國能榆林能源有限責任公司郭家灣煤礦分公司“3·26”一般頂板事故防范和整改措施落實情況評估報告

　　2023年3月26日14時10分，國能榆林能源有限責任公司郭家灣煤礦分公司(以下簡稱“郭家灣煤礦”)井下51204膠運順槽發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失209.9萬元。事故發(fā)生后，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局組織榆林市能源局、應急管理局、公安局、總工會及府谷縣人民政府成立事故調(diào)查組，對該起事故進行了調(diào)查。2024年6月24日，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局對該起事故予以批復結(jié)案。

　　按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)、規(guī)范性文件規(guī)定，2024年6月24日至25日，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局組織榆林市能源局、應急管理局、公安局、總工會成立事故防范和整改措施落實情況評估工作組，對郭家灣煤礦“3·26”一般頂板事故防范和整改措施落實情況開展了評估。同時，邀請榆林市紀委監(jiān)委派員參加，同步對事故有關責任單位及責任人員責任追究建議落實情況進行評估，現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、評估工作過程

　　評估工作組在分別聽取郭家灣煤礦、國能榆林能源有限責任公司(以下簡稱“國能榆林能源公司”)、府谷縣人民政府關于郭家灣煤礦“3·26”一般頂板事故防范和整改措施落實情況匯報后，按照評估工作方案，采取資料審查、座談問詢、查閱文件、入井核查和走訪調(diào)查等方式，對事故防范和整改措施、事故有關責任單位及責任人員責任追究建議落實情況進行了評估，形成了總體評估意見，指出了存在的問題，提出了工作建議。

　　二、重點評估內(nèi)容

　　(一)事故責任追究意見落實情況

　　1.行政處罰落實情況：2023年6月30日，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局執(zhí)法二處向郭家灣煤礦及12名有關責任人下發(fā)了行政處罰決定書(陜煤安監(jiān)二罰〔2023〕19078號、19078-1號至12號)，合計罰款114.0188萬元。截至2023年6月30日，行政罰款全部繳納到位。

　　2.企業(yè)相關責任人處分落實情況：2023年7月3日，國能榆林能源公司以國能榆林〔2023〕81號給予郭家灣煤礦連掘一隊隊長黨繼峰政務撤職處分，職級由M9降為M7;郭家灣煤礦連掘一隊黨支部書記任武撤銷黨內(nèi)職務處分，職級由M9降為M7;郭家灣煤礦連掘一隊機電副隊長高林春政務撤職處分，職級由M8降為M7;郭家灣煤礦連掘一隊檢修班班長王力君政務撤職處分;郭家灣煤礦連掘一隊副隊長李學志政務記大過處分;郭家灣煤礦連掘一隊機電技術員王愛宏政務記大過處分;郭家灣煤礦連掘一隊生產(chǎn)技術員王小懿政務記過處分;安檢員薛龍龍調(diào)離崗位;郭家灣煤礦生產(chǎn)技術辦科員王敬政務記過處分;郭家灣煤礦生產(chǎn)技術管理辦公室主任劉星宇政務記過處分;郭家灣煤礦安全管理辦公室主任唐文超政務警告處分;經(jīng)營辦公室(安全培訓管理辦公室)副主任張小存批評教育;郭家灣煤礦通風副總工程師司錫海政務警告處分;郭家灣煤礦生產(chǎn)副總工程師劉永邦政務記大過處分;郭家灣煤礦總工程師孫振軍政務記大過處分;郭家灣煤礦生產(chǎn)副礦長陳元良政務記過處分;郭家灣煤礦安全副總工程師張小龍政務警告處分;郭家灣煤礦安全副礦長徐忠政務警告處分;郭家灣煤礦礦長姜全樂政務記大過處分;國能榆林能源公司總經(jīng)理助理、安健部經(jīng)理高治洲談話提醒;國能榆林能源公司生產(chǎn)技術部經(jīng)理趙永飛談話提醒。

　　3.公職人員處分落實情況：2023年5月29日，府谷縣監(jiān)察委員會責令府谷縣大昌汗區(qū)域煤炭安全生產(chǎn)服務站站長王繼升做出書面檢查，給予大昌汗區(qū)域煤炭安全生產(chǎn)服務站副站長徐向前誡勉談話處理，給予府谷縣能源局洗選煤科科長、大昌汗轄區(qū)包片組組長李邦批評教育，給予府谷縣能源局黨組成員、副局長高繼東批評教育。2023年6月13日，府谷縣監(jiān)察委員會以府監(jiān)〔2023〕30號給予駐礦安全監(jiān)督員王文杰警告處分，以府監(jiān)〔2023〕31號給予駐礦安全監(jiān)督員趙沫樵警告處分。

　　4.其他建議落實情況：2023年3月28日，府谷縣能源局向府谷縣縣委、縣政府作出書面檢查。

　　(二)事故防范和整改措施建議落實情況

　　1.“提高政治站位”落實情況。

　　政府層面：府谷縣委、縣政府傳達學習了習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要指示精神、國務院安委會關于安全生產(chǎn)“十五條”硬措施、兩辦《關于進一步加強礦山安全生產(chǎn)工作的意見》、“八條硬措施”和《煤礦安全生產(chǎn)條例》等重要文件及領導講話精神，制定了縣級領導包抓煤礦安全生產(chǎn)制度及現(xiàn)場檢查督導制度。

　　監(jiān)管部門層面：府谷縣能源局貫徹學習了習近平總書記關于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示批示精神、兩辦《意見》、“八條硬措施”、《煤礦安全生產(chǎn)條例》，印發(fā)了《全縣煤礦安全生產(chǎn)工作要點》《煤礦管理提升年實施方案》等文件，整理匯總了《習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要論述摘編》《煤礦安全生產(chǎn)及行政執(zhí)法工作法律法規(guī)匯編》，要求做到突出事前預防，堅持“兩個至上”,樹牢安全發(fā)展理念,切實把安全“紅線”意識和底線思維落實到?jīng)Q策部署工作中,把各項工作抓嚴抓實抓細，切實加強安全生產(chǎn)工作。

　　煤礦企業(yè)層面：國能榆林能源公司學習了習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，組織開展了“大反思大討論”“事故警示月”“安全生產(chǎn)月”等活動，將事故案例納入了各級安委會會議、安全例會，要求各級主要負責人每年講授一次安全生產(chǎn)“公開課”。

　　郭家灣煤礦貫徹學習了習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要指示精神，根據(jù)“兩辦意見”“硬措施”“三年行動”“條例”等安全生產(chǎn)重要文件，制定了“宣貫方案”，通過專題培訓、印發(fā)手冊、上墻公示、專題考試等多種宣傳方式，進行了學習宣貫;同時制定了相應的“實施方案”，細化分解了工作任務，明確責任、措施、時限等要求，定期督辦工作進度。

　　2.“認真吸取事故教訓”落實情況

　　一是加強警示教育。針對“3·26”頂板事故，拍攝了警示教育片，開展事故警示教育和安全宣教活動。2023年“事故警示月”期間，組織開展了“不安全行為”人員矯正、安全避險、應急救援和自救互救知識、事故隱患排查治理等專項培訓，開展了事故“大反思、大討論”活動;“安全生產(chǎn)月”期間，開展了“反三違”專項整治、典型事故案例警示教育培訓、應急預案演練等活動。2024年一季度，開展了全員安全教訓培訓、事故大反思大討論、安全生產(chǎn)大講堂、消防應急疏散演練等活動;二季度開展了“兩辦意見”“八項硬措施”“治本攻堅三年行動”和《煤礦安全生產(chǎn)條例》等重要文件的學習抽考活動，組織開展了水害應急演練、世界環(huán)境日宣傳、突發(fā)環(huán)境事件應急演練、不安全行為專項整治等安全活動。二是加強安全風險研判辨識。開展了年度和專項安全風險辨識評估，針對辨識評估出的重大安全風險，制定了重大安全風險管控方案，要求：采取每班動態(tài)巡查、每月集中檢查的方式對重大安全風險管控措施進行督辦落實;針對較大、一般、低風險作業(yè)，督促落實安全技術措施;每月開展安全風險分析研判，重點對生產(chǎn)接續(xù)計劃、主要生產(chǎn)系統(tǒng)、重大災害治理、安全監(jiān)控系統(tǒng)、安全生產(chǎn)主體責任、建設項目及零星高風險作業(yè)等方面進行風險分析研判，針對性制定并落實管控措施。三是加強事故隱患排查治理。主要負責人每月、分管負責人每半月，其他安全生產(chǎn)管理人員動態(tài)開展隱患排查工作;根據(jù)工作需要和季節(jié)性安全特點，實時開展采掘、機電、運輸、通風、防治水、消防、雨季三防等專項安全檢查;按照《陜西省安委辦關于深入學習宣傳和貫徹實施重大事故隱患判定標準的通知》要求組織開展學標準活動，同時對照標準開展重大事故隱患自查自改活動。

　　3.“加強頂板安全管理”落實情況

　　郭家灣煤礦全面梳理了未支護的巷道兩幫，對51204膠運順槽5-12聯(lián)巷正幫(560米)、51206膠運順槽6-20聯(lián)巷正幫(980米)、51208膠運順槽正幫5-12聯(lián)巷正幫(500米)進行了補強支護。同時，對相關頂板管理制度進行了修訂，要求：掘進巷道要及時進行支護，盡量減小空頂距、縮短空頂時間;安裝錨桿、錨索時，要按照錨桿支護設計和作業(yè)規(guī)程組織施工，編制有臨時支護措施，嚴禁空頂作業(yè);錨桿拉拔力、錨索預緊力必須符合錨桿支護設計和作業(yè)規(guī)程要求;巷道掘進過程中應當實行錨桿逐排、錨索逐根編號管理，建立“班組自檢”“區(qū)隊日檢”和“礦井抽檢”三級質(zhì)檢制度;對應力集中區(qū)、斷層、破碎帶、大面積淋水及采動應力影響段等特殊區(qū)段進行補強支護。

　　4.“嚴格作業(yè)現(xiàn)場安全管理”落實情況

　　制定了《郭家灣煤礦“3·26”事故隱患大排查方案》，明確組織領導、排查范圍、排查方式，排查方法，開展了礦井全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)隱患大排查工作，所查問題均已按照“五落實”的要求整改落實到位;制定了跟班領導、班組長、安檢員現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)督管理制度，建立了高風險作業(yè)審批、盯防機制，制定了作業(yè)現(xiàn)場標準化管理、考核體系，常態(tài)化實行崗位“手指口述”制度。

　　5.“加強礦井技術管理工作”落實情況

　　建立了以技術管理、材料質(zhì)量控制、施工質(zhì)量保障、后期評價監(jiān)測的頂板支護管理“四個體系”，針對地質(zhì)構造帶、薄基巖區(qū)、淋水復合頂板段等不同地質(zhì)條件，要求強化巷道錨桿、錨索支護技術管理，采用高壓水欲裂、頂板精準監(jiān)測及預警系統(tǒng)、物聯(lián)網(wǎng)模式下礦壓分析平臺等多重措施，從設計、審批、現(xiàn)場施工、礦壓觀測到支護效果檢驗;新開盤區(qū)的首采工作面的支護設計均委托高校或有資質(zhì)的設計單位設計，并嚴格按照設計施工;重新修訂了《郭家灣煤礦分公司步行檢查制度》，針對步行檢查出的巷道支護問題及時進行補強支護。

　　6.“加強對職工的安全教育培訓”落實情況。

　　國能榆林能源公司邀請專家對《安全生產(chǎn)法》《刑法修正案》《國務院關于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》《煤礦安全規(guī)程》《煤礦重大隱患判定標準》《意見》《條例》《硬措施》和《治本攻堅三年行動實施方案》進行了解讀，開展了風險辨識與評估培訓、隱患排查治理、一規(guī)程五細則、操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程的培訓，累計1083人次參加學習，并對高風險作業(yè)、特殊環(huán)境作業(yè)等開展了專項培訓。

　　郭家灣煤礦制定了《“3·26”事故安全培訓方案》，為煤礦從業(yè)人員聘請專業(yè)培訓機構講師和分公司內(nèi)部講師進行脫產(chǎn)安全培訓，培訓內(nèi)容涵蓋安全生產(chǎn)法律法規(guī)、《煤礦安全規(guī)程》、職業(yè)衛(wèi)生防護、應急預案和急救知識、典型案例分析、《作業(yè)規(guī)程》、安全管理制度、《操作規(guī)程》、崗位安全生產(chǎn)責任制及崗位標準作業(yè)流程等相關內(nèi)容，同時要求全體員工針對“3·26”事故撰寫心得體會;制定了安全培訓計劃，并相應開展安全教育培訓，以增強職工自保、互保、聯(lián)保安全意識和危險辨識以及應急處置能力，提升職工隊伍素質(zhì)能力。同時鼓勵各科室、區(qū)隊采取靈活的培訓方式，推行職工培訓積分管理，以調(diào)動職工培訓學習積極性與主動性。

　　7.“加強煤礦安全監(jiān)管”落實情況。

　　事故發(fā)生后，府谷縣能源局組織相關人員開展了頂板預控風險研判，對煤礦從現(xiàn)場管理風險、采煤工作面風險、掘進工作面風險、巷道維修期間風險等方面展開研判，并形成了頂板管理針對性安全預控措施，要求煤礦在2023年掘進工作面實現(xiàn)機載臨時支護的基礎上，積極推廣邁步自移式臨時支護;督促煤礦全面開展安全風險研判和隱患排查治理工作，認真學習貫徹“八條硬措施”，要求煤礦每月開展一次自查自改、每季度開展一次全面考試考核、每季度開展一次全面排查整治;要求煤礦科學確定采掘工作面、巷道維修工程等支護參數(shù)，特別是針對重新啟用的老舊巷道，要嚴把作業(yè)規(guī)程及安全技術措施的編制和審核關，同時要加強零星作業(yè)的安全管理;印發(fā)了《關于進一步加強煤礦從業(yè)人員管理的通知》，督促煤礦加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，增強跟班領導、班組長、安檢員的安全管理精細化水平，要求充分發(fā)揮關鍵崗位、關鍵人員的監(jiān)督管理作用，細化現(xiàn)場管理，及時消除事故隱患，要求井下作業(yè)前要嚴格執(zhí)行探放水、敲幫問頂制度，確?，F(xiàn)場職工安全作業(yè);開展了《全縣煤礦安全生產(chǎn)大排查工作》，目前監(jiān)管67處礦井均已檢查完畢，發(fā)現(xiàn)問題隱患1117條、行政處罰40礦次、合計罰款451.2萬元;多方面強化安全培訓教育質(zhì)量,以提高煤礦從業(yè)人員的安全素質(zhì)，開展煤礦主要負責人專題安全教育培訓、從業(yè)人員安全技能培訓等各類培訓24259人次;進一步督促煤礦企業(yè)落實安全主體責任，對職工進行嚴格的安全培訓，堅持全員培訓，明確培訓內(nèi)容，確保培訓時間，培訓考核不合格者，一律不得上崗作業(yè);狠抓復工復產(chǎn)煤礦安全生產(chǎn)“回頭看”執(zhí)法檢查，重點加強對隱蔽工作面的排查整治，開展了煤礦安全生產(chǎn)治本攻堅行動，加快推進煤礦安全基礎提檔升級，提升煤礦從業(yè)人員安全素質(zhì)能力;實行“月必查”制度，持續(xù)開展隱蔽致災因素普查治理，對17處礦井研判出的19條重大安全風險，建立了重大安全風險處置制度，每月開展風險分析精準研判。

　　國能榆林能源公司印發(fā)了《加強公司領導及機關本部安全生產(chǎn)責任的規(guī)定》，增加各級管理人員深入現(xiàn)場頻次，累計深入現(xiàn)場開展督導檢查809人次;實行駐礦包保制度，要求包保人員每天參加一次區(qū)隊班前會，檢查班前會是否按照規(guī)定召開，及時將查出的安全問題隱患錄入安全管理信息系統(tǒng)，每天在公司早調(diào)度會通報檢查情況，累計檢查發(fā)現(xiàn)361條隱患問題、罰款24.4萬元;常態(tài)化開展季度定期、日常動態(tài)、專項和節(jié)假日等特殊時期的安全檢查工作，嚴格執(zhí)行《公司年度隱患排查計劃》，組織深入現(xiàn)場進行安全檢查，業(yè)務保安部門每周開展一次“四不兩直”檢查，累計檢查發(fā)現(xiàn)559條隱患問題;邀請中煤西安設計公司、北京華宇公司西安分公司、中煤科工沈陽研究院等科研院所專家研究安全生產(chǎn)重難點問題，解決制約安全生產(chǎn)“瓶頸”。

　　三、總體評估意見

　　府谷縣政府、府谷縣能源局、國能榆林能源公司能夠按照事故結(jié)案通知和事故調(diào)查報告的要求，對事故防范和整改措施建議進行了落實，轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)形勢總體穩(wěn)定;郭家灣煤礦對事故防范和整改措施建議進行了落實，但仍存在不細致的問題，需要進一步加強和整改。

　　郭家灣煤礦及有關責任人員按期繳納了行政罰款;郭家灣煤礦、國能榆林能源公司、府谷縣能源局有關責任人員責任追究建議已落實到位;其他追責問責建議已落實到位。

　　四、存在的問題和工作建議

　　(一)存在的問題

　　1.郭家灣煤礦部分區(qū)隊內(nèi)部組織的安全培訓教育活動未實現(xiàn)作業(yè)人員全員覆蓋。

　　2.郭家灣煤礦現(xiàn)有38名安全員，僅6名安全員由安全管理辦公室負責管理，其他32名安全員均由區(qū)隊人員兼任。

　　(二)工作建議

　　1.郭家灣煤礦要深刻吸取事故教訓，嚴格按照《煤礦安全培訓規(guī)定》要求，構建起分類分級分工種的全員安全培訓制度，加大對區(qū)隊安全培訓教育的日常監(jiān)督考核力度，不斷促進廣大一線職工“上標準崗、干標準活、做安全人”。

　　2.郭家灣煤礦要按照《煤礦安全生產(chǎn)條例》要求配備專職安全員，建議將現(xiàn)有區(qū)隊安全員全部劃轉(zhuǎn)由安管辦管理或組建安監(jiān)隊專職負責井下現(xiàn)場安全檢查工作，避免區(qū)隊安全員因履職阻力大而導致現(xiàn)場安全管理不到位的情況發(fā)生。

　　國能榆林能源有限責任公司郭家灣煤礦分公司“3·26”一般頂板事故防范和整改措施落實情況

　　評估工作組

　　2024年6月25日