　　該礦為低瓦斯礦井，煤層不易自燃、無煤塵爆炸危險性。礦井證照齊全有效，采礦許可證號為C430000201051120069078，有效期至2024年10月31日;安全生產(chǎn)許可證號為(湘)MK安許證字〔2022〕039號，有效期至2025年11月21日;營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91430000MA4LE5G21T，長期有效。礦長謝正飛，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證有效期至2025年11月23日。

　　2023年9月20日，國家礦山安監(jiān)局湖南局在日常執(zhí)法檢查時發(fā)現(xiàn)該礦存在重大隱患，責令停產(chǎn)整頓，湖南省應(yīng)急管理廳暫扣其安全生產(chǎn)許可證。2024年1月18日，攸縣人民政府同意其啟動整改。

　　2.礦井安全管理情況

　　(1)礦井安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。礦長謝正飛負責煤礦全面工作;總工程師梁健康負責礦井技術(shù)管理工作，分管生產(chǎn)技術(shù)部、通風部;安全副礦長周志方負責安全管理及安全培訓工作，分管安全部;生產(chǎn)副礦長鄧奕文負責礦井生產(chǎn)管理工作，分管調(diào)度室及采掘隊、運輸隊;機電副礦長彭文輝負責礦井機電運輸管理工作，分管機電部、機電隊;防治水副礦長劉國生負責礦井防治水工作。配備有2名副總工程師(地測副總曹海亮、通防副總梁飛連)，6名專業(yè)技術(shù)員。下設(shè)采煤隊(內(nèi)設(shè)維修班組負責巷道維修)、掘進隊、機電隊、運輸隊共4個生產(chǎn)單位。全礦現(xiàn)有員工161人，其中安全生產(chǎn)管理人員16人，特種作業(yè)人員41人。

　　(2)礦井勞動組織。礦井礦領(lǐng)導帶班、安全員和瓦斯檢查員下井采用“三·八”制，即早班(8時至16時)?中班(16時至24時)、晚班(次日0時至8時);采掘隊采用“四·六”制作業(yè)，即早班(6時至12時)、中班(12時至18時)、晚班(18時至24時)，零點班(次日零時至6時)，零點班一般不作業(yè);運輸隊采用“二·八制”(8時至16時為早班，16時至24時為中班，0時至8時不作業(yè))。

　　3.煤礦開采情況

　　(1)煤層賦存情況。井田內(nèi)龍?zhí)督M上段含煤24層，主要開采12、14煤層，12煤層為不穩(wěn)定煤層，煤厚0～2.72m，平均0.58m，煤層呈藕節(jié)狀或串珠狀，煤厚變化大，偶含1層夾矸，結(jié)構(gòu)簡單，頂板為粉砂巖，中厚～厚層狀，水平紋理，含菱鐵質(zhì)結(jié)核，底板為薄～中厚層狀石英砂巖;14煤層為不穩(wěn)定煤層，煤厚0～1.20m，平均0.28m，煤層呈串珠狀，煤厚變化大，直接頂板為砂質(zhì)泥巖，老頂為中粒砂巖，中厚層狀，底板為砂質(zhì)泥巖及粉砂巖。礦井工程地質(zhì)條件復雜程度屬中等類型?

　　(2)礦井開采布置情況。礦井采用平硐--斜井開拓方式，布置有主提升井、行人井與回風井三個井筒。全礦井共劃分2個水平開采，一水平標高為±0m(±0m～+194.6m)，已開采完畢;二水平標高為-200m(-200m～-100m，-100至±0m為禁采區(qū))，為現(xiàn)生產(chǎn)水平，共劃分21、22兩個采區(qū)，目前21采區(qū)已開采完畢， 22采區(qū)正在恢復、準備。

　　(3)事故當班采掘情況。布置有-150北三石門掘進工作面、-150行人巷掘進工作面、22142回風巷維修作業(yè)點、22142運輸巷液壓支架安設(shè)作業(yè)點、-200集中運輸巷換軌道和砌水溝作業(yè)點、22軌道下山下部車場鋪設(shè)軌道作業(yè)點等六個作業(yè)地點?

　　(4)相關(guān)系統(tǒng)設(shè)置情況。礦井采用中央分列式通風，雙回路供電，二級排水。安裝有一套KJ70X型安全監(jiān)控系統(tǒng)、一套KJ1573J型煤礦井下人員定位系統(tǒng)。設(shè)有通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、語音廣播系統(tǒng)、壓風自救系統(tǒng)和供水施救系統(tǒng)。地面、井下安裝有視頻監(jiān)控系統(tǒng)通話錄音。在-200水平有永久避險硐室。但視頻系統(tǒng)無保存視頻功能，通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)不能保存

　　二、煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)制度情況

　　(一)安全生產(chǎn)責任制情況

　　法定代表人安全生產(chǎn)責任制：法定代表人對煤礦安全生產(chǎn)工作負主要領(lǐng)導責任，是企業(yè)安全生產(chǎn)管理第一責任人，對企業(yè)安全生產(chǎn)工作全面負責。

　　總經(jīng)理安全生產(chǎn)責任制：總經(jīng)理是公司安全生產(chǎn)第一責任人，對公司安全生產(chǎn)工作全面負責。負責建立健全公司全員安全生產(chǎn)責任制，配齊安全管理人員，落實安全費用提取，落實雙重預防工作機制等。

　　副總經(jīng)理安全生產(chǎn)責任制：具體負責下屬煤礦生產(chǎn)過程中的安全工作，督促下屬煤礦組織制定并落實生產(chǎn)計劃，審定安全生產(chǎn)責任制和規(guī)章制度，督促落實安全技術(shù)措施，經(jīng)常深入生產(chǎn)現(xiàn)場，及時排查事故隱患等。

　　礦長安全生產(chǎn)責任制：是煤礦安全生產(chǎn)的第一責任人，對煤礦安全生產(chǎn)工作負全面責任。負責組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患等。

　　總工程師崗位責任制：負責煤礦技術(shù)管理，組織制定頂板、瓦斯、煤塵、火災、水害等災害的防治措施，并監(jiān)督實施。

　　安全副礦長安全生產(chǎn)責任制：參與審查本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，組織安全培訓，監(jiān)督檢查規(guī)章制度和安全措施的實施，及時督促整治“三違”行為。

　　生產(chǎn)副礦長崗位責任制：參與審查本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，負責采掘作業(yè)頭面工程質(zhì)量管理，督促生產(chǎn)單位按照作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施施工。

　　安全部部長：組織對作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施落實情況實施監(jiān)督檢查和職工教育培訓，對職工“三違”行為進行處理處罰。

　　生產(chǎn)技術(shù)部部長：具體落實生產(chǎn)計劃、采掘技術(shù)文件編制以及頂板管理等規(guī)章制度的制定和執(zhí)行，抓好采、掘、修工程質(zhì)量管理工作。

　　(二)相關(guān)管理制度情況

　　《礦領(lǐng)導帶班下井制度》規(guī)定：帶班礦領(lǐng)導必須與工人同時下井，且必須在井下現(xiàn)場交接班，認真填寫交接班記錄;認真檢查各作業(yè)地點工作人員是否按作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程的要求進行作業(yè)，有無違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象;協(xié)調(diào)所在的施工隊(組)之間各環(huán)節(jié)的關(guān)系，維護正常安全生產(chǎn)秩序。

　　《碎炭眼煤礦包保責任管理制度》規(guī)定：22142區(qū)域包保領(lǐng)導為通風副總工程師梁飛連，包保責任人要對包保區(qū)域定期或不定期進行現(xiàn)場安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)隱患和糾正“三違”行為。

　　《掘進工作面頂板管理制度》規(guī)定：在巷道維修安全技術(shù)措施中，必須確定施工方法，采取針對性措施，明確施工人員及職責分工，并向所有施工人員貫徹;維修巷道必須先加固附近支架，嚴格執(zhí)行“先加固、后支護，先支護、后拆除，先易后難”的原則;當頂板特別破碎時，應(yīng)當打標尖控制破碎頂板。

　　(三)作業(yè)規(guī)程編制及貫徹學習情況

　　2024年7月6日，技術(shù)員廖宇輝編制了《-150m22142工作面回風巷維修安全技術(shù)措施》，針對維修工作面出現(xiàn)頂板破碎情況，23日補充了《-150m22142工作面回風巷維修補充安全技術(shù)措施》。兩項措施勻經(jīng)礦技術(shù)部門及相關(guān)礦領(lǐng)導審批通過，并由掘進技術(shù)員廖宇輝組織維修作業(yè)人員謝永生?李文兵等5人貫徹學習?

　　維修安全技術(shù)措施規(guī)定：

　?、傧锏谰S修地點必須有安全員現(xiàn)場盯守。

　?、诒仨氂?人操作，其中2人作業(yè)，1人觀察圍巖狀況。

　?、凼┕と藛T進入現(xiàn)場時，必須對巷道的安全狀況進行檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時處理。

　?、軐υ邢锏酪芽迓渎┌囟尉S修，采用打木撐桿(撐在煤層的頂?shù)装屙肥?，注意必須要打好柱窩)，然后用φ6mm標尖樹進行扒尖，控制頂棚煤矸，再打下一撐桿。

　?、萏幚砻绊攨^(qū)段，帶班礦領(lǐng)導、安全員、班組長必須現(xiàn)場指揮，抽調(diào)至少2人及以上操作熟練的人員配套作業(yè)，1人工作，1人監(jiān)視頂板，發(fā)現(xiàn)有掉渣、片幫預兆時，要將人員立即撤到安全地點。

　　⑥嚴格工程質(zhì)量管理。

　　(四)教育培訓制度執(zhí)行情況

　　2024年2月13日至2月21日，對全體人員進行了安全教育培訓分期對新員工進行了安全教育培訓，其中李文兵于6月24日-7月2日參加了為期九天的第四期培訓。調(diào)查發(fā)現(xiàn)培訓內(nèi)容不全，未對頂板維修處理開展專項培訓;培訓效果差，作業(yè)人員均回答不出培訓的具體內(nèi)容;安全副礦長周志方為分管安全培訓的礦領(lǐng)導，未履行安全教育培訓的職責，實際所有培訓工作都交由安全部部長肖澤彪負責。

　　三、事故地點情況

　　(一)事故地點概況

　　事故地點位于22142回風巷，距回風石門68m?

　　22142回風巷于2023年4月開始掘進，至2023年10月掘進到位，巷道凈高2m，凈寬1.8m，采用金屬梯形棚支護，總長220m。2023年9月，因該礦被責令停產(chǎn)整頓，22142工作面停止。2024年同意恢復整改后，礦井決定于7月22日恢復22142工作面巷維修施工作，具體由謝永生班組負責。維修自-150m回風石門交叉口開始，逐架往里維修，采用礦用工字鋼梯形棚支護，棚距0.85m～0.95m，局部采用木支護抬雙邊櫨加強支護，煤矸松軟、破碎處采用竹條板背頂、圓木打標尖控頂。至事故當班已維修68m。

　　維修到59m處時(距事故地點第八架棚子)，因煤層松軟破碎，開始打標尖進行超前支護控頂，每架棚子上打6個標尖，連續(xù)打了四架(第8至5架)，但第四架至第一架維修時沒有打標尖進行超前支護，如下圖示。

　　(二)事故當班作業(yè)安排情況

　　2024年8月8日事故發(fā)生當班，井下帶班礦領(lǐng)導為地質(zhì)副總工程師曹海亮、安全員為李志平、瓦斯檢查員為鄭永貴，地面調(diào)度值班礦領(lǐng)導為安全副礦長周志方，調(diào)度員為礦調(diào)度主任賀中云。井下作業(yè)44人，其中-150北三石門放炮出渣2人，22142運輸巷支護3人，22142回風巷修理(事故地點)2人，150m行人巷出渣2人，-200m集中運輸巷軌道路基硬化17人，22軌道上山下部軌道硬化8人，運輸7人。

　　四、安全監(jiān)管情況

　　(一)聯(lián)系包保情況

　　《攸縣煤礦聯(lián)礦包保工作專班人員安排及工作職責》規(guī)定:包?？h級領(lǐng)導每月至少到煤礦進行一次督導檢查，定期組織聯(lián)礦包保工作人員召開包保煤礦安全生產(chǎn)工作會商會議;監(jiān)管部門責任人每月至少到煤礦進行兩次督導檢查;鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府責任人每周至少到礦進行一次督導檢查;駐礦盯守人員執(zhí)行24小時駐礦盯守制度，及時了解煤礦入井人員數(shù)量和分布情況，每周下井檢查次數(shù)不得少于2次。

　　碎炭眼煤礦包?？h級領(lǐng)導為縣人大常委會副主任李奇躍，今年以來帶隊到礦檢查7次，召開聯(lián)礦專班會商會議7次。監(jiān)管部門責任人為縣人社局局長周世偉，每個月到礦2次，近期分別于7月15日、7月25日、8月9日、8月12日到礦檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府責任人為黃豐橋鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長陳志，每周到礦1次，事故發(fā)生前最近一次到礦檢查時間為8月6日。攸縣應(yīng)急管理局駐礦盯守人員為朱勇，分別于8月2日和8月6日下井進行安全檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦盯守人員為洪正平，8月1日至7日駐礦盯守期間只下井檢查1次。

　　(二)行業(yè)監(jiān)管情況

　　攸縣應(yīng)急管理局設(shè)煤礦安全工作站對攸縣煤礦進行日常監(jiān)管。工作站配備一名站長兩名副站長，共有26名監(jiān)管人員，分三個監(jiān)管小組，其中監(jiān)管一組負責碎眼炭煤礦的日常監(jiān)管、駐礦盯守等工作。2024年以來工作站對碎炭眼煤礦開展計劃檢查10次，下達檢查文書10份，查出隱患64條(其中涉及頂板管理11條)，復查文書3份。其中在7月26日檢查中發(fā)現(xiàn)局部巷道頂板破碎，支架變形嚴重未及時加強支護等類似安全隱患，并作出了現(xiàn)場處理意見。

　　五、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　8月8日7時20分，帶班礦領(lǐng)導曹海亮組織召開班前會，安全員李志平、瓦斯檢查員鄭永貴及維修班5人(班長謝永生、副班長李文兵、曾國慶、楊桂生、陳克山)等參加會議，安排當班工作任務(wù)，并交代有關(guān)安全注意事項。曹海亮安排謝永生、李文兵、曾國慶3人去22142回風巷維修，楊桂生、陳克山兩人去22142運輸巷架設(shè)支護。

　　8時03分，曹海亮、李志平一起入井，11時到達22142回風巷維修作業(yè)點檢查。此時，22142回風巷維修作業(yè)人員尚未進班。曹海亮發(fā)現(xiàn)該維修作業(yè)點垱頭有冒落的煤矸，沒發(fā)現(xiàn)其他問題，兩人離開前往其他地點檢查，于15時30分出井。

　　11時57分，謝永生、李文兵、楊桂生、曾國慶、陳克山一起下井。經(jīng)過井底車場時，楊桂生向謝永生提出將曾國慶調(diào)整至22142機巷安設(shè)液壓支架，謝永生未反對，也未將此情況向領(lǐng)導及調(diào)度室匯報。

　　13時，謝永生、李文兵兩人到達22142回風巷，發(fā)現(xiàn)維修地點頂部有煤矸冒落，1號棚子下堆有煤矸。兩人在1號支架后方補打了6根撐筒，在支架上方用竹篾板進行封閉，清理出2車煤矸后，又在1號支架左側(cè)增打了2根撐筒，并在1號支架橫梁上方右側(cè)打了2根標尖控頂(按維修安全技術(shù)措施的規(guī)定全部控好頂至少應(yīng)該打6根標尖)。隨后，謝永生將一車煤矸推往-150m車場，李文兵則繼續(xù)在維修作業(yè)點(0號支架下方)清理冒落的煤矸。

　　16時10分，0號支架上方煤矸突然冒落，垮落的煤矸將李文兵埋壓在巷道左側(cè)，僅剩頭部露在外面。至此，事故已發(fā)生。

　　(二)事故救援經(jīng)過

　　16時15分，謝永生推一輛空車返回作業(yè)地點途中，突然聽到李文兵在喊“救命”，立即跑到維修作業(yè)點，看到李文兵被埋，嘗試將李文兵從煤矸中救出未果，于是跑到-150車場電話向調(diào)度室匯報事故情況。

　　16時20分，地面值班室調(diào)度員賀中云接到謝永生事故報告后，立即向在場的安全副礦長周志方報告了事故，并到礦長謝正飛辦公室做了報告。了解事故情況后，礦長謝正飛指揮調(diào)度室啟動應(yīng)急廣播，并通過人員定位系統(tǒng)呼叫中班帶班礦領(lǐng)導鄧奕文、安全員劉春科及瓦檢員靳開學前往事故地點救援。隨后，他帶領(lǐng)機電副礦長彭文輝、防治水副礦長劉國生下井趕往事故地點搶救，安全副礦長周志方留在調(diào)度室指揮，并召請救護車。

　　16時25分，謝永生和劉春科趕到事故地點，采用打標尖控制住頂部，防止頂板繼續(xù)冒落，清挖煤矸開展救援。

　　16時55分，謝正飛等3人趕到事故現(xiàn)場，指揮救援人員繼續(xù)打標尖控頂，清理煤矸。在增打6根標尖、清理出4車煤矸后，于17時20分，將李文兵救出，此時仍有呼吸。

　　18時10分，李文兵被運送出井，在井口等候的黃豐橋衛(wèi)生院醫(yī)生夏建波對李文兵進行了急救和初步診斷，李文兵已無脈搏、瞳孔放大。夏建波確認李文兵死亡。

　　至此，事故救援結(jié)束。

　　(三)事故報告情況

　　16時20分，值班室調(diào)度員賀中云在礦長辦公室向礦長謝正飛報告事故情況。16時40分，賀中云向副總經(jīng)理綦曉峰電話報告事故。17時，綦曉峰向公司總經(jīng)理劉發(fā)根報告事故情況。8月9日3時34分，公司分管財務(wù)并負責對外協(xié)調(diào)的戴長浩向黃豐橋鎮(zhèn)人民政府報告了事故情況，然后黃豐橋鎮(zhèn)人民政府逐級向上報告。事故遲報。

　　六、存在的問題

　　1.制度設(shè)計存在缺陷。一是沒有全員建立安全生產(chǎn)責任制。沒有制定維修班組崗位安全生產(chǎn)責任制。二是部分崗位責任制與實際不符。法人代表負責后勤工作，未按責任制的要求履行公司第一責任人責任;安全員崗位責任制不符合實際，職責不全，存在缺失;三是個別制度內(nèi)容不符合國家規(guī)定。如礦領(lǐng)導帶班下井制度規(guī)定了帶班礦領(lǐng)導必須與工人同時下井，但規(guī)定必須與工人同時出井，與《國務(wù)院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號)要求“同時下井、同時升井”不符。

　　2.勞動組織混亂。不同人員采用不同的作業(yè)時間，造成出入井管理難度大，同時存在現(xiàn)場管理空檔，采掘運輸不同步等情況。如事故當天早班帶班礦領(lǐng)導曹海亮、安全員李志平到現(xiàn)場檢查時，事故地點維修作業(yè)人員尚未進班;作業(yè)人員實施維修作業(yè)時，沒有安全管理人員現(xiàn)場監(jiān)管。

　　3.煤礦包保責任制度落實不到位。22142區(qū)域包保領(lǐng)導未按《煤礦包保責任管理制度》規(guī)定對包保區(qū)域進行現(xiàn)場安全檢查，不能及時發(fā)現(xiàn)隱患和糾正“三違”行為。

　　4.未嚴格執(zhí)行出入井人員管理制度。事故發(fā)生當日(8時至16時)共下井91人，其中60人未攜帶識別卡。

　　5.未執(zhí)行帶班礦領(lǐng)導井下交接班制度。礦井《礦領(lǐng)導帶班下井制度》規(guī)定礦領(lǐng)導必須在井下現(xiàn)場交接班，實際日常帶班礦領(lǐng)導采用地面電話交接班;事故當日早班帶班礦領(lǐng)導曹海亮于15時30分升井，中班帶班礦領(lǐng)導鄧奕文于16時0分下井，沒有在井下現(xiàn)場交接班?

　　6.違章操作。維修作業(yè)時未按《維修安全技術(shù)措施》規(guī)定維修1號棚時，頂板破碎，未按措施要求，及時打標尖控頂，導致發(fā)生局部煤矸冒落;在第1號棚空頂并發(fā)生冒落后，事故當班作業(yè)人員只在1號棚的一側(cè)打2個標尖局部控頂，沒有打足標尖全部控好頂后，再進行第0號棚維修作業(yè)。

　　7.現(xiàn)場管理缺位。22142回風巷自7月22日開展維修以來，沒有按安全技術(shù)措施要求安排安全員現(xiàn)場盯守，也未安排3人從事維修作業(yè)時，無專人觀察圍巖狀況。

　　8.隱患排查治理不到位。帶班礦領(lǐng)導和安全員在事故當班到維修作業(yè)點現(xiàn)場安全檢查時，發(fā)現(xiàn)維修作業(yè)點有煤矸冒落，未采取有效的防范措施。

　　9.安全培訓不到位。未對頂板維修處理開展專項培訓，培訓內(nèi)容不全;調(diào)查詢問作業(yè)人員，均回答不出培訓的具體內(nèi)容，培訓效果差;安全副礦長周志方為分管安全培訓的礦領(lǐng)導，未督促檢查安全教育培訓工作。

　　10.部分安全系統(tǒng)運行不正常。視頻系統(tǒng)無保存視頻功能，通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)不能保存通話錄音。

　　11.駐礦盯守存在不足。鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦盯守人員洪正平?jīng)]有按要求每周下井檢查2次，在8月1日至7日期間只下井檢查1次，且洪正平對駐礦盯守職責不夠了解。駐礦盯守人員未掌握煤礦下井人員不攜帶人員定位識別卡下井的情況;盯守記錄上未記錄檢查內(nèi)容及下井路線、檢查地點、發(fā)現(xiàn)問題等內(nèi)容。

　　七、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　事故地點因長期失修，局部冒落造成空頂，且具有再次冒落危險性;作業(yè)人員未按“先控頂、后維修”的要求，冒險站在危險區(qū)內(nèi)違章作業(yè)，頂板再次冒落導致事故。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場管理不到位

　　一是維修班長默許2人維修作業(yè);在離開維修作業(yè)現(xiàn)場時，未要求作業(yè)人員立即停止維修作業(yè)。

　　二是未落實相關(guān)制度要求。22142回風巷維修以來，沒有安排安全員在該維修作業(yè)現(xiàn)場盯守，也未嚴格落實3人維修作業(yè)制度。

　　三是安全管理人員隱患排查處置不到位。值班礦長和安全員到達事故現(xiàn)場時，發(fā)現(xiàn)存在煤矸冒落，未按照維修措施規(guī)定進行現(xiàn)場處置。

　　四是現(xiàn)場管理存在空檔。事故當天早班安全生產(chǎn)管理人員到現(xiàn)場檢查時，維修作業(yè)人員尚未進班;維修作業(yè)人員維修作業(yè)時，中班安全生產(chǎn)管理人員還未到達實際維修作業(yè)時無礦領(lǐng)導、安全員等現(xiàn)場檢查。

　　2.勞動組織管理混亂

　　一是未經(jīng)批準隨意調(diào)配作業(yè)人員，導致維修作業(yè)地點人數(shù)不足3人。

　　二是礦井采用多種勞動組織形式，管理混亂。

　　3.安全管理制度不完善、不落實

　　一是制度設(shè)計存在缺陷。沒有全員建立安全生產(chǎn)責任制，無維修工崗位責任制;企業(yè)法人、礦井安全員崗位責任制與實際不符。

　　二是制度落實不到位。22142包保責任人未按照《煤礦包保責任管理制度》的要求到現(xiàn)場進行安全檢查，帶班礦領(lǐng)導未按照《礦領(lǐng)導帶班下井制度》要求巡查頭面、井下交接班，發(fā)現(xiàn)問題及時處置。

　　4.培訓教育不到位

　　一是職工安全培訓流于形式。無井巷維修的培訓內(nèi)容，培訓內(nèi)容不全。對培訓內(nèi)容抽查檢查，一問三不知。從工人到礦領(lǐng)導毫無安全意識和勞動紀律意識，現(xiàn)場作業(yè)人員安全防范意識淡薄，習慣性違章作業(yè)，安全生產(chǎn)管理人員對習慣性違章習以為常。

　　二是礦井對培訓的監(jiān)督檢查不到位。安全副礦長未履行安全教育培訓的領(lǐng)導職責，監(jiān)督管理缺位。

　　5.駐礦盯守存在不足

　　駐礦盯守人員對駐礦盯守職責不夠了解，也沒有發(fā)現(xiàn)煤礦下井人員不攜帶人員定位識別卡等情況，未能有效起到駐礦作用。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故，且事故發(fā)生后遲報。

　　八、對事故有關(guān)人員和責任單位的處理建議

　　對株洲豐隆礦業(yè)有限責任公司碎炭眼煤礦依法依規(guī)給予行政處罰，對煤礦責任人員和駐礦盯守人員共13人給予行政處罰和政紀處分。

　　九、事故防范和整改措施

　　1.切實深刻汲取事故教訓。攸縣黨委政府及其相關(guān)部門要堅決貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)一系列重要指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅持“兩個至上”，堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，把貫徹落實兩辦《意見》“八條硬措施”和《煤礦安全生產(chǎn)條例》等作為當前一項重點工作，加強對煤礦安全生產(chǎn)的領(lǐng)導，進一步明確政府包保、部門聯(lián)礦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦的工作職責和工作內(nèi)容，建立協(xié)調(diào)工作機制，幫助解決煤礦隱患排查質(zhì)量不高、“三違”行為反復出現(xiàn)等重大問題。要深刻吸取事故教訓，認真反思事故原因，強化事故警示教育，嚴格礦山安全措施，確保安全生產(chǎn)，堅決扛起“促一方發(fā)展，保一方平安”的政治責任。

　　2.確保“八條硬措施”硬落實?？h應(yīng)急管理局要把“八條硬措施”硬落實納入治本攻堅三年行動任務(wù)清單，深入開展學鐵規(guī)、明責任、硬落實、保安全專項活動，推進企業(yè)主要負責人、實際控制人真履職，督促礦山企業(yè)主要負責人(實際控制人)到礦山現(xiàn)場履職并報告履職情況。督促建立和落實各級全員崗位安全生產(chǎn)責任制，壓實投資人、管理人、技術(shù)人、從業(yè)人、監(jiān)督人“五類人”責任，積極推動總工程師當“常務(wù)”，安全監(jiān)管機構(gòu)上級派駐，安全站長進班子等要求，強化內(nèi)部監(jiān)督。按照湖南局《關(guān)于開展煤礦主要負責人、實際控制人履職和安全生產(chǎn)管理機構(gòu)設(shè)置、人員配備自查自糾的通知》要求，認真對照“八條硬措施”，組織開展自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題，認真整改，并在9月底前將自查自糾情況報監(jiān)管監(jiān)察部門。

　　3.進一步規(guī)范勞動組織。要按照湖南省應(yīng)急廳、國家礦山安全監(jiān)察局湖南局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強礦山班組安全生產(chǎn)建設(shè)工作指南》要求，煤礦要全面梳理、補充、完善全員崗位職責和安全管理制度，規(guī)范勞動組織和定員制度，加強班組建設(shè)，建立健全履職盡職、制度執(zhí)行的監(jiān)督考核工作機制，確保各項制度落到實處，做到帶班領(lǐng)導、安全員、瓦斯員與采掘人員“同上同下”，嚴禁以包代管或采掘、維修工程外包。地方政府和相關(guān)部門要進一步加強安全監(jiān)管工作，科學合理制定駐礦監(jiān)管人員職責，突出駐礦監(jiān)管主要任務(wù)，明確工作要求，加強駐礦監(jiān)管責任落實考核，切實發(fā)揮駐礦監(jiān)管作用。

　　4.扎實有效開展好兩個專項檢查。要針對全省頂板事故多發(fā)和本次事故暴露出來的問題，扎實開展好人員定位系統(tǒng)的專項整治和頂板管理的專項檢查，嚴格按照重大隱患判定標準從嚴從重查處不帶識別卡下井的亂象。要按照湖南局8月28日印發(fā)的《關(guān)于進一步加強煤礦頂板管理的通知》和國家礦山安全監(jiān)察局2022年印發(fā)的《強化煤礦炮采(高檔普采)工作面頂板管理規(guī)定》等要求，扎實開展頂板專項檢查，從規(guī)范采掘支護設(shè)計、嚴格現(xiàn)場管理、加強班組織隊伍建設(shè)、形成常態(tài)化工作機制等方面發(fā)力，全面提高煤礦安全管理水平。

　　5.切實提高安全教育培訓質(zhì)量。開展多種形式安全教育培訓，加強培訓考核，確保不走過場。持續(xù)提升從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高安全生產(chǎn)技能; 掌握崗位所需的安全生產(chǎn)知識，切實加強職工的安全防范和遵章作業(yè)意識，增強安全風險辨識能力和自保互保能力。

　　6.加快信息化智能化建設(shè)。按照“先易后難、以點帶面、總體規(guī)劃、分步實施”的原則，把信息化智能化建設(shè)納入治本攻堅三年行動任務(wù)清單，完善信息化智能化建設(shè)方案和規(guī)劃，精排一年、細排三年，加快推進，有序?qū)嵤?。?024年底前完成六大系統(tǒng)升級改造、人臉識別系統(tǒng)正常使用、固定崗位無人值守智能化改造，做到無視頻不作業(yè)全覆蓋，加快建設(shè)智慧化管控平臺，因地制宜推進智能化采掘，實現(xiàn)對安全生產(chǎn)的實時監(jiān)測和預警，推動生產(chǎn)系統(tǒng)智能化、礦山運行信息化、管理模式現(xiàn)代化，努力實現(xiàn)安全治理模式向事前預防轉(zhuǎn)型。

　　7.嚴格事故報告的有關(guān)規(guī)定，及時上報事故信息。在事故現(xiàn)場有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)事故后，應(yīng)立即向本單位負責人報告，負責人接到報告后，應(yīng)在1小時內(nèi)將情況報告給礦山安全監(jiān)管監(jiān)察部門。事故報告要及時、準確、完整，對事故不得遲報、謊報、漏報或瞞報，堅決打擊提供虛假信息、虛假證據(jù)等擾亂社會行為。