榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司2020年“12·13”一般頂板瞞報事故調(diào)查報告

　　榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司

　　2020年“12·13”一般頂板瞞報事故調(diào)查組

　　二〇二四年四月二十二日

　　2024年2月8日，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局(以下簡稱“陜西局”)接到群眾舉報：榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司(以下簡稱“常樂堡煤礦”)2020年8、9月份井下發(fā)生一起3人傷亡事故，其中1人死亡、1人重傷、1人輕傷。

　　2024年2月20日，陜西局對常樂堡煤礦進(jìn)行了約談，礦方承認(rèn)該起事故，但表示近期方才知道，正在聯(lián)系原礦建施工單位對相關(guān)情況進(jìn)行核實。

　　2024年3月3日，常樂堡煤礦以《榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司關(guān)于2020年12月13日安全生產(chǎn)事故報備的請示》(榆常司字〔2024〕99號)主動向陜西局報備：“2020年12月13日15時許，施工隊在巷道改造施工期間，井下3101工作面發(fā)生一起頂板冒落事故，造成一死兩傷”。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件規(guī)定，由陜西局和榆林市榆陽區(qū)人民政府共同組織事故調(diào)查。2024年3月23日，陜西局牽頭組織榆陽區(qū)能源局、區(qū)應(yīng)急管理局、榆林市公安局榆陽分局、區(qū)總工會成立榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司2020年“12·13”一般頂板瞞報事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，對事故展開調(diào)查。同時邀請榆林市榆陽區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。

　　4月15日，事故調(diào)查組向榆林市榆陽區(qū)紀(jì)委監(jiān)委移交了《榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司2020年“12·13”一般頂板瞞報事故管理調(diào)查報告》。

　　4月28日，榆林市榆陽區(qū)紀(jì)委監(jiān)委向事故調(diào)查組提交了《關(guān)于榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司2020年“12·13”一般頂板瞞報事故追責(zé)問責(zé)情況的函》。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過調(diào)查取證及綜合分析，查清了瞞報事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，針對事故原因以及暴露出的突出問題，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)工作的措施和建議。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，常樂堡煤礦2020年“12·13”一般頂板瞞報事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且事故發(fā)生后被瞞報。

　　一、事故涉及單位基本情況

　　(一)常樂堡煤礦

　　1.基本概況

　　常樂堡煤礦位于陜西省榆林市榆陽區(qū)城東約14公里處，行政區(qū)劃隸屬榆林市榆陽區(qū)牛家梁鎮(zhèn)管轄，現(xiàn)為香港中信礦業(yè)有限公司(持股70%)、榆林市榆陽區(qū)常樂工貿(mào)有限責(zé)任公司(持股30%)共同持股的中外合資企業(yè)。2015年11月，常樂堡煤礦開始資源整合建設(shè)，設(shè)計生產(chǎn)能力120萬噸/年。2021年7月，礦井通過資源整合竣工驗收后正式投產(chǎn)。2022年9月，礦井通過二級煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系驗收。

　　常樂堡煤礦井田范圍由19個拐點圈定，井田面積13.5984平方公里。采礦許可證允許開采深度由+1105米至+1058米標(biāo)高，3號煤層為煤礦內(nèi)唯一可采煤層，平均厚度約6.6米。

　　礦井采用斜井單水平開拓方式，布置主斜井、副斜井和回風(fēng)立井三條井筒，采用中央并列式通風(fēng)方式、抽出式通風(fēng)方法，采煤工作面采用壁式布置、膏體充填開采。全井田設(shè)置一個開采水平，標(biāo)高+1080米，沿東西方向布置有主運大巷、輔運大巷、回風(fēng)大巷三條大巷。根據(jù)井田開拓布局，井田以長城遺址為界劃分為兩個盤區(qū)，長城以南為一盤區(qū)、以北為二盤區(qū)。礦井通風(fēng)、運輸提升、供電、排水及安全避險等系統(tǒng)滿足需要。

　　礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型劃分為“中等”，所采3號煤層屬I類容易自燃煤層、煤塵具有爆炸危險性，無沖擊地壓、地?zé)岬绕渌：Α?/p>

　　事故發(fā)生在礦井一盤區(qū)3101工作面(現(xiàn)已回采結(jié)束封閉)。

　　2.事故發(fā)生時證照情況

　　事故發(fā)生時常樂堡煤礦正處于資源整合建設(shè)階段，尚未取得安全生產(chǎn)許可證，其他證照齊全有效。

　　(1)營業(yè)執(zhí)照

　　名稱：榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司

　　統(tǒng)一社會信用代碼：91610000766346072G

　　類型：有限責(zé)任公司(中外合資)

　　法定代表人：謝和平

　　成立日期：2005年1月18日

　　營業(yè)期限：2005年1月18日至2055年1月17日

　　登記機(jī)關(guān)：榆林市市場監(jiān)督管理局

　　(2)采礦許可證

　　證號：C1000002009061120020890

　　采礦權(quán)人：榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司

　　礦山名稱：榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司榆陽區(qū)常樂堡煤礦

　　經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司

　　有效期限：2020年4月20日至2022年4月20日

　　發(fā)證機(jī)關(guān)：陜西省自然資源廳

　　(3)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證

　　姓名：郝羽中

　　證號：61272XXXX0010

　　有效期限：2018年4月23日至2021年4月23日

　　發(fā)證機(jī)關(guān)：陜西省應(yīng)急管理廳

　　3.資源整合建設(shè)項目基本情況

　　(1)建設(shè)項目審批情況

　　2011年1月，陜西省人民政府下發(fā)了《關(guān)于榆林市煤炭資源整合實施方案的批復(fù)》(陜政函〔2011〕1 號)，常樂堡煤礦被列為資源整合礦井，設(shè)計生產(chǎn)能力 1.20Mt/a。

　　2015年3月，陜西省煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局以陜煤局復(fù)〔2015〕7號文對常樂堡煤礦資源整合實施方案開采設(shè)計進(jìn)行了批復(fù)。

　　2015年8月，陜西煤礦安全監(jiān)察局以陜煤安局發(fā)〔2015〕165 號文對常樂堡煤礦資源整合實施方案安全設(shè)施設(shè)計進(jìn)行了批復(fù)。

　　2021年1月，陜西省發(fā)展和改革委員會以陜發(fā)改能煤炭〔2021〕76 號文對常樂堡煤礦煤炭資源整合開采設(shè)計變更進(jìn)行了批復(fù)。

　　2021年3月，陜西煤礦安全監(jiān)察局以陜煤安監(jiān)二發(fā)〔2021〕30 號文對常樂堡煤礦煤炭資源整合實施方案安全設(shè)施設(shè)計變更進(jìn)行了批復(fù)。

　　(2)資源整合項目建設(shè)情況

　　2015年11月，榆林市榆陽區(qū)煤炭局以榆區(qū)煤函〔2015〕54號文對常樂堡煤礦資源整合項目開工報告進(jìn)行了批準(zhǔn)，常樂堡煤礦正式開始建設(shè)。

　　截至2020 年 11 月，常樂堡煤礦井下各系統(tǒng)建設(shè)基本完成，進(jìn)入聯(lián)合試運轉(zhuǎn)，剩余部分輔運大巷各硐室機(jī)電安裝、三條大巷延伸、3101首采工作面補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)等工程由榆林市盛博遠(yuǎn)礦建有限公司(以下簡稱“盛博遠(yuǎn)公司”)負(fù)責(zé)施工，監(jiān)理單位為河南浩迪工程咨詢有限公司(以下簡稱“河南浩迪”)。

　　2021年7月，榆陽區(qū)能源局以榆區(qū)政能字〔2021〕218 號文對常樂堡煤礦1.20Mt/a煤炭資源整合項目竣工驗收進(jìn)行了上報備案，該礦正式建成投產(chǎn)。

　　4.事故發(fā)生時煤礦安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及勞動組織情況

　　事故發(fā)生時，常樂堡煤礦安全管理機(jī)構(gòu)不健全，僅配備了五職礦長，未設(shè)置安全生產(chǎn)管理職能科室。全礦僅配備1名安全員，特種作業(yè)、專業(yè)技術(shù)和安全管理人員不滿足安全管理需要。

　　事故發(fā)生時，常樂堡煤礦領(lǐng)導(dǎo)班子分工如下：法定代表人、董事長謝和平對全礦安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)[];總經(jīng)理、實際負(fù)責(zé)人高海燕受委托全權(quán)履行法定代表人、董事長職責(zé);礦長郝羽中全面負(fù)責(zé)煤礦安全建設(shè)、生產(chǎn)管理工作;總工程師宋振宇負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理工作;安全副礦長鄭玉科負(fù)責(zé)煤礦安全管理、職工培訓(xùn)、日常監(jiān)督檢查等工作;生產(chǎn)副礦長王超凡[]負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)管理工作，對礦建工程、采掘工程和巷道維修工程等分管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)直接管理責(zé)任;機(jī)電副礦長杜鴻勝負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運輸管理工作。

　　事故發(fā)生時，常樂堡煤礦安排兩班組織建設(shè)，8時至16時檢修，16時至0時生產(chǎn)。

　　5.施工單位管理情況

　　事故發(fā)生時，常樂堡煤礦井下各系統(tǒng)建設(shè)基本建成，剩余部分輔運大巷各硐室機(jī)電安裝、三條大巷延伸、3101首采工作面補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)等工程由盛博遠(yuǎn)公司負(fù)責(zé)施工，生產(chǎn)副礦長王超凡作為甲方代表全權(quán)負(fù)責(zé)施工單位日常管理。

　　2020年9月30日，常樂堡煤礦與盛博遠(yuǎn)公司簽訂《常樂堡煤礦3101首采工作面補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)工程》(合同編號：CLBGC-2020-9-29)，合同約定由盛博遠(yuǎn)公司負(fù)責(zé)施工3101工作面補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)，并對局部寬度不符合設(shè)計要求的巷道進(jìn)行擴(kuò)幫施工。

　　日常管理中，常樂堡煤礦對施工單位以包代管，未制定對施工單位的管理制度，領(lǐng)導(dǎo)帶班下井期間僅對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查;對施工單位管理不嚴(yán)不細(xì)，對項目部安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全管理人員配備不到位、職工安全培訓(xùn)教育走過場等違規(guī)行為疏于管理。

　　6.事故發(fā)生時應(yīng)急管理情況

　　事故發(fā)生時，常樂堡煤礦編制有《常樂堡礦業(yè)有限公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，2020年11月17日在陜西省應(yīng)急管理廳進(jìn)行了備案(備案編號：6108022020049);常樂堡煤礦尚未建成輔助救護(hù)隊，與榆林市安全生產(chǎn)綜合應(yīng)急救援支隊簽訂有礦山救護(hù)協(xié)議，與榆林市中醫(yī)醫(yī)院簽訂有醫(yī)療救護(hù)服務(wù)協(xié)議。

　　(二)盛博遠(yuǎn)公司及其常樂堡項目部

　　1.基本概況

　　盛博遠(yuǎn)公司成立于2009年5月4日，現(xiàn)有職工208人，具有礦山施工總承包二級資質(zhì)。事故發(fā)生時，公司董事長為王永飛、法定代表人為王鵬程，無其他安全生產(chǎn)管理相關(guān)科室。

　　2.事故發(fā)生時證照情況

　　(1)營業(yè)執(zhí)照

　　名稱：榆林市盛博遠(yuǎn)礦建有限公司

　　統(tǒng)一社會信用代碼：91610802687968340T

　　類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)

　　法定代表人：王鵬程

　　成立日期：2009年5月4日

　　營業(yè)期限：2009年5月4日至2029年5月3日

　　登記機(jī)關(guān)：榆林市榆陽區(qū)市場監(jiān)督管理局

　　(2)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書

　　企業(yè)名稱：榆林市盛博遠(yuǎn)礦建有限公司

　　證書編號：D261030303

　　法定代表人：王鵬程

　　經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)

　　資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包二級、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包二級、礦山施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級

　　有效期限：2016年5月12日至2024年12月31日

　　發(fā)證機(jī)關(guān)：陜西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳

　　(3)安全生產(chǎn)許可證

　　企業(yè)名稱：榆林市盛博遠(yuǎn)礦建有限公司

　　證書編號：(陜)JZ安許證字[2010]080050

　　法定代表人：王鵬程

　　經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)

　　有效期限：2019年10月28日至2022年12月31日

　　發(fā)證機(jī)關(guān)：陜西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳

　　3.事故發(fā)生時盛博遠(yuǎn)公司及其常樂堡項目部安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

　　事故發(fā)生時，盛博遠(yuǎn)公司僅有2名管理人員，即董事長王永飛、法定代表人王鵬程，無其他安全生產(chǎn)管理相關(guān)科室。董事長王永飛主持公司全面工作;法定代表人王鵬程僅掛名未履職。

　　在與常樂堡煤礦簽訂《常樂堡煤礦3101首采工作面補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)工程》之前，盛博遠(yuǎn)公司已成立有常樂堡項目部，負(fù)責(zé)其他礦建項目的工程管理，項目部領(lǐng)導(dǎo)分工如下：公司董事長王永飛任項目經(jīng)理，主持項目部全面工作;生產(chǎn)負(fù)責(zé)人郭廣軍負(fù)責(zé)項目部施工組織;安全負(fù)責(zé)人白廣平負(fù)責(zé)項目部安全管理工作;技術(shù)員高陽、高軍負(fù)責(zé)項目部規(guī)程編制、宣貫等技術(shù)工作。

　　項目部下設(shè)連采隊和掘進(jìn)隊兩個生產(chǎn)區(qū)隊，其中連采隊負(fù)責(zé)3101工作面巷道補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)，隊長朱海波主持全面工作。

　　4.事故地點基本情況

　　3101工作面補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)工程主要是對原使用錨桿支護(hù)的225米范圍內(nèi)3101工作面運輸順槽補(bǔ)強(qiáng)為錨網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)。同時，使用EML340型連采機(jī)把達(dá)不到設(shè)計寬度(5.5m)、高度(4m)要求的原巷道進(jìn)行擴(kuò)幫挑頂，以便安裝皮帶。

　　2020年10月6日，盛博遠(yuǎn)公司常樂堡項目部技術(shù)員高軍編制了《3101首采工作面補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)安全技術(shù)措施》(以下簡稱“《安全技術(shù)措施》”)。該《安全技術(shù)措施》中未明確擴(kuò)幫挑頂臨時支護(hù)形式及注意事項，僅對補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)順槽的規(guī)格、支護(hù)設(shè)計、支護(hù)工藝做出了要求。10月7日，監(jiān)理單位、建設(shè)單位對《安全技術(shù)措施》進(jìn)行了審查，無人提出修改意見。10月8日，盛博遠(yuǎn)公司常樂堡項目部連采隊在無作業(yè)規(guī)程的情況下僅依據(jù)《安全技術(shù)措施》便開始3101工作面補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)工程作業(yè)。

　　(三)河南浩迪及其常樂堡監(jiān)理部

　　1.基本概況

　　河南浩迪成立于2017年2月16日，具有礦山工程監(jiān)理乙級資質(zhì)，法定代表人盧秋蘭。

　　2.事故發(fā)生時證照情況

　　(1)營業(yè)執(zhí)照

　　名稱：河南浩迪工程咨詢有限公司

　　統(tǒng)一社會信用代碼：91410105MA40JFRY9C

　　類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)

　　法定代表人：盧秋蘭

　　成立日期：2017年2月16日

　　營業(yè)期限：長期

　　登記機(jī)關(guān)：鄭州市金水區(qū)市場監(jiān)督管理局

　　(2)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書

　　企業(yè)名稱：河南浩迪工程咨詢有限公司

　　證書編號：E241031381-4/1

　　法定代表人：盧秋蘭

　　經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)

　　資質(zhì)類別及等級：礦山工程監(jiān)理乙級、市政公用工程監(jiān)理乙級

　　發(fā)證機(jī)關(guān)：河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳

　　3.事故發(fā)生時常樂堡監(jiān)理部設(shè)置情況

　　2018年8月，河南浩迪與常樂堡煤礦簽訂《榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司資源整合項目工程施工監(jiān)理委托合同》，約定由河南浩迪負(fù)責(zé)監(jiān)理常樂堡煤礦資源整合項目工程，監(jiān)理期限從項目開始直至陜西省煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局對工程質(zhì)量項目驗收結(jié)束為止。事故發(fā)生時，河南浩迪常樂堡監(jiān)理部常駐1名監(jiān)理工程師黃興才。

　　二、煤礦安全監(jiān)管情況

　　按照《中共榆林市榆陽區(qū)委辦公室榆林市榆陽區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈榆林市榆陽區(qū)能源局職能配置崗位設(shè)置和人員編制規(guī)定〉的通知》(榆區(qū)辦發(fā)〔2019〕43號)文件，榆陽區(qū)能源局負(fù)責(zé)全區(qū)煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，為區(qū)政府正科級工作部門，設(shè)局長1名、副局長3名，內(nèi)設(shè)生產(chǎn)股、安全股、培訓(xùn)股、規(guī)劃股、監(jiān)控中心等5個煤礦安全監(jiān)管相關(guān)股室(中心)。

　　根據(jù)《榆陽區(qū)能源局關(guān)于調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)同志分工的通知》(榆區(qū)政能發(fā)〔2019〕29號)文件，榆陽區(qū)能源局涉及煤礦安全監(jiān)管的領(lǐng)導(dǎo)分工如下：局長艾文華主持能源局全盤工作;副局長張建革分管煤礦企業(yè)安全管理工作，主抓生產(chǎn)煤礦安全監(jiān)管、煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理、煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等工作，分管安全股;副局長艾紹元分管煤礦生產(chǎn)管理工作，主抓新建煤礦的安全監(jiān)管等工作，分管生產(chǎn)股。根據(jù)榆陽區(qū)能源局內(nèi)部分工，常樂堡煤礦由生產(chǎn)股負(fù)責(zé)日常監(jiān)管，時任股長黨紅崗。

　　2020年8月31日，陜西省安全生產(chǎn)委員會辦公室以陜安委辦〔2020〕88號文件印發(fā)了《煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》，要求：每處煤礦派駐駐礦安全監(jiān)督員不少于2名，災(zāi)害嚴(yán)重煤礦不少于3名。事故發(fā)生前，榆陽區(qū)能源局僅向常樂堡煤礦派駐了1名駐礦安全監(jiān)督員。事故發(fā)生時，駐礦安全監(jiān)督員謝園在家休周末，煤礦無駐礦安全監(jiān)督員。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過及瞞報情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2020年12月13日10時左右，盛博遠(yuǎn)公司常樂堡項目部連采隊隊長朱海波組織召開班前會，安排當(dāng)班進(jìn)行3101工作面運輸順槽巷道擴(kuò)幫作業(yè)，馬艷鋒、惠衛(wèi)衛(wèi)、王小峰等7名工人參會，事故當(dāng)班無安全員。

　　12時左右，朱海波帶領(lǐng)當(dāng)班工人到達(dá)作業(yè)點后再次對當(dāng)班作業(yè)內(nèi)容進(jìn)行了布置并做了分工。其中：馬艷鋒負(fù)責(zé)駕駛連采機(jī)進(jìn)行巷道擴(kuò)刷和挑頂作業(yè)，惠衛(wèi)衛(wèi)、王小峰負(fù)責(zé)延伸吊掛連采機(jī)跟機(jī)電纜，侯志敏、劉文斌負(fù)責(zé)巷道支護(hù)作業(yè)，王巖負(fù)責(zé)矸石轉(zhuǎn)運，王松負(fù)責(zé)檢查帶式輸送機(jī)機(jī)尾刮板運行情況。隨后朱海波到距擴(kuò)幫作業(yè)點約50米的帶式輸送機(jī)機(jī)尾附近巡檢。

　　約13時，馬艷鋒開始操作連采機(jī)進(jìn)行割煤作業(yè)，王小峰、惠衛(wèi)衛(wèi)二人則蹲在連采機(jī)上駕駛室右側(cè)將電纜掛在巷幫的電纜掛鉤上。15時左右，連采機(jī)掘進(jìn)約6、7米后，馬艷鋒停機(jī)離開駕駛室，爬到連采機(jī)上正前方位置查看頂板是否割平，期間并未進(jìn)行臨時支護(hù)。這時，巷道頂板一塊矸石突然冒落(長1m×寬0.8m×厚12cm)，將蹲在馬艷鋒身后的王小峰、惠衛(wèi)衛(wèi)砸倒，將馬艷鋒腿部碰傷。

　　(二)事故救援經(jīng)過

　　事故發(fā)生后，馬艷鋒回過神來，將壓在身上的矸石推開，跳下連采機(jī)向外跑了20多米后靠在煤幫坐下，一邊呼喊一邊搖晃礦燈求救。在帶式輸送機(jī)機(jī)尾附近的朱海波、侯志敏等人聽到呼救聲后立即趕到事發(fā)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)王小峰、惠衛(wèi)衛(wèi)兩人被矸石壓在連采機(jī)上，馬艷鋒單腿受傷坐在巷道底板上。朱海波立即組織現(xiàn)場的侯志敏、王巖搬開大塊矸石，將惠衛(wèi)衛(wèi)、王小峰2人抬至底板。隨后，朱海波通過現(xiàn)場調(diào)度電話向地面值班的盛博遠(yuǎn)公司常樂堡項目部安全負(fù)責(zé)人白廣平報告了事故情況，并使用順槽內(nèi)停放的料車將受傷的馬艷鋒、惠衛(wèi)衛(wèi)、王小峰等3人送往地面。

　　白廣平接到事故報告后，立即聯(lián)系120救護(hù)車到井口救援，并將事故情況報告給時任盛博遠(yuǎn)公司董事長、項目經(jīng)理王永飛。王永飛將事故情況報告給住在他隔壁的常樂堡煤礦生產(chǎn)副礦長王超凡，2人一起趕到井口等候井下救援車輛升井。

　　約16時20分，3名傷者已升井，120救護(hù)車也到達(dá)了井口，眾人將3名傷者抬上120救護(hù)車并立即送往榆林市星元醫(yī)院救治。約18時，王小峰經(jīng)搶救無效死亡。馬艷鋒傷勢較輕，住院治療幾天后康復(fù)出院;惠衛(wèi)衛(wèi)因傷勢較重，先后輾轉(zhuǎn)榆林、西安、廣州等多地進(jìn)行康復(fù)治療，目前下肢高位截癱。

　　(三)事故善后及瞞報過程

　　事故發(fā)生后，盛博遠(yuǎn)公司賠償王小峰家屬290萬元、賠償惠衛(wèi)衛(wèi)545萬元、賠償馬艷鋒22萬元。

　　經(jīng)談話取證：事故發(fā)生后，項目經(jīng)理王永飛向副礦長王超凡(期間作為甲方代表全權(quán)負(fù)責(zé)施工單位日常管理)報告了事故情況，2人曾一起在井口等待受傷人員升井。王小峰經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡后，王永飛電話上報了王超凡，再沒有向礦井相關(guān)負(fù)責(zé)人和實際控制人進(jìn)行匯報。礦長郝羽中和實際控制人高海燕均表示，事故發(fā)生后，沒有任何人向其匯報過事故情況。由于王超凡于2021年2月去世，已無法查證事故發(fā)生后,其是否向礦長郝羽中和實際控制人高海燕匯報過事故情況?，F(xiàn)有證據(jù)也均無法證實事故發(fā)生后，礦長郝羽中和實際控制人高海燕知情。

　　四、事故基本要素和類別認(rèn)定

　　(一)事故發(fā)生時間

　　根據(jù)談話取證、綜合分析認(rèn)定：事故發(fā)生時間為2020年12月13日15時左右。

　　(二)事故發(fā)生地點

　　通過調(diào)查取證后分析認(rèn)定，事故發(fā)生地點為：常樂堡煤礦3101工作面運輸順槽向里約550米處巷道擴(kuò)幫作業(yè)點，事故區(qū)域

　　如圖1所示。

圖1 事故區(qū)域位置示意圖(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本起事故造成1人死亡、1人重傷、1人輕傷。

　　1.死者王小峰，男，漢族，歿年30歲，小學(xué)文化，身份證號：612701199007042811，陜西省榆林市榆陽區(qū)魚河峁鎮(zhèn)人，盛博遠(yuǎn)公司常樂堡項目部連采隊電纜工。

　　2.重傷人員惠衛(wèi)衛(wèi)，男，漢族，39歲，小學(xué)文化，身份證號：

　　612731198510130214，陜西省榆林市清澗縣折家坪鎮(zhèn)人，盛博遠(yuǎn)公司常樂堡項目部連采隊電纜工。

　　3.輕傷人員馬艷鋒，男，漢族，34歲，高中文化，身份證號：612730199001131110，陜西省榆林市吳堡縣張家山鄉(xiāng)人，盛博遠(yuǎn)公司常樂堡項目部連采隊電纜工。

　　依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失862.5萬元。

　　(四)事故類別及等級

　　依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為頂板事故;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，本起事故等級為一般事故。

　　五、事故原因及性質(zhì)

　　(一)事故直接原因

　　連采機(jī)在3101工作面運輸順槽擴(kuò)幫作業(yè)時將原有支護(hù)錨桿破壞，3名工人違規(guī)站在空頂區(qū)域作業(yè)，被頂板冒落的矸石砸傷，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)事故間接原因

　　1.盛博遠(yuǎn)公司施工單位安全施工主體責(zé)任落實不到位

　　一是安全管理機(jī)構(gòu)不健全，法定代表人僅掛名不履職，公司、項目部“五職”經(jīng)理配備不全，未設(shè)置安全管理職能科室，項目部僅配備項目經(jīng)理、安全負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)負(fù)責(zé)人及2名技術(shù)員，專職安全生產(chǎn)管理人員、工程技術(shù)人員和特種作業(yè)人員不能滿足施工安全需要。二是安全管理制度缺失，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度及相應(yīng)的安全管理制度，導(dǎo)致管理人員職責(zé)不清。三是技術(shù)管理不規(guī)范，3101工作面補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)工程作業(yè)前未編制作業(yè)規(guī)程，僅制定有《安全技術(shù)措施》，《安全技術(shù)措施》中未明確擴(kuò)幫挑頂過程中臨時支護(hù)形式及注意事項，無法有效指導(dǎo)現(xiàn)場施工。四是現(xiàn)場安全管理混亂，事故當(dāng)班現(xiàn)場無班組長、安全員，隊長未在現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)，未及時發(fā)現(xiàn)工人平行作業(yè)的違章行為;連采機(jī)擴(kuò)幫挑頂作業(yè)后未敲幫問頂確認(rèn)安全，也未進(jìn)行臨時支護(hù)。五是安全教育培訓(xùn)走過場，未對新招錄職工開展不低于72學(xué)時的安全教育培訓(xùn)，工人僅按要求自行觀看警示教育視頻學(xué)習(xí)后即可入井作業(yè)，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，安全風(fēng)險辨識能力及自?；ケＲ庾R差。

　　2.常樂堡煤礦建設(shè)單位安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任落實不到位

　　一是安全管理機(jī)構(gòu)不健全，未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)職能科室，特種作業(yè)、專業(yè)工程技術(shù)、安全管理人員不滿足安全管理需要。二是未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系，對施工單位編制安全技術(shù)措施審查把關(guān)不嚴(yán)。三是對施工單位以包代管，未制定對施工單位的管理制度，領(lǐng)導(dǎo)帶班下井期間僅對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查;對施工單位管理不嚴(yán)不細(xì)，對項目部安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全管理人員配備不到位、職工安全教育培訓(xùn)走過場等違規(guī)行為疏于管理。四是依法辦礦管礦意識差，事故報告制度執(zhí)行不嚴(yán)，導(dǎo)致事故發(fā)生后未及時上報。

　　3.河南浩迪建設(shè)項目安全監(jiān)理責(zé)任落實不到位

　　一是監(jiān)理工程師對施工單位安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備情況審查不嚴(yán)。二是對施工單位編制的《安全技術(shù)措施》審查流于形式，未針對安全技術(shù)措施存在的問題提出修改意見。三是3101工作面補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)工程開工把關(guān)不嚴(yán)，在無作業(yè)規(guī)程的情況下同意施工單位組織施工。

　　4.榆陽區(qū)能源局煤礦安全監(jiān)管工作有漏洞

　　一是未按照《煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》要求向常樂堡煤礦派駐2名駐礦安全監(jiān)督員，事故發(fā)生時駐礦安全監(jiān)督員未在崗，對事故瞞報行為失察。二是日常安全監(jiān)管不嚴(yán)不細(xì)，對常樂堡煤礦機(jī)構(gòu)不健全、人員配備不全及施工單位存在的安全培訓(xùn)不到位、現(xiàn)場管理混亂等問題失察。

　　(四)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且瞞報。

　　五、事故責(zé)任追究情況

　　事故調(diào)查組依法依規(guī)對19名責(zé)任人提出了處理意見，對時任常樂堡煤礦礦長給予撤職處理和罰款的行政處罰;對時任常樂堡煤礦總經(jīng)理、實際負(fù)責(zé)人給予撤職處理和罰款的行政處罰;對常樂堡煤礦項目部連采隊連采機(jī)司機(jī)、項目部技術(shù)員、項目部連采隊隊長項目部生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、項目部安全負(fù)責(zé)人分別給予開除和罰款的行政處罰;對項目部監(jiān)理工程師給予罰款的行政處罰;對時任常樂堡煤礦安全員、總工程師、安全礦長分別給予撤職和罰款的行政處罰;對煤礦給予罰款的行政處罰并列入嚴(yán)重失信主體名單;對常樂堡煤礦項目部(公司)給予罰款的行政處罰;對榆陽區(qū)能源局駐礦安檢員、生產(chǎn)科負(fù)責(zé)人、分管副局長分別給予政務(wù)警告和作出檢查的處分。

　　六、事故防范措施

　　(一)提高政治站位。全面學(xué)習(xí)貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，樹牢發(fā)展絕不能以犧牲安全為代價的紅線意識，始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，清醒認(rèn)識當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢，進(jìn)一步擺正安全與生產(chǎn)的關(guān)系，把安全生產(chǎn)工作抓嚴(yán)抓實抓細(xì)，進(jìn)一步提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任感，扎扎實實開展治本攻堅三年行動，堅決防范遏制煤礦傷亡事故發(fā)生。

　　(二)嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任。一是煤礦要進(jìn)一步建立健全并落實符合礦井實際的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度，確保安全生產(chǎn)工作事事有人抓、件件有人管，形成全鏈條、全覆蓋、無盲區(qū)的安全管理模式;二是要建立健全安全管理機(jī)構(gòu)，配齊滿足礦井需要的安全管理、專業(yè)技術(shù)、特種作業(yè)人員，做到人崗相適，嚴(yán)禁未經(jīng)培訓(xùn)合格的從業(yè)人員上崗作業(yè);三是要建立健全安全風(fēng)險分級管控制度和重大事故隱患自查自改常態(tài)化機(jī)制，認(rèn)真開展風(fēng)險辨識評估并實施分級管控，按期開展全員全覆蓋隱患排查治理，建立風(fēng)險隱患臺賬，實施閉環(huán)管理。常態(tài)化開展“三違”行為自查自糾，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài);四是要深刻反思內(nèi)部管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，完善管理制度，理順建設(shè)方與施工方各項目部的關(guān)系，明確各自職責(zé)，落實各方責(zé)任，防止出現(xiàn)職責(zé)交叉、多頭管理、責(zé)任懸空的現(xiàn)象，使企業(yè)主體責(zé)任真正落到實處。

　　(三)嚴(yán)格現(xiàn)場安全管理。一是建立健全礦領(lǐng)導(dǎo)帶班、區(qū)隊長跟班制度，帶班領(lǐng)導(dǎo)、跟班隊長入井前要認(rèn)真開展風(fēng)險分析研判，明確當(dāng)班重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大巡查力度，做好現(xiàn)場安全管理工作，及時制止、糾正各類違規(guī)違章作業(yè);二是嚴(yán)格落實班組長、安檢員現(xiàn)場安全管理責(zé)任，進(jìn)一步增強(qiáng)現(xiàn)場管理人員現(xiàn)場安全管理水平，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監(jiān)督管理作用，及時消除事故隱患，確保作業(yè)現(xiàn)場職工依規(guī)作業(yè)、安全作業(yè);三是煤礦各級管理人員要嚴(yán)抓規(guī)程措施落實情況的監(jiān)督檢查，扎實開展風(fēng)險分級管控和安全隱患排查，制定管控措施，確保井下作業(yè)場所、地點安全風(fēng)險研判無遺漏，隱患排查無死角。

　　(四)認(rèn)真吸取瞞報事故教訓(xùn)。一是煤礦主要負(fù)責(zé)人和管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》以及刑法修正案等法律法規(guī)，增強(qiáng)守法意識，杜絕事故瞞報行為;二是煤礦監(jiān)管部門要以此次瞞報事故為教訓(xùn)，深入開展警示教育，進(jìn)一步健全煤礦事故舉報監(jiān)督機(jī)制，充分發(fā)揮社會、群眾和媒體的監(jiān)督作用，堅決遏制煤礦事故瞞報行為。

　　(五)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。一是扎實開展職工安全教育培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)職工自保、互保安全意識，提高業(yè)務(wù)能力和操作技能，努力提高風(fēng)險隱患辨識和應(yīng)急處置能力，全面提升職工隊伍素質(zhì);二是煤礦各級管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，提高遵法、守法意識，提高“關(guān)鍵少數(shù)人”依法管礦水平和安全管理能力;三是一線職工要認(rèn)真學(xué)習(xí)操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，形成按章操作、依規(guī)作業(yè)的良好習(xí)慣，做到合規(guī)生產(chǎn)，依規(guī)作業(yè)，杜絕違章，堅決防范煤礦安全事故發(fā)生。

　　(六)加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管。榆陽區(qū)能源局要切實履行安全監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步落實監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)煤礦日常安全監(jiān)管工作，嚴(yán)格按要求派駐駐礦安全監(jiān)督員，并加大對駐礦安全監(jiān)督員履職情況的日常監(jiān)督、檢查和考核力度，嚴(yán)厲打擊煤礦瞞報事故行為，督促煤礦企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效預(yù)防和遏制煤礦事故發(fā)生。

　　(七)暢通舉報渠道。榆陽區(qū)委、區(qū)政府要進(jìn)一步建立完善煤礦安全生產(chǎn)信訪舉報平臺，暢通舉報渠道，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，加大違法生產(chǎn)行為舉報獎勵和宣傳力度，在煤礦醒目位置公布煤礦開采范圍、開采煤層、重大事故隱患等內(nèi)容和舉報電話，充分發(fā)揮好基層“前哨”“探頭”作用和企業(yè)內(nèi)部“吹哨人”作用，嚴(yán)厲打擊非法采礦、瞞報事故等違法違規(guī)行為;探索構(gòu)建人社、醫(yī)療、公安、安全監(jiān)管等多部門聯(lián)合工作機(jī)制，堵塞事故瞞報漏洞，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范死亡醫(yī)學(xué)證明辦理程序;公安機(jī)關(guān)要加強(qiáng)對非正常死亡人員銷戶的審核;人社部門報銷工傷保險前要向相關(guān)部門報告。

　　榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司

　　2020年“12·13”一般頂板瞞報事故調(diào)查組

　　2024年4月22日