內(nèi)蒙古牙克石五九煤炭(集團(tuán))有限公司牙星分公司一號(hào)井“8·30”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
內(nèi)蒙古牙克石五九煤炭(集團(tuán))有限公司牙星分公司一號(hào)井“8·30”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
2024年8月30日17時(shí)51分，內(nèi)蒙古牙克石五九煤炭(集團(tuán))有限公司牙星分公司一號(hào)井發(fā)生一起一般運(yùn)輸事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失172.26萬(wàn)元。
2024年8月31日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局會(huì)同牙克石市人民政府、呼倫貝爾市礦山安全監(jiān)管局，組織牙克石市應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)成立了內(nèi)蒙古牙克石五九煤炭(集團(tuán))有限公司牙星分公司一號(hào)井“8·30”一般運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)，開(kāi)展事故調(diào)查工作，邀請(qǐng)牙克石市紀(jì)委監(jiān)委介入。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)取視頻、查閱資料、詢(xún)問(wèn)調(diào)查、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，確定了事故等級(jí)、類(lèi)別，評(píng)估了應(yīng)急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告并由事故調(diào)查組全體成員簽名確認(rèn)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古牙克石五九煤炭(集團(tuán))有限公司牙星分公司一號(hào)井“8·30”一般運(yùn)輸事故是一起因現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故單位基本情況
(一)事故發(fā)生單位概況
內(nèi)蒙古牙克石五九煤炭(集團(tuán))有限責(zé)任公司牙星分公司一號(hào)井(以下簡(jiǎn)稱(chēng)牙星一井)位于內(nèi)蒙古牙克石市免渡河礦區(qū)。礦井核定生產(chǎn)能力150萬(wàn)噸/年，為國(guó)有企業(yè)。斜井單水平開(kāi)拓,布置主、副、風(fēng)三條斜井。中央并列式通風(fēng)。高瓦斯礦井，采用走向長(zhǎng)壁后退式采煤法，綜合機(jī)械化采煤工藝，全部垮落法管理頂板。掘進(jìn)工作面均采用綜掘工藝。
煤礦證照齊全，為正常生產(chǎn)礦井。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91150782MA0RT00E4K，營(yíng)業(yè)期限：2021年10月21日至長(zhǎng)期;采礦許可證證號(hào)：C1500002010121120086469，有效期2022年5月7日至2027年5月7日;安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(蒙)MK安許證字〔2013〕ED001，有效期：2022年3月7日至2025年3月7日;礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證：15214019710505461X，有效期：2023年6月15日至2026年6月14日。
1.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備情況
牙星一井配備了礦長(zhǎng)、總工程師、分管生產(chǎn)、機(jī)電、安全、通防的副礦長(zhǎng)和具體負(fù)責(zé)安全、通風(fēng)、地測(cè)、機(jī)電、運(yùn)輸副總工程師;設(shè)立安全監(jiān)察室、生產(chǎn)技術(shù)室等10個(gè)職能科室;設(shè)有綜采隊(duì)、綜放隊(duì)、掘進(jìn)一區(qū)、掘進(jìn)二區(qū)等11個(gè)生產(chǎn)及輔助區(qū)隊(duì)。
2.勞動(dòng)組織形式
牙星一井勞動(dòng)組織形式為“三八”作業(yè)制，早班8:00-16:00檢修作業(yè)，中班16:00-24:00生產(chǎn)作業(yè)，零點(diǎn)班24:00-8:00生產(chǎn)作業(yè)。
3.安全規(guī)章制度及培訓(xùn)情況
牙星一井按照規(guī)定建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度。煤礦主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行了相應(yīng)安全培訓(xùn)并經(jīng)過(guò)考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證;特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書(shū);其他從業(yè)人員經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，取得了相應(yīng)安全培訓(xùn)合格證明。
牙星一井4煤軌道下山頂部水平標(biāo)高+535米，底部水平標(biāo)
高+397米，長(zhǎng)度1585米，傾角5度，巷道凈寬3.3米。4煤軌道下山采用軌道運(yùn)輸方式，安設(shè)一部SQ-100/132P型無(wú)極繩絞車(chē)，最大提升速度1米/秒。4煤軌道下山運(yùn)輸車(chē)輛有三類(lèi)：平板車(chē)、固定廂式礦車(chē)、材料車(chē)，用于提升掘進(jìn)矸石、材料、設(shè)備。事故車(chē)輛為固定廂式礦車(chē)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)礦車(chē))，車(chē)重0.68噸，外部尺寸：長(zhǎng)2米、寬0.88米、高1.15米。
《4煤軌道下山運(yùn)輸作業(yè)規(guī)程》中規(guī)定：4煤軌道上、下車(chē)
場(chǎng)及各采掘車(chē)場(chǎng)片口安設(shè)聲光報(bào)警裝置，車(chē)輛運(yùn)行期間該報(bào)警裝置連鎖動(dòng)作，提示該區(qū)域內(nèi)嚴(yán)禁行人，同時(shí)要求嚴(yán)格執(zhí)行“行車(chē)不行人”規(guī)定，所有人員嚴(yán)禁進(jìn)入警戒區(qū)域。
《4煤軌道下山無(wú)極繩絞車(chē)運(yùn)行安全措施》中規(guī)定：
1.嚴(yán)禁在無(wú)極繩絞車(chē)運(yùn)行時(shí)，摘掛車(chē)輛和保險(xiǎn)繩;摘掛車(chē)輛和保險(xiǎn)繩必須在平巷或平車(chē)場(chǎng)內(nèi)并將車(chē)輛停穩(wěn)執(zhí)行。
2.向車(chē)場(chǎng)內(nèi)運(yùn)輸物料時(shí)，車(chē)輛必須距道岔10米處將車(chē)停穩(wěn)，
跟車(chē)工檢查車(chē)場(chǎng)阻車(chē)器是否處于打開(kāi)狀態(tài)，且道岔打到指定位置，本人躲在躲避硐內(nèi)觀察車(chē)輛運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)發(fā)信號(hào)停車(chē)。
5.監(jiān)管部門(mén)安全監(jiān)管情況
牙星一井日常安全監(jiān)管工作由牙克石市應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)。2024年1～8月份監(jiān)管執(zhí)法檢查5次，共查出65條安全隱患。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2024年8月30日13時(shí)50分，牙星一井掘進(jìn)一區(qū)召開(kāi)中班班前會(huì)，安排無(wú)極繩絞車(chē)司機(jī)曹文成、信號(hào)把鉤工劉彥彬負(fù)責(zé)向
417綜放工作面運(yùn)輸物料。
17時(shí)27分，曹文成啟動(dòng)絞車(chē)通過(guò)4煤軌道下山向417綜放工作面運(yùn)輸物料;17時(shí)50分，運(yùn)輸車(chē)輛開(kāi)始進(jìn)入417車(chē)場(chǎng)，此時(shí)，劉彥彬還未打開(kāi)417車(chē)場(chǎng)入口阻車(chē)器，尾部第一臺(tái)平板車(chē)頂?shù)阶柢?chē)器后，無(wú)極繩絞車(chē)?yán)^續(xù)運(yùn)行。17時(shí)51分，劉彥彬違規(guī)進(jìn)入4煤軌道下山，摘掉尾車(chē)保險(xiǎn)繩銷(xiāo)子，向上山方向開(kāi)始整理保險(xiǎn)繩，當(dāng)他行走至第一臺(tái)礦車(chē)附近時(shí)，車(chē)輛側(cè)翻，將其擠壓致死(見(jiàn)圖1)。
(四)事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故發(fā)生在距417車(chē)場(chǎng)巷口8米處，現(xiàn)場(chǎng)車(chē)輛組成方式為梭車(chē)+2節(jié)連桿車(chē)+6臺(tái)運(yùn)輸車(chē)輛(依次為3臺(tái)礦車(chē)、1臺(tái)平板車(chē)、1臺(tái)礦車(chē)，1臺(tái)平板車(chē))。第二節(jié)連桿車(chē)頂在巷道右?guī)?，第一臺(tái)礦車(chē)側(cè)翻，第二臺(tái)礦車(chē)掉道，尾部平板車(chē)和與其連接礦車(chē)已經(jīng)進(jìn)入417車(chē)場(chǎng)，其中尾部平板車(chē)車(chē)輪對(duì)軸卡在阻車(chē)器上，車(chē)場(chǎng)處阻車(chē)器處于關(guān)閉狀態(tài)(見(jiàn)圖2)。
(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.人員傷亡情況
根據(jù)牙星一井提供材料，經(jīng)牙克石市公安局核實(shí)，確定此次事故造成1人死亡。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況
根據(jù)牙星一井提供的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，此次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失172.26萬(wàn)元。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
8月30日18時(shí)許，掘進(jìn)二區(qū)班長(zhǎng)劉建軍在上部427車(chē)場(chǎng)卸料，聽(tīng)見(jiàn)4煤軌道下山有響聲，前去查看，發(fā)現(xiàn)連桿車(chē)和第一臺(tái)礦車(chē)脫軌，劉彥彬倒在鐵軌旁邊。立即向調(diào)度室報(bào)告。
18時(shí)04分，調(diào)度室向礦長(zhǎng)姚振文報(bào)告。
19時(shí)50分，姚振文先后向牙克石市應(yīng)急管理局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙局監(jiān)察執(zhí)法七處、呼倫貝爾市礦山安全監(jiān)管局報(bào)告事故情況。
牙星一井主要負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，未在1小時(shí)內(nèi)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)報(bào)告，屬于遲報(bào)。
(二)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，牙星一井啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，安排人員將劉彥彬升井送醫(yī)院，19時(shí)13分傷者升井，立即被送往內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院救治。同時(shí)安排安全副礦長(zhǎng)李友道入井對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。
(三)醫(yī)療救治和善后情況
1.醫(yī)療救治情況
2024年8月30日19時(shí)50分許，劉彥彬被送達(dá)內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院。
20時(shí)10分許，劉彥彬經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
2.事故善后情況
事故發(fā)生后，牙星一井成立了善后工作組，對(duì)遇難者家屬進(jìn)
行善后處置及安撫工作，2024年9月28日，家屬簽署賠償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束，未引發(fā)導(dǎo)致社會(huì)不穩(wěn)定的情況和事件。
(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估
1.煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況
事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行了先期處置并送往醫(yī)院救治，煤礦接到事故報(bào)告后迅速啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，開(kāi)展應(yīng)急處置工作。
2.政府部門(mén)應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況
2024年8月30日，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局、呼倫貝爾市礦山安全監(jiān)管局、牙克石市應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，立即趕赴牙星一井開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)處置工作，并組織勘查了事故現(xiàn)場(chǎng)，核實(shí)了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況，將有關(guān)核查結(jié)果及時(shí)按規(guī)定程序上報(bào)，指導(dǎo)牙星一井妥善處置遇難人員的善后事宜。
3.應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論
從事故應(yīng)急處置總體情況看，這起事故煤礦應(yīng)急救援預(yù)案啟動(dòng)迅速，現(xiàn)場(chǎng)人員先期處置及時(shí)。事故現(xiàn)場(chǎng)管控有序，善后處理工作得當(dāng)。
三、事故原因分析
(一)直接原因
在417車(chē)場(chǎng)使用礦車(chē)運(yùn)送物料過(guò)程中，信號(hào)把鉤工劉彥彬未
在指定區(qū)域指揮停車(chē)，違章進(jìn)入警戒區(qū)域，且未及時(shí)打開(kāi)阻車(chē)器，運(yùn)行中的礦車(chē)受阻車(chē)器阻擋脫軌側(cè)翻，將其擠傷致死，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員配備不全。劉彥彬承擔(dān)跟車(chē)工、信號(hào)把鉤工2個(gè)工種工作，單崗作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全監(jiān)護(hù)人員。
2.安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。煤礦對(duì)井下提升運(yùn)輸存在的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患管控不到位，對(duì)單崗作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)缺乏有效的監(jiān)督。
3.安全監(jiān)督檢查不到位。安全管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施檢查不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的違章作業(yè)行為未能有效制止。
4.安全教育培訓(xùn)不到位。煤礦對(duì)提升運(yùn)輸規(guī)程措施和崗位操作規(guī)程貫徹落實(shí)不力，日常安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)、不實(shí)，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自保意識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不強(qiáng)。
四、責(zé)任劃分和處理建議
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查確定，提出責(zé)任劃分和處理建議如下：
(一)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
牙星一井掘進(jìn)一區(qū)區(qū)長(zhǎng)建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》30日，并處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款，予以撤職;當(dāng)班礦領(lǐng)導(dǎo)建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》30日，并處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款，予以警告;運(yùn)輸副總工程師建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》30日，并處上一年(2023年)
年收入百分之三十的罰款，予以記過(guò);安全副礦長(zhǎng)建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》30日，并處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款，予以警告;機(jī)電副礦長(zhǎng)建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》30日，并處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款，予以記大過(guò);礦長(zhǎng)建議處上一年(2023年)年收入百分之四十的罰款，事故發(fā)生后遲報(bào)，建議處上一年(2023年)年收入百分之六十的罰款。
(三)對(duì)事故責(zé)任單位處理建議
牙星一井建議處罰款人民幣柒拾萬(wàn)元整。
五、事故主要教訓(xùn)
(一)煤礦安全主體責(zé)任落實(shí)不到位。煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查工作落實(shí)不嚴(yán)，未根據(jù)實(shí)際崗位需要配備足夠的作業(yè)人員。
(二)煤礦安全監(jiān)管不到位。煤礦安全生產(chǎn)管理人員履職不
力，對(duì)單崗作業(yè)人員缺乏有效監(jiān)管措施，未及時(shí)制止現(xiàn)場(chǎng)存在的違章行為并有效排除安全事故隱患。
(三)安全教育培訓(xùn)不扎實(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員日常安全培訓(xùn)不到位，安全意識(shí)淡薄，自保意識(shí)差，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)存在僥幸心理，對(duì)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，安全隱患排查能力不足。
六、事故防范和整改措施
(一)壓實(shí)煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，認(rèn)真貫徹落實(shí)兩辦《意見(jiàn)》《八條硬措施》《煤礦安全生產(chǎn)條例》，對(duì)照條款開(kāi)展拉網(wǎng)式隱患排查;深入推進(jìn)礦山安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)，明確攻堅(jiān)任務(wù)、完成時(shí)限;進(jìn)一步壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，牢固樹(shù)立依法管礦的意識(shí)，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生，牢守安全生產(chǎn)紅線。
(二)加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸管理。建立健全各類(lèi)設(shè)備使用維護(hù)的安全管理制度，明確管理職責(zé)，壓實(shí)工作責(zé)任;針對(duì)提升運(yùn)輸類(lèi)設(shè)備要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)，充分落實(shí)人防、技防措施，消除安全隱患;強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，堅(jiān)決防范同類(lèi)型事故。
(三)建立健全安全管理體系。完善安全管理制度，明確和落實(shí)各級(jí)管理責(zé)任，健全現(xiàn)場(chǎng)各級(jí)帶班管理人員考核制度，提升各級(jí)人員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，確保現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管長(zhǎng)久有效。深入、全面分析研判井下各作業(yè)地點(diǎn)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、事故隱患，建立單崗作業(yè)人員管理制度，消除單崗作業(yè)人員管控盲區(qū)。
(四)扎實(shí)開(kāi)展安全教育培訓(xùn)。持續(xù)強(qiáng)化安全培訓(xùn)教育，定期開(kāi)展規(guī)程措施專(zhuān)項(xiàng)安全培訓(xùn)和警示教育，增強(qiáng)從業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，提升基層管理人員綜合素質(zhì)和管理能力，加大現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員“三違”整治力度，對(duì)重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員進(jìn)行重點(diǎn)盯防，形成人人反“三違”的安全生產(chǎn)氛圍。
