烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司煤礦“9·22”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

　　2024年9月22日16時(shí)48分，烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司煤礦發(fā)生一起一般運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失185.5萬(wàn)元。

　　2024年9月23日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局牽頭，聯(lián)合烏海市應(yīng)急管理局、烏海市海南區(qū)人民政府，海南區(qū)應(yīng)急管理局、總工會(huì)、烏海市公安局海南區(qū)分局成立了烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司煤礦“9·22”一般運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)烏海市海南區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入。

　　事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、詢問(wèn)調(diào)查、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，確定了事故等級(jí)、類別，評(píng)估了應(yīng)急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質(zhì)，

　　認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，明確了事故防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告并由事故調(diào)查組成員簽名確認(rèn)。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司煤礦“9·22”一般運(yùn)輸事故是一起因現(xiàn)場(chǎng)人員違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司煤礦(以下簡(jiǎn)稱天譽(yù)煤礦)位于烏海市海南區(qū)境內(nèi)，礦井于2013年3月開工建設(shè)，2016年11月投產(chǎn)，現(xiàn)生產(chǎn)能力為120萬(wàn)噸/年，批準(zhǔn)開采8#、9#、10#、16#、17#煤層，礦井剩余可采儲(chǔ)量3229萬(wàn)噸，剩余服務(wù)年限20.7年。目前正在開采8#煤層。

　　采礦許可證，證號(hào)：C1500002010121120107035，有效期：2023年12月27日至2033年12月26日。

　　安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)：(蒙)MK安許證字〔2016〕C038，有效期：2022年11月09日至2025年11月09日。

　　營(yíng)業(yè)執(zhí)照，證號(hào)：911503007438675021，登記時(shí)間：2020年6月12日，有效期：長(zhǎng)期。

　　煤礦主要負(fù)責(zé)人趙英鋒安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，證號(hào)：342224197205051295，有效期：2024年03月18日至2027年03月17日。

　　煤礦證照齊全有效。

　　(二)事故發(fā)生單位安全管理情況

　　1.天譽(yù)煤礦安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備情況

　　天譽(yù)煤礦配備有礦長(zhǎng)、總工程師，分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副礦長(zhǎng)，配備了各專業(yè)副總工程師，均持有安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。煤礦設(shè)有調(diào)度監(jiān)控室、安檢科、技術(shù)科、通風(fēng)科、機(jī)電科、地測(cè)科等職能部室及綜采隊(duì)、綜掘隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)、準(zhǔn)備隊(duì)等區(qū)隊(duì)，配備了相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員。

　　2.勞動(dòng)組織形式

　　煤礦采用“兩班”制生產(chǎn)，早班工作時(shí)間為8時(shí)至16時(shí)，中班工作時(shí)間為16時(shí)至0時(shí)，夜班0時(shí)至8時(shí)不安排生產(chǎn)作業(yè)。

　　3.安全規(guī)章制度及培訓(xùn)情況

　　天譽(yù)煤礦按照規(guī)定建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度。主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員均經(jīng)安全培訓(xùn)并考核合格，取得了相應(yīng)證件;按規(guī)定對(duì)其他從業(yè)人員進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

　　4.監(jiān)管部門安全監(jiān)管情況

　　天譽(yù)煤礦日常安全監(jiān)管工作2024年4月14日前由烏海市海南區(qū)能源局負(fù)責(zé)，4月15日后由烏海市海南區(qū)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)。2024年計(jì)劃檢查12次，事故發(fā)生前已檢查8次，查出隱患71條，實(shí)施行政處罰1次，罰款人民幣8萬(wàn)元整。

　　(三)事故經(jīng)過(guò)

　　2024年9月22日14時(shí)30分，準(zhǔn)備隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張秋敏組織召開中班班前會(huì)，當(dāng)班出勤11人，安排高立新、吳鳳鵬、郭建輝3人到二采區(qū)排水進(jìn)風(fēng)巷進(jìn)行頂板補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)，安排其余8人到1903備采工作面硬化巷道底板。

　　15時(shí)40分左右，吳鳳鵬從二采區(qū)排水進(jìn)風(fēng)巷巷口駕駛無(wú)軌膠輪車運(yùn)送錨桿機(jī)等材料到達(dá)該巷道1400米處，高立新、郭建輝步行隨后到達(dá)。高立新與郭建輝負(fù)責(zé)操作錨桿機(jī)進(jìn)行作業(yè)，吳鳳鵬輔助拆卸錨桿攪拌器。16時(shí)40分左右，吳鳳鵬準(zhǔn)備拆卸第1個(gè)錨桿攪拌器時(shí)，由于距頂板距離過(guò)高(2.8米)，吳鳳鵬就近尋找木箱進(jìn)行登高，但仍不滿足作業(yè)要求，意圖使用無(wú)軌膠輪車進(jìn)行登高作業(yè)。16時(shí)48分左右，吳鳳鵬將停放在作業(yè)地點(diǎn)上山約30米處的無(wú)軌膠輪車啟動(dòng)，行駛至作業(yè)地點(diǎn)(此處巷道坡度約10°)后，熄火停車從右側(cè)下車向后方行走，行走至車輛右側(cè)中部位置時(shí)，郭建輝發(fā)現(xiàn)車輛向下滑動(dòng)，隨即喊了句“車動(dòng)了”，吳鳳鵬聽見后立即往車輛駕駛室跑去試圖進(jìn)行制動(dòng)，由于車輛下滑時(shí)向右偏移，將吳鳳鵬擠壓在無(wú)軌膠輪車與巷幫供水管之間。

　　(四)事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　1.事故發(fā)生地點(diǎn)情況

　　事故地點(diǎn)位于天譽(yù)煤礦二采區(qū)排水進(jìn)風(fēng)巷約1400米處。二采區(qū)排水進(jìn)風(fēng)巷下山長(zhǎng)1532米，平均傾角7°,凈斷面積10.5m²,主要用于二采區(qū)水倉(cāng)排水、通風(fēng)、行人。該巷右?guī)妥陨隙路謩e敷設(shè)φ50mm×6m壓風(fēng)管路、φ50mm×6m供水管路、φ273mm×9m排水管路，吊掛高度分別為1.2m、1.0m、0.5m。

　　2.事故車輛情況

　　事故車輛生產(chǎn)廠家為山西益民汽車修造有限公司，規(guī)格型號(hào)為WC1.9E(A)，發(fā)動(dòng)機(jī)功率46千瓦，最大牽引力30千牛，整備質(zhì)量3400千克，額定載重1900千克，外形尺寸(長(zhǎng)×寬×高)4500mm×1300mm×1960mm，最大爬坡能力12°。該車輛2023年12月22日經(jīng)中檢集團(tuán)公信安全科技有限公司檢測(cè)檢驗(yàn)合格。

　　事故發(fā)生后，事故調(diào)查組委托內(nèi)蒙古安標(biāo)檢驗(yàn)認(rèn)證有限公司對(duì)事故車輛進(jìn)行了技術(shù)鑒定并出具鑒定報(bào)告。結(jié)論為：經(jīng)全面的檢查和測(cè)試，事故車輛的制動(dòng)系統(tǒng)工作正常，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何技術(shù)故障或缺陷。因此，可以初步判斷事故原因可能為人為因素導(dǎo)致。

　　3.事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，確認(rèn)事故發(fā)生在二采區(qū)排水進(jìn)風(fēng)巷1400米處，該地點(diǎn)巷道傾角10°,寬4.1m、高2.8m，巷道頂部新施工錨桿兩根，錨桿攪拌器尚未拆卸;該巷道右?guī)妥陨隙路謩e敷設(shè)壓風(fēng)管路、供水管路、排水管路;巷幫管路無(wú)明顯碰撞痕跡，車輛無(wú)變形。

　　(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　1.人員傷亡情況

　　根據(jù)烏海市海南區(qū)人民醫(yī)院出具材料，經(jīng)烏海市海南區(qū)公安分局核實(shí)，確認(rèn)此次事故造成1人死亡。

　　2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　本次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失185.5萬(wàn)元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

　　(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

　　17時(shí)13分，防治水副總工程師郝忠毅用隨身攜帶的防爆手機(jī)向調(diào)度室匯報(bào)了事故情況，值班安全副總工程師張珍利接到電話后，立即向礦長(zhǎng)趙英鋒匯報(bào)了事故。17時(shí)13分，礦長(zhǎng)趙英鋒接到匯報(bào)后立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，電話通知井下帶班的安全副礦長(zhǎng)郭江鳳立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援，同時(shí)安排生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)入井救援，隨即撥打120急救電話請(qǐng)求救治。

　　18時(shí)28分，礦長(zhǎng)趙英鋒先后向?yàn)鹾Ｊ泻Ｄ蠀^(qū)應(yīng)急管理局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法一處匯報(bào)了事故情況。礦長(zhǎng)接到事故報(bào)告后，未按規(guī)定在1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告，屬遲報(bào)事故。

　　(二)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，同班作業(yè)人員郭建輝、高立新發(fā)現(xiàn)吳鳳鵬僅有微弱喘息聲，嘗試推移車輛，但無(wú)法移動(dòng)。郭建輝立刻向巷口跑去尋找救援人員，高立新原地照顧傷者等待救援，等待約10分鐘后，也去尋找救援人員，中途遇到防治水副總工程師郝忠毅和技術(shù)員逯軍，3人回到事故現(xiàn)場(chǎng)嘗試再次救援未果。17時(shí)25分，郭建輝與在2902掘進(jìn)工作面作業(yè)的無(wú)軌膠輪車司機(jī)程海強(qiáng)等人到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，由程海強(qiáng)啟動(dòng)挪開事故車輛，將傷者運(yùn)往地面。

　　(三)醫(yī)療救治和善后情況

　　1.醫(yī)療救治情況

　　18時(shí)50分，傷者被送至井口，由烏海市海南區(qū)人民醫(yī)院120急救人員現(xiàn)場(chǎng)搶救。19時(shí)10分，傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　2.事故善后情況

　　事故發(fā)生后，天譽(yù)煤礦成立了善后工作組，對(duì)遇難者家屬進(jìn)行善后處置及安撫工作。

　　(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估

　　1.煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

　　事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行了先期處置并報(bào)告了事故情況。礦長(zhǎng)接到報(bào)告后迅速啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，立即組織有關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)施救，向?yàn)鹾Ｊ泻Ｄ蠀^(qū)應(yīng)急管理局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法一處如實(shí)報(bào)告了事故情況。

　　2.政府部門應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

　　接到事故報(bào)告后，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法一處、烏海市應(yīng)急管理局、烏海市海南區(qū)應(yīng)急管理局等單位派員第一時(shí)間趕赴天譽(yù)煤礦指導(dǎo)事故應(yīng)急處置工作，組織開展了現(xiàn)場(chǎng)勘查，核實(shí)了事故傷亡人數(shù)，指導(dǎo)煤礦妥善開展善后事宜。

　　3.應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論

　　本起事故煤礦應(yīng)急救援預(yù)案啟動(dòng)及時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)人員處置到位，事故現(xiàn)場(chǎng)管控有序，善后處理得當(dāng)。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　駕駛員吳鳳鵬在斜坡巷道停放無(wú)軌膠輪車時(shí)未拉起駐車制動(dòng)，致使車輛下滑，在試圖采取制動(dòng)措施時(shí)，被擠壓在車輛與巷幫管路之間，導(dǎo)致受傷死亡。

　　(二)間接原因

　　1.安全教育培訓(xùn)不到位。崗位操作規(guī)程和安全技術(shù)措施學(xué)習(xí)貫徹有差距，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、安全意識(shí)淡薄，崗位技能操作不熟練，自?；ケＲ庾R(shí)差。

　　2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理有漏洞。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全管理人員，煤礦對(duì)無(wú)軌膠輪車運(yùn)輸、補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)等現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)缺乏有效的監(jiān)督管理。

　　3.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查不到位。煤礦對(duì)無(wú)軌膠輪車溜車風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，對(duì)產(chǎn)生溜車的安全隱患未開展專項(xiàng)排查，也未采取有效管控措施。

　　4.安全技術(shù)措施針對(duì)性不強(qiáng)。措施制定與現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行“兩張皮”，斜巷嚴(yán)禁停車的措施與實(shí)際不符，不能得到落實(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)未按照技術(shù)措施規(guī)定配備相應(yīng)的登高設(shè)備。

　　四、責(zé)任劃分和處理建議

　　(一)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　準(zhǔn)備隊(duì)職工建議由煤礦企業(yè)依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分;準(zhǔn)備隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證30日，處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款;運(yùn)輸副總工程師兼機(jī)電科科長(zhǎng)，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之二十五的罰款;安全副總工程師兼安檢科科長(zhǎng)，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款;生產(chǎn)副礦長(zhǎng)建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款;機(jī)電副礦長(zhǎng)建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款;安全副礦長(zhǎng)建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款;礦長(zhǎng)建議處上一年(2023年)年收入百分之四十的罰款;事故發(fā)生后遲報(bào)，建議處上一年(2023年)年收入百分之六十的罰款。

　　(二)對(duì)事故責(zé)任單位處理建議

　　天譽(yù)煤礦建議處罰款人民幣柒拾萬(wàn)元整。

　　五、事故主要教訓(xùn)

　　(一)安全發(fā)展理念樹立不牢。煤礦未深刻吸取本地區(qū)同類事故教訓(xùn)，警示教育流于形式，現(xiàn)場(chǎng)安全管理有漏洞，對(duì)井下零星作業(yè)地點(diǎn)監(jiān)督檢查不到位，存在管理盲區(qū)。

　　(二)煤礦技術(shù)管理不到位。措施制定與現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行“兩張皮”，制定的安全技術(shù)措施可操作性、針對(duì)性不強(qiáng)，不能有效指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際施工作業(yè)。

　　(三)安全教育培訓(xùn)不扎實(shí)。煤礦日常安全培訓(xùn)效果差，從業(yè)人員素質(zhì)低，崗位操作能力差，安全意識(shí)不強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施不當(dāng)。

　　(四)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)管理人員專業(yè)能力弱，履職不力，對(duì)煤礦存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，隱患排查治理工作不深不細(xì);主要負(fù)責(zé)人法律意識(shí)不強(qiáng)，未及時(shí)上報(bào)事故，造成事故遲報(bào)。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)嚴(yán)格落實(shí)煤礦企業(yè)主體責(zé)任。天譽(yù)煤礦要進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)煤礦企業(yè)主體責(zé)任，立即重新組織開展全礦范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估工作，對(duì)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)、崗位風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再辨識(shí)、再評(píng)估，完善相關(guān)管控措施;要立足“兩個(gè)根本”，重新組織開展煤礦全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)大排查工作，全面梳理存在的各類安全隱患，制定切實(shí)可行的安全措施，確保問(wèn)題隱患整改到位。

　　(二)進(jìn)一步強(qiáng)化技術(shù)管理工作。天譽(yù)煤礦要進(jìn)一步提高技術(shù)人員的專業(yè)能力和水平，要根據(jù)作業(yè)環(huán)境的變化及時(shí)動(dòng)態(tài)分析研判存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)補(bǔ)充完善相關(guān)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，嚴(yán)格規(guī)范相關(guān)技術(shù)審批流程，切實(shí)提高規(guī)章制度、規(guī)程措施的針對(duì)性和可操作性。

　　(三)持續(xù)提升現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理。天譽(yù)煤礦要進(jìn)一步壓實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)科室和區(qū)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任，實(shí)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)全覆蓋安全管控，消除零星作業(yè)安全監(jiān)管盲區(qū)。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)作業(yè)區(qū)域、關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)、臨時(shí)作業(yè)地點(diǎn)的檢查力度，嚴(yán)肅查處“三違”行為，筑牢現(xiàn)場(chǎng)安全防線。

　　(四)扎實(shí)開展安全培訓(xùn)和警示教育。天譽(yù)煤礦要立即組織全礦管理人員深入剖析反思事故暴露出的思想、作風(fēng)方面的問(wèn)題，切實(shí)吸取事故教訓(xùn)。要扎實(shí)開展煤礦各崗位應(yīng)知應(yīng)會(huì)、操作技能、應(yīng)急處置、規(guī)程措施等培訓(xùn)，不斷提升從業(yè)人員安全意識(shí)和自保、互保、聯(lián)保意識(shí)。