府谷縣新民鎮(zhèn)丈八崖聯(lián)辦煤礦2015年“7·13”、2019年“4·25”一般頂板瞞報(bào)事故調(diào)查報(bào)告

　　事故調(diào)查組

　　2024年6月4日

　　2023年7月3日，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局陜西局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“陜西局”)接到群眾實(shí)名舉報(bào)：府谷縣新民鎮(zhèn)丈八崖聯(lián)辦煤礦曾發(fā)生3起事故，導(dǎo)致3人死亡，均涉嫌瞞報(bào)。

　　2023年7月7日，陜西局以礦安陜函〔2023〕338號(hào)將相關(guān)舉報(bào)線索移交榆林市人民政府進(jìn)行核查。

　　2024年1月9日，榆林市煤礦和油氣長(zhǎng)輸管道安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)辦公室以榆煤油安專(zhuān)委辦字〔2024〕1號(hào)向陜西局報(bào)送了核查報(bào)告。

　　經(jīng)調(diào)查核實(shí)：府谷縣新民鎮(zhèn)丈八崖聯(lián)辦煤礦分別于2015年7月13日、2019年4月25日各發(fā)生一起頂板事故，均隱瞞未報(bào)。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件規(guī)定，由陜西局和榆林市人民政府組織對(duì)2起瞞報(bào)事故進(jìn)行調(diào)查處理。

　　2024年5月15日，陜西局牽頭組織榆林市能源局、市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)和府谷縣人民政府等單位成立府谷縣新民鎮(zhèn)丈八崖聯(lián)辦煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“丈八崖聯(lián)辦煤礦”)瞞報(bào)事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”)，下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組、保障組四個(gè)專(zhuān)業(yè)組對(duì)瞞報(bào)事故展開(kāi)調(diào)查，同時(shí)邀請(qǐng)榆林市紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。

　　6月27日，事故調(diào)查組向榆林市紀(jì)委監(jiān)委移交了《府谷縣新民鎮(zhèn)丈八崖聯(lián)辦煤礦2015年“7·13”、2019年“4·25”一般頂板瞞報(bào)事故管理組調(diào)查報(bào)告》。

　　7月11日，榆林市紀(jì)委監(jiān)委向事故調(diào)查組提交了《關(guān)于府谷縣新民鎮(zhèn)丈八崖聯(lián)辦煤礦2015年“7·13”、2019年“4·25”一般頂板瞞報(bào)事故調(diào)查情況和處理意見(jiàn)的反饋函》。

　　兩起事故分別發(fā)生于2015、2019年，均為煤礦承包工隊(duì)發(fā)生的事故，事故發(fā)生在煤礦井田西北邊角5-2煤區(qū)域，該區(qū)域已經(jīng)封閉，無(wú)法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察。2019年神木市百吉礦業(yè)有限責(zé)任公司“1·12”重大煤塵爆炸事故發(fā)生后，榆林市人民政府要求清理全市所有煤礦違規(guī)承包工隊(duì)，該礦隨即與涉事承包隊(duì)伍解除合同。丈八崖聯(lián)辦煤礦自2023年10月停產(chǎn)至今一直未復(fù)工，礦井管理人員、承包煤礦管理及生產(chǎn)人員自行解散全部離礦，事故發(fā)生后礦井大部分日常管理資料丟失，且承包工隊(duì)負(fù)責(zé)人死亡，其他相關(guān)人員無(wú)法到現(xiàn)場(chǎng)接受問(wèn)詢，已無(wú)法按正常事故調(diào)查程序進(jìn)行調(diào)查取證。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過(guò)”要求，結(jié)合核查報(bào)告，通過(guò)調(diào)查取證及綜合分析，查清了兩起瞞報(bào)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故原因以及暴露出的突出問(wèn)題，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)工作的措施和建議。

　　調(diào)查認(rèn)定，丈八崖聯(lián)辦煤礦2015年“7·13”一般頂板事故和2019年“4·25”一般頂板事故屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且事故發(fā)生后被瞞報(bào)。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)礦井概況

　　丈八崖聯(lián)辦煤礦位于府谷縣城西北約40km處，行政區(qū)劃隸屬于府谷縣三道溝鎮(zhèn)管轄，為私營(yíng)合伙企業(yè)。

　　該礦位于陜北侏羅紀(jì)煤田新民普查區(qū)東部，北鄰府谷縣工農(nóng)聯(lián)營(yíng)煤礦，西鄰府谷縣老虎溝、德豐和金山城煤礦，南鄰丈八崖二礦和祥榮煤礦，由原丈八崖煤礦與相鄰的柏樹(shù)溝煤礦、恒源煤礦、順達(dá)煤礦整合為現(xiàn)在的丈八崖聯(lián)辦煤礦。礦井于2012年6月1日開(kāi)工建設(shè)，2017年1月23日取得陜西省煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局竣工驗(yàn)收批復(fù)，為證件齊全的正常生產(chǎn)礦井。因內(nèi)部糾紛，該礦從2023年10月自行停產(chǎn)放假至今，日常事務(wù)由主要負(fù)責(zé)人郭乃仁負(fù)責(zé)管理。

　　該礦井田面積8.0251km2，批準(zhǔn)開(kāi)采4-3煤(平均煤厚0.99m)、5-1煤(平均煤厚1.02m)、5-2煤(平均煤厚3.51m)，保有地質(zhì)儲(chǔ)量5266萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量2535萬(wàn)噸。礦井核定生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年。

　　5-2號(hào)煤層屬I(mǎi)類(lèi)容易自燃煤層，最短發(fā)火期40天，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等，無(wú)沖擊地壓、地?zé)岬葹?zāi)害。

　　礦井采用斜井開(kāi)拓，中央并列式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法，綜合機(jī)械化采煤，膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸，為低瓦斯礦井，

　　礦井現(xiàn)開(kāi)采5-2煤，布置一個(gè)520110綜采工作面，采用綜合機(jī)械化采煤工藝，走向長(zhǎng)壁一次采全高采煤方法，全部垮落法管理頂板。

　　(二)礦井證照情況

　　該礦為證照齊全、合法有效的生產(chǎn)礦井。

　　營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91610000770001587F，成立日期為1994年06月07日，營(yíng)業(yè)期限長(zhǎng)期。

　　采礦許可證證號(hào)：C6100002011021120108572，有效期自2024年03月22日至2026年8月02日。

　　安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(陜)MK 安許證字〔2022〕0050號(hào)，有效期2022年6月30日至2025年06月29日。

　　現(xiàn)任礦長(zhǎng)王加云安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證證號(hào)340621197307298134，有效期2023年5月8日至2026年5月7日。

　　(三)事故發(fā)生時(shí)煤礦管理人員情況

　　2015年3月11日，丈八崖聯(lián)辦煤礦召開(kāi)股東會(huì)，全體股東(高乃則、黨忠、溫翠明、王栓狗、劉守平、郭乃仁、胡德明、賀子榮)研究決定，將丈八崖聯(lián)辦煤礦井田西北角5-2煤邊角區(qū)域承包給張繼仁工隊(duì)開(kāi)采，并決定由股東之一的郭乃仁擔(dān)任礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)煤礦全面管理工作。

　　2015年1月~12月，該礦法定代表人和實(shí)際控制人為高乃則，礦長(zhǎng)郭乃仁，總工程師麻貴仁，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)郭大郡，安全副礦長(zhǎng)王拴林，機(jī)電副礦長(zhǎng)劉偉勛;2019年1月~12月，該礦法定代表人和實(shí)際控制人仍為高乃則，礦長(zhǎng)郭乃仁，總工程師王加云，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)郭大郡，安全副礦長(zhǎng)王拴林，機(jī)電副礦長(zhǎng)樊興勇。

　　(四)府谷縣友信礦山工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“張繼仁工隊(duì)”)基本情況

　　張繼仁工隊(duì)由張繼仁個(gè)人獨(dú)資組建。2015年3月11日，與丈八崖聯(lián)辦煤礦簽訂承包生產(chǎn)合同時(shí)為無(wú)資質(zhì)個(gè)體企業(yè)，2015年6月份開(kāi)始組織生產(chǎn)時(shí)仍為無(wú)資質(zhì)個(gè)體企業(yè)。2016年9月28日，為承攬煤礦工程，張繼仁在府谷縣注冊(cè)成立了府谷縣友信礦山工程有限公司，該公司注冊(cè)資本金500萬(wàn)元，注冊(cè)地點(diǎn)府谷縣三道溝鎮(zhèn)同地村，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91610822MA703CKEOU，經(jīng)營(yíng)范圍為礦山采掘工程、礦山施工工程等。該公司股份構(gòu)成為張繼仁占股40%、張友明(張繼仁大兒子)占股30%、張丹(張繼仁小兒子)占股30%;但該公司既未辦理安全生產(chǎn)許可證，也未辦理礦山工程施工資質(zhì)證。

　　根據(jù)核查報(bào)告中與張繼仁工隊(duì)有關(guān)人員談話所述：2015年3月至2019年7月期間，張繼仁工隊(duì)法定代表人和實(shí)際控制人均為張繼仁，張繼仁全權(quán)負(fù)責(zé)工隊(duì)日常管理工作，他兒子張友明協(xié)助管理工隊(duì)財(cái)務(wù)和對(duì)外協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)。2015年“7·13”事故發(fā)生時(shí)，胡相兵代表張繼仁全權(quán)負(fù)責(zé)承包區(qū)域安全生產(chǎn)工作，2019年“4·25”事故發(fā)生時(shí)，負(fù)責(zé)承包區(qū)域井下生產(chǎn)和安全工作的人員不詳。2015年1月至2019年6月期間，王舟負(fù)責(zé)對(duì)外協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)和后勤管理等工作，其余管理人員和工人情況不詳。

　　(五)煤礦對(duì)張繼仁工隊(duì)管理情況

　　由于張繼仁工隊(duì)和丈八崖聯(lián)辦煤礦均無(wú)法提供承包合同，承包生產(chǎn)相關(guān)情況只能依據(jù)有關(guān)人員談話進(jìn)行了解。經(jīng)調(diào)查，張繼仁工隊(duì)于2015年6月初開(kāi)始對(duì)該礦井田西北角5-2煤區(qū)域進(jìn)行回采，當(dāng)年未簽訂承包合同;張繼仁于2016年9月28日注冊(cè)成立府谷縣友信礦山工程有限公司后，丈八崖聯(lián)辦煤礦隨即與該公司簽訂了承包合同。合同約定：承包范圍內(nèi)所有人員工資及井下設(shè)備維修、安全生產(chǎn)管理由張繼仁全權(quán)負(fù)責(zé)，承包工隊(duì)獨(dú)立運(yùn)行，丈八崖聯(lián)辦煤礦不參與管理，每月僅由丈八崖聯(lián)辦煤礦安排一名礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)(礦長(zhǎng)、生產(chǎn)礦長(zhǎng)、安全礦長(zhǎng))不定期到承包生產(chǎn)區(qū)域檢查房柱式開(kāi)采煤柱留設(shè)情況;2019年6月，張繼仁工隊(duì)退出丈八崖聯(lián)辦煤礦。

　　2023年7月，丈八崖聯(lián)辦煤礦與張繼仁工隊(duì)簽訂《工程(工隊(duì))承包退場(chǎng)結(jié)算協(xié)議》，丈八崖聯(lián)辦煤礦一次性支付張繼仁工隊(duì)1300萬(wàn)元，其中:設(shè)備款862.9803萬(wàn)元，職業(yè)病人員補(bǔ)助金437.0197萬(wàn)元。

　　張繼仁工隊(duì)承包生產(chǎn)期間，丈八崖聯(lián)辦煤礦未將該工隊(duì)納入安全管理范圍，煤礦其他人員不參與張繼仁工隊(duì)生產(chǎn)安全管理工作。

　　(六)事故發(fā)生時(shí)煤礦安全監(jiān)管情況

　　府谷縣能源局負(fù)責(zé)全縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，煤礦日常安全盯守工作主要由駐礦安全監(jiān)督員負(fù)責(zé)。2015年“7·13”事故發(fā)生時(shí)，府谷縣能源局派駐丈八崖聯(lián)辦煤礦安全監(jiān)督員為崔佳、楊瑞杰;2019年“4·25”事故發(fā)生時(shí)，府谷縣能源局派駐丈八崖聯(lián)辦煤礦安全監(jiān)督員為崔佳、郭慧明、蘇瑞東、張赟。

　　二、事故區(qū)域基本情況

　　2015年“7·13”事故距今已9年、2019年“4·25”事故距今已5年，事故區(qū)域已封閉，不具備現(xiàn)場(chǎng)勘察條件;2起事故相關(guān)資料丟失，張繼仁工隊(duì)承包生產(chǎn)期間，管理人員和工人均為臨時(shí)招聘，事故發(fā)生時(shí)的工隊(duì)管理人員及現(xiàn)場(chǎng)人員現(xiàn)在有的去世，有的不在本地，有的無(wú)法聯(lián)系。調(diào)查組分別于2024年5月16日、17日、19日多次與事發(fā)時(shí)張繼仁工隊(duì)有關(guān)人員進(jìn)行電話溝通，這些人員均表示，由于事故已經(jīng)過(guò)去了這么長(zhǎng)時(shí)間，事故細(xì)節(jié)及事發(fā)時(shí)有關(guān)人員名字都不記得了;調(diào)查組要求其到場(chǎng)接受進(jìn)一步問(wèn)詢，當(dāng)事人均表示無(wú)法前來(lái)談話。因此，事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援過(guò)程只能依據(jù)《關(guān)于府谷縣新民鎮(zhèn)丈八崖聯(lián)辦煤礦事故舉報(bào)線索的核查報(bào)告》(榆煤油安專(zhuān)委辦字﹝2024﹞1號(hào))有關(guān)人員談話筆錄和調(diào)查時(shí)與有關(guān)人員的問(wèn)詢情況進(jìn)行還原。

　　根據(jù)該核查報(bào)告和問(wèn)詢情況，2015年3月至2019年7月期間，該礦將井田西北部5-2煤邊角區(qū)域承包給張繼仁工隊(duì)采用房柱式開(kāi)采，2015年“7·13”事故和2019年“4·25”事故均發(fā)生在該區(qū)域，事故發(fā)生的具體地點(diǎn)不詳。

　　三、事故基本情況[]

　　(一)2015年“7·13”一般頂板瞞報(bào)事故

　　1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2015年7月13日早6時(shí)，張繼仁工隊(duì)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人胡相兵安排當(dāng)班炮工齊在林和其他工人一起下井，到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)后，齊在林開(kāi)始打眼作業(yè)。7時(shí)許，齊在林蹲在地上打底眼時(shí)頂板突然垮落，垮落的頂板砸中其頭部和腿部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2.應(yīng)急救援情況。附近工友發(fā)現(xiàn)有人被壓，趕緊過(guò)來(lái)組織施救，眾人一起將齊在林救出，當(dāng)時(shí)齊在林已昏迷。事故現(xiàn)場(chǎng)一名車(chē)工(姓名不詳)將齊在林受傷情況電話匯報(bào)給在地面的工隊(duì)后勤管理負(fù)責(zé)人王舟，王舟立即安排皮卡車(chē)入井救援。車(chē)輛到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，幾名工人合力將齊在林抬上皮卡車(chē)直接送往府谷縣新民鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院救治，經(jīng)搶救無(wú)效，齊在林于當(dāng)日死亡。

　　3.事故善后處理情況。事故發(fā)生后，工隊(duì)后勤負(fù)責(zé)人王舟派車(chē)將齊在林送往府谷縣新民鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院經(jīng)搶救無(wú)效死亡后，又送往內(nèi)蒙古自治區(qū)伊金霍洛旗殯儀館;2015年7月21日，張繼仁與齊在林家屬在內(nèi)蒙古自治區(qū)伊金霍洛旗簽訂了賠償協(xié)議，一次性賠償148萬(wàn)元，協(xié)議甲方為張繼仁，乙方為張安菊(齊在林妻子)。

　　4.事故瞞報(bào)情況。這起事故善后工作由張繼仁負(fù)責(zé)安排處理，賠償費(fèi)用由張繼仁工隊(duì)支付，事故發(fā)生后，張繼仁未向煤礦相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行匯報(bào);也未向監(jiān)管監(jiān)察部門(mén)報(bào)告，事故被隱瞞。

　　5.直接原因。工人違規(guī)在房柱式開(kāi)采工作面空頂作業(yè)，被垮落的頂板砸中，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)2019年“4·25”一般頂板瞞報(bào)事故

　　1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2019年4月24日晚班，張繼仁工隊(duì)掘進(jìn)機(jī)回采班班長(zhǎng)廖邦明布置當(dāng)班生產(chǎn)工作，安排魏仲國(guó)負(fù)責(zé)掘進(jìn)機(jī)跟機(jī)電纜拖移及電纜鉤吊掛。當(dāng)日23時(shí)10分左右，魏仲國(guó)與班長(zhǎng)廖邦明及其他工人到達(dá)5-2煤西北角房柱式開(kāi)采區(qū)域開(kāi)始作業(yè)。作業(yè)過(guò)程中刮板機(jī)出現(xiàn)故障停機(jī)，魏仲國(guó)將跟機(jī)電纜鉤打好后爬上掘進(jìn)機(jī)頂部休息。25日6時(shí)30分許，掘進(jìn)機(jī)上方頂板突然垮落，砸中魏仲國(guó)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2.應(yīng)急救援情況。廖邦明和其他工人聽(tīng)到動(dòng)靜后立即過(guò)來(lái)查看，發(fā)現(xiàn)魏仲國(guó)被垮落的一塊煤矸石壓著(煤矸石厚約20cm，長(zhǎng)約1.3m，寬約1.3m)。廖邦明立即組織工人對(duì)魏仲國(guó)進(jìn)行施救，眾人一起將煤矸石搬開(kāi)，將魏仲國(guó)從掘進(jìn)機(jī)頂部抬下來(lái)，當(dāng)時(shí)魏仲國(guó)已昏迷。廖邦明立即坐車(chē)升井將魏仲國(guó)受傷情況當(dāng)面匯報(bào)給了張繼仁，張繼仁組織工人坐皮卡車(chē)下井救援;廖邦明與幾個(gè)工友再次到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，一同將魏仲國(guó)抬上皮卡車(chē)直接送往府谷縣新民鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院救治，當(dāng)日魏仲國(guó)經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　3.事故善后處理情況。事故發(fā)生后，張繼仁派人與魏仲國(guó)妻子黃靈芝在內(nèi)蒙古自治區(qū)伊金霍洛旗簽訂了賠償協(xié)議，一次性賠償219萬(wàn)元，協(xié)議甲方為張繼仁，乙方為黃靈芝(魏仲國(guó)妻子)。

　　4.事故瞞報(bào)情況。這起事故善后工作由張繼仁負(fù)責(zé)安排處理，賠償費(fèi)用由張繼仁工隊(duì)支付，事故發(fā)生后，張繼仁未向煤礦相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行匯報(bào);也未向監(jiān)管監(jiān)察部門(mén)報(bào)告，事故被隱瞞。

　　5.直接原因。工人違規(guī)在空頂區(qū)域掘進(jìn)機(jī)頂部休息，被冒落的頂板砸中，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　四、事故基本要素

　　(一)事故發(fā)生時(shí)間

　　經(jīng)事故調(diào)查組談話取證、綜合分析認(rèn)定：2015“7·13”一般頂板事故發(fā)生時(shí)間為2015年7月13日7時(shí)左右，2019“4·25”一般頂板事故發(fā)生時(shí)間為2019年4月25日6時(shí)30分左右。

　　(二)事故發(fā)生地點(diǎn)

　　經(jīng)事故調(diào)查組談話、取證，綜合分析，兩起事故發(fā)生地點(diǎn)均為丈八崖聯(lián)辦煤礦井田西北部5-2煤邊角區(qū)域房柱式開(kāi)采煤房?jī)?nèi)。

　　(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　1.2015年“7·13”事故造成1人死亡。死者齊在林，男，漢族，群眾，34歲，湖北省棗陽(yáng)市人，雜工。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失148萬(wàn)元。

　　2.2019年“4·25”事故造成1人死亡。死者魏仲國(guó)，男，漢族，群眾，55歲，陜西省西鄉(xiāng)縣人，雜工。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失219萬(wàn)元。

　　(四)事故類(lèi)別、等級(jí)及性質(zhì)

　　依據(jù)煤礦傷亡事故分類(lèi)規(guī)定，2015年“7·13”事故、2019年“4·25”事故均為頂板事故;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，兩起事故等級(jí)均為一般事故;經(jīng)調(diào)查，兩起事故均屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且隱瞞未報(bào)。

　　五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

　　(一)張繼仁工隊(duì)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位

　　一是未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未配備滿足工作需求的安全生產(chǎn)管理人員和安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員;二是未制定安全生產(chǎn)管理制度;三是技術(shù)管理混亂，無(wú)作業(yè)規(guī)程;四是現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，作業(yè)時(shí)領(lǐng)導(dǎo)不帶班，班組長(zhǎng)不跟班，安全員不檢查;五是兩起事故發(fā)生時(shí)均未按《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定對(duì)作業(yè)區(qū)域頂板進(jìn)行支護(hù)，作業(yè)前工人未“敲幫問(wèn)頂”，安全員未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查確認(rèn);六是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員由承包人自行招錄，入井作業(yè)前未培訓(xùn)，安全意識(shí)淡薄、自保意識(shí)差、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，違章冒險(xiǎn)蠻干;七是事故發(fā)生后未向煤礦及監(jiān)管監(jiān)察部門(mén)報(bào)告，瞞報(bào)事故。

　　(二)丈八崖聯(lián)辦煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位

　　一是丈八崖聯(lián)辦煤礦違規(guī)將井田邊角區(qū)域作為獨(dú)立工程發(fā)包給無(wú)相關(guān)資質(zhì)的張繼仁工隊(duì);二是以包代管，未將承包區(qū)域納入日常安全生產(chǎn)管理范圍，對(duì)施工隊(duì)井下發(fā)生的事故漏管失察;三是未落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)管理制度和崗位責(zé)任制，未明確五職礦長(zhǎng)及安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)承包區(qū)域的管理職責(zé);四是將職工安全教育培訓(xùn)交由外包隊(duì)伍自行負(fù)責(zé)。

　　(三)監(jiān)管部門(mén)對(duì)煤礦日常安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位

　　對(duì)丈八崖聯(lián)辦煤礦主體責(zé)任不落實(shí)、井下違規(guī)承包、安全管理混亂、瞞報(bào)事故等違法違規(guī)行為失管失察;駐礦安全監(jiān)督員履職不到位，未督促煤礦依法依規(guī)組織生產(chǎn)，對(duì)煤礦事故及瞞報(bào)行為失察。

　　六、事故責(zé)任追究情況

　　事故調(diào)查組依法依規(guī)對(duì)13名責(zé)任人提出了處理意見(jiàn)，對(duì)時(shí)任丈八崖聯(lián)辦煤礦礦長(zhǎng)建議移送公安機(jī)關(guān)依法處理并列入安全生產(chǎn)嚴(yán)重失信主體名單;對(duì)時(shí)任該礦承包區(qū)域安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建議移送公安機(jī)關(guān)依法處理;對(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)、時(shí)任生產(chǎn)礦長(zhǎng)、安全礦長(zhǎng)分別給予暫停證件和罰款的行政處罰;對(duì)煤礦給予罰款的行政處罰并列入嚴(yán)重失信主體名單;對(duì)府谷縣能源局駐礦安檢員4人分別給予政務(wù)警告、記過(guò)處分。

　　七、事故防范措施

　　(一)樹(shù)牢安全紅線意識(shí)。認(rèn)真領(lǐng)會(huì)并全面落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神和“兩辦意見(jiàn)”“八條硬措施”，樹(shù)牢“兩個(gè)至上”安全理念，切實(shí)提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任感，扎扎實(shí)實(shí)開(kāi)展“三年治本攻堅(jiān)”行動(dòng)，把安全“紅線”意識(shí)和底線思維落實(shí)到各項(xiàng)決策部署中，不斷提高依法管礦意識(shí)，堅(jiān)決杜絕瞞報(bào)事故發(fā)生。

　　(二)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。一是要以兩次瞞報(bào)事故為典型，深入開(kāi)展警示教育;二是進(jìn)一步健全煤礦事故舉報(bào)監(jiān)督機(jī)制，充分發(fā)揮社會(huì)、群眾和媒體的監(jiān)督作用，堅(jiān)決打擊煤礦事故瞞報(bào)行為;三是煤礦實(shí)際控制人和管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》以及刑法修正案等法律法規(guī)，提高遵法、守法意識(shí)，堅(jiān)決杜絕瞞報(bào)事故行為。

　　(三)嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)安全管理。一是加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，進(jìn)一步增強(qiáng)安全管理管理能力，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監(jiān)督管理作用;二是嚴(yán)格按照實(shí)際情況編制作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，并抓好規(guī)程措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，及時(shí)制止、糾正并查處違規(guī)違章行為，確保作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)職工依規(guī)作業(yè)、安全作業(yè)。

　　(四)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。一是持續(xù)開(kāi)展職工安全培訓(xùn)教育，不斷增強(qiáng)職工安全意識(shí)，努力提高職工風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)和應(yīng)急處置能力;二是煤礦各級(jí)管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，樹(shù)立法治思維，提高“關(guān)鍵少數(shù)人”依法管礦水平和安全管理能力;三是組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，形成按章操作、依規(guī)作業(yè)的良好習(xí)慣。

　　(五)加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管。一是府谷縣能源局要切實(shí)履行安全監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)駐礦安全監(jiān)督員日常考核管理，剛性執(zhí)行“十必須”“十到場(chǎng)”“十到位”要求，進(jìn)一步堵塞監(jiān)管盲區(qū)和安全漏洞;二是嚴(yán)厲打擊轄區(qū)煤礦違法承包、轉(zhuǎn)包、分包和瞞報(bào)事故行為。督促煤礦企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)決防范和遏制煤礦事故發(fā)生，堅(jiān)決杜絕煤礦瞞報(bào)事故發(fā)生。